23/03/2021

Aterogênese
 A aterosclerose é uma doença degenerativa, inflamatória e crônica
que acontece como resposta da camada íntima de artérias de médio
e grande calibres a inúmeros agentes agressores.

 É caracterizada por disfunção endotelial, inflamação vascular,

acúmulo de lipídeos e dendritos celulares na camada íntima das
células vasculares

Cardiopatias Isquêmicas

Profª Msc. Clícia Cordeiro

Aterogênese Aterogênese
 As placas ateroscleróticas podem ser estáveis ou
instáveis.
 Placas estáveis têm predomínio de colágeno, têm uma capa
fibrosa espessa e poucas células inflamatórias,
 Placas instáveis apresentam uma intensa atividade inflamatória,
predomínio lipídico, apresentam uma capa fibrosa fina, pouco
colágeno, núcleo necrótico, e defeitos estruturais na superfície,
como rotura da cápsula ou ulceração;
 Exige maior atenção do ponto de vista clínico > caso elas se rompam,
todo o material necrótico, altamente trombogênico, estará exposto na
corrente sanguínea, levando à formação de um trombo e que poderá
obstruir vasos sanguíneos de menor diâmetro. Este processo é
conhecido como aterotrombose.

Aterogênese > Aneurisma Aterogênese > Fatores de risco

 Complicação importante da aterosclerose
 Aneurisma é uma dilatação permanente, localizada e tem
tamanho maior que 1,5 vez o diâmetro normal.
 Diabetes mellitus
 A exposição crônica do leito vascular a altas concentrações de
glicose causa formação e deposição de produtos finais de glicosilação
avançada,
 Promove a oxidação do LDL em LDL-ox, prejudica o transporte de
colesterol dos macrófagos arteriais ao fígado e contribui para
formação das células espumosas.

 Tabagismo
 Libera radicais livres que são altamente agressivos para o endotélio
vascular, acelera a oxidação da LDL e induz o processo inflamatório.
 Reduz significativamente as concentrações sanguíneas de HDL,
piorando a disfunção endotelial.

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Aterogênese > Fatores de risco
 Hipertensão arterial sistêmica
 A exposição contínua de altos níveis pressóricos gera alterações no
leito vascular que mantém a vasoconstrição.
 Estimula o crescimento de músculo liso e ativa as fosfolipases C >
aumenta as concentrações de cálcio intracelular > causa
vasoconstrição > aumenta a síntese de proteínas > aumenta o
processo inflamatório e a oxidação do LDL.
Fisiopatologia da isquemia cardíaca
 Fatores que podem causar a redução da oferta de O2:
 Grau de obstrução arterial,
 Presença de lesões em outros vasos,
 Presença de circulação colateral,
 Durante quadros de asfixia,
 Intoxicação por monóxido de carbono,
 Insuficiência respiratória,
 Cor pulmonale,
 Aterosclerose e
 Trombose.
Fisiopatologia da isquemia cardíaca
 Síndrome isquêmica > alteração na demanda e/ou oferta
de O2 ao músculo cardíaco.
 A isquemia miocárdica pode se manifestar de forma
aguda ou lenta:
 Manifestação aguda da isquemia > causa as síndromes coronárias
agudas e instáveis, nas quais a redução do fluxo sanguíneo
acontece de forma abrupta em situação em que há baixa
demanda de oxigênio.
 Manifestação insidiosa (lenta) > causa síndromes coronárias
crônicas e estáveis.
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Fisiopatologia da isquemia cardíaca
 Decorre do desequilíbrio entre a oferta e o consumo de
oxigênio pelo miocárdio:
 Diminuição do fluxo sanguíneo nas coronárias > diminui oferta de O2 ao
coração > isquemia.
 Aumento do consumo de O2 e a oferta do O2 não aumentada >
isquemia.
 Oferta de O2 ao miocárdio:
 Pode ser prejudicada devido à diminuição do fluxo sanguíneo ou
diminuição do conteúdo arterial de oxigênio > hipoxemia.
Fisiopatologia da isquemia cardíaca
 A demanda aumentada de O2 também pode gerar isquemia
cardíaca.
 Fatores que podem aumentar a demanda de O2 pelo
miocárdio, por exemplo:
 Taquicardia – situações como estresse emocional, ansiedade, febre,
estados dolorosos e insuficiência cardíaca aumentam a frequência
cardíaca e, consequentemente,a demanda de oxigênio;
 Aumento da contratilidade do miocárdio – acontece durante a atividade
física, em pessoas sob efeito de drogas vasoativas e descarga
adrenérgica;
 Aumento da pressão intraventricular – na presença de patologias como
hipertrofia ventricular.
Fisiopatologia da isquemia cardíaca
 Duração da isquêmica é proporcional à gravidade:
 Duração inferior a 2min > não haverá comprometimento
miocárdico;
 Duração entre 2 e 20min > haverá comprometimento
miocárdico;
 Duração superior a 20min > haverá necrose > infarto do
miocárdio.
 Extensão da área acometida:
 Toda a parede miocárdica transmural;
 Apenas a região subendocárdica;
 Pode acometer diferentes regiões do miocárdio.
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Síndrome Isquêmica Aguda Síndrome Isquêmica Aguda - sintomatologia

 Manifestações clínicas classificadas como
angina instável ou infarto agudo do
miocárdio.
 Acontecem quando a redução do fluxo
sanguíneo acontece de forma súbita;
 Exemplo: quando há rotura de uma placa
aterosclerótica formando trombos.
 A obstrução é aguda > gera redução do
fluxo sanguíneo coronariano;
 Pode acontecer mesmo durante o
repouso.
 Depende da intensidade das manifestações clínicas como:
 Calibre do vaso;
 Rotura da placa aterosclerótica;
 Grau de trombose;
 Presença de circulação colateral.
 Obstrução coronária parcial > angina instável e infarto
agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST
 Obstrução coronariana total > Infarto com supradesnível
de ST

Síndrome Isquêmica Aguda - sintomatologia Síndrome Isquêmica Aguda - diagnóstico

 Desconforto torácico – retroesternal*  Sintomatologia
 Irradiando-se para a face ulnar do membro superior esquerdo,  Eletrocardiograma
mandíbula, pescoço e face dorsal do tórax.
 Queimação
 Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica
 Troponinas T e I
 São proteínas presentes na corrente sanguínea apenas quando há
 Opressão destruição de fibras miocárdicas, sendo assim, detectam lesão nas
células cardíacas.
 Elas estão aumentadas no plasma após cerca de seis horas do início
 Compressão dos sintomas e podem permanecer elevadas por alguns dias.
 Fração MB da creatina fosfoquinase (CK-MB)
 Dispnéia  Detecção precoce de IAM devido à sua alta sensibilidade e
especificidade.
 Melhores preditoras de mortalidade.
 Tontura e síncope

Angina Instável Angina Instável

 Redução súbita do fluxo sanguíneo para o miocárdio.
 Diagnóstico:
 Causa:  Tem base na história de infarto agudo do miocárdio (IAM)
 Redução do calibre da artéria coronária > devido à presença prévio, de angioplastia ou revascularização miocárdica,
de ateromas, trombos ou espasmos  Alteração do segmento ST ou da onda T durante a dor
torácica,
 Presença de troponina T,
 Sintomas:
 Presença de isquemia miocárdica em teste ergométrico,
 Podem aparecer em repouso ou aos mínimos esforços;
 Cintilografia miocárdica ou
 Duração maior que 10 minutos.
 Ecocardiograma de estresse.

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Angina Instável – estratificação de risco Angina Instável – estratificação de risco

 Primeira estratificação de risco
 Durante a internação hospitalar, o paciente com angina
instável é caracterizado em grupos de risco:
 Objetivo > determinar a probabilidade de apresentar
recorrência dos sintomas da angina instável, progredir para
IAM ou morte súbita.
 Acontece no momento da admissão em que o paciente é
classificado como “alto risco” ou “não alto risco” de evolução
da angina instável para IAM.
 É considerado angina de alto risco quando há:
 insuficiência mitral e ventricular esquerda com manifestação clínica,
 fração de ejeção < 40%,
 hipotensão arterial,
 arritmia ventricular,
 refratariedade do tratamento antisquêmico,
 presença de troponinas e
 alterações nos segmentos ST e onda T.

Angina Instável – estratificação de risco Angina Instável – classificação

 Segunda estratificação de risco
Classe Descrição
 Acontece no período entre 24 e 48 horas do evento inicial;
 Paciente é classificado como “refratário” ou “passivado”. Angina de início recente (< dois meses), frequente ou de
I
intensidade acentuada (≥ 3x/dia).
 Terceira estratificação de risco
 Acontece na pré-alta hospitalar; Angina de repouso subaguda – acontecem um ou mais episódios
II
 Paciente é classificado como “sem isquemia grave” ou “com em repouso nos últimos de 30 dias.
isquemia grave”.
Angina de repouso – um ou mais episódios de angina nas últimas
III
 As estratificações de risco têm base nos resultados dos 48 horas.
marcadores bioquímicos, do teste ergométrico, Holter, teste
funcional, coronariografia e na resposta terapêutica. Sociedade Brasileira de Cardiologia – Diretriz Sul-Americana de
Prevenção e Reabilitação Cardiovascular (2014).

Infarto Agudo do Miocárdio Infarto Agudo do Miocárdio

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Infarto Agudo do Miocárdio
 Caracteriza-se pela redução do fluxo sanguíneo para uma ou
mais artérias coronarianas, levando a um desequilíbrio entre a
oferta e a demanda de oxigênio, gerando necrose miocárdica.
 Elevações da troponina I ou T > que o percentil 99 do ensaio
utilizado ou elevação ≥ 20% se já previamente alterada:
 Sintomas sugestivos de isquemia OU
 Novas alterações isquêmicas no ECG ou BRE (bloqueio de ramo
esquerdo) novo OU
 Evidências angiográficas de nova oclusão coronariana OU
 Exame de imagem mostrando nova perda de miocárdio ou alteração
contrátil segmentar.
IAM – ECG
 Acompanhar alterações como:
 Supra e infradesnível de ST,
 Bloqueio de ramo e alterações na onda T
 Em alguns casos o ECG > normal ou com pequenas
alterações.
 Atenção! Considerar a história clínica e o exame físico do
paciente para diagnóstico de IAM quando o ECG não apresentar
alterações.
 Nas primeiras 24 horas do IAM, o ECG deve ser realizado de
forma seriada e diariamente após este período.
IAM – subcategorias
 IAM com supradesnível de ST
 Também chamado de infarto subendocárdico
 Causado por uma oclusão total da artéria coronária por trombos
ou placa aterosclerótica, por isso, quanto mais rápido for o
atendimento, maior a sobrevida.
 Necessária abertura imediata da coronária ocluída por meio de
uso de substâncias fibrinolíticas ou pela angioplastia com stent.
 Característica:
 Dor precordial intensa, mesmo em repouso, com duração superior a
vinte minutos,
 Supradesnivelamento de ST ao eletrocardiograma e
 Elevação de marcadores de necrose miocárdica
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Infarto Agudo do Miocárdio
 Altas taxas de mortalidade > cerca de 30%
 Metade dos óbitos acontecem nas primeiras duas horas do início
dos sintomas
 Cerca de 14% dos pacientes morrem antes do atendimento médico
 Dor torácica
 Sintoma mais comum do IAM > dor prolongada (20 a 30 minutos),
intensa, em aperto ou queimação.
 Tipicamente retroesternal > podendo irradiar para regiões de
ombro, axila, braços, mandíbula, dorso e abdome, pode iniciar em
repouso ou durante um esforço físico.
 Pode ser acompanhada de outros sinais e sintomas como: palidez
cutânea, sudorese, tonteira, dispneia, náusea, vômito e fadiga.
IAM – marcadores bioquímicos
 Auxiliar no diagnóstico de IAM > alterados na presença de
necrose miocárdica.
 Dosagem de troponina I ou T e CK-MB associadas a:
 Sintomas de isquemia,
 Desenvolvimento de onda Q patológica no ECG e
 Alteração no segmento ST fecham o diagnóstico de IAM.
IAM – subcategorias
 IAM sem supradesnível de ST
 Caracterizado por um desequilíbrio abrupto entre a oferta e a
demanda de oxigênio, gerando dor precordial e pelo menos mais
uma das seguintes características:
a) Dor em repouso ou aos mínimos esforços, com duração maior que vinte
minutos.
b) Dor intensa de início recente (inferior a um mês).
c) Apresentar caráter progressivo de intensidade, duração e frequência.
 ECG > pode estar normal ou com alterações sugestivas de isquemia
como infradesnivelamento do segmento ST e/ou alteração na onda T.
 Fisiopatologia > o IAM sem supradesnível de ST acontece devido à
formação de trombo não oclusivo limitando o fluxo sanguíneo
coronário.
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Síndromes isquêmicas crônicas Doença Coronária Obstutiva – Angina Estável

 Acontecem quando há uma redução do fluxo sanguíneo para
as coronárias que se instala de forma lenta.  Principal forma de manifestação clínica das síndromes
 Exemplo: as lesões ateroscleróticas geram obstrução significativa nas isquêmicas crônicas obstrutivas.
coronárias à medida que a lesão aumenta limitando a oferta de O2 >
com o aumento da demanda > a oferta insuficiente gerará isquemia.
 Exemplo: durante algum esforço físico.  Acontece devido a um desequilíbrio entre a oferta e o
consumo de O2 em pacientes com doença arterial
coronariana, valvopatias, cardiomiopatia hipertrófica ou
 São divididas em:
hipertensão descontrolada.
 Obstrutivas (angina estável);
 Não obstrutivas (doença coronariana não obstrutiva).

Angina Estável – classificação Angina Estável – sintomatologia

Classe Descrição  Dor ou desconforto torácico, mandibular, na região do dorso,
braço, ombro e região epigástrica,
Atividades físicas habituais não desencadeiam angina, apenas atividades
I
extenuantes ou prolongadas.
 De caráter constritivo, em aperto ou queimação.

Discreta limitação durante atividades físicas habituais como caminhada
II rápida (mais de dois quarteirões no plano) e subir mais de um lance de
escadas.
Importante limitação durante atividades físicas habituais como caminhadas
III em velocidade habitual (inferior a duas quadras) e subir um lance de
escadas em passo normal.
 Desencadeada por esforço físico, estresse emocional ou início
súbito
 Aliviada com repouso ou nitrato sublingual.
 Duração > entre 2 a 10 minutos;
 Apresenta uma periodicidade diária, semanal ou mensal.

IV Todas as atividades geram desconforto, angina pode acontecer no repouso.  É previsível, consistente, acontece durante o esforço ou
estresse e alivia com repouso ou nitrato sublingual.

Angina Estável Angina Estável

 ECG pode estar normal em 50% dos casos.
 Tratamentos invasivos:
 Cirurgia de revascularização miocárdica
 Tratamento clínico:
 Estenose da artéria coronária em grau ≥ 50%,
 Terapia medicamentosa
 Estenoses nos principais vasos cardíacos,
 Mudança no estilo de vida.  Isquemia moderada a grave, em pacientes que apresentaram quadro de parada
cardiorrespiratória ou taquicardia ventricular sustentada.

 Objetivo:
 Eliminar o desequilíbrio entre a demanda e a oferta de oxigênio,
impedir a progressão da placa aterosclerótica,
 Reduzir sintomas e eventos anginosos,
 Prevenir IAM e
 Reduzir a mortalidade.

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Doença Coronariana Não Obstrutiva Doença Coronariana Não Obstrutiva

 Causas:
 É uma síndrome isquêmica crônica na qual não há obstrução  Anomalias congênitas das artérias coronárias,
da luz vascular;  Espasmo coronário,
 Há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio fazendo  Hipertrofia de ventrículo esquerdo,
os pacientes apresentarem sintomas de angina.
 Estenose aórtica,
 Tireotoxicose (ingestão excessiva de hormônios tireoidianos),
 Cardiopatia hipertrófica,
 Diabetes mellitus,
 Síndrome X cardíaca,
 Uso de cocaína e anfetaminas

Doença Coronariana Não Obstrutiva Doença Coronariana Não Obstrutiva

 Anomalias congênitas das artérias coronárias
 Afetam cerca de 1% da população;
 É de difícil diagnóstico.
 Causam redução da perfusão miocárdica e sintomas anginosos.
 Espasmo coronariano
 É caracterizado por uma vasoconstrição intensa e súbita de uma
artéria coronária reduzindo a perfusão miocárdica.
 Esse espasmo pode acontecer devido ao uso de drogas ilícitas,
estresse emocional, tabagismo e exposição ao frio extremo.

 Os pacientes podem apresentar-se assintomáticos durante anos e

subitamente, apresentarem quadros de infarto agudo do miocárdio,
arritmias graves e até morte súbita.
 Síndrome X cardíaca
 É uma angina estável crônica, recorrente e sem alterações visíveis na
angiografia.
 Etiologia não está bem definida
 Estuda-se a presença de disfunção na microvascularização coronária devido a
respostas anormais de vasodilatação e vasoconstrição, responsáveis pelo
quadro de isquemia e angina.

Revascularização do miocárdio Revascularização do miocárdio

 Cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM)  Para realização dessa anastomose entre a artéria aorta e a
coronária obstruída, são utilizados enxertos arteriais.
 Realização de anastomose (ponte) entre a artéria aorta e a  Enxertos podem ser:
coronária obstruída com o intuito de redirecionar o fluxo  Autoenxerto > do próprio paciente
sanguíneo.  Sintéticos > pouco utilizados

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CRVM – autoenxerto
 Podem ser arteriais ou venosos.
 Veia safena, da artéria torácica interna (chamada de mamária), da
artéria radial ou da artéria epigástrica inferior.
 Escolha do enxerto:
 Comprimento necessário para realizar a revascularização,
 Diâmetro interno do enxerto (que deve possuir entre 2 e 3 mm),
 Espessura da parede vascular (deve ser < 1 mm),
 Ausência de placas ateroscleróticas, calcificações e/ou fibroses
 Preferência e habilidade do cirurgião.
CRVM – circulação extracorpórea (CEC)
 Consiste de um conjunto de equipamentos e técnicas que
substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões
durante a realização da CRVM
 O coração permanece parado e o cirurgião pode visualizar diretamente
as anormalidades a serem corrigidas durante a cirurgia.
 Todos os parâmetros hemodinâmicos, metabólicos e de troca gasosa
são controlados pelo sistema de CEC.
 Equipamento é composto por:
 Uma bomba (que substitui a função do coração),
 Um oxigenador (que substitui a função dos pulmões),
 Bombas aspiradoras,
 Tubos,
 Reservatório de cardiotomia, cardioplegia, termopermutadores,
 Filtros e sistemas de ultrafiltração.
CRVM – sem circulação extracorpórea
 Utilizadas em pacientes que possuem doença pulmonar obstrutiva
crônica, insuficiência renal grave, distúrbios neurológicos e doenças
malignas.
 Cirurgia é realizada com o coração batendo, são utilizados
estabilizadores de superfície, posicionamento corporal e técnicas
anestésicas que permitem intervir no coração sem que ter que pará-lo.
 Dura cerca de 4 a 6 horas, após o procedimento, o paciente é
encaminhado para uma unidade de terapia intensiva.
 Alguns riscos estão relacionados com a CRVM como presença de
coágulos, hemorragias, parada cardíaca, acidente vascular cerebral e
infecções.
 A recuperação pós-cirúrgica é demorada, lenta e dolorosa (devido à
secção do esterno).
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CRVM – autoenxerto
 Definição do número de pontes a serem realizadas:
 É feita no momento pré-operatório por meio da avaliação prévia dos
exames do paciente e não tem correlação com a gravidade.
 CRVM > indicação:
 Casos em que há obstrução total ou parcial de pelo menos dois
vasos coronarianos, com o intuito de aliviar os sintomas, proteger o
miocárdio isquêmico e prolongar a vida do paciente.
 Pode ser realizada com ou sem circulação extracorpórea
(CEC), cerca de 70% das CRVM são realização com utilização
de CEC.
CRVM – circulação extracorpórea (CEC)
 No momento da cirurgia, o paciente é submetido à anestesia geral e
decidido se será ou não utilizado CEC.
 É realizado punção da artéria radial, acesso venoso central, controle
do ritmo cardíaco por meio do monitor de eletrocardiograma e
colocação da sonda vesical.
 Após a definição de qual vaso utilizar para realização da ponte, o
cirurgião realiza sua dissecção.
 Em seguida, o cirurgião realiza uma esternotomia mediana
longitudinal de 12 a 14 cm.
 Cirurgias com uso de CEC > o cirurgião realiza a canulação atriocaval
para desvio do sangue e a canulação da aorta ascendente para o retorno
do sangue oxigenado, desviando assim, o sangue para o sistema CEC.
Após o desvio do sangue, é dada a parada cardíaca e iniciada colocação
do enxerto.
Reabilitação precoce no paciente infartado
 Diretriz de Reabilitação Cardiovascular
 Apenas 30% dos pacientes pós-infarto agudo do miocárdio
buscam por programas de reabilitação cardiovascular, sendo
que muitos desses pacientes abandonam o programa*
 Encaminhamento do cardiologista para o programa de
reabilitação > habilidade do fisioterapeuta em transmitir
conhecimento e segurança ao paciente.
 Fisioterapia > Avaliação minuciosa > diagnóstico
fisioterapêutico > protocolo de reabilitação.
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Exercícios
 Com relação a aterogênese, ou seja, todo o processo de
formação de uma placa aterosclerótica e viu que elas
podem ser classificadas como placas ateroscleróticas
estáveis e instáveis. Quais as características que te
permite diferenciá-las?
 A isquemia cardíaca acontece devido a um desequilíbrio
entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo músculo
cardíaco. Se a oferta é baixa ou o consumo é alto,
diminuirá a quantidade de oxigênio para os
cardiomiócitos. Descreva os fatores que podem diminuir
a oferta de oxigênio ao miocárdio.
Obrigada!
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Exercícios
 As cardiopatias isquêmicas são divididas em agudas e
crônicas, ambas apresentam desequilíbrios entre a oferta
e demanda de oxigênio. Como podemos distinguir a
angina instável da estável?
 A reabilitação cardiovascular tem sido indicada aos
pacientes pós-infarto agudo do miocárdio e apresenta
diversos benefícios. Cite os benefícios que a RCV pode
proporcionar a estes pacientes.