1.

Qual o conceito, fatores de risco, mecanismo de formação, manifestações

clínicas, complicações e tratamento da aterosclerose?

A aterosclerose é uma doença vascular que acomete principalmente as artérias de

grande calibre (aorta, coronárias, carótidas, ilíacas e poplíteas), causando
espessamento e perda da elasticidade da parede arterial.

Caracteriza-se por lesões da íntima chamadas ateromas (também chamadas placas

ateromatosas ou ateroscleróticas) que fazem protrusão nas luzes dos vasos. Uma placa
ateromatosa consiste em uma lesão elevada com centro mole, amarelo e grumoso de
lipídios (principalmente colesterol e ésteres do colesterol), coberta por uma cápsula fibrosa
branca.

➢ Fatores de risco:

Têm um efeito multiplicativo; dois fatores de risco aumentam aproximadamente em quatro

vezes o risco. Quando estão presentes três fatores de risco, a taxa de infarto do miocárdio
aumenta sete vezes.

- Proteína C reativa: quando a PCR é secretada a partir de células no interior da

íntima aterosclerótica, pode ativar células endoteliais locais e induzir um estado
protrombótico e também aumentar a adesividade dos leucócitos ao endotélio. O fato
mais importante é que ela prediz forte e independentemente o risco de infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e morte súbita
cardíaca, mesmo entre indivíduos aparentemente saudáveis. Durante a resposta
inflamatória da aterosclerose detectou-se o envolvimento da PCR no processo de
disfunção endotelial, induzindo a produção de moléculas de adesão e quimiocinas
pelas células endoteliais, favorecendo o processo de ligação de monócitos ao
endotélio, com conseqüente aumento da formação de células espumosas. Assim, a
 PCR participa diretamente da amplificação da resposta imune levando ao aumento
do dano tecidual. Além disso, a PCR atua como um fator ativador do sistema
complemento promovendo a formação do complexo de ataque à membrana, com
consequente lise e morte celular na placa aterosclerótica, sendo esse processo
autotóxico e precursor dos eventos trombóticos.
- Homocisteína: os efeitos cardiovasculares da homocisteína podem ser
explicados parcialmente através da potencialização de dois processos
interligados: trombose e aterosclerose. 1) Altas concentrações de homocisteína
podem promover o início da coagulação, através da expressão e ativação do
fator tissular da célula endotelial in vitro. 2) A homocisteína, em diversas doses,
está associada à aterosclerose, por exercer citotoxicidade endotelial, o que não só
favorece a lesão do endotélio vascular, como também diminui a produção de
mediadores endoteliais, em especial o óxido nítrico. Além disso,a homocisteína
inibe a síntese de DNA em células vasculares endoteliais. Por conta de suas
propriedades pró-oxidantes, a homocisteína gera peróxido de hidrogênio, que é
capaz de lesar células endoteliais, e radicais superóxidos,que inibem a resposta
vascular ao óxido nítrico. A homocisteína oxida a LDL e pode, posteriormente,
promover captação celular de LDL oxidada, um importante passo para o
processo aterosclerótico
- HIV: a aterosclerose na população infectada pelo HIV é influenciada por outros
fatores de risco relacionados à infecção, além de apresentar características similares
às do processo classicamente descrito em outras populações. O tabagismo, mais
prevalente na população infectada pelo HIV, influencia o efeito da idade nas
propriedades mecânicas das artérias, podendo desempenhar efeito aterogênico
adicional nesses pacientes.

➢ Mecanismo de formação:
Os vários fatores de risco modificam a funcionalidade do endotélio, tornando-o mais
permeável e ativo, facilitando a entrada de LDL oxidada para o espaço subendotelial, dando
origem ao processo aterosclerótico.

A aterosclerose inicia-se em pequenos focos , acometendo a camada íntima de

grandes artérias. A lesão inicial, ou seja, o primórdio do ateroma chama -se estria
gordurosa. Quase todos os indivíduos na faixa etária entre 15-35 anos já apresentam
estrias gordurosas na aorta. O processo se mantém estável durante anos, muitas vezes
durante toda a vida do indivíduo. Entretanto , nos pacientes mais propensos, o
processo volta a evoluir mais tarde para uma lesão aterosclerótica mais extensa que ,
com frequência acomete as artérias coronárias e carótidas – a placa de ateroma.

A placa de ateroma desenvolve-se preferencialmente nas bifurcações arteriais, onde

o turbilhonamento de sangue e o “estresse mecânico” sobre a parede do vaso é maior.

Um dos primeiros eventos na patogenia da aterosclerose é o acúmulo de LDL na

camada íntima. Tal lipoproteína fica retida neste local por se ligar a certos
proteoglicanos da matriz extracelular. Por estar afastada dos antioxidantes
plasmáticos, torna -se propensa a sofrer reações de oxidação. As partículas de LDL
oxidado podem aumentar a expressão de moléculas de adesão leucocitária na
superfície das células endoteliais. Além disso, essas partículas possuem propriedades
quimiotáticas e estimulam o endotélio a secretar citocinas como a IL-1 e TNF- alfa.

Os leucócitos envolvidos na aterosclerose são os monócitos e os linfócitos T . Após

aderirem ao endotélio, essas células conseguem penetrar na camada íntima e lá são
retidas. Uma vez residentes na camada íntima da artéria, os monócitos se
diferenciam em macrófagos, que então endocitam partículas de LDL oxidado,
transformando-se nas Células Espumosas (típicas da aterosclerose).

A endocitose lipídica dos macrófagos é mediada pelos receptores de limpeza

presentes em sua membrana. Esse processo, na verdade, é uma tentativa de limpar a
camada íntima de lipídios que haviam se acumulado. Algumas células espumosas
conseguem “escapar” para o sangue, retirando lipídio da artéria , mas outras se
acumulam e acabam por entrar em apoptose. A morte de células espumosas resulta
na formação de um cerne necrótico nas placas ateroscleróticas avançadas, uma
região extremamente rica em lipídios.
O acúmulo de lipídios e de células espumosas na camada íntima caracteriza as
estrias gordurosas , que como vimos são as lesões primordiais da aterosclerose. E o
que vai diferenciar a estria gordurosa da placa de ateroma é a presença, nesta última, do
tecido fibroso envolvendo o cerne lipídico. A placa de ateroma na verdade é um
tecido fibro lipídico, contendo células em seu interior.

As células musculares lisas modificadas são as responsáveis pela fibrose que

caracteriza a placa ateromatosa. Estas células migram da camada média para a
camada íntima , por ação das citocinas e fatores de crescimento liberados pelos
leucócitos, células endoteliais e pelos próprios miócitos. Ao se instalarem na íntima, são
ativadas e passam a secretar fibras colágenas. Nesse momento, o processo evolui para
uma placa rica em miócitos e colágeno em sua superfície e rica em células espumosas
(macrófagos) e lipídios no seu cerne.

As plaquetas podem aderir a pequenas brechas no endotélio dos vasos, estimulando

a trombogênese e secretando fatores de crescimento, que contribuem com o
processo fibrótico.

Assim que a placa aterosclerótica avança, surgem microvasos em seu interior ,

contribuindo para o afluxo de leucócitos e sendo os responsáveis pelos episódios de
hemorragia intraplaca.
 ➢ Complicações:

O infarto do miocárdio (ataque cardíaco), o infarto cerebral (acidente vascular cerebral), os

aneurismas da aorta e a doença vascular periférica (gangrena dos membros inferiores) são
as principais consequências da aterosclerose.
https://repositorio-racs.famerp.br/racs_ol/vol-14-1/ID205.pdf
http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2004/03/artigo06.pdf
https://www.scielo.br/j/abc/a/qzLHqGqBtRjQcWBBscr7Q8K/?
format=pdf&lang=pt#:~:text=Conclus%C3%B5es%3A%20Pacientes%20infectados%20pelo
%20HIV,frequ%C3%AAncia%20de%20placas%20ateroscler%C3%B3ticas%20carot
%C3%ADdeas.
https://periodicos.ufba.br/index.php/cmbio/article/view/4188/3063
Robbins

2. Como ocorre a formação do trombo?

As três principais alterações que levam à formação de um trombo são chamadas de tríade
de Virchow:

(1) Lesão endotelial:

A formação de trombos dentro das câmaras cardíacas (p. ex., após lesão endocárdica
devido a infarto do miocárdio), sobre as placas ulceradas nas artérias ateroscleróticas ou
em locais de lesão vascular inflamatória ou traumática (vasculite) é uma grande
consequência de uma lesão da célula endotelial. De forma evidente, a perda física do
endotélio pode levar à exposição da MEC subendotelial, à adesão das plaquetas, à
liberação do fator tecidual, e à depleção local de PGI2 e ativadores do plasminogênio. No
entanto, deve ser ressaltado que o endotélio não precisa estar desnudo ou fisicamente
rompido para contribuir para o desenvolvimento da trombose; qualquer perturbação no
equilíbrio dinâmico das atividades pró e anti trombótica do endotélio pode influenciar os
eventos de coagulação local. Assim, as células endoteliais disfuncionais podem produzir
mais fatores pró-coagulantes ou podem sintetizar menos efeitos anticoagulantes.
 (2) Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo:
A turbulência contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção
endotelial, assim como pela formação de bolsões contracorrentes e locais de estase, fator
principal no desenvolvimento de um trombo venoso. A estase a turbulência:
- Promovem a ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante, a adesão
leucocitária, entre outros eventos, em parte através do fluxo induzido por alterações
na expressão gênica das células endoteliais.
- Rompem o fluxo laminar e permitem que as plaquetas entrem em contato com o
endotélio.
- Previnem a limpeza e a diluição dos fatores de coagulação ativados pelo fluxo
sanguíneo fresco e o influxo dos inibidores dos fatores de coagulação.

(3) Hipercoagulabilidade sanguínea:

É imprecisamente definida como qualquer alteração nas vias da coagulação que predispõe
à trombose, podendo ser dividida em desordens primárias (genéticas) e secundárias
(adquiridas). Dentre as causas de hipercoagulabilidade hereditária, as mutações pontuais
no gene do fator V e no gene da protrombina são as mais comuns.
Os trombos arteriais ou cardíacos normalmente se formam em locais de turbulência
(regiões de bifurcação arterial ) ou de lesão endotelial (placas de ateroma, HAS). Enquanto
os trombos venosos normalmente ocorrem em locais de estase. Ambos os trombos se
propagam em direção ao coração, ou seja, o trombo arterial cresce em direção
retrógrada e os trombos venosos na direção do fluxo sanguíneo.

Robbins

3. Qual o conceito e a diferença entre trombose e embolia?

A trombose é decorrente da formação de coágulos em lugares em que não houve
sangramento. É caracterizada pela formação ou desenvolvimento de um coágulo sanguíneo
(trombo) responsável por causar inflamação na parede do vaso.

Um êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é transportada
pelo sangue para um local distante do seu ponto de origem. Quase todos os êmbolos
representam uma parte de um trombo desalojado, por isso o termo tromboembolismo é
frequentemente utilizado. As formas raras de êmbolos incluem as gotículas de gordura, as
bolhas de nitrogênio, os detritos ateroscleróticos (êmbolos de colesterol), os fragmentos de
tumor, os fragmentos da medula óssea ou até mesmo corpos estranhos. Contudo, a menos
que especificados de outra forma, os êmbolos devem ser considerados de origem
trombótica.

- TEP: é normalmente causada por trombose venosa profunda das pernas. E

esses trombos são transportados para o lado direito do coração, antes de se
alojarem nas artérias pulmonares. A depender do tamanho, o êmbolo pode
ocluir a artéria pulmonar principal , impactar-se na bifurcação da artéria ou se
distribuir pelas arteríolas menores. Esses trombos podem provocar morte súbita,
insuficiência cardíaca direita ou colapso cardiovascular quando ocorre obstrução
superior a 60% da circulação pulmonar.
- Tromboembolismo sistêmico: a maioria dos êmbolos na circulação arterial
surgem de trombos murais, sendo a maioria deles associados a infartos de
parede ventriculares. Porém há ainda êmbolos originados de aneurismas
aórticos, trombos das placas de ateroma.

Robbins

4. Qual o conceito, fatores de risco, fisiopatologia, manifestações clínicas da

dissecção aórtica aguda?
A dissecção aórtica aguda é definida como uma separação das camadas da parede
aórtica devido a uma ruptura intimal. Em alguns casos, a dissecção começa com a rotura
do vaso vasorum, dentro da camada média, formando o hematoma intramural. Na
dissecção há uma ruptura da íntima e o sangue cria uma falsa luz, por entre os planos da
camada média, separando a íntima da adventícia.

65% das dissecções têm início na aorta ascendente, 20%, na descendente, 10%, no arco e
5%, na aorta abdominal.

A média de idade dos pacientes acometidos é de 60 a 70 anos, sendo mais comum em

homens do que mulheres. Dissecções que acometem indivíduos mais jovens (<40anos) têm
mais associação com fatores hereditários e síndromes.

➢ Fisiopatologia:
O primeiro evento que ocorre na dissecção aguda de aorta é a ruptura da camada íntima,
fazendo com que o sangue passe através dessa ruptura alcançando a camada média e
criando um lúmen falso. Este lúmen falso aumenta de volume ao longo do tempo, para que
a parede se estenda e alcance a pressão necessária para comportar a pressão sanguínea
aórtica. Ao mesmo tempo, a luz verdadeira do vaso colaba devido à diferença nas pressões.
De acordo com a extensão da lesão, ocorre má perfusão dos ramos da aorta
toracoabdominal.
A dissecção pode se estender distalmente ou proximalmente, envolvendo a valva aórtica e
podendo entrar no espaço pericárdio ou em ramos arteriais. Nesses casos, podem ocorrer
manifestações como regurgitação aórtica, tamponamento cardíaco ou isquemia.

Na classificação anatômica, dois sistemas são muito utilizados:

Existem algumas variantes das condições da dissecção aórtica, como por exemplo:

- Hematoma intramural da aorta: presença de sangue na parede da aorta, sem

ruptura da camada íntima; representa de 5 – 13% dos pacientes com quadro clínico
de dissecção aórtica. Provavelmente seja produzido pela ruptura do vaso vasorum
no meio da parede aórtica e pode ser um precursor da dissecção.
 - Laceração da íntima sem hematoma: variante incomum, em que há ruptura da
camada íntima, porém sem progressão ou separação das camadas mediais.
- Úlcera aterosclerótica penetrante: refere-se a uma região da aorta (projeção
semelhante à úlcera) onde a íntima aórtica é desnudada com a lesão progredindo
por uma extensão variável da parede aórtica, sobre a qual pode haver ou não
trombo. Úlceras aórticas penetrantes estão tipicamente associadas a alterações
ateroscleróticas da parede aórtica adjacente.

Em relação à etiologia, pode ser esporádica (degenerativa), não estando associada a

nenhuma síndrome genética; geneticamente mediada (Síndrome de Marfan, síndrome de
Turner, etc); e traumática, por lesão contusa ou iatrogênica (instrumentação, como o
cateterismo).

➢ Manifestações clínicas:
Os sintomas dependem da extensão da dissecção, assim como das estruturas afetadas. A
dor (de início súbito; com pico de intensidade inicial - rasgante, cortante ou
dilacerante; migratória) é a queixa mais comum (>90% dos casos), podendo ser torácica
ou dorsal; geralmente é intensa e abrupta, relatada como diferente de qualquer dor já
experimentada. A dor torácica ocorre de forma mais comum quando a dissecção é na aorta
ascendente, enquanto a dor nas costas está mais associada ao envolvimento da aorta
descendente. Em pacientes que relatam dor no abdome, deve-se suspeitar de
comprometimento vascular mesentérico.

A má perfusão periférica resulta em déficit de pulso (em carótida, braquial ou femoral),

seja devido ao extravasamento para o falso lúmen ou devido à compressão pelo hematoma.
A pressão sanguínea nos membros superiores pode apresentar uma variação
significativa (>20mmHg - artéria subclávia ou tronco braquiocefálico), principalmente se o
acometimento for na aorta ascendente ou torácica. Pacientes com déficit de pulso
apresentam maior taxa de complicações intra-hospitalares.

A dissecção de aorta ascendente causa mais hipotensão, síncope e/ou choque, que está
associado ao tamponamento cardíaco, regurgitação aórtica, isquemia miocárdica ou
hemotórax/hemoperitônio.

Pode ocorrer o surgimento de um novo sopro diastólico associado a dor torácica aguda, o
que sugere uma regurgitação aórtica. Podem ocorrer déficits neurológicos focais
secundários à AVC.
 ➢ Diagnóstico:
O diagnóstico pode ser suspeitado pelas características clínicas do quadro, somado aos
fatores de risco do paciente, porém a confirmação é feita com imagens demonstrando
a dissecção (o falso lúmen e o lúmen verdadeiro).

Manual de cardiologia cardiopapers - Dissecção de aorta; cap 11.

BLACK III, James H.; MANNING, Warren J.; VERRIER, Edward. Overview of acute aortic dissection
and other acute aortic syndromes. 2021.
Sanar.
Robbins.
 5. Quando é necessário realizar a necropsia?

A autópsia, ou necropsia, é um procedimento médico muito importante para a

determinação da causa da morte, do diagnóstico principal e dos diagnósticos
secundários, pois compreende, em sua primeira parte, a avaliação macroscópica,
estabelecendo-se os diagnósticos mais prováveis, correlacionados com a história clínica
do paciente , para o preenchimento da declaração de óbito. Tais diagnósticos são
confirmados, ou não , e acrescidos de outros importantes, após o exame
histopatológico, completando-se o estudo necroscópico.

O laudo final da necropsia é firmado buscando-se a correlação dos achados

macroscópicos e microscópicos com os diagnósticos e as informações clínicas,
cirúrgicas, de imagem e laboratoriais clínicas contidas no prontuário médico.

O Instituto Médico Legal (IML) é um instituto brasileiro responsável pelas necropsias e

laudos cadavéricos para as Polícias Científicas de um determinado Estado na área de
Medicina Legal. A mais conhecida das funções do IML é a necropsia, vulgarmente
chamada de autópsia – exame do indivíduo após a morte.

Com relação à necropsia feita no IML, existem duas indicações clássicas previstas em lei
nos casos de:
- Morte comprovada ou supostamente violenta - resultante de trauma acidental,
homicídio ou suicídio- , os casos de morte comprovada ou supostamente decorrente
de intoxicação exógena e os casos de morte causada por suposto erro médico, em
especial se resultante de negligência ou má-fé; e
- Morte suspeita ou morte natural de pessoa não identificada.

http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/609