Pato – SP11

Arteriosclerose
Arteriosclerose > endurecimento das artérias. Engloba:
1. Arterioloesclerose: generalidade > é o denominador comum que engloba várias doenças vasculares
arteriais cujo substrato morfológico comum consiste no espessamento da parede arterial com diminuição
de sua elasticidade e consequente redução do seu lúmen.
2. Aterosclerose: principalmente da aorta, ilíaca, femoral, mesentérica, carótida, pulmonares e cerebrais.
Vasos de grande calibre (de condução). A aterosclerose é um tipo de arteriosclerose > acumula lipídio
na íntima; pode ser/:
(1) hiperplásica – a muscular prolifera e dá padrão em casca de cebola
(2) hialina – proteína sai da luz e espessa a parede;
3. Calcificação da média de Monckeberg > calcificação da camada média da parede; é uma lesão sempre
grave que inicialmente pode aumentar a pressão diastólica e depois a sistólica;
-Comum em pacientes com hiperparatireoidismo;
-Mais comum em homens > 50 anos de idade
-Útero da mulher na menopausa > fisiológico
-Às vezes em artéria tireoidiana, femoral, poplítea;
-Padrão em traqueia de passarinho;
Fisiopatologia:
• HAS > alta força de cisalhamento > lesa o vaso > arteriosclerose, pode ser uma lesão funcional (altera a
função) ou lesão orgânica (com destruição de epitélio deixando espaços de erosão, ele deixa de produzir
vasodilatadores – NO e prostaglandinas);
• Vasos elásticos tem uma túnica média e túnica íntima muito desenvolvida com muita fibra elástica e não
tem uma túnica elástica bem desenvolvida >> ou tem túnica elástica bem desenvolvida ou tem muita fibra
elástica para compensar;
• As artérias de distribuição são mais musculares, tem túnica média bem desenvolvida, porém com pobreza
de fibra elástica, e a túnica elástica interna e externa é bem desenvolvida.
Aterosclerose:
• Felix Marchand – 1904 – termo aterosclerose
• Pequena estrutura semelhante a pedra que causa dor
• Atero > mingau de gordura
• Conceito: é uma doença das artérias de grande e médio calibre, caracterizada por alterações da íntima
representadas por acúmulo de lipídeos, carboidratos complexos, componentes do sangue, células
inflamatórias e material intercelular (pode ser colágeno, gordura - tipo LDL - etc.).
• Epidemiologia: é uma das principais causas de morte no mundo sobretudo nos países mais desenvolvidos;
no Brasil é uma das principais causas de mortalidade. Após 1995 no Brasil é responsável em torno de 25%
de todos os óbitos; em São Paulo (1995) 26,3% de todos os óbitos.
- Mulheres tem mais aterosclerose pós menopausa, pois o estrógeno aumenta a capacidade fagocitária e de
metabolismo dos macrófagos que conseguem fazer uma limpeza da íntima, após a menopausa perde esse
fator >> assim, após a menopausa ocorre mais em mulheres do que homens;
• Fatores de risco: hiperlipidemia, HAS, sedentarismo, estresse, obesidade, tabagismo, DM, radicais livres,
álcool, dieta, idade, sexo
-Não modificáveis: idade avançada, sexo (mulher pós-menopausa), história familiar (doenças raras como
hipercolesterolemia familiar associam a maior risco da doença, DM, HAS, etc), fatores genéticos
-Controláveis: hiperlipidemia, hipertensão, tabagismo, diabetes, infecções
-Menores/incertos/não quantificáveis: estresse, obesidade, homocisteína, inatividade física, álcool, nicotina,
lipoproteína, gordura saturada
o Dislipidemia: principal fator de risco, sobretudo hipercolesterolemia (pode ser por anormalidade
genômica ou outros fatores, podendo surgir de uma nefropatia com síndrome nefrótica, doenças
metabólicas como DM ou SM, transtornos alimentares, sedentarismo e obesidade. Colesterol > aumenta
com consumo de produtos de origem animal (rico em colesterol), ingestão de gorduras poli-insaturadas
como óleo vegetal e peixes reduzem níveis de LDL e de HDL, os ácidos graxos trans também amentam
LDL e reduzem HDL. As estatinas inibem síntese de colesterol no fígado e tem ações anti-inflamatórias.
Os lipídios atuam nas lesões por várias maneiras:
-Hipercolesterolemia causa lesão/disfunção endotelial
-Excesso de colesterol > libera citocinas inflamatórias
-Oxidação de LDL para forma lesiva para endotélio
-Acúmulo de lipídio dentro e fora das células. Proteoglicanos se ligam as lipoproteínas favorecendo
acúmulo de gorduras no loca.
▪ Hipertrigliceridemia desempenha papel menor na doença;
▪ Risco maior das LDL
▪ Risco menor na HDL
▪ Reduzir níveis de LDL e aumentar de HDL
▪ Vinho em pequenas doses ajuda a reduzir a placa;
o Hipertensão arterial: vários mecanismos:
-Fatores genéticos
-Fatores hemodinâmicos: tensão arterial > aumenta tônus muscular > estimula proliferação de células
musculares lisas e causa lesão mecânica no endotélio por aumentar força de cisalhamento
-Fator de risco maior do que a hipercolesterolemia após os 45 anos de idade;
-Homens de 45 – 62 anos de idade cuja pressão vai além de 169/95 tem risco 5x maior de cardiopatia
isquêmica;
-Tanto os valores sistólicos quando os diastólicos são importantes no aumento do risco de aterosclerose;
-Tratamento com anti-hipertensivos reduz sobretudo os AVCs e cardiopatias isquêmicas;
o Tabagismo: causa agressão direta do endotélio por substâncias toxicas na fumaça do cigarro, aumenta
viscosidade no sangue e aumenta oxidação de LDL pela presença de radicais livres.
-Importante fator de risco para doença tanto para homem quanto para mulher;
-O tabagismo prolongado de um maço de cigarros ou mais por dia duplica a taxa de mortes por doença
cardíaca isquêmica;
-Diminui a produção de NO e prostaglandina (antiagregante plaquetário)
-Aumenta viscosidade sanguínea
-Aumenta oxidação do LDL (radicais livres fazem isso) > causa mais lesão ao endotélio > maior acesso a
íntima do vaso > LDL chega lá e é facilmente fagocitado mas dificilmente metabolizado;
o Diabetes melito: causam modificações profundas no metabolismo além de se associar a outras situações
de risco, aumenta hipercolesterolemia. A glicosilação da glicose produz os AGE que se ligam a
receptores RAGE em macrófagos, linfócitos T, endotélio e células musculares lisas que aumenta
liberação de citocinas pro inflamatórias, fatores de crescimento, atividade pro coagulante e radicais
livres;
-Induz hipercolesterolemia e predisposição a aterosclerose;
-Infarto do miocárdio 2x maior em diabéticos do que em não diabéticos;
-Risco aumentado de AVC
-Aumento de 100 mais no risco de gangrena dos membros inferiores;
-Síndrome de Buerger aka TAO – Tromboangeíte Obliterante > muito relacionado a necrose de MMII de
pacientes tabagistas principalmente com DM associado;
-Tem muito comprometimento renal e mesentérico > alguns autores falam que não é muito comum, mas é
em toda a distância > via de regra mais comum em zonas de bifurcação > mais proximal dessas artérias
porque a força de cisalhamento é maior;
o Obesidade. Dislipidemia associada, aumento de atividade inflamatória por perfil inflamatório e de
coagulação sanguínea, associação a HAS e resistência insulínica e diabetes melito.
o Síndrome metabólica;
o Álcool: consumo moderado principalmente de vinho tinto reduz risco de lesões ateroscleróticas, bebidas
fermentadas são mais protetoras porque tem polifenóis que aumentam síntese de NO e reduz células
musculares lisas além de reduzir agregação plaquetária.
o Agentes infecciosos em raros casos com citomegalovírus e herpes e algumas clamídias.
• Fisiopatologia:
o Afeta prioritariamente camada íntima de artérias de grande e médio calibre (elásticas e musculares);
-Endotélio e tecido fibroso subendotelial, até a limitante elástica interna.
-A íntima é avascular e se nutre por difusão. A camada média é nutrida metade por difusão e metade pelos
vaso vasorum e a camada externa é nutrida somente pelos vaso vasorum.
-A placa de ateroma vai causar má perfusão da média, reduzindo a resistência da parede, se o sangue passar
pela íntima e entrar na média ele vai levar ao aneurisma dissecante de aorta que vai empurrar a íntima do
vaso para a luz (por isso a luz verdadeira é geralmente a menor);
- É uma doença inflamatória crônica (presença de células inflamatórias) → binômio: proliferação
fibroconjuntiva (colágeno que leva a esclerose do vaso) e neovascularização (ocorre na íntima, que não tem
vaso e é nutrida por difusão, quando há espessamento a perfusão é diminuída e ocorre má perfusão e
necrose).
o Muito prevalente: pode indicar nos primeiros anos da vida e se desenvolve conforme idade, a gravidade
também aumentando.
o Principal complicação é a isquemia
o Aterosclerose está como uma das principais causas de morte no mundo, particularmente por
comprometer as coronárias > doença isquêmica do coração
o Pode ocorrer em qualquer artéria elástica ou muscular, mas é mais comum na aorta (principalmente na
região abdominal > próximo à zona de saída das ilíacas), carótidas (principalmente na área de bifurcação
> presença dos barorreceptores > são inibidos com a má elasticidade > inibe núcleo motor do vago >
ativa simpático > aumenta hipertensão), coronárias (leva a IAM), ilíacas, femorais, mesentéricas, renais
(ocorre principalmente em áreas mais proximais > maior força de cisalhamento/pressão ao sair da aorta
> mais lesão), cerebrais, polígono de Willis (artérias comunicantes anteriores e posteriores, artérias
cerebrais anteriores e posteriores e artéria carótida interna). A gravidade e extensão é bem variável.
o As lesões são geralmente na íntima, progressiva e são resumidas nos tipos:
o Estrias lipídicas: manchas ou elevações lineares amareladas que se coram bem por Sudan (ficam
vermelhas). Ficam na intima e são formadas pelas células espumosas (macrófagos ou células musculares
lisas) abarrotadas de lipídios que podem regredir, estacionar ou desenvolver em ateroma.
o Placas ateromatosas (ateromas): são lesões intimais de tamanho e forma variáveis, coloração branco-
amarelada e de forma excêntrica pois está em parte da circunferência do vaso. Tem uma quantidade
variável de células – macrófagos, células musculares lisas, leucócitos, fibroblastos, de matriz
extracelular e lipídios (nas células espumosas ou fora das células). É envolta por uma capa fibrosa e tem
um centro necrótico além de neoformação de vasos sanguíneos.
-Tipos:
(1) placas moles ou instáveis onde lipídios > células e tecido conjuntivo, tem cápsula fibrosa mole e frágil
(2) placas duras ou estáveis onde componente fibroso > lipídios, ela tem uma cápsula fibrosa espessa. Com
o tempo podem se modificar originando as estruturas seguintes.
o Placas complicadas: por (1) erosão ou ulceração, mais comum em placas moles e resulta na perda de
revestimento endotelial (2) trombose: oclusiva ou não, quase sempre associada a erosão (3) hemorragia
> ruptura da superfície ou por vasos neoformados (4) calcificação que pode atingir pouca ou grande
parte da placa, se for grande pode reconhecer na radiografia.
• Arteriosclerose hialina > na microscopia não vê núcleo das células no material, aumenta a parede, reduz
a luz e aumenta a pressão > vai ter má perfusão do local onde é irrigado. Pode ser por diabetes, LES, entre
outros.
• Arteriosclerose hiperplásica > vai ter espessamento da parede/musculatura por proliferação celular >
padrão casca de cebola.
• Células espumosas > é uma célula muscular ou macrófago que acumulou lipídio dentro – inclusões
lipídicas.
• Epitélio lesado > aumenta adesividade do macrófago e plaquetas > fator de crescimento causando
proliferação da íntima e neovascularização, induz também a migração da célula muscular lisa para auxiliar
na fagocitação;
• Neovascularização > aumenta a possibilidade de chegada de gordura na íntima, edema, chegada de células
inflamatórias, aumenta a chance de rotura desses vasos com sangue >> aumenta tamanho da íntima
formando o ombro da placa > aumenta força de cisalhamento.
• O LDL bloqueia a liberação do fator de migração de macrófago > o macrófago para de sair da íntima e
fica acumulando ali na região da placa; pode ainda criar o anticorpo anti-LDL e causar inflamação na placa;
• Fendas de colesterol: espícula de colesterol > aparece devido ao rompimento de células espumosas, e aí
se organizam na forma de espícula por polaridade da gordura mesmo;
Etiopatogênese
o Virshow > lesões seriam resposta do organismo à penetração de plasma e acúmulo de gordura nas
intimas
o Rokitansky > admitia que pequenos trombos nas artérias seriam organizados e se incorporariam a intima,
sendo o acúmulo de lipídios é secundário ao processo.
o Hoje acredita-se nos dois > Teoria da Resposta a Agressão > resposta inflamatória crônica. Processo que
participam células endoteliais, lipoproteínas, macrófagos, linfócitos T, plaquetas e células musculares
lisas.
o Sendo a sequência de eventos: Agressão do endotélio com lesão/disfunção > penetração e acúmulo de
lipoproteínas na intima > adesão de monócitos e plaquetas ao endotélio com liberação de fatores de
crescimento > migração para a intima de células musculares lisas a partir da camada média, seguida de
multiplicação > síntese e deposição de matriz extracelular.
o Disfunção ou lesão endotelial: agressores variados causam alterações funcionais e/ou lesão estrutural,
podendo causar distúrbios hemodinâmicos (elevação da pressão, turbulência do fluxo...), e agressões
químicas (fumaça do cigarro, hipercolesterolemia...). Outras causas são imunocomplexos, agentes
infecciosos, hipóxia e hiper-homocisteinemia. Isso leva a maior expressão de moléculas de adesão a
leucócitos, aumento da permeabilidade endotelial > passagem de macromoléculas para intima, e
aumento de adesão e agregação plaquetária.
o Penetração e acúmulo de lipídios na íntima: no plasma estão ligados a proteínas > lipoproteínas, de
forma que do lado externo existam as apoproteínas e os lipídios (colesterol não esterificado e
fosfolipídios) e dentro lipídios neutros. As principais lipoproteínas são: quilomícron – rico em
triglicerídeos, formado após digestão no intestino, VLDL, LDL – transporta colesterol do fígado >
células dos outros tecidos, HDL – transposta colesterol dos tecidos > fígado > bile, a lipoproteína Lp(a)
que é uma variante da LDL – homologa ao plasminogênio > liga-se a rede de fibrina > não forma
plasmina o suficiente para lisar trombos > maior risco de obstrução arterial.
-Após a captação de lipoproteínas > hidrolise > liberação de colesterol > aumento na concentração de
colesterol citoplasmático > inibe receptores LDL e síntese de colesterol pela HMG-CoA. OBS: Macrófagos
e células musculares lisas tem receptores modificados “scavenger” que fagocitam sem controle de feedback
colesterol, então se tiver muito colesterol eles fagocitam muito, mas metabolizam pouco.
-Dependendo da quantidade de lipoproteínas há maior ou menor passagem de lipídios para a intima que
piora com a disfunção endotelial.
o Adesão de monócitos e plaquetas ao endotélio: lesão endotelial > adesão de monócitos e plaquetas >
penetram na intima > se transformam em macrófagos > fagocitam lipoproteínas > células espumosas e
liberam citocinas, proteases, radicais livres e fatores de crescimento > radicais livres oxidam LDL que é
toxico pro endotélio e a agregação plaquetária libera fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF
que vai causar proliferação de células musculares.
o Liberação de fatores de crescimento;
-Migração e proliferação de células musculares lisas > fatores de crescimento liberados por macrófagos e
plaquetas (PDGF) > agentes quimiotáticos e mitogênicos > prolifera e migram > endocitam lipídios >
formam estrias.
o Síntese de matriz extracelular: feita por células musculares lisas > miofibroblastos (células contrateis +
conjuntivas) > sintetizam matriz e proteoglicanos > formam camada fibrosa.
o Organização do trombo > endotélio cresce em volta dele e é aderido a íntima;
Aterosclerose como doença inflamatória:
o Placas ateroscleróticas podem se iniciar em artérias com endotélio morfologicamente preservado, mas
funcionalmente alterado (disfuncional).
o Linfócitos T ativados liberam citocinas pro inflamatórias (interferon gama) e amplificam o processo.
o Existem alguns marcadores inflamatórios circulantes: PCR por exemplo e são indicadores de riscos de
complicações da aterosclerose.
Aspectos Morfológicos
o Lesão tipo I > quase toda criança tem, não é um mau prognóstico, mas o sistema de defesa e manutenção
está em desenvolvimento;
o Lesão tipo II > estria lipídica (mais células espumosas com mais gordura)
o Lesão tipo III > placa pré-ateromatosa (já tem placa, mas não tem núcleo lipídico organizado – “ombro
da placa”);
o Lesão tipo IV > placa ateromatosa (mole ou instáveis / duras ou estáveis)
o Lesão tipo V > placa fibroateromatosa – estável
o Lesão VI > placa complicada – instável, com rotura, hemorragia, erosão/ulceração, fratura por
calcificação, embolizada/trombose oclusiva ou não, aneurismas;
OBS:
Trombo > fica ligado
Embolo > não fica ligado
• Ver melhor placas ou estrias lipídicas > coloração de Sudan III (vermelho) ou IV ( preto);
• Sangramento: ou por rotura do endotélio ou pela neovascularização
• Calcificação da placa pode levar a fratura do vaso. Método de Van Kossa - coloração - faz detecção do
cálcio;
• Tríade de formação do trombo na placa de ateroma >> Tríade de Virshow: lesão do endotélio vascular
(principal causa), alteração do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea
• Maioria dos trombos são mistos: áreas de fibrina (branca) e áreas de sangue (vermelhas);
Consequências ou complicações
1. Obstrução arterial > isquemia. É clinicamente manifesta em vasos de médio calibre e grande, como
coração, cérebro, intestino e membros inferiores (na aorta a obstrução é rara, é mais comum aneurisma).
Fatores que contribuem:
o Crescimento da placa. Nem sempre o crescimento = obstrução porque o vaso pode sofrer remodelamento
da parede e dilatação da luz, aparentando normal na arteriografia, mas pode sofrer espasmos ou trombose
da mesma forma eventualmente.
o Hemorragia no ateroma. Sangue > aumenta volume da placa > oclui vaso.
o Vasoespasmos. Contração anormal e vigorosa porque (1) redução de agentes vasodilatadores (endotélio
lesado não produz NO e prostaciclina) (2) aumento de vasoconstritores, a adesão plaquetária aumenta
sequência de tromboxano A2.
o Trombose: placas moles que sofrem ruptura devido a fatores estressantes como emoções fortes > perda
endotelial > coagulação sanguínea > forma trombo > IAM
o Embolia: (1) tromboembolia > fragmentação ou desprendimento do trombo (2) ateroembolia:
fragmentos da própria placa ateromatosa. Obstruem a jusante.
o OBS: os fenômenos causadores da obstrução geralmente são inter-relacionados. Vale lembrar que a
existência de plaquetas nos trombos libera PDGF > proliferação de células musculares lisas > expandem
a lesão.
2. Dilatação arterial localizada ou difusa > aneurisma
Complicações dos slides do Manoel:
➢ Gangrena de Membros Inferiores; OBS: gangrena seca é azulada, preta, mumificada; a gangrena úmida
tem edema e aspecto purulento;
➢ Infarto do miocárdio
➢ Infarto pulmonar > maioria infarto vermelho (tem dupla circulação)
➢ Infarto intestinal > aneurismas também (tem lesão pulsátil a palpação com sobro vascular)
➢ Infarto cerebral
➢ Infarto renal
➢ Outros