Dor torácica, angina e

Júlia Nunes Mallmann

Residência em MFC

Infarto Agudo do Miocárdio UNIJUÍ/FUMSSAR

25/05/22
 Dor torácica

• 10 a 30% das pessoas tem dor torácica (entre mandíbula e cicatriz umbilical,
incluindo MMSs e dorso)
• 2 a 3% dos motivos de consulta na APS
• São muitas causas, o que gera ansiedade no MFC
• Na emergência: 10 a 15% são IAM e na APS: 3%

• Cardiopatia isquêmica:
• Causa prevalente de morbimortalidade no mundo
• Tem havido redução da mortalidade por melhora no diagnóstico e tratamento
• Pode ser: morte súbita, IAM, AI, AE, ICC, arritmias cardíacas e isquemia silenciosa
• Dor tipo A (típica), B (provavelmente anginosa), C (provavelmente não anginosa) e
D (atípica)
Objetivo Geral do Tratamento

• Controle dos sintomas

• Diminuição da morbidade

• Aumento da sobrevida
 Causas de dor torácica

Parede torácica Gastrointestinal Cardiovascular Pulmonar Psicogênica

Distensão muscular DRGE DAC Pneumonia Transtorno ansioso
Costocondrite Esofagite Dissecção de aorta Asma Crise de pânico
Fibrose Espasmo esofagiano Pericardite DPOC Hiperventilação
Fratura de costela Cólica biliar IC Pleurite Depressão
Artrite Colecistite Pneumotórax
esternoclavicular
Herpes Zoster após Úlcera péptica EAP
rash cutâneo
Pancreatite
Probabilidade de dor torácica isquêmica
 Classificação

Angina típica
Dor torácica não anginosa
- Desconforto ou dor Angina atípica
retroesternal,
Presença de apenas um ou
- desencadeada por Presença de apenas dois
nenhum dos fatores
exercício, dos fatores anteriores
anteriores
- alivia com repouso ou
nitroglicerina
 DOR TORÁCICA ISQUÊMICA

Angina Angina
estável - AE instável - AI
Características citadas Quadro intermediário entre
anteriormente. AE e IAM.
Importante diagnosticar
Graduação (SC pois apresenta alto risco de
Canadense): evoluir para IAM.
Classe I: Ocorre com
esforços físicos Em repouso: Geralmente
dura mais de 20 min, há
prolongados e intensos
cerca de 1 semana
Classe II: Discreta
De aparecimento recente :
limitação das atividades com, pelo menos, SCC III e
habituais. recente há menos de 2
Classe III: Limitação de meses
atividades habituais. Em crescendo: previamente
Classe IV: Incapacidade de diagnosticada, mais
realizar atividades frequente, duração maior e
habituais. limiar menor
Infarto
Síndrome
Agudo do
Coronariana
Miocárdio -
Aguda - SCA
IAM
Diferentes estados
Diferença da AI: necrose isquêmicos:
do miocárdio. AI, infarto do miocárdio
Diferença clínica nem SEM e COM supra ST
sempre é possível. (IAMSSST, IAMCSST)
Dor pode ser mais intensa Diferença entre AI e
e pode ter instabilidade IAMSSST: marcadores de
hemodinâmica. necrose miocárdica como
Troponina e CK-MB
O que fazer?

• Avaliação rápida, procurando sinais de gravidade ou instabilidade

hemodinâmica.
• Suspeita de SCA? Sala de emergência para monitorar e referenciar
a pessoa.
 Anamnese: LICIDEF da dor
• Localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical,
hemitórax e dorso
• Irradiação: membros superiores, mandíbula, pescoço, dorso e região
epigástrica
• Caráter: constritiva, em aperto, peso, opressão,
desconforto, queimação e pontada
• Duração: segundos, minutos, horas ou dias
• Fatores desencadeantes: esforço físico, atividade
sexual, posição, alimentação, respiração, fatores
emocionais e espontânea
• Fatores de alívio: repouso, nitrato, analgésicos,
alimentação, antiácido, posição e apneia
Anamnese: Fatores de risco para DCV

História de DCV
precoce na família
(H<45 e M<55)

Idade
HDL < 40
H>=55 e M>=65
LDL aumentado
Exame físico

• AE: pode ser normal

• Palpar musculatura e estruturas da caixa torácica
• Se houver ponto doloroso que reproduz a dor, sugere causa
musculoesquelética
• Ausculta alterada, com estertores e febre, sugere BCP
• Hipotensão, ritmo de galope, e dor que irradia para os dois braços
sugere IAM
• Lembrar de transtorno de pânico e ansiedade
Ferramenta de predição de DAC na APS

Variável Pontos
H>55, M>65 1
DAC ou cerebrovascular conhecida 1
Dor não reproduzível pela palpação 1
Dor piora com o exercício 1
Pessoa assume que a dor é cardiogênica 1

Positivo: 3 a 5 pontos
Negativo: menor ou igual a 2 pontos

Sensibilidade: 87,1%; Especificidade: 80,8%; VPP: 36,6%; VPN: 97,7%

Exames complementares

• Diagnóstico de angina é clínico

• ECG: durante o episódio da dor (IB); • Rx tórax: investigar diagnósticos

diferenciais (ICC, BCP)
se suspeita de dor torácica cardíaca,
mas normal não exclui (IB)
Exames complementares

• Teste ergométrico: bom exame para pessoas com probabilidade pré-teste

intermediária. Ajuda no prognóstico. Limitantes: alterações no ECG de
repouso (infra de ST >1mm, BRE completo, ritmo de marca-passo),
mobilidade reduzida ou limitação de esforço. Contraindicações: IAM na
última semana, angina instável e ICC não controlada

• Ecocardiografia: indicado para avaliação de VE (sinais de IC ou suspeita de

complicações pós IAM). Com estresse farmacológico: TE não diagnóstico em
pessoa sintomática; TE + em pessoa não sintomática; contraindicação ao
TE)

• Cintilografia: com estresse farmacológico: alternativa ao TE

Exames complementares

• Angiografia coronária (CAT): alto risco para DAC com testes não invasivos
conflitantes; candidatos à revascularização

• Nível de evidência I:
-Angina estável classe III ou IV, com tratamento otimizado (B)
-Alto risco em testes não invasivos
-Angina após PCR ou arritmia ventricular grave
• Nível de evidência II:
-Diagnóstico incerto após testes não invasivos
-Profissões de risco
-Informações prognósticas inadequadas após testes não invasivos
Condições que podem provocar ou exacerbar
isquemia

• Causas não cardíacas: Anemia, hipertermia, BCP, asma, DPOC, ansiedade,

hipoxemia, hipertensão pulmonar, fibrose pulmonar intersticial, AOS,
policitemia e hiperviscosidade, leucemia, doença falciforme, trombocitose,
hipertireoidismo, toxicidade simpaticomimética (ex: cocaína), HAS não
controlada, fístula arteriovenosa, hipergamaglobulinemia

ATENÇÃO: até 25% de usuários de cocaína com dor torácica tem SCA

• Causas cardíacas: miocardiopatia hipertrófica, TV, estenose aórtica, TSV,

miocardiopatia dilatada
 Conduta - SCA

• Hospitalar! Mas deve ser

iniciado o manejo pelo MFC.

• Monitorar sinais vitais

• ECG em vigência da dor, se possível
• AAS 160 a 325mg, exceto se alergia evidenciada (no Manual de Clínica: usar sempre)
• Dinitrato de isossorbida 5mg SL até 3 vezes – intervalo de 5 min
• Opioide (Morfina 5-10mg EV se não responder ao Nitrato)
• Encaminhar para emergência com histórico do início da dor e histórico do paciente
(fatores de risco, DCV prévia...)
Conduta – Angina estável

• Objetivos: controlar os sintomas e prevenir novos eventos

• Utilizar uma ou duas medicações antianginosas, além de medidas

de prevenção secundária de DCV.
 Tratamento não medicamentoso

Mais de 12 meses de Reduz 8% mortalidade

atividade reduzem 13% total e 10% por CV
a mortalidade total
Tratamento
medicamentoso
Nitratos
Beta Bloqueadores
Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Efeitos colaterais das medicações
Para reduzir angina
• Nitratos de curta duração (sublingual ou spray) – carregar consigo, orientar a
utilização sempre que necessário
• BB – 1ª escolha para tratamento sintomático, principalmente se IAM prévio
ou disfunção ventricular (reduzem 18% risco para mortalidade pós IAM) -
seletivos β-1 (cronotropismo, inotropismo e condução AV), ou não
seletivos, bloqueio também β-2 (musculatura brônquica e artérias
periféricas)
• BCC – 2ª opção, com ou sem BB
• Nitratos de longa duração: se mantiver sintomas com BB e/ou BCC, ou
contraindicações ao uso – necessário 10 a 12 horas sem o uso para evitar a
tolerância
• Atenção para IECA – sem ação na angina, mas com redução na mortalidade
• Não disponíveis no sistema público: ivabradina, trimetazidina e ranolazina –
os dois últimos indicados para FC e PAS baixas.
Para prevenção secundária de eventos CV

• Antiagregantes plaquetários (reduz 13% mortalidade CV, 31% IAM

não fatal e 19% ACE) e estatinas
• IECA recomendados para pessoas com disfunção ventricular, IC e/
ou DM
• Disfunção ventricular e após IAM: BB (evita novos eventos e a dor)
• Tratar fatores de risco associados (HAS, DM...)
Tratamento invasivo

• Pode ser considerada revascularização quando a pessoa segue

sintomática mesmo com tratamento otimizado
• Sem benefícios na prevenção de desfechos comparando com
tratamento clínico otimizado
• Pessoas com doença triarterial e do tronco de coronária esquerda
podem ter benefício
Dor torácica não cardíaca

• Tratar a causa de acordo com hipótese diagnóstica

• A maioria das pessoas que busca MFC por dor torácica fica sem diagnóstico
e em 6 meses ainda não investigou
• A dor não investigada pode gerar ansiedade
• Nessas pessoas, estima-se que 50% tenham DRGE (IBP 1 semana - 40mg jj e
20mg à noite - como teste terapêutico?)

VALORIZAR A QUEIXA – OUVIR A PESSOA

FAZER EF – AVALIAR DOR MUSCULOESQUELÉTICA
Referenciar

• Suspeita de SCA
• Pessoa sintomática mesmo com tratamento otimizado
• Necessidade de estratificação de risco após evento agudo
• Suspeita de cardiopatia isquêmica se houver impossibilidade de
investigação com exames não invasivos
Árvore de decisão
Árvore de decisão
Árvore de decisão
Decisão terapêutica
Pós infarto
• Encorajar as MEV (atividade física, alimentação, cessar tabagismo.
..)
• Retorno a atividades físicas imediatamente
• Pode retornar ao trabalho em 15 dias (decisão conjunta)
• Consultas de 4 a 12 meses, dependendo dos sintomas, adesão e
gravidade
• Acompanhar perfil lipídico
• ECG: se mudança ou início de fármaco que afeta condução (BB,
BCC, digoxina, antiarrítmico, tricíclicos...), mudança no padrão
da angina ou novo evento CV. Se > risco, acompanhar com cardio
e ECG a cada 1-2 anos.
Encaminhamento
Referências

• DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de Atenção

Primária Baseadas em Evidências. 4 ed. Porto Alegre. Artmed,
2013.

• FIGUEIREDO, E.T. et al. Manual de Clínica Médica: do diagnóstico

ao tratamento. Salvador. Sanar, 2019.

• GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (org.). Tratado de Medicina de Família

e Comunidade - princípios, formação e prática. Porto Alegre.
Artmed, 2019.