DOR TORÁCICA

Rafael Henrique Almeida dos Santos

R2 de Cardiologia - SCMJF
Introdução
- 2ª queixa mais comum nas salas de emergência.

- Há confirmação diagnóstica em apenas metade dos casos e até 10% dos IAM
são liberados sem diagnóstico.

- Grande dificuldade na caracterização da dor - sintoma subjetivo.

- Gastos com investigação e internação.

Causas de dor torácica
- São múltiplas causas de dor torácica, desde condições benignas a outras potencialmente
fatais.

- História clínica e exame físico permanece como a etapa mais importante, sendo capaz de
definir o diagnóstico correto em até 90% dos casos.

- A anamnese deve ser direcionada para caracterizar a dor e fatores de risco. (localização,
irradiação, fatores de melhora ou piora, característica, sintomas associados).

- O objetivo maior é afastar, não somente o IAM, como também todas as condições clínicas
potencialmente fatais.

- São 5 diagnósticos principais de dor torácica ameaçadores à vida: SCA, TEP, dissecção de
aorta, pneumotórax hipertensivo e ruptura de esôfago.
Fonte: SBC. I Diretriz de Dor
Torácica na Sala de
Emergência. Arq Bras
Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.
Diagnóstico diferencial
Caso 1:

Mulher, 84 anos, fratura espontânea de L1 devido osteoporose há 1 mês. Restrita ao leito nos últimos 30
dias. Hoje apresentou dispneia súbita associada a dor torácica tipo pleurítica. A avaliação, paciente vigil,
taquidispneia leve, FC 110 bpm, PA 140x85, ausculta pulmonar sem alterações, saturando 90% em ar
ambiente, MMII: sem edemas, panturrilhas livres

HPP: HAS, DM, obesidade grau 1, demência leve, histórico de TVP há mais de 10 anos (na época havia
feito cirurgia no joelho)
Tromboembolia Pulmonar Aguda
- Frequente no ambiente hospitalar.
- Mortalidade de 30% quando não tratado.
- Principais fatores de risco: fratura de membro inferior, cirurgias ortopédicas
(quadril e joelho), IAM (3m), TEV prévio, câncer/QTx, contraceptivo oral/TRH,
trombofilia, gestação/puerpério.
- Quadro clínico: dor torácica tipo pleurítica, dispneia, tosse, hemoptise,
taquipneia, taquicardia.
- Diagnóstico: estimar probabilidade clínica da doença.
- probabilidade elevada = angioTC
- probabilidade baixa a intermediária = dímero-D; se negativo, afasta o
diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Caso 2:

Homem, 68 anos, apresentou quadro de dor torácica anterior de forte intensidade, tipo
“facada”, sem associação com esforço. Ao chegar no pronto atendimento, evoluiu com
síncope. HPP: hipertenso de longa data, tabagista (40 anos/maço).

Ao exame: PA 160x90, FC 92, sopro diastólico FAo +3/6, FR 22, Sat 94% aa

Durante monitorização, evoluiu com piora da dor, turgência jugular, abafamento de bulhas,
hipotensão e óbito.
Dissecção de aorta
- Condição de alta mortalidade (~30%)
- Pode ser definida como a delaminação da camada média ocasionada pelo influxo de
sangue através de um orifício de entrada na camada íntima, criando uma falsa luz de
extensão variada ao longo do vaso
- Complicações: tamponamento cardíaco, IAo aguda, infarto por obstrução do óstio
coronário, isquemia de órgãos-alvo.

- Classificação:
Dissecção de aorta
- Fatores de risco: HAS, doenças do colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos), valva aórtica
bicúspide, aneurisma, vasculites, gestação.
- Quadro clínico: dor torácica anterior de início súbito, intensidade severa, tipo facada ou
rasgando; nos pacientes com dissecção do tipo B, a dor é relatada com maior
frequência no dorso, irradia para a região torácica ou abdominal; déficit ou diminuição
de pulso, quando comparado com o membro contralateral; IAo aguda em decorrência
da extensão proximal da delaminação; déficit neurológico (má perfusão cerebral ou
medular ou da compressão nervosa extrínseca); síncope.
- Diagnóstico: angioTC
- Tratamento: manejo clínico (dor, PAS entre 100-120 mmHg, FC 60 bpm).
Diagnóstico diferencial
Caso 3:

Mulher, 25 anos, queixa-se de dispneia progressiva há cerca de 1 semana associada a dor

torácica “em peso” que piora com decúbito dorsal. Nega febre, palpitação, síncope ou outros
sintomas. HPP: LES.

Ao exame:
RCR2T BNF atrito pericárdico
PA 110x80 FC 100
MV ARA FR 24 ipm
Pericardite Aguda
- Representa 5% de todas as causas não isquêmicas de dor torácica na sala de
emergência.
- 85 a 90% dos casos são pós infecções virais; outras etiologias: neoplásica, autoimune,
IAM, insuficiência renal, gravidez, idiopática.

- Dor torácica: pleurítica, início súbito, piora com inspiração profunda, tem caráter
postural (piora com decúbito dorsal e melhora ao sentar).

- Diagnóstico: 2 ou mais dos seguintes critérios

1. dor torácica sugestiva
2. atrito pericárdico
3. alterações eletrocardiográficas sugestivas
4. derrame pericárdico novo ou aumento do preexistente.
Pericardite Aguda
Estágio I (primeiras horas a Supra de ST difuso com concavidade para cima.
dias) Desvio de segmento PR com polaridade oposta
à da onda P.

Estágio II (dias a semanas) Precoce: reversão das alterações do segmento

ST, segmento PR desviado.
Tardio: achatamento de onda T.

Estágio III (final da 2ª semana / Inversão de T generalizada.

3 semana)

Estágio IV (até 3 meses) ECG retorna ao traçado basal / persistência de

T invertida
Diagnóstico diferencial
Caso 4:

Masculino, 72 anos, histórico de DPOC sem exacerbações no último ano em uso de Spiriva
1x/dia, deu entrada na UPA com quadro de dor torácica ventilatório-dependente e dispneia
leve, sem relação com esforço. Nega tosse, febre, sibilância ou outros sintomas. Ao exame:
PA 132x70, FC 115 bpm, FR 22, MV reduzido a direita, SAT 91% aa, sem esforço.

Solicitado ECG e Rx de tórax.

Pneumotórax
- Primários (ou espontâneos): sem doença pulmonar subjacente
- Secundários: DPOC (75% casos), trauma, pneumonia, câncer, fibrose pulmonar,
doenças autoimunes…
- Clínica: aparecimento súbito de dispneia e a dor torácica pleurítica ipsilateral, que,
caracteristicamente, ocorrem quando o paciente se apresenta em repouso; dispneia
severa é rara; taquicardia sinusal é o achado do exame físico mais comum; pode haver
enfisema subcutâneo.
- Diagnóstico: Rx tórax, USG à beira leito.
Diagnóstico diferencial

Doença Característica da dor Peculiaridades

Refluxo gastroesofágico Epigástrica, em queimação e Piora após alimentação e melhora

prolongada com antiácidos

Dor musculoesquelética Em qualquer região do tórax, bem Piora com movimentos, respiração
localizada em pontada e palpação

Psicogênicas Opressão torácica, mas sem Em indivíduos

qualquer outra característica ansiosos/depressivos, sem
anginosa qualquer evidência de afecção
orgânica. É um diagnóstico de
exclusão.
Diagnóstico diferencial
Caso 5:

Paciente do sexo feminino, 60 anos, antecedentes de HAS, DM, hipotireoidismo, é admitida

com queixa de 3 episódios de desconforto retroesternal em queimação, duração
aproximada de 15 minutos, há cerca de 24 horas. O desconforto se intensificava aos
pequenos esforços, além de se apresentar com sudorese, cansaço e palidez.

Ao exame: PA 135x80, FC 84 bpm, ausculta pulmonar sem alterações. ECG realizada com
10 minutos de entrada: sem alterações de ST. Troponina após 6 horas do último episódio de
dor sem alterações.
Síndrome Coronariana Aguda
- A SCA (IAM e angina instável) é responsável por quase ⅕ das causas de dor
torácica nas salas de emergência.

- A definição de dor torácica anginosa é o dado clínico com maior valor

preditivo positivo para o diagnóstico das síndromes isquêmicas agudas.

- Caracterização da dor:
1. localização e tipo.
2. irradiação ou sintomas associados.
3. fatores desencadeantes, de melhora ou piora.
Caracterização da dor
- A dor torácica típica pode ocorrer em qualquer região do tórax, desde a
região mandibular até a região do abdome superior.

- Aumentam a possibilidade de síndrome isquêmica aguda: irradiação para os

membros superiores e ombro, associada aos esforços; presença de sinais
autonômicos (náuseas, vômitos, sudorese).

- Diminuem possibilidade: dor tipo pleurítica, reproduzível com a

movimentação e/ou palpação, não relacionada aos esforços; de duração
fugaz (< 1 min) ou prolongada.
Classificação da dor torácica

Tipo A - Definitivamente Dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente

anginosa precipitados pelo esforço físico, podendo irradiar para ombro,
mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns
minutos, e aliviada por repouso ou nitrato em menos de 10
minutos.

Tipo B - Provavelmente Tem a maioria, mas não todas as características da dor

anginosa definitivamente anginosa.

Tipo C - Provavelmente Tem poucas características da dor definitivamente anginosa.

não anginosa

Tipo D - Definitivamente Nenhuma característica da dor anginosa, mesmo se localizada

não anginosa na região precordial ou retroesternal.

Probabilidade de SCA
Caracterização da dor
Alterações no exame
Anamnese físico: sinais de IC aguda,
+ hipotensão arterial, B3, IMi
Exame físico grave, congestão pulmonar
Fatores de risco para DCV:
HAS, DM, DLP, tabagismo,
idade (H > 45a; M > 55a),
história familiar de DAC
precoce
Aterosclerose manifesta
Alterações no ECG: supra ou infra ST,
bloqueio de ramo novo, onda Q,
alteração dinâmica, FV ou TV.
Baixa probabilidade: 1 FR (exceto DM) e
idade < 60 anos
Intermediária probabilidade: 2 FR
(exceto DM) e idade < 60 anos
Alta probabilidade: > 2 FR, DM, idade >
60 anos ou aterosclerose manifesta
Exame físico alterado e/ou presença de ECG
isquêmico e/ou dor torácica tipo A ou B +
probabilidade alta ou intermediária => conduzidos
como SCA
Dor torácica tipo A ou B + baixa probabilidade DAC
ou dor torácica tipo C + probabilidade intermediária
ou alta => protocolo de dor torácica.
Dor torácica tipo D ou C + baixa probabilidade de
DAC => pesquisar diagnósticos diferenciais
Fonte: Diretrizes da SBC sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST - 2021
Fonte: Diretrizes da SBC sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST - 2021
Referências
- Dissecção da aorta: manejo clínico e cirúrgico. .Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo
2018;28(3):260-6.

- Diretrizes da SBC sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem

Supradesnível do Segmento ST - 2021.

- I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1.