A doença coronariana envolve comprometimento
do fluxo sanguíneo através das artérias
coronárias, mais frequentemente por ateromas.
As manifestações clínicas envolvem isquemia
silenciosa, angina de peito, síndromes agudas
(angina instável e infarto do miocárdio) e morte
cardíaca súbita.
ATEROSCLEROSE

A presença de lipoproteínas intimais e seus
produtos derivados ou modificados causa um
aumento na expressão de moléculas de adesão na
superfície endotelial. A adesão de células
inflamatórias envolve a expressão de selectinas,
que facilitam a fixação firme dos monócitos às
integrinas endoteliais e a transmigração por meio
das proteínas de junção endotelial.
A oxidação de LDL pode participar da iniciação e
progressão da aterosclerose e é promovida por
macrófagos, células endoteliais e células
musculares lisas. Isso pode ocorrer como
resultado das espécies reativas de oxigênio que
derivam de macrófagos, células endoteliais e
células do músculo liso.
Além disso, os macrófagos expressam vários
receptores necrófagos, que podem se ligar a um
amplo espectro de ligantes, incluindo
lipoproteínas modificadas, lipoproteínas nativas
e fosfolipídios aniônicos, muitos dos quais
facilitam o acúmulo massivo de ésteres de
colesterol intracelular e colesterol livre.
Macrófagos e células endoteliais também
expressam receptores Toll-like (TLRs) em sua
superfície celular. Eles ativam o fator de
transcrição pró-inflamatório fator nuclear
kappa-B, resultando na produção de citocinas
que aumentam a inflamação local e a
proliferação de células musculares lisas.

É considerado a primeira forma avançada de
lesão aterosclerótica, a qual é caracterizada pela
presença de núcleo necrótico que é gerado pela
infiltração de macrófagos em pools de lipídios e é
encapsulado pelo tecido fibroso circundante
(capa fibrosa).
O núcleo necrótico é causado pela morte de
macrófagos carregados de lipídios, também
conhecidos como células espumosas.
À medida que as placas progridem, o conteúdo
de colesterol livre da lesão da placa aumenta,
assim como a proporção do colesterol livre para
esterificado. Uma alta proporção de colesterol
livre para fosfolipídeo na membrana celular
demonstrou ser tóxica para as células e,
portanto, a citotoxicidade induzida por
colesterol livre pode contribuir para a necrose de
células espumosas.
A hemorragia intraplaca é outro fator importante e, portanto, pode desempenhar um papel
que contribui para o aumento do núcleo fundamental no desenvolvimento da ruptura da
necrótico. Alguns dos cristais de colesterol nas placa.
lesões são derivados das hemácias, visto que são
A apoptose também pode desempenhar um papel
freqüentemente observados em locais de
crítico no desenvolvimento da ruptura da placa.
hemorragia. A fonte de hemorragia é
Vários mediadores secretados por macrófagos e
provavelmente de pequenos vasos com
linfócitos T, incluindo interferon-gama, fator de
vazamento que se infiltram na placa
necrose tumoral alfa, interleucina-1 e espécies
principalmente da adventícia em resposta a um
reativas de oxigênio, podem promover apoptose
ambiente hipóxico criado por aumento da carga
de células musculares lisas, que pode ser
de lesões e macrófagos inflamatórios.
responsável pela diminuição das células
O ateroma do capuz fibroso pode evoluir para uma musculares lisas observada no fibroateroma de
lesão com estenose luminal significativa, o que capa fina e placas rompidas.
pode limitar o fluxo sanguíneo e causar os
Quando a placa se rompe, progredindo de uma
sintomas de angina estável.
placa estável à uma lesão instável. O núcleo de
lipídeos pode se misturar ao sangue e levar a uma
trombose.

No local da ruptura, o material do ateroma se
A maioria das síndromes coronarianas agudas
mistura ao sangue e funciona como um estímulo,
resulta da perda de integridade da cobertura
ativando as plaquetas e fatores de coagulação, o
protetora sobre uma placa aterosclerótica. Isso
que leva a um rápido progresso do trombo ou
ocorre com a ruptura da placa quando a capa
coágulo sanguíneo.
fibrosa que recobre a placa é rompida ou com
erosão quando o revestimento endotelial da O trombo pode continuar a evoluir ou ser contido
placa é perturbado. Esta ruptura da cobertura e eventualmente recoberto por células endoteliais,
protetora permite que o sangue entre em contato causando importante estreitamento do vaso
com o conteúdo altamente trombogênico do sanguíneo. Esse tipo de lesão pode resultar em
núcleo necrótico (incluindo o fator tecidual). sintomas de angina instável, a qual, com
frequência, é precursora de infarto do miocárdio.
A ruptura ocorre no local de uma capa fibrosa
É a dor no peito que ocorre sem esforço, em
fortemente infiltrada por macrófagos e linfócitos
repouso.
T, onde o núcleo necrótico subjacente é
tipicamente grande e está associada à ativação
sistêmica da imunidade adaptativa.

Os colágenos fibrilares, especialmente o colágeno
A erosão da placa representa a segunda lesão
tipo I, fornecem a maior parte da resistência à
mais comum após a ruptura da placa associada
tração para a capa fibrosa. O processo de síntese
à trombose aguda na circulação coronária. As
de colágeno pode ser inibido pelo interferon
erosões diferem das lesões de ruptura, pois há
gama secretado por células T ativadas.
ausência de rompimento da capa fibrosa.
Acredita-se que a perda de colágeno fibrilar por
As características celulares primárias da erosão
metaloproteinases da matriz ativadas seja
da placa incluem uma abundância de células
responsável pelo adelgaçamento da capa fibrosa
musculares lisas e matriz de proteoglicanos, e
ausência de endotélio superficial sem um núcleo
lipídico proeminente.
Não há comunicação entre o núcleo necrótico e o
lúmen. Geralmente, há uma região rica em células
musculares lisas próxima ao lúmen que separa o
trombo do núcleo necrótico subjacente ou pool
lipídico.
A ausência de endotélio, secundária à perda
apoptótica de células endoteliais, permite que o
sangue circulante entre em contato com o
colágeno, o que leva à formação de trombo.
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
A isquemia miocárdica e, consequentemente, a
angina, ocorrem quando a demanda miocárdica
de oxigênio excede a oferta de oxigênio.
Demanda de oxigênio do miocárdio: Existem
quatro fatores principais que determinam o
trabalho do miocárdio e, portanto, a demanda de
oxigênio do miocárdio:
. Frequência cardíaca;
. Pressão arterial sistólica (o marcador
clínico de pós-carga);
. Tensão da parede miocárdica ou estresse
(o produto do volume diastólico final
ventricular ou pré-carga e massa
muscular miocárdica);
. Contratilidade miocárdica.
Suprimento de oxigênio ao miocárdio: Os
principais determinantes do suprimento de
oxigênio são a capacidade de transporte de
oxigênio do sangue, o grau de descarga de
oxigênio da hemoglobina para os tecidos e o fluxo
sanguíneo da artéria coronária entregue ao
miocárdio. Este último é influenciado por:
. Diâmetro e tônus da artéria coronária
(resistência).
. Fluxo de sangue colateral;
. Pressão de perfusão. Isso é determinado
pelos gradientes de pressão da aorta às
artérias coronárias;
. A frequência cardíaca, que afeta a
duração da diástole. O fluxo da artéria
coronária ocorre principalmente durante
a diástole.
ANGINA
A isquemia miocárdica resulta na liberação de
substâncias químicas (lactato, serotonina,
bradicinina, histamina, espécies reativas de
oxigênio e adenosina) que estimulam os
receptores quimiossensíveis e mecanorreceptivos
inervados por células nervosas amielínicas
encontradas dentro das fibras musculares
cardíacas e ao redor dos vasos coronários.
As fibras nervosas viajam ao longo das vias
aferentes simpáticas do coração e entram nos
gânglios simpáticos na medula espinhal cervical
inferior e torácica superior (C5-6 e T1-T6). Os
impulsos são então transmitidos pelas vias
espinotalâmicas ascendentes para o tálamo
medial e lateral e, por fim, ativam várias áreas do
córtex cerebral.
Dessa forma, a angina é um desconforto que se
refere aos dermátomos correspondentes que
irrigam os nervos aferentes simpáticos aos
mesmos segmentos da medula espinhal que o
coração. Além disso, a estimulação de receptores
sensoriais em diferentes regiões do miocárdio
resulta na transmissão pela mesma via neural.
Essas características são responsáveis por duas
características típicas da angina:
Frequentemente, é um desconforto difuso sentido
no peito, pescoço, mandíbula e no braço. A
maioria dos pacientes apresenta angina na
mesma distribuição, independentemente de qual
área do miocárdio é isquêmica.
 frequência cardíaca-pressão arterial durante o
Qualidades típicas da dor anginosa
. Geralmente caracterizada mais como um
desconforto do que como dor. Em alguns
casos, o paciente não consegue qualificar a
natureza do desconforto, mas coloca o
punho fechado no centro do peito,
conhecido como "sinal de Levine".
. É geralmente gradual no início e no fim.
. É um desconforto constante que não muda
com a respiração ou com a maioria das
mudanças de posição.
. É uma dor referida, um desconforto difuso
que pode ser difícil de localizar e que se
irradia para outras partes do corpo.
A angina estável ocorre em situações de
esforço, desaparece com o repouso e é de
curta duração.
A angina instável surge de forma súbita
(mesmo em repouso) e tem duração mais
prolongada.
Exame físico
. Aumento da FC;
. Elevação da PA;
. Desdobramento de B2, aparecimento de B3
e/ou B4, sopros novos ou alterados,
regurgitação mitral;
. Pulsação precordial: disfunção transitória
do ventrículo.

Betabloqueadores: reduzem os sintomas
anginosos, diminuindo a freqüência cardíaca e a
contratilidade. Como reduzem o produto
exercício, o início da angina ou o limiar de
isquemia durante o exercício é retardado ou
evitado.
Bloqueadores dos canais de cálcio: melhoram a
sintomatologia anginosa, causando
vasodilatação coronariana e periférica e
reduzindo a contratilidade.
Nitratos de ação prolongada: melhoram a
tolerância ao exercício, o tempo para o início da
angina e a depressão do segmento ST durante o
teste de esforço.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
O termo Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é
aplicado a pacientes nos quais há suspeita ou
confirmação de isquemia miocárdica aguda ou
infarto, sendo dividido em três tipos:
. Infarto agudo do miocárdio sem supra
desnivelamento do segmento ST
(IAMSSST);
. Angina instável (AI);
. Infarto agudo do miocárdio com supra
desnivelamento do segmento ST
(IAMCSST).
A definição clínica de infarto agudo do miocárdio
denota a presença de lesão miocárdica aguda
detectada por biomarcadores cardíacos
anormais no contexto de evidências de isquemia
miocárdica aguda.
O IAMSSST e IAMCSST distinguem-se basicamente
em relação a características do ECG.
A AI e IAMSSST diferem no fato que a isquemia
foi grave o suficiente para liberar quantidades
detectáveis de marcadores de lesão miocárdica.
 . Forma hibrida da CK predominante em
Quando ocorre injúria nos cardiomiócitos, irá
acontecer a liberação de MNM na circulação.
No IAMCSSST não serão necessários para
diagnóstico, mas são importantes para avaliação
de prognóstico.
Os MNM são fundamentais no diagnóstico do
IAMSSST que difere da AI principalmente se a
isquemia é suficientemente grave para causar
dano miocárdico e liberar quantidades
detectáveis do marcador.
Troponina
. É altamente específica para o tecido
miocárdico;
. Se eleva entre 24 e 48 horas;
. Permanece elevada por 7 a 10 dias após o
episódio agudo.
Ckmb
músculo cardíaco;
. Tem um período de detecção máximo de
12 a 24 hrs, podendo se estender até 48
horas. Ao longo do tempo ele volta ao
nível considerado basal;
. Consegue detectar reinfartos.
Mioglobina
. É um marcador de lesão inespecífico;
. Sua elevação ocorre 1-2 horas, atingindo
o máximo em torno de 6-9 horas e
normalizando entre 12 e 24 horas;
. Pode ser útil para excluir o diagnóstico de
IAM nas primeiras horas após desconforto
no peito.
Proteína de ligação de ácidos graxos – cardíaca
(H-FABP)
. Abundantemente encontrada no tecido
do coração;
. Aparece no plasma decorrido 2 horas da
injúria e atinge o pico de concentração
após 4-6 horas;
. Apresenta janela diagnóstica entre 20
minutos e 24 horas, o que viabiliza seu uso
para diagnóstico precoce.
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