Diagnóstico Diferencial

da Dor Torácica no adulto

Profa. Júnea Paolucci de Paiva Silvino

juneaendo@ufsj.edu.br
 Avaliação da Dor
Torácica
Anamnese detalhada é o instrumento básico e o mais
relevante na formulação de uma causa da dor torácica que,
adicionada ao exame físico e aos fatores de risco permitirá
a elaboração das hipóteses diagnósticas, definindo os
exames complementares mais pertinentes, evitando-se alta
hospitalar para os casos com risco iminente de morte (SCA,
Dissecção Aguda Aorta, TEP, pneumotórax hipertensivo,
tamponamento cardíaco, ruptura ou perfuração esofagiana)
 Avaliação da Dor
Torácica
Início e duração
Qualidade
Localização
Irradiação
Intensidade
Fatores desencadeantes
Fatores de alívio
Sintomas associados
Evolução no tempo
Avaliação da Dor
Torácica
Avaliação da Dor
Torácica
 Avaliação da Dor
Torácica
Característica
s
Tipos de dor
Dor cutânea ou superficial
Dor visceral ou profunda
 Tipos de
dor
Dor cutânea ou superficial:
precisão na identificação
exatidão na localização
❑
❑

Dor visceral ou profunda:

imprecisão
localização difusa
❑

pode ser acompanhada de dor

❑

referida
❑
 Tipos de dor
⦿ Dor torácica:
❑ várias estruturas intratorácicas
❑ inervação dolorosa dos órgãos
- presença/ausência de dor
❑ semparênquima
inervação própria para
pulmonar, dor:
pleura visceral,
pericárdio, osso ( exceto perióstio)
 Dor torácica
Causas
- Musculoesqueléticas/parede torácica
- Gastroesofágicas/ Gastrointestinais
- Cardíacas ( isquêmicas e não isquêmicas)
- Psiquiátricas
- Pulmonares
 Dor Torácica
Musculoesqueléticas
Condições que afetam estruturas musculoesqueléticas da parede
torácica - 36% dos diagnósticos
Diagnóstico favorecido pela localização da dor que pode ser
desencadeada pela compressão de um ponto
História de atividade física repetitiva ou não usual
Surge também com movimentos ventilatórios ( inspiração profunda ,
movimentação dos braços ou pescoço)
Deve avaliar a presença de lesões na pele
Excluir causas graves (SCA , TEP)
 Dor Torácica
Musculoesquelética
sPrimárias :
- Costocondrite
- Síndrome de Tietze
- Fibromialgia
- Artrite reumatóide
- Espondilite anquilosante
- Infecções por herpes zoster (neurossensorial)
 Dor Torácica
Musculoesqueléticas
Secundárias:
- Síndrome da parede torácica superior (desfiladeiro torácico)
- Subluxação esternoclavicular espontânea
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Artrite séptica
- Policondrite recidivante
- Neoplasias
- Osteoporose (fraturas patológicas)
- Fraturas por estresse
 Dor Torácica
Gastroesofágicas
Características de dor de origem visceral que resulta
pela transmissão anormal do estímulo no sistema
nervoso
RGE – segunda causa mais prevalente de dor torácica
não cardíaca . Dor retroesternal sem irradiação lateral,
relacionada com as refeições .
Apresentação clínica não oferece substrato para
distinguir da dor cardíaca (usar triagem apropriada)
Sintomas que sugerem causa gastroesofágica: pirose,
regurgitação, disfagia.
Dor tipicamente pós-prandial persistente por mais de
uma hora e aliviada pela ingestão de antiácidos
 Dor Torácica
Gastroesofágicas
Causas mais comuns
✔ Refluxo Gastresofágico
Esofagite (RGE)
✔
✔ Desordens de motilidade (Megaesôfago)
Acalasia ou
✔
✔
Pancreatite
Doença vesícula biliar
 Dor Torácica
Gastroesofágicas
✔ Abordagem inicial deve excluir SCA : ECG, dosagens
de marcadores cardíacos
✔ Tem alívio com uso de antiácidos ou anti-secretores:
Prova empírica com objetivo diagnóstico – uso de
Inibidores de Bomba de Prótons (IBP)
✔ Proceder PHmetria ou Endoscopia Digestiva Alta
(EDA) – sem resposta ao uso de IBP
 Dor Torácica
Cardíacas
Causas
Isquemia miocárdica - SCA (aulas a parte)
Dissecção aguda da aorta
Doenças valvulares
Pericardite
Miocardite
 Cardíaca Dor Torácica
s Aguda da Aorta
Dissecção
▪ Incidência
Mais comum 3/100.000
a partir pacientes/ano
da 7ª década
▪
▪ HAS
Dor de– principal
início fator
agudo, de risco
intensa de pico máximo no início
▪
▪ Localização
Irradiação em
para tórax
pescoço,anterior e posterior
mandíbula e garganta, com
▪
caráter
Exame migratório
físico: assimetria dos pulsos e da PA, sopro de
▪
regurgitação
eExames aórtico,
de má complementares: sinais
perfusão tecidual. de insuficiência cardíaca
▪
Rx tórax-- aumento
contorno doaórtico anormal
mediastino
 Cardíaca Dor Torácica
s
Dissecção Aguda da Aorta
 Cardíaca Dor Torácica
s
Doenças Valvares
▪ Estenose aórtica

✔ Angina progressiva, acompanhada de dispneia ou

sincope.

✔ Exame físico: pulsos parvus e tardus

ictus sustentado
sopro sistólico.
✔ Exame complementar : ECG pode detectar hipertrofia VE
 Dor Torácica
Cardíacas
Doenças Valvares
▪ Estenose Mitral
✔ Dor torácica na estenose mitral é rara.
✔ Presença relaciona-se à hipertensão pulmonar,
hipertrofia do ventrículo direito, ou dilatação atrial
importante.
✔ Exame físico: sopro diastólico (ruflar diastólico)
✔ Exame complementar : Ecocardiograma permanece
como método de escolha para seu diagnóstico
 Cardíaca Dor Torácica
s
Pericardite
✔ Dor torácica súbita, em fincada ou opressiva, tipo
pleurítica
✔ Localização : tórax anterior, ventilatório-dependente,
com melhora na posição assentada com inclinação
para frente
✔ Irradiação para região do músculo trapézio
✔ Atrito pericárdico à ausculta
✔ Supra-desnivelamento de ST difuso ao ECG
 Cardíaca Dor Torácica
s
Miocardite
✔ Pode associar-se com sintomatologia cardíaca e
sistêmica ( febre e mialgia ).
✔ Dor torácica decorre de pericardite
✔ Características clínicas e eletrocardiográficas de
evento coronariano isquêmico
Psicogênicas Dor Torácica
Associadas :
▪ Síndrome do pânico
▪ Depressão
▪ Hipocondria
▪ 1/3 dos atendimentos de emergência
com dor torácica, identifica-se desordens
psiquiátricas.
Psicogênicas Dor Torácica
▪ Quadro clínico:
✔ Taquicardia
Hiperventilação
✔
✔ Sudorese
Palpitações
✔
✔ Medo e apreensão
▪ Exame clínico:
✔ Discordância
observada entre a intensidade da queixa e a
▪ Exames complementares:
✔ ECG e laboratorial normais.
Pulmonares Dor Torácica
Causas
Vasos pulmonares-: Hipertensão
- TEP pulmonar
Parênquima pulmonar- Câncer
: - Infecções
-- Doenças
Sarcoidose Crônicas
Tecido pleural - Pneumotórax espontâneo
Pulmonares Dor Torácica
Vasos pulmonares
TEP: - 66% dor torácica aguda
- 97 % associado com dispnéia/taquipneia
▪

Hipertensão pulmonar : - dor torácica crônica associada a

letargia, dispneia e síncope aos esforços.
▪
Pulmonares Dor Torácica
Parênquima pulmonar
▪ Infecções : - Pneumonias - 30 %, Traquebronquite
- Sarcoidose
▪ Câncer
Associação de sintomas– febre, tosse, dispneia, perda de peso
▪ Pneumotórax : - insuficiência respiratória e/ou colapso cardiovascular
( pneumotórax hipertensivo)
- dispneia/taquipneia
- ausência de ruídos ventilatórios à ausculta
 Pulmonares Dor Torácica
Tecido pleural
- acometimento pleural
- caráter ventilatório-dependente
Etiologia:
- doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico
▪

e artrite Reumatóide)
- síndrome lúpus-símile causada por drogas
- doenças virais
 Dor Torácica
Doença Duração Qualidade e Aspectos importantes
Localização
Angina estável 2 a 10 min.; em
“crescendo”
Queimação ou aperto em região
retroesternal ou precordial,
Desencadeada por exercício físico,
estresse emocional, exposição ao frio e
podendo irradiar-se para após grandes refeições; Pode estar
pescoço, ombros ou braços. acompanhada de náuseas, vômitos,
diaforese e dispneia.
Angina instável < 20 min.; em
“crescendo
Semelhante à angina estável;
porém, mais intensa
Pode iniciar-se em repouso ou com
pequenos esforços; piora com pequenos
esforços; Geralmente pode estar
acompanhada de náuseas,vômitos,
diaforese e dispneia
Infarto agudo do > 30 min.; em
“crescendo”; início
Semelhante à angina estável;
porém, mais intensa.
Frequentemente inicia-se em repouso
sem fatores desencadeantes; piora com
miocárdio súbito pequenos esforços; Geralmente pode
estar acompanhada de náuseas, vômitos,
diaforese, dispneia e tontura; Pode haver
sinais de insuficiência cardíaca e
arritmias
Estenose aórtica 2 a 10 min.; em
“crescendo”
Semelhante à angina estável. Desencadeada pelo exercício físico;
Ausculta cardíaca mostra sopro sistólico
em foco aórtico com irradiação para as
carótidas
Pericardite Geralmente de horas
a dias
Dor aguda e pleurítica em região Piora com inspiração profunda, tosse e
retroesternal ou precordial, decúbito dorsal; melhora na posição
podendo irradiar-se para sentada com inclinação para frente; Atrito
pescoço, ombro ou braço pericárdico no exame físico.
esquerdo
Doença Duração
Dor Torácica
Qualidade e Aspectos
Localização importantes
Miocardite Geralmente de horas a dias Semelhante à pericardite, mas, Atrito pericárdico,
também pode lembrar o insuficiência cardíaca e
infarto agudo do miocárdio. arritmias ventriculares podem
estar presentes.
Dissecção aguda da Geralmente horas; início
súbito
Dor de forte intensidade,
dilacerante, geralmente na
A dor pode ser migratória;
Pode estar associada a sopro
aorta região anterior do tórax com de insuficiência aórtica,
irradiação para o dorso. tamponamento cardíaco,
acidente vascular encefálico e
assimetria dos pulsos
periféricos
Embolia pulmonar Geralmente horas a dias;
início súbito
Dor pleurítica na região
ipsilateral do tórax,
Dispneia com ausculta
pulmonar normal; Pode haver
acompanhada de dispneia sinais de hipertensão
pulmonar e insuficiência
cardíaca direita.
Hipertensão pulmonar Geralmente de 2 a 10 min Aperto retroesternal Pode estar acompanhada de
desencadeado por esforços dispneia, fadiga e sinais de
hipertensão pulmonar.
Pneumonia Geralmente de horas a dias Dor pleurítica na região
ipsilateral do tórax.
Associada a febre e tosse com
expectoração; Ausculta
pulmonar com estertores
subcreptantes e sopro
brônquico
 Dor Torácica
Doença Duração Qualidade e Aspectos
Localização importantes
Pleurite Geralmente de horas a
dia
Dor pleurítica na região
ipsilateral do tórax
Pode estar associada à febre;
Ausculta pulmonar com atrito
pleural.
Pneumotórax Geralmente horas; início Dor pleurítica na região
súbito ipsilateral do tórax,
Ausculta pulmonar com
murmúrio vesicular diminuído
acompanhada de dispneia. no hemitórax acometido,
associada à percussão
timpânica.
Doença por refluxo 10 a 60 min. Queimação retroesternal
ascendente, podendo estar
Piora após grandes refeições e
com o decúbito dorsal; melhora
gastroesofágico acompanhada de com antiácido
regurgitação.
Espasmo esofágico 2 a 30 min Aperto ou queimação
retroesternal, podendo
Frequentemente inicia-se em
repouso; pode ser
irradiar-se para pescoço, desencadeado por deglutição,
costas ou braços; Pode ser exercício físico e estresse
semelhante à angina. emocional; melhora com
nitratos; Presença de disfagia
deve levantar suspeita de
etiologia esofágica.
Ruptura esofágica e Geralmente horas; início Dor retroesternal intensa.
súbito
Piora com deglutição e
inspiração profunda; Associada
mediastinite a sintomas e sinais de
mediastinite, como dispneia,
febre, taquicardia e hipotensão
 Dor Torácica
CONCLUSÃO
O objetivo principal, ao avaliar o paciente
com DOR TORÁCICA, é excluir as
condições potencialmente ameaçadoras
à vida.
 Referências
Semiologia Médica – Mário Lopez- Capítulo de Avaliação clínica do sistema
cardiovascular
Artigo de revisão- Diagnóstico diferencial da dor torácica: ênfase em
causas não coronarianas Ana Carolina Barbosa , André Santiago Silva ,
Andrei Augusto Cordeiro , Bernardo Nelson Ribeiro , Filipe Reis Pedra ,
Isabela Nascimento Borges , Karina Bessa Rievrs , José Carlos Serufo, Rev
Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S24-S29
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402 Elizabete Silva dos
Santos e Ari Timerman