ARTERIOSCLEROSE

“Endurecimento das artérias” é um termo genérico para o espessamento da parede arterial e perda de sua
elasticidade. Há três padrões gerais, com diferentes consequências clínicas e patológicas.

- ARTERIOLOSCLEROSE – afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão isquêmica distal.
Variantes anatômicas: hialina e hiperplásica
- Arteriolosclerose Hialina – mostram espessamento hialino homogêneo e róseo com estreitamento da luz
associado. Essas alterações refletem o extravasamento de proteínas plasmáticas através das células
endoteliais lesadas e o aumento da síntese de matriz pelas células musculares lisas em resposta ao estresse
hemodinâmico crônico da hipertensão. Ela é mais generalizada e mais intensa nos pacientes com
hipertensão. As mesmas lesões também são uma característica comum da microangiopatia diabética, neste
caso, a etiologia de base é a disfunção de células endoteliais induzida pela hiperglicemia. Na nefrosclerose
causada por hipertensão crônica, o estreitamento vascular pela arteriosclerose hialina causa
comprometimento difuso da irrigação renal e cicatrizes glomerulares.
- Arteriolosclerose hiperplásica – ocorre na hipertensão grave, os vasos exibem o espessamento laminar e
concêntrico (lesões em casca de cebola) das paredes e estreitamento da luz. As laminações consistem em
células musculares lisas com membranas basais espessadas e reduplicadas, na hipertensão maligna, elas
sãoa companhadas por depósitos fibrinoides e necrose e da parede dos vasos (arteriolite necrosante),
particularmente no rim.

- ESCLEROSE MÉDIA DE MONCKEBERG – é caracterizada pela calcificação das paredes das artérias
musculares, que envolvem tipicamente a membrana elástica interna. Indivíduos com mais de 50 anos são
mais comumente afetados. As calcificações não invadem a luz do vaso e geralmente não são clinicamente
significativas.

ATEROSCLEROSE

É a base da patogenia das doenças vasculares periféricas, cerebral e coronariana, causando mais
morbidade e mortalidade (aproximadamente metade dos óbitos) no mundo ocidental que qualquer outra
doença.
A probabilidade de desenvolver aterosclerose é determinada pela combinação de fatores de riscos
adquiridos (ex: níveis de colesterol, tabagismo, hipertensão) e hereditários (ex: mutações dos genes
receptores do LDL).
Agindo em conjunto, eles causam lesões da íntima chamadas ateromas (também chamadas de placas
ateromatosas ou ateroscleróticas) que fazem protusão na luz dos vasos. Uma placa ateromatosa consiste
em uma lesão elevada com centro mole e grumoso de lipídios (principalmente colesterol e ésteres do
colesterol), coberta por uma capa fibrosa. Além da obstrução mecânica do fluxo sanguíneo, as placas
aterosclerótcas podem se romper, levando à catastrófica trombose vascular obstrutiva. As placas
ateroscleróticas também podem aumentar a distância de difusão da luz para a média, levando a lesões
isquêmicas e ao enfraquecimento das paredes dos vasos, alterações que podem resultar na formação de
aneurismas.
Fig. Estrutura básica de uma placa aterosclerótica. Perceba que a aterosclerose é um processo basicamente da íntima

PRINCIPAIS FAOTRES DE RISCO DE ATEROSCLEROSE

Não modificáveis (constitucionais)

Anormalidade genéticas
Histórico familiar
Idade avançada
Gênero masculino

Modificáveis

Hiperlipidemia
Hipertensão.

Gênero – as mulheres em pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose e suas

consequências, em comparação aos homens de idade correspondente. Desse modo, o infarto do miocárdio
e outras complicações da aterosclerose são incomuns nas mulheres em pré-menopausa, a menos que elas
tenham pré-disposição para DM, hiperlipidemia ou hipertensão grave. Depois da menopausa, a incidência
em mulheres aumenta e, em idades mais altas, realmente excede a dos homens. Embora uma influência
favorável de estrogênio não mostraram proteção contra as doenças vasculares, na verdade, em alguns
estudos, a reposição de estrogênio pós-menopausa aumentou o risco cardiovascular. O efeito
ateroprotetor do estrogênio pode estar relacionado com a idade em que a terapia é iniciada, em mulheres
mais jovens na pós-menopausa, a aterosclerose coronariana diminui com a terapia de estrogênio,
enquanto mulheres mais idosas aparentemente não apresentam benefícios.

As estatinas são uma classe de fármacos que diminuem a circulação dos níveis de colesterol inibindo a
coenzima hidroximetilgluratil redutase A (HMG CoA), a enzima limitadora na biossíntese do colesterol
hepático.

A hipertensão – aumenta em aproximadamente 60% o risco de doença cardíaca isquêmica, em comparação

com a população normotensa.
O tabagismo duplica a taxa de mortes por doença cardíaca isquêmica. O abandono diminui
substancialmente o risco.
O DM – induz hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o fator de risco para aterosclerose.

PCR – é um reagente de fase aguda sintetizado primariamente pelo fígado. Sua expressão foi aumentada
por vários mediadores inflamatórios, em particular a IL6. Ela aumenta a resposta imune inata ligando-se a
bactérias e ativando a cascata de complemento clássica. A PCR plasmática é um marcador de risco forte e
independente para infartos do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais, doença arterial periférica e morte
súbita cardíaca, mesmo entre indivíduos aparentemente saudáveis. A PCR também é um marcador útil para
avaliar os efeitos das medidas de redução de risco, como abandono do tabagismo, perda de peso, exercício
e estatinas, cada um destes reduza os níveis da PCR.

Hiper-homocistinemia – os níveis séricos correlacionam-se com a aterosclerose coronariana, doença

vascular periférica, avc e trombose venosa.
Síndrome metabólica – associada com a obesidade central, esta entidade é caracterizada pela resistência à
insulina, hipertensão, dislipidemia (LDL mais alto e HDL mais baixo), hipercoagulabilidade e estado pró-
inflamatório. A dislipidemia, hiperglicemia e hipertensão são fatores de risco cardíaco, enquanto os estados
de hipercoagulabilidade sistêmica e pró-inflamatório podem contribuir com a disfunção endotelial e/ou
trombose.
PATOGENIA DA ATEROSCLEROSE

Hipótese de resposta à lesão - este modelo vê a aterosclerose como uma resposta crônica inflamatória e
reparativa da parede arterial à lesão endotelial. A progressão da lesão ocorre pela interação entre
lipoproteínas modificadas, macrófagos derivados de monócitos e linfócitos T, com células endoteliais e
células musculares lisas da parede arterial. De acordo com este esquema, a aterosclerose progride da
seguinte maneira:

Figura 11-10 Evolução das alterações das paredes arteriais na hipótese da resposta à injúria. 1. normal, 2. lesão endotelial com
adesão de monócitos e plaquetas, 3. migração de células musculares lisas e monócitos na íntima, com ativação macrofágica. 4.
captação e lipídios modificados por macrófagos e células musculares lisas com posterior ativação e recrutamento de células T. 5,
proliferação das células musculares lisas da íntima com produção de matriz extracelular, formando uma placa bem desenvolvida.
 - LESÃO E DISFUNÇÃO ENDOTELIAIS, causando (entre outras coisas) aumento da permeabilidade
vascular, adesão de leucócitos e trombose.
- ACÚMULO DE LIPOPROTEÍNAS (principalmente LDL e suas formas oxidadas) na parede do vaso.
- ADESÃO DE MONÓCITOS AO ENDOTÉLIO - seguida por migração para a íntima e transformação em
macrófagos e células espumosas
- ADESÃO PLAQUETÁRIA
- FATORES LIBERADOS por plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados, induzindo
recrutamento de células musculares lisas, seja da média ou de precursores circulantes.
- ACÚMULO DE LIPÍDIOS extracelulares e dentro das células (macrófagos e células musculares lisas).

LESÃO ENDOTELIAL

A lesão de células endoteliais é o pilar da hipótese da resposta à lesão. A perda endotelial por qualquer tipo
de lesão induzida experimentalmente por desnudamento mecânico, forças hemodinâmicas, deposição de
imunocomplexos, irradiação ou substâncias químicas - resulta em espessamento da íntima. No entanto, as
lesões humanas iniciais são encontradas em locais de endotélio morfologicamente intacto. Desse modo, a
disfunção endotelial sem denudação é a base da maior parte dos casos de aterosclerose humana, nessa
situação, células endoteliais intactas, porém disfuncionais, mostram aumento da permeabilidade
endotelial, aumento da adesão de leucócitos e expressão genética alterada.
Não são inteiramente compreendidos as vias e os fatores específicos que contribuem para a disfunção de
células endoteliais no início da aterosclerose: os principais envolvidos são as toxinas do cigarro,
hemocistéina e até agentes infecciosos de acordo com alguns. As citocinas inflamatórias (ex: fator de
necrose tumoral TNF) também podem estimular a expressão de genes endoteliais pró-aterogênicos. No
entanto, as duas causas mais importantes de disfunção endotelial são os desequilíbrios hemodinâmicos e a
hipercolesterolemia.

DESEQUILÍBRIOS HEMODINÂMICOS - a importância da turbulência hemodinâmica na aterogênese é

ilustrada pela observação de que as placas tendem a se formar nos óstios de saída dos vasos, pontos de
ramificação e por toda a parede posterior da aorta abdominal, onde existem padrões de fluxo
desordenados. Estudos in vitro mostraram que o fluxo laminar não turbulento leva à expressão de genes
endoteliais, cujos produtos (ex: a antioxidante superóxido dismutase) realmente protege contra
aterosclerose. Tais genes “ateroprotetores” poderiam explicar a localização não aleatória das lesões iniciais
ateroscleróticas.

LIPÍDIOS - são transportados na corrente sanguínea ligados a apoproteínas específicas (formando

complexos de lipoprotéinas). Dislipoproteinemias são anormalidades da lipoproteína que podem estar
presentes na população geral (e, na verdade, são encontradas em muitos sobreviventes de infarto agudo
do miocárdio) e incluem: o aumento dos níveis de colesterol LDL, a diminuição dos níveis de colesterol HDL
e o aumento anormal da lipoproteína. Isto pode ser o resultado de mutações que levam a defeitos em
apoproteínas ou receptores de lipoproteínas, ou se origina de outros distúrbios subjacentes que afetam os
níveis de lipídio na circulação, como a síndrome nefrótica, alcoolismo, hipotireoidismo ou diabetes melito.
Todas essas anormalidades estão associadas a um aumento do risco de aterosclerose.

As evidências que implicam a hipercolesterolemia na aterogênese incluem:

- os lipídios predominantes nas placas ateromatosas são o colesterol e os ésteres do colesterol.
- - os defeitos genéticos na captação e metabolismo das lipoproteínas que causam
hiperlipoproteinemia se associam à aterosclerose aceleradas.
- outros distúrbios genéticos ou adquiridos (ex: DM, hipotireoidismo) que causam
hipercolesterolemia levam à aterosclerose precoce.
- análises epidemiológicas demonstram uma correlação significativa entre a intensidade da
aterosclerose e os níveis de colesterol total ou de LDL no plasma.
- A redução de colesterol sérico por dieta ou medicamentos torna mais lenta a taxa de progressão da
aterosclerose, causa regressão de algumas placas e reduz o risco de eventos cardiovascuslares.
MECANISMOS PELOS QUAIS A HIPERLIPIDEMIA CONTRIBUI PARA ATEROGÊNESE:

- Hiperlipidemia crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode comprometer diretamente a

função das células endoteliais por aumento da produção de espécies reativas de oxigênio local,
além de causar lesões na membrana e na mitocôndria, os radicais livres do oxigênio aceleram o
declínio do óxido nítrico, reduzindo sua atividade vasodilatadora.
- Com hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam dentro da íntima, onde elas podem se
agregar ou ser oxidadas através de vários receptores scavengers ou depuradores (diferentes do
receptor LDL). Como as lipoproteínas modificadas não podem ser completamente degradadas,
aingetão rônica leva à formação de macroagos cheios de lipídos, chamadaos de células espumosas,
as células musculares lisas podem se transformar de forma similar em células pela ingestão de
lipídios modificados através das proteínas relacionadas a receptores LDL. As lipoproteínas
modificadas não só são tóxicas para as células endoteliais, células musculares lisas e macrófagos,
como também sua ligação e captação estimulam ainda a liberação de fatores de crescimento,
citocinas e quimiocinas, criando círculos viciosos de recrutamento e ativação de monócitos.

INFLAMAÇÃO

A inflamação crônica contribui com o início e progressão das lesões ateroscleróticas. Acredita-se que a
inflamação seja desencadeada pelo acúmulo de cristais de colesterol e ácidos graxos livres em macrófagos
e outras células. Essas células percebem a presença de materiais anormais através de receptores citosólicos
imunológicos inatos, que são componentes do inflamassomo. A ativação do inflamassomo resultante leva à
produção da citocina pró-inflamatória IL1, que serve para recrutar leucócitos, incluindo monócitos.
Linfócitos T também são ativados, mas não se sabe o que as células T reconhecem em com essas
substâncias são identificadas como “invasores” estranhos. O resultado final da ativação dos macrófagos e
das células T é a produção local de espécies reativas de oxigênio que aumentam a oxidação da LDL e
elaboram fatores de crescimento que estimulam a proliferação de células musculares lisas. As células T
ativadas nas lesões da íntima em crescimento elaboram citocinas inflamatórias, por exemplo, o interferon-
y, que pode, por sua vez, estimular os macrofágos, bem como as células endotelais e as células musculares
lisas. Esses leucócitos e as células da parede vascular liberam fatores de crescimento que promovem a
proliferação de células musculares lisas e a síntese de proteínas da matriz extracelular. Portante, muitas
lesões da aterosclerose são atribuídas a reações inflamatórias crônicas nas paredes dos vasos.

PROLIFERAÇÃO MUSCULAR LISA E SÍNTESE DE MATRIZ

A proliferação de células musculares lisas na intima e a deposição de matriz extracelular convertem a estria
gordurosa em ateroma maduro e contribuem para o crescimento progressivo das lesões ateroscleróticas.
As células musculares lisas, incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), liberado por
plaquetas aderentes ao local, bem como macrófagos, células endoteliais e células musculares lisas), fator
de crescimento do fibroblasto e fator transformante do crescimento alfa. Esses fatores também estimulam
as células musculares lisas a sintetizarem a matriz extracelular (principalmente colágeno), que estabiliza as
placas ateroscleróticas. Em contraste, as células inflamatórias ativadas em ateromas podem aumentar a
degradação de componentes de matriz extracelular, resultando em placas instáveis.

A figura abaixo destaca o conceito de aterosclerose como resposta inflamatória crônica e finalmente uma
tentativa de reparo vascular, produzida por várias agressões, incluindo lesão de células endoteliais,
acúmulo e oxidação de lipídios e inflamação. Os ateromas são lesões clinicas que consistem em células
endotelais disfuncionais, células musculares lisas proliferadas, além de linfócitos e macrófagos misturados.
todos os quatro tipos de células são capazes deliberar mediadores que podem influenciar a aterogênese.
Dessa forma, em estágios iniciais as placas na íntima são constituídas por pequenos agregados de células
musculares lisas, macrófagos e células espumosas, a morte dessas células libera lipídios e restos necróticos.
Com a progressão, o ateroma é modificado pela matriz extracelular sintetizada pelas células musculares
lisas, o tecido conjuntivo é particularmente proeminente na íntima, formando uma capa fibrosa, embora as
lesões possam, caracteristicamente, possuir um núcleo de células espumosas e resíduos gordurosos que
podem se calcificar. A placa na íntima pode invadir progressivamente a luz vascular, ou pode comprimir a
camada média subjacente, levando à sua degeneração, por sua vez, isso pode expor fatores trombogênicos,
como o fator tecidual, resultando na formação de trombos e oclusão vascular aguda.

Fig. Sequência de interações celulares na aterosclerose. HIperlipidemia, hiperglicemia, hipertensão e outras influências causam a
disfunção endotelial. Isto resulta na adesão plaquetária e recrutamento de monócitos circulatórios e células T, com subsequente
liberação de citocinas e fatores de crescimento pelas células infalmataŕioas, acarretando a migração e proliferação das células
musculares lisas, aém da suseuqente ativação de marcrofagos. As células espumosas nas placas ateromatosas derivam de células
musculares lisas e macrofagos que acumularam lipídios modificados (ex: lipporpoteínas de baixa densidade agregadas e oxidadas (LDL)
através dos receptores depuradores scavengers e dos receptores de proteínas relacionada à LDL. Lipídios extracelulares ao derivados da
insudação pela luz vascular, em particular na presença da hipercolesterolemia, e pela degeneração das células espumosas. O acúmulo de
colesterol nas placas reflete o desequilíbrio entre o influxo e efluxo, a lipoproteína de alta densidade (HDL) também ajuda a retirar o
colesterol desses acúmulos. Em resposta às citocinas e quimiocinas elaboradas, as células musculares lisas migram para a íntima,
proliferam e produzem matriz extracelular, incluindo colágeno e proteoglicadas. IL-1, interleucina 1, MCP -1, proteína quimioatrativa de
monócitos - 1.

MORFOLOGIA

ESTRIAS GORDUROSAS - são compostas por macrófagos espumosos cheios de lipídios. Começam com
múltiplos diminutos pontos planos amarelados e finalmente coalescem em estrias alongadas com 1 cm ou
mais de comprimento. Essas lesões não são elevadas o suficiente para causarem distúrbios significativos do
fluxo. Embora as estrias gordurosas possam evoluir para placas, nem todas se tornarão lesões avançadas.
As aortas de crianças podem exibir estrias gordurosas, e essas lesões estão presentes em praticamente
todos os adolescentes mesmo aqueles sem fatores de risco conhecidos. A observação de que as estrias
gordurosas coronarianas começam a se formar na adolescência, nos mesmos locais anatômicos que, mais
tarde, tendem a desenvolver placas, sugere a evolução temporal dessas lesões.
Fig. estria gorudorsa, uma coleçao de macroagos espumosos na íntima. A, aorta com esttrias gorudrosas (setas), amplamente associadas com o
óstio da ramificação dos vasos. B, estrias gordurosas com hipercolesterolemia, demonstrando,

PLACA ATEROSCLERÓTICA

Fig. Aterosclerose na aorta. A, aterosclerose leve composta de placas fibrosas, uma das quais está apontada pela seta B, doença
grave, com lesões difusas e complicadas, incluindo uma placa ulcerada (seta aberta) e um lesão com trombo sobrejacente (seta
fechada).

Os processos fundamentais na aterosclerose são o espessamento da íntima e o acúmulo de lipídios, que em

conjunto formam a placa. As placas ateromatosas são branco-amareladas e invadem a luz das artérias, o
trombo superposta às placas ulceradas é marrom-avermelhado. As placas podem variar no tamanho,
podendo também coalescer e formar grandes massas.
As lesões ateroscleróticas são focais, geralmente envolvendo apenas uma parte de qualquer parede
arterial, e raramente são circunferenciais, no corte transversal, as lesões, portanto, parecem “excêntricas”.
A disposição focal das lesões ateroscleróticas - apesar da exposição uniforme das paredes vasculares a
fatores como as toxinas dos cigarros, LDL elevado e hiperglicemia - é atribuível às características da
hemodinâmica vascular. Distúrbios locais do fluxo, como turbulência em pontos de ramificação, deixam
certas porções da parede dos vasos mais suscetíveis à formação de placa. Embora focais e esparsamente
distribuídas a princípio, as lesões ateroscleróticas podem se tornar maiores, mais numerosas e mais
amplamente distribuídas com o passar do tempo. Além disso, em qualquer vaso, costumam coexistir lesões
em vários estágios.
Fig. Características histológicas da placa ateromatosa na artéria coronária. A, arquitetura global demonstrando a capa fibrosa (F) e
o núcleo necrótico central (C ) contendo colesterol e outros lipidios. A luz (L) foi comprometida moderadamente. Note que um
segmento da parede não tem placa (seta), a lesão é , portanto, “excêntrica”. A. demonstra que as lâminas elásticas interna e
externa estão atenuadas e a camada média arterial estão mais fina sob a placa mais avançada (seta). C, junção da capa fibrosa e
núcleo, exibindo células inflamatórias dispersas, calcificação (cabeça de seta) e neovascularização (setas menores).

Em ordem descendente, os vasos mais amplamente envolvidos são a aorta abdominal inferior, as artérias
coronárias, as artérias poplíteas, as artérias carótidas internas e os vasos do círculo de Willis. No homem, a
aorta abdominal tipicamente é acometida num grau maior do que a aorta torácica, os vasos das
extremidades superiores geralmente são poupados, assim como as artérias mesentéricas e renais, exceto
em seus óstios. Embora a maioria dos indivíduos tenda a ter um grau consistente de comprometimento
aterosclerótico em um leito vascular afetado, a gravidade da doença numa distribuição arterial nem
sempre prediz a severidade em outro território.
As placas ateroscleróticas têm três componentes principais:
1. células musculares lisas, macrófagos e células T
2. matriz extracelular, incluindo colágeno fibras elásticas e proteoglicanas
3. lipídios intra e extracelulares

Esses componentes ocorrem em proporções e configurações variáveis em diferentes lesões.

Caracteristicamente, há uma capa fibrosa superficial composta por células musculares lisas e colágeno,
relativamente denso. Abaixo da capa e ao lado dela (o “ombro”), há uma área mais celular contendo
macrófagos, linfócitos T e células musculares lisas. Profundamente à capa fibrosa, há um centro (núcleo)
necrótico que contém lipídios (primariamente colesterol ésteres do colesterol), restos de células mortas,
células espumosas (macrófagos e células musculares lisas contendo lipídios), fibrina, trombo com
organização variável e outras proteínas plasmáticas, o conteúdo do colesterol frequentemente está
presente como agregados cristalinos que são retirados durante o processamento de rotina do tecido,
deixando apenas “fendas” vazias. A periferia das lesões mostra neovascularização (pequenos vasos em
proliferação). A maioria dos ateromas típicos contém muitos lipídios, mas algumas placas (“placas
fibrosas”) são compostas quase que exclusivamente por células musculares lisas e tecido fibroso.
As placas ateroscleróticas são suscetíveis às seguintes alterações patológicas clinicamente importantes:
- Ruptura, ulceração ou erosão da superfície de placas ateromatosas expõem substâncias
altamente trombogênicas, acarretando trombose, podendo ocluir parcial ou totalmente a luz
vascular. Se o paciente sobreviver, o trombo poderá se organizar e ser incorporado à placa em
crescimento.
- Hemorragia dentro da placa. A ruptura da capa fibrosa sobrejacente ou dos vasos com paredes
finas nas áreas de neovascularização pode causar hemorragia intraplaca, um hematoma contido
pode expandir a placa ou induzir sua ruptura.
- Ateroembolismo. A ruptura da placa pode soltar resíduos ateroscleróticos na corrente sanguínea,
produzindo microêmbolos.
 - Formação de aneurisma. A pressão induzida pela aterosclerose ou a atrofia isquêmica da camada
média subjacente, com perda de tecido elástico, causa fraqueza e potencial ruptura.

Fig. ruptura da placa aterosclerítoca. A, ruptura da placa sem trombo superpostos, em paciente com morte súbita. B, trombose
coronariana aguda superposta a uma placa aterosclerotica com ruptura focal da capa fibrosa, levando a um infarto do miocárdio
fatal. Tanto em A quanto em B, a seta aponta o local da ruptura da placa.

CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA

As grandes artérias elásticas e as artérias musculares de grande e médio calibres são os principais alvos da
aterosclerose. A doença aterosclerótica sintomática envolve mais frequentemente as artérias que irrigam o
coração, o cérebro, os rins e as extremidades inferiores. O infarto do miocárdio, o infarto cerebral, os
aneurismas da aorta e a doença vascular periférica são as principais consequências da aterosclerose.

ESTENOSE ATEROSCLERÓTICA - nas pequenas artérias, as placas ateroscleróticas podem ocluir

gradualmente a luz, comprometendo o fluxo sanguíneo e causando lesão isquêmica. No estágio inicial da
estenose, o remodelamento da camada média, vascular tende a manter o tamanho da luz, contudo, há
limites do grau de remodelamento e, por fim, a ateroma em expansão oclui a luz a um ponto em que há
comprometimento do fluxo sanguíneo. A estenose crítica é o estágio em que a oclusão severa o suficiente
para produzir isquemia tecidual.
Na circulação coronariana, isto acontece tipicamente quando a oclusão produz uma diminuição de 70% na
área de secção transversal da luz, com este grau de estenose, pode-se desenvolver dor no peito por esforço
(angina estável). Embora a ruptura da placa aguda seja a evolução mais perigosa, a aterosclerose também
tem consequências devido à diminuição crônica da perfusão arterial: oclusão mesentérica e isquemia
intestinal, morte súbita cardíaca, doença cardíaca isquêmica crônica, encefalopatia isquêmica e claudicação
intermitente (perfusão diminuída nas extremidades) são consequências da estenose com restrição de fluxo.
Os efeitos da oclusão vascular finalmente dependem do suprimento arterial e da demanda metabólica do
tecido afetado.

ALTERAÇÃO AGUDA DA PLACA - a erosão ou ruptura da placa é seguida prontamente por trombose
vascular parcial ou completa, resultando em infarto agudo do tecido. As alterações das placas estão dentro
dessas três categorias gerais:
- ruptura/fissura - expondo constituintes da placa altamente trombogênicos
- erosão/ulceração - expondo ao sangue a membrana basal subendotelial trombogênica
- hemorragia no ateroma, expandindo seu volume.

Já é sabido que as placas que são responsáveis pelo infarto do miocárdio e outras síndromes coronárias
agudas geralmente são assintomáticas antes da alteração aguda. Desse modo, estudos clínicos e
patológicos mostram que a maioria das placas que passam por ruptura abrupta e oclusão coronariana
apresentou anteriormente apenas uma estenose leve a moderada da luz não importante. As conclusões
preocupantes são que um grande número de adultos assintomáticos pode estar correndo risco de um
evento coronariano catastrófico. Infelizmente, é impossível identificar tais indivíduos atualmente.
As placas se rompem quando elas não podem suportar o estresse mecânico gerado pelas forças de
cisalhamento vascular. Os eventos que desencadeiam as mudanças abruptas nas placas e na trombose
subsequente são complexos e incluem fatores intrínsecos (ex: estrutura e composição de placas) e
elementos extrínsecos (ex: pressão arterial reatividade plaquetária, espasmos vasculares).

PLACAS VULNERÁVEIS - placas que têm mais probabilidade de ruptura, sua composição e dinâmica e pode
contribuir para o risco de ruptura, elas podem conter grandes áreas de células espumosas, de lipídios
extracelulares, e aquelas nas quais as cápsulas fibrosas são finas ou contêm poucas células musculares lisas,
ou tem agrupamentos de células inflamatórias, têm mais probabilidade de ruptura.

A capa fibrosa passa por remodelamento contínuo que pode estabilizar a placa, ou de modo inverso, deixá-
la mais suscetível a rupturas.
COLÁGENO - principal componente estrutural da capa fibrosa e é responsável por suas resistência e
estabilidade mecânicas. Desse modo, o equilíbrio de síntese versus degradação do colágeno afeta a
integridade da cápsula. O colágeno na placa ateroscler´tocia é produzido principalmente por células
musculares lisas, de modo que a perda dessas células resulta em um cápsula menos resistente. Além disso,
o ciclo do colágeno é controlado pelas metaloproteinases (MMPs), enzimas elaboradas, em sua maior
parte, por macrófagos e células musculares lisas no interior da placa ateromatosa, de modo inverso, os
inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMPs), produzidos por células endoteliais, células musculares
lisas e macrófagos, modulam a atividade das MMPs. em geral a inflamação da placa resulta em um nítido
aumento da degradação do colágeno e na redução e sua síntese, assim desestabilizando a integridade
mecânica da capa fibrosa. A inflamação induzida pelo depósito de colesterol pode contribuir com a
desestabilização das placas. Ao contrário, as estatinas podem ter um efeito terapêutico benéfico não
apenas por reduzirem os níveis circulantes de colesterol, mas também por estabilizarem as placas através
de uma redução da sua inflamação.

Fig. Placa aterosclerótica vulnerável e estável. As placas vulneráveis têm cápsulas fibrosas finas, amplos núcleos de lipídios e
inflamação. As placas estáveis têm cápsulas fibrosas finas, amplos núcleos de lipídios e maior inflamação. As placas estáveis têm
cápsulas fibrosas de colágeno mais densas e espessas com inflamação mínima e núcleo ateromatoso subjacente.
INFLAMAÇÕES EXTRÍNSECAS ÀS PLACAS - também contribuem para as alterações agudas. Desse modo, a
estimulação adrenérgica pode aumentar a pressão arterial sistêmica ou induzir vasoconstrição local,
aumentando assim as tensões físicas em uma placa. na verdade, a estimulação adrenérgica associada ao
ato de despertar e levantar pode causar aumentos na pressão arterial (seguidos de aumento da reatividade
plaquetária) que estão casualmente atribuídos à periodicidade circadiana pronunciada para o surgimento
de infartos agudos do miocárdio (picos entre 6 h e meio-dia). Estresse emocional intenso pode contribuir
para a ruptura da placa.
Nem todas as rupturas de placas resultam em tromboses oclusivas com consequências catastróficas. na
verdade, a ruptura de placas, a agregação plaquetária superficial e a trombose que se seguem
provavelmente são complicações comuns,k repetitivas e muitas vezes clinicamente silenciosas do ateroma.
O reparo das rupturas subclínicas das placas - e a reabsorção dos trombos sobrejacentes - é um importante
mecanismo de crescimento das lesões ateroscleróticas.
TROMBOSE - a trombose parcial ou total sobreposta à ruptura de uma placa é um fator central nas
síndromes coronarianas agudas. Nas formas mais sérias, a trombose pode desencadear a oclusão total dos
vasos afetados. Diferentemente, em outras síndromes coronarianas, a obstrução da luz pelo trombose
incompleta, podendo aumentar e diminuir com o passar do tempo.
O trombo mural numa artéria coronária também pode embolizar. Na verdade, pequenos fragmentos
embólicos do trombo podem ser encontrados geralmente na circulação intramiocárdica distal ou
associados com micro infartos em pacientes com aterosclerose que morreram repentinamente. Por último,
a trombina e outros fatores associados à trombose são ativadores potentes das células musculares lisas e,
portanto, podem contribuir para o crescimento de lesões ateroscleróticas.

VASOCONSTRIÇÃO - compromete o tamanho da luz, e por aumentar as forças mecânicas locais, pode
potencializar a ruptura da placa. A vasoconstrição em sítios de ateroma pode ser estimulada por:
1. agonistas adrenérgicos circulantes
2. conteúdo plaquetário localmente liberado
3. disfunção da célula endotelial com comprometimento da secreção de fatores relaxantes derivados
do endotélio (óxido nítrico) relativos aos fatores de contração (endotelina).
4. mediadores liberados das células inflamatórias perivasculares.

DOENÇA ARTERIAL DAS EXTREMIDADES

Doença arterial periférica - as doenças que afetam as artérias das extremidades são as mesma que afetam
as artérias coronárias e cerebrais, em que produzem isquemia, dor, dificuldades de funcionamento e, em
alguns casos, infarto e necrose do tecido.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA - é um evento súbito que interrompe o fluxo arterial para os tecidos ou órgãos
afetados. A maioria das oclusões arteriais agudas resulta de um êmbolo ou trombo. Embora muito menos
comum do que êmbolos e trombos, um traumatismo ou espasmo arterial provocado por punção arterial
pode representar outras causas de oclusão arterial aguda.

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

Embolia diz respeito a uma partícula que se move livremente com um coágulo sanguíneo que se solta e
viaja através dos grandes vasos da circulação até se alojar em um vaso menor e obstruir o fluxo sanguíneo.
A maioria dos êmbolos surge no coração e é causada por condições que provocam a formação de coágulos
sanguíneos que se desenvolvem na parede de uma câmara do coração ou na superfície de uma valva. Os
êmbolos geralmente são uma complicação de uma doença cardíaca: doença cardíaca isquêmica com ou
sem infarto, fibrilação atrial ou doença cardíaca reumática. Próteses valvares cardíacas podem ser outra
fonte de êmbolos. Outros tipos de êmbolos são só êmbolos gordurosos que se originam na medula óssea
de ossos fraturados, êmbolos de ar do pulmão e embolia de líquido amniótico que se desenvolvem durante
o parto. A embolia arterial aguda está associada a um risco de 4 a 25% de perda do membro afetado e um
aumento de 25 1 30% na taxa de mortalidade. A doença cardíaca é responsável por mais da metade dos
casos de óbito.
Um trombo é um coágulo que se forma na parede de um vaso e continua a aumentar até alcançar um
tamanho que obstrui o fluxo sanguíneo. Os trombos muitas vezes surgem como resultado da erosão ou
ruptura da cápsula fibrosa de uma placa aterosclerótica.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sinais e sintomas de oclusão arterial aguda dependem da artéria envolvida e da adequação da circulação
colateral. Os êmbolos tendem a se alojar nas bifurcações das grandes artérias, incluindo a aorta e as
artérias ilíaca, femoral e poplítea. A apresentação de embolia arterial aguda frequentemente é descrita
como a dos sete P:
- Pistol shot (tiro de pistola) - manifestação aguda
- Pallor (palidez)
- Pulselessness (inexistência de pulso)
- Pain (dor)
- Paresthesia (parestesia)
- paralysis (paralisia)
A oclusão em uma das extremidades provoca a manifestação de dor aguda súbita com dormência,
formigamento, fraqueza, palidez e frio. Frequentemente, pode ser observada uma linha de demarcação
nítida entre o tecido oxigenado acima da linha de obstrução e o tecido isquêmico e abaixo da linha de
obstrução. Não há pulsos abaixo do nível da oclusão. Essas alterações são rapidamente acompanhadas por
cianose, manchas e perda sensorial, dos reflexos e da função motora. Ocorre morte do tecido, a não ser
que o fluxo sanguíneo seja restaurado.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

O diagnóstico da oclusão arterial aguda é baseado nos sinais de comprometimento do fluxo sanguíneo.
Devem ser utilizados avaliação visual, palpação dos pulsos e métodos para verificação do fluxo sanguíneo.
O tratamento da oclusão arterial aguda visa restabelecer o fluxo sanguíneo. Uma embolectomia, que é a
remoção cirúrgica do êmbolo, é a terapia ideal quando ocorre a obstrução de uma grande artéria.
A terapia trombolítica (i.e. estreptoquinase ou ativador de plasminogênio tecidual), pode ser empregada na
tentativa de dissolver o coágulo. Geralmente é administrada a terapia anticoagulante (heparina) para evitar
a extensão do êmbolo e para impedir a progressão do trombo original. A aplicação de frio deve ser evitada
e a extremidade deve ser protegida contra lesões que possam resultar de superfícies duras e da
sobreposição de cobertas.
DOENÇA ARTEROSCLERÓTICA OCLUSIVA

A aterosclerose é uma causa importante de doença arterial periférica (DAP) e é mais comumente
observada nos vasos dos mmii. A condição é muitas vezes chamada de arteriosclerose obliterante. As
artérias femoral superficial e poplítea são os vasos mais comumente afetados. Quando as lesões se
desenvolvem na perna e no pé, as artérias tibial, fibular comum ou os vasos dos pés são os mais
comumente afetados. A doença costuma ser mais observada em homens e mulheres à medida que
envelhecem. Cerca de 20% das pessoas com 70 anos ou mais têm DAP.

ETIOLOGIA

Os fatores de risco para esta doença são semelhantes aos da aterosclerose. O tabagismo contribui para a
progressão da aterosclerose das extremidades inferiores e para o desenvolvimento de sintomas de
isquemia. Pessoas com DM desenvolvem uma doença vascular mais extensa e de progressão mais rápida
do que indivíduos sem diabetes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Tal como acontece com a aterosclerose em outros sítios, os sinais e sintomas de oclusão do vaso são
graduais. Geralmente, existe pelo menos um estreitamento de 50% do vasos antes que apareçam os
sintomas de isquemia. O principal sintoma da doença arterial obstrutiva crônica é a claudicação
intermitente ou dor ao caminhar. Tipicamente, as pessoas com o transtorno se queixam de dor nas
panturrilhas, porque o músculo gastrocnêmio tem o maior consumo de oxigênio que qualquer outro grupo
muscular da perna durante a caminhada. Algumas pessoas podem se queixar da sensação de uma dor vaga
ou dormência, em vez de dor. O desempenho de outras atividades, como natação, ciclismo e subir escadas,
depende de outros grupos musculares que podem não incitar o mesmo grau de desconforto que o
caminhar.
Outros sinais de isquemia incluem alterações atróficas e afinamento da pele e dos tecidos subcutâneos na
parte inferior da perna e diminuição do tamanho dos músculos da perna. O pé muitas vezes se apresenta
frio, e os pulsos poplíteo e podálico são fracos ou inexistentes. A cor do membro empalidece com a
elevação da perna devido aos efeitos da gravidade sobre a pressão de perfusão e se torna vermelho0escura
quando a perna se encontra em posição pendente, devido ao aumento do fluxo sanguíneo autorregulador
e elevação gravitacional da pressão de perfusão.
Quando o fluxo sanguíneo é reduzido a ponto de já não mais atender às necessidades mínimas de músculos
e nervos em repouso, desenvolvem-se dor isquêmica em repouso, ulceração e gangrena. À medida que se
desenvolve a elevação do membro e melhora com o indivíduo em pé.

DIAGNÓSTICO

Os métodos de diagnóstico incluem a inspeção dos membros para verificar se há sinais de isquemia crônica
de baixo grau, como atrofia subcutânea, unhas quebradiças, queda de pelos, palidez, frieza ou rubor
pendente. A palpação dos pulsos das artérias femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal do pé possibilita
uma estimativa do nível e do grau de obstrução. A proporção entre a pressão sistólica do tornozelo e do
braço (i.e., as artérias tibial e braquial) é empregada para detectar uma obstrução significativa, sendo que
um valor inferior a 0,9 indica oclusão. Normalmente, a pressão sistólica no tornozelo excede a da artéria
braquial, porque a pressão sistólica e a pressão diferencial tendem a aumentar à medida que a onda de
pressão se move para longe do coração. Um estetoscópio de ultrassom Doppler pode ser usado para
detectar pulsos e medir a pressão arterial. Também podem se empregados como métodos de diagnóstico a
ultrassonografia, arteriografia por ressonância magnética, arteriografia por tomografia computadorizada
espiral e angiografia invasiva com contraste.
TRATAMENTO

Os dois objetivos do tratamento em pessoas com DAP são:

1. diminuir o risco cardiovascular considerável

2. reduzir os sintomas

Pessoas com DAP devem ser avaliadas para a coexistência de aterosclerose coronariana e cerebrovascular.
O risco de morte, principalmente por eventos coronarianos e cerebrovasculares, é maior do que entre os
que não têm DAP. Também é importante abordar outros fatores de risco cardiovascular, como tabagismo,
hipertensão, níveis elevados de lipídios e diabetes. Deve ser incentivada a interrupção do hábito de fumar,
e as condições patológicas coexistentes devem ser tratadas de maneira adequada.
Agentes antiplaquetários (aas ou clopidogrel) reduzem a taxa de mortalidade por acidente vascular em
pessoas com DAP em aproximadamente 25%. Outros medicamentos úteis no tratamento incluem estatinas,
cilostazol (um inibidor da fosfodiesteras) e pentoxifilina (um antagonista do receptor de adenosina
difosfato (ADP) que diminui viscosidade do sangue e melhora a flexibilidade das hemácias). Os tecidos das
extremidades afetadas pela aterosclerose são facilmente feridos e demoram a cicatrizar. O tratamento
inclui medidas que visam à proteção dos tecidos afetados e à preservação da capacidade funcional.
Caminhar (lentamente) até o ponto de claudicação geralmente é uma medida incentivada, porque aumenta
a circulação colateral.
Uma intervenção percutânea ou cirúrgica tipicamente fica reservada para aqueles com claudicação
debilitante ou isquemia que ameaça a viabilidade do membro. Pode haver indicação de um procedimento
cirúrgico (i.e. bypass femoropoplíteo com utilização de enxerto de parte da veia safena) em casos graves.
Em pessoas com DM, as artérias fibulares na área entre os joelhos e os tornozelos comumente estão
envolvidas, dificultando a revascularização. Pode ser realizada uma tromboendarterectomia com a
remoção do núcleo oclusivo de tecido aterosclerótico, se a parte do vaso doente é curta. Outro método de
tratamento é a angioplastia tansluminal percutânea com colocação de stent, em que um cateter-balão é
inserido na área da estenose e o balão insuflado para aumentar o diâmetro do vaso.

TROMBOANGIITE OBLITERANTE OU DOENÇA DE BUERGER

É um distúrbio inflamatório arterial (i.e. vasculite), que provoca a formação de trombos. O distúrbio afeta
as artérias de médio calibre, geralmente os vasos plantares e digitais no pé e na perna. As artérias do braço
e da mão também podem ser afetadas. O distúrbio se caracteriza por inflamação segmentar, trombosante
aguda e crônica. Embora seja um transtorno primariamente arterial, o processo inflamatório
frequentemente se estende para veias e nervos adjacentes. Geralmente, a doença é observada em pessoas
com menos de 35 anos de idade que são tabagistas pesados.

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

Parece haver envolvimento do consumo de cigarros e, em alguns casos, do tabaco de mascar. Aponta-se
que a nicotina tem efeito direto sobre a toxicidade das células endoteliais e pode desencadear resposta
imune. Influências genéticas também são sugeridas, uma vez que é mais prevalente em determinados
grupos étnicos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A dor é um sintoma predominante da doença. Em geral, está relacionada com a isquemia arterial distal.
Durante as fases iniciais da doença, manifesta-se com claudicação intermitente no arco do pé e nos dedos.
Em casos mais graves, há dor mesmo quando a pessoa está em repouso. O comprometimento da circulação
aumenta a sensibilidade ao frio. Os pulsos periféricos estão reduzidos ou não existem, e ocorrem alterações
na coloração da extremidade afetada. Em casos moderadamente avançados, a extremidade afetada se
apresenta cianótica quando a pessoa assume uma posição pendente e os dedos podem se mostrar de um
vermelho azulado, mesmo quando em uma posição não pendente. Com a falta de fluxo sanguíneo, a pele
assume uma aparência brilhante e fina, com comprometimento do crescimento de pelos e da nutrição
cutânea. A isquemia crônica provoca o crescimento de unhas espessas e mal formadas. Se a doença
continua a progredir, os tecidos acabam sofrendo ulceração e surgem alterações gangrenosas que podem
exigir a amputação do membro.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Os métodos diagnostico são semelhantes aqueles utilizados para a doença aterosclerótica dos membros
inferiores. Parar de fumar. Outras medidas de tratamento são de importância secundária e se concentram
em métodos para produzir vasodilatação e evitar lesões nos tecidos. Pode ser realizada uma simpatectomia
para aliviar as manifestações vasospásticas da doença.

DOENÇA E FENÔMENO DE RAYNAUD

É um distúrbio funcional causado por intenso vasoespasmo das artérias e arteríolas nos dedos das mãos e,
menos frequentemente, nos dedos dos pés. Este é um transtorno comum que afeta entre 3 e 5% da
população e acomete mais mulheres do que homens. A doença é dividida em dois tipos:

- Tipo principal – DOENÇA DE RAYNAUD – que se manifesta sem causa demonstrável

- Tipo secundário – FENÔMENO DE RAYNAUD – que está associado a outras doenças ou causas conhecidas
de vasoespasmo.

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

Um vasoespasmo representa resposta vasoconstritora excessiva a estímulos que normalmente produzem

apenas vaso constrição moderada. Diferentemente de outras circulações regionais que são abastecidas por
fibras vasodilatadoras e vasoconstritoras, os vasos cutâneos dos dedos das mãos e dos pés são inervados
apenas por fibras vasoconstritoras simpáticas. Nesses vasos a vasodilatação corre pela retirada da
estimulação simpática. O resfriamento de partes específicas do corpo, como a cabeça, pescoço e tronco
produz uma redução com mediação simpática do fluxo sanguíneo para os dedos, do mesmo modo que o
estresse emocional.
A doença de Raynayd é precipitada pela exposição ao frio ou por fortes emoções e geralmente se torna
limitada aos dedos. Também segue um curso mais benigno do que o fenômeno de Raynaud e, raramente,
provoca necrose dos tecidos. A causa do vasoespasmo na doença de Raynaud primária é desconhecida. O
fenômeno de Raynaud está associado a uma lesão previa dos vasos, com uma queimadura pelo firo,
traumatismo ocupacional associado à utilização de ferramentas pesadas de vibração, doenças do colágeno,
transtornos neurológicos e distúrbios crônicos de oclusão arterial Outra causa relacionada com a ocupação
profissional é a exposição a temperaturas que alteram entre quente e frio, com o a que experimentam
açougueiros e pessoas que lidam com o preparo de refeições. O fenômeno de Raynaud muitas vezes é o
primeiro sintoma de doenças do colágeno, como esclerodermia e lúpus eritematoso sistêmico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Na doença de Raynaud e no fenômeno de Raynaud, a isquemia causada pelo vasoespasmo provoca

alterações na coloração da pele, que evolui de palidez até cianose, uma sensação de frio e alterações na
erupção sensorial, com dormência e formigamento. As alterações de coloração, em geral, são observadas
primeiramente nas pontas dos dedos das mãos, movendo-se depois par uma ou mais falanges distais. Após
o episodio isquêmico, manifesta-se um período de hiperemia com vermelhidão intensa, latejamento e
parestesia. O período de hiperemia é seguido por um retorno à coloração normal. Embora geralmente
todos os dedos sejam afetados de maneira simétrica, em alguns casos apenas um ou dois estão envolvidos,
ou apenas uma parte do dedo é afetada.
Em casos graves progressivos, em geral associados ao fenômeno de Raynaud, podem se desenvolver
alterações tróficas. As unhas podem se tronar quebradiças e a pele sobre as pontas dos dedos afetados
pode estar mais espessa. O comprometimento nutricional dessas estruturas ode ar origem à artrite.
Embora pouco frequente, podem ocorrer ulcerações e gangrena superficial dos dedos.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

O diagnóstico inicial se baseia no histórica de crises de vasoespasmo com o suporte de outros elementos de
comprovação do distúrbio. Para incitar a apresentação de uma crise pode ser feita a imersão da mão em
água fria, o que pode auxiliar no estabelecimento do diagnóstico. A velocimetria por Laser Doppler pode
ser utilizada para quantificar o fluxo sanguíneo nos dedos durante as alterações de temperatura. Casos de
doença de Raynaud podem ser diferenciados de casos de fenômeno de Raynaud pela exclusão de
distúrbios secundários conhecidos por causar vasoespasmo.
As medidas terapêuticas são direcionadas para eliminação de fatores que causam o vasoespasmo e
proteção dos dedos contra traumatismo durante um episódio isquêmico. A abstinência ao fumo e a
proteção contra o fumo são prioridades. Evitar o estresse emocional que precipitam um espasmo vascular.
Deve ser evitado medicamentos vasoconstritores como agentes descongestionantes. O tratamento com
agentes vasodilatadores pode ser indicado, principalmente se os episódios são frequentes, porque a
repetição dos episódios reforça o potencial para o desenvolvimento de trombose e gangrena.
Medicamentos bloqueadores de canais de cálcio (ex: nifedipino, diltiazem) diminuem a gravidade e a
frequência das crises. A prazosina, um bloqueador de receptor alfa-adrenérgico, também pode ser
utilizada. A interrupção cirúrgica das vias nervosas simpáticas (simpatectomia) pode ser realizada nos casos
em que o paciente apresenta sintomas graves.