Você está na página 1de 97

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

NDICE
1. Anamnese ................................................................................................ 3
2. Exame Fsico ........................................................................................... 5
3. Semiologia Cabea e Pescoo ................................................................. 9
4. Semiologia Cardiovascular ...................................................................... 14
5. Semiologia Respiratria .......................................................................... 27
6. Semiologia Digestiva .............................................................................. 37
7. Semiologia do Sistema Urinrio ............................................................. 51
8. Semiologia Neurolgica .......................................................................... 55
9. Semiologia Endcrina ............................................................................. 77
10. Semiologia do Sistema Locomotor ........................................................ 84
11. Semiologia do Sistema Vascular ...............................................................93

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

ANAMNESE

Tpicos fundamentais da clnica mdica: diagnstico, tratamento, prognstico e


preveno. Dentre os instrumentos para diagnstico, a anamnese a principal
ferramenta disponvel.
Consiste na reconstituio dos fatos relacionados a doena e vida do paciente.

Roteiro da Anamnese
Indispensvel saber ouvir e deixar o paciente contar sua histria, da sua maneira.
Inicia-se com a sua apresentao e o propsito do entrevistador.
Iniciar a anamnese com uma pergunta aberta, d tempo para o paciente responder e
assuma uma atitude de quem est ali para ouvir empregar perguntas mais focadas
quando j estiver ouvido o paciente suficiente para ter alguma idia diagnstica.
Objetivos: identificar o paciente, definir claramente sua queixa principal, detalhar
como a queixa principal ocorreu e como evoluiu at o momento da entrevista e
revisar sintomas que possam ter significncia clnica. Deve tambm revisar como
foi o desenvolvimento, a ocorrncia de patologias prvias e o seu manejo, pesquisar
a presena de sintomas ou diagnsticos significativos na famlia no crculo social
prximo; definir as condies sociais que favorecem os desfavorecem o paciente ou
modificam o risco e o prognstico das patologias em questo.
Queixa Principal: formulada a partir das palavras da pessoa, indica quais os motivos
do paciente para a busca de auxlio mdico.
Os sintomas do paciente devem ser definidos claramente (ex.: se a queixa cansao,
definir se h perda de fora, dispnia, perda da vontade ou fatigabilidade).
Elementos Bsicos da Anamnese
Identificao: nome, leito, registro, idade, sexo, raa/cor, estado civil, profisso e
respectivo local de trabalho, naturalidade, procedncia, religio, responsvel, etc.
Queixa Principal (ou motivo da internao): poucas palavras (mximo 3), procurar
usar expresso utilizada pelo paciente e evitar rtulos diagnsticos.
Histria da Doena Atual (HDA): relatar tudo que estiver relacionado queixa
principal, caractersticas especficas da queixa, incio e evoluo, durao,
localizao dos sintomas (e irradiao), relao com outros sintomas, relao com
outros rgos, situaes que aliviam e que agravam os sintomas. importante
relatar doenas preexistentes: doenas que o paciente apresenta no momento da
consulta e medicaes em uso (utilizar nome do genrico ou especificar como marca
registrada).
Reviso de Sintomas: busca reconhecer enfermidades que no tenham relao com o
quadro sintomatolgico registrados na HDA geral e nutrio, pele, cabea, olhos,
ouvidos, nariz e seios paranasais, boca e orofaringe, pescoo, mamas, sistema
respiratrio, circulatrio, digestivo, geniturinrio, endcrino, musculoesqueltico,
nervoso e psiquismo.
Histria Mdica Pregressa: gestao e nascimento, desenvolvimento, puberdade,
menarca e ciclo menstrual, doenas prvias, cirurgias e internaes prvias,
imunizaes, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, alergias, transfuses de sangue.
Nos casos de vcios importante relatar tipo de droga, data de incio e trmino
(se houver) e quantidade.
Histria Familiar: Cnjuge, filhos, pais e irmos, falecimentos (causa e idade),
doenas mais comuns (enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, asma, cardiopatias,
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

cncer, doenas alrgicas, lcera pptica, colelitase e varizes). Investigar hbitos de


vida (alimentao, habitao, ocupao atual e anteriores, atividade fsica).
Perfil Scio-Econmicas: educao, estilo de vida, com quem mora, rendimentos
mensais, situao profissional, dependncia de familiares, dependncia de
instituies, custo de medicao, nvel cultural, vida conjugal, ajustamento familiar,
boa relao.

Reviso de Sintomas agrupados em Sistemas


Geral e nutrio: febre, calafrios, peso e variaes, fraqueza, fadiga, sudorese,
histria prvia de anemia, predisposio e sangramentos.
Pele: ictrica, leses, prurido, alopecia, hirsutismo, leses ungueais.
Cabea: tonturas, cefalia, dor facial.
Aparelho Ocular: alterao da viso, prurido, secreo, lacrimejamento, sensao
de corpo estranho, fotofobia, diplopia, dor ocular, catarata, glaucoma (tambm
histria familiar).
Aparelho Auditivo: deficincia auditiva, vertigem, dor, secreo, zumbido,
sensao de presso.
Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreo, prurido, crises de espirro, histria de
plipo.
Boca e orofaringe: leses da mucosa, alteraes nos dentes, estomatorragia, gota
ps-nasal.
Pescoo: disfonia, protuberncias, dor ao movimento, disfagia, odinofagia, doena
da tireide.
Mamas: ndulos, secreo, dor, relao dos sintomas com o ciclo menstrual, autoexame, histria familiar de mastopatia.
Sistema Respiratrio: dor torcica, dispnia, tosse, expectorao, hemoptise,
sibilncia (chiado).
Sistema Circulatrio: dor torcica, hipertenso arterial. Palpitaes, dispnia aos
esforos, dispnia paroxstica noturna, ortopnia, histria de infartos do miocrdio
ou febre reumtica, sopros, claudicao intermitente, edema de extremidades,
varizes, tromboflebite, alteraes trficas.
Sistema Digestrio: apetite, dor abdominal, distenso abdominal, uso crnico de
laxantes, vmitos, hematmese, nuseas, pirose, hbitos intestinais, hematoquezia,
enterorragia, melenas, fezes em fita, acolia.
Sistema Geniturinrio: noctria, polaciria, urgncia, incontinncia, ardncia
miccional, hematria, colria, eliminao de clculos, dor no flanco, leses
genitais, infertilidade, histrias de DST, pruridos, sangramentos.
Sistema Endcrino: intolerncia ao calor e ao frio, alteraes dos plos, mixedema,
retardo psicomotor (ou acelerao), polifagia, polidipsia, poliria, retardo do
crescimento, hirsutismo.
Sistema Musculoesqueltico: fraqueza, artralgia, mialgia, dor a mobilizao,
limitaes dos movimentos, deformidades, traumatismos, cibras.
Sistema Nervoso e Psiquismo: paralisia, parestesia, sncope, histria de transtornos
circulatrios enceflicos, movimentos involuntrios, amnsia, disfasia, alteraes
da marcha.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

EXAME FSICO

Estado Geral
- BEG: bom estado geral.
- REG: regular estado geral.
- PEG: pssimo estado geral.
Nvel de Conscincia: consciente (LOC = lcido orientado e consciente), estado de
viglia, obnubilado, sonolncia, confuso mental, delrio, torpor, coma.
Mucosas:
- Colorao: normo/hipo/descoradas, cianose, ictercia.
- Umidade: normal ou secas. (ex.: MUC = mucosas midas e coradas)
- Presena de leses
Tipos de Fcies: normal, hipocrtica, renal, leonina, adenoideana, hipertireoidismo,
mixedematosa, acromeglica, cushingide.
Pele: colorao, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade,
mobilidade, turgor, sensibilidade, leses elementares.
LESES CUTNEAS LOCALIZADAS
Leses primrias, planas: Mcula (<1 cm) e Mancha (>1 cm).
Leses primrias com contedo lquido: Vescula (<0,5cm), Bolha (>0,5 cm) e
Pstula.
Leses primrias slidas: Ppula (< 1 cm), Ndulo (1-2 cm), Tumor (>2 cm) e
Placa.
Outras leses primrias: Comedo, Tnel, Cisto, Abscesso, Furnculo, Carbnculo,
Milia.
Leses secundrias, abaixo do plano da pele: Eroso, lcera, Fissura, Escoriao,
Atrofia, Esclerose.
Leses secundrias, acima do plano da pele: Escama e Crosta.
Outras leses: Eritema, Petquias (<0,5 cm), Prpura (> 0,5 cm), Equimose,
Telangiectasia, Cicatriz, Quelide, Liquenificao.
Fneros: cabelos, plos e unhas.
Cabea: olhos, ouvidos, nariz e boca.
Glndula Tireide: inspecionar e palpar (tamanho, consistncia, nodularidade).
Linfonodos: localizao, tamanho, consistncia, mobilidade, sensibilidade,
alteraes da pele.
Sinais Vitais: presso arterial (mmHg), freqncia cardaca (bpm), freqncia
respiratria (mpm), temperatura axilar (C).
Aparelho Cardiovascular: pulsos, inspeo, palpao e ausculta.
Aparelho Respiratrio: inspeo, palpao, percusso e ausculta.
Abdmen: inspeo, palpao, percusso e ausculta.
Extremidades: edema, perfuso, temperatura, pulsos, varizes, lceras.
Exame Neurolgico: pescoo e coluna cervical, coluna lombossacra, nervos
raquianos, marcha e equilbrio, motricidade, tono muscular, coordenao, reflexos,
sensibilidade, nervos cranianos.
Exame Osteoarticular: inspeo e palpao

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

ROTEIRO DE EXAME FSICO


Posio do Discriminao
Abordagem
Paciente
Sentado
Examinador na frente do
1. aparncia geral.
paciente
2. unhas e mos.
3. msculos e articulaes dos MsSs.
4. pulsos radiais (freqncia e ritmo).
5. PA.
6. cabea (escalpo e face).
7. movimentos oculares e reao pupilar,
exame de fundo de olho.
8. esclerticas, conjuntivas.
9. orelhas e audio
10. fossas nasais
11. boca, orofaringe e dentio.
12. turgor cutneo.
13. veias jugulares (paciente em posio
45)
14. frcula esternal
Examinad
15. coluna cervical e ombro.
or atrs do
16. linfonodos da cabea e pescoo.
paciente
17. tireide.
18. parede torcica posterior (inspeo e
Exame trax palpao).
19. punho-percusso da coluna vertebral/
respiratrio
lombar e da parede posterior do trax.
20. ausculta dos pulmes
Deitado
Examinad Gineco
21. mamas e mamilos
or do lado Cardio
22. linfonodos axilares
direito
23. veias do pescoo e cartidas
24. ictus: inspeo e palpao.
25. palpao do trax anterior: frmitos,
sopros.
26. ausculta do precrdio
27. ausculta das cartidas.
28. inspeo do abdmen.
Abdmen
29. palpao superficial e profunda do
abdmen.
30. palpao do fgado.
31. palpao do bao.
32. palpao das reas inguinais e femorais.
Extremidade
33. palpao da musculatura dos MsIs.
inferior
34. movimento articular dos MsIs.
35. pesquisa de edema.
36. palpao das artrias pediosas, tibiais
posteriores e poplteas.
37. pesquisa do reflexo cutneo plantar.
38. fora muscular
Em p
39. marcha
40. equilbrio.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

EXAME FSICO DIVIDIDO POR REGIES


CABEA E PESCOO
1 Mucosas (conjuntivas inclusive)
2 Fneros (cabelos, face).
3 Fcies
4 Dentes
5 Lngua
6 Tireide
7 Linfonodos Reto e Retro Auricular
8 Linfonodos Occipitais
9 Linfonodos Cervicais (Posteriores e Anteriores - Sup e Prof)
10 Linfonodos Submandibulares
11 Linfonodos Submentonianos
12 Tonsilas
13 Frcula esternal
14 Cartidas (ausculta e palpao)
15 Jugular (turgncia)
16 Turgor Cutneo
17 Pele (leses)
18 Pupilas (movimento ocular)
EXTREMIDADES
19 Pulsos (radial, braquial, axilar).
20 Pulsos (femoral, poplteo, tibial posterior, pedioso).
21 Distribuio dos Fneros
22 Unhas (baqueteamento)
23 Perfuso
24 Edema
25 Colorao
26 Temperatura
27 Panturrilha
28 Varizes
29 Alteraes articulares
30 Linfonodos Axilares
31 Linfonodos Inguinais
PULMO
32 Inspeo Esttica - Forma (escavatum, carinatum, barril, chato).
33 Inspeo Esttica - Leses
34 Inspeo Esttica - Aranhas Vasculares ou circulao colateral
35 Inspeo Dinmica - Tipo de respirao (torcica ou abdominal)
36 Inspeo Dinmica - Tiragem
37 Freqncia Respiratria - Eu, Taqui ou Bradipneico (avaliar por 1 minuto).
38 Linfonodos Supraclaviculares

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

39 Frmito traco vocal (anterior, posterior e lateral).


40 Percusso (anterior, posterior e lateral) - todos espaos intercostais.
41 Ausculta (anterior, posterior e lateral).
CORAO
42 Inspeo - Ictus cordis
43 Palpao - frcula esternal e ictus cordis
44 Ausculta - Mitral, Tricspide, Artica, Pulmonar
45 Ritmo (Regular, irregular ou regular com extra sstole).
46 Freqncia cardaca - avaliar por 1 minuto
47 Tempos - 2 Tempos, etc.
48 Bulhas - (normo, hipo, hiperfonticas).
49 Sopros
ABDOMEN
50 Inspeo (forma, circulao venosa colateral, estrias, aranha vascular).
51 Ausculta (antes da palpao) - Rudos Hidroreos
52 Palpao superficial
53 Palpao profunda
54 Fgado (palpao, percusso, limites) - borda, superfcie e consistncia.
55 Clon Sigmide
56 Bao - o normal no palpar
57 Piparote
58 Blumberg
59 Rim (palpao anterior - o normal no sentir)
60 Aorta Abdominal - inspeo

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

SEMIOLOGIA CABEA E PESCOO


CABEA E PESCOO: inspecionar tamanho e forma, movimentos e superfcie.
Pele: Colorao, Integridade, Umidade, Textura, Espessura, Turgor, Temperatura,
Elasticidade, Mobilidade, Sensibilidade, Leses elementares.
Mucosas
- Colorao: Normo/hipo/descoradas. Cianose, Ictercia
- Umidade: Normal ou Secas
- Presena de leses
Couro cabeludo
Palpar o couro cabeludo buscando protuberncias sseas dolorosas, descamaes
e/ou leses na epiderme.
Apreciar textura e quantidade de cabelo
- Calvcie: perda normal de cabelos
- Alopecia: perda no localizada (patolgico)
Hirsutismo: plos grossos, longos e duros com distribuio normal (distrbio
hormonal).
Hipertricose: crescimento de plos em regies onde no deveria ocorrer.
Olhos
Inspecionar movimentos oculares, campo visual, exame da retina e fundo do olho.
Acuidade visual, inspecionar conjuntiva e esclerticas.
- Conjuntiva: MUC (mucosas midas e coradas), ictrica, sinal do guaxinim
(fratura de base de crnio), xantilasma (acmulo de gordura na parte medial do
olho dislipidemia).
Globo Ocular: situao, volume e posio.
- Exoftalmia: protuberncia do olho anteriormente para fora da rbita.
- Enoftalmia: afundamento do globo ocular dentro da rbita.
- Estrabismo: perda de paralelismo entre os olhos.
- Nistagmo: oscilaes repetidas e involuntrias rtmicas de um ou ambos os
olhos.
Pupilas: testar reao pupilar luz (reflexo fotomotor e consensual).
- isocricas: normal.
- midritica: morte cerebral.
- anisocricas: uma diferente da outra
Ptose palpebral: 3 par craniano
- unilateral: neoplasia de pice de pulmo
- bilateral: miastenia gravis
Ouvidos
Sintomas freqentes:
- otalgia: dor de ouvido.
- otorria: fluxo no hemorrgico pelo conduto auditivo externo.
- otorragia: sada de sangue pelo ouvido.
- hipoacusia: persa da sensibilidade auditiva.
- paracusia: distoro dos sons.
- vertigem: sensao de movimento do paciente ou do ambiente indica patologia
vestibular.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

Inspecionar ouvido externamente e com otoscpio


- Tmpano inflamado: perda da cor e se torna eritematoso, possvel observar
secrees purulentas.

Nariz e Seios Paranasais


Sintomas freqentes: espirros, coceira, epistaxe (sangramento nasal), obstrues
nasais, rinoliquorria (sada de LCR pela cavidade nasal), dor facial (sinusite,
cefalia e dores neurolgicas).
Alteraes no olfato:
- Anosmia: perda do olfato (endonasal ou endocranial)
- Hiperosmia: aumento da sensao olfatria.
- Cacosmia: sensao constante ou freqente de odor desagradvel.
- Parosmia: percepo olfatria errnea do odor.
Inspecionar septos e cornetos.
Boca e Glndulas Salivares
Alteraes da cavidade bucal:
- Queilite: inflamao da mucosa e dos lbios (deficincia de vitamina B).
- Glossodnea: lngua dolorosa, acompanhada frequentemente de hipovitaminose
B e dficit de ferro srico nos casos de anemia.
- Glossite: inflamao da lngua
- Asialia: falta de saliva.
- Tialismo: aumento da quantidade de saliva.
- Halitose: mal odor devido fundamentalmente a m higiene.
- Gengivorragia: sangramento da gengiva
- Agusia: perda total do gosto.
- Paragusia: percepo diferente dos sabores.
- Macroglossia: tamanho excessivamente grande da lngua (acromegalia e
hipotireoidismo).
- Microglossia: tamanho pequeno da lngua.
Avaliar a mobilidade da boca e da lngua.
Inspecionar arcada dentria.
- Anadontia: falta completa dos dentes.
- Presena ou no de dentes spticos.
Lngua: avaliar em repouso e seus movimentos (12 par craniano). A lngua normal
mida e tem cor avermelhado escuro.
- lngua no patolgica: geogrfica, pilosa, escrotal.
- lngua patolgica: cndida.
Lbios: leporino, leses ulceradas (carcinomas), herpes (na linha de transio do
lbio com a pele).
Glndulas Salivares:
- palpar glndula partida e submaxilares.
Laringe e Faringe
Alteraes:
- Disfonia: alterao da qualidade da voz.
- Ronqueira: um tipo de disfonia em que predomina o som grave.
- Odinofonia: dor ao emitir som
- Odinofagia: deglutio dolorosa.
- Dispnia: sensao subjetiva da falta de ar relacionado com a laringe.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

10

Palpao: osso hiide, cartilagem tireide e cartilagem cricide.


Inspeo das amdalas: tamanho e aspecto

Cadeias Ganglionares
Palpar gnglios da cadeia cervical posterior, retoauriculares, retroauriculares,
submaxilares e submentonianos.
Fcies
Normal
Fcies tetnica ou sardnica: das mais tpicas e de excepcioal valor diagnstico;
observa-se contratura muscular da face, com acentuao dos sulcos naturais,
enrugamento da regio frontal e modificao do aspecto da boca (lbios distendidos
transversalmente como para sorrir = riso cnico produzido pela contratura tnica
dos msculos faciais dos msculos masseteres e peribucais); sobrancelhas
contradas; olhar fixo e angustiado; o conjunto d ao doente a aparncia de quem
esboa um riso forado (trismo), pela hipertonia dos msculos da mmica, o que
constitui o chamado riso sardnico.
Hipocrtica: mucosas midas, nariz afilado, enoftalmia e cianose nos lbios
(peritonite aguda).
Renal: edematosa, pele plida, edema bipalpebral (plpebras entumescidas; olhos
empapuados); face de lua cheia.
Fcies cushingide: parece tambm de lua cheia, rosto arredondado devido ao
depsito de gordura; pele brilhante e mais ou menos rosada; acne e hirsutismo
podem ser observados; no h intumescimento das plpebras e os olhos
permanecem com aspecto natural, diferindo da fcies renal e mixedematosa, em que
h infiltrao das plpebras (lupus eritematoso sistmico).
Hipertireoidismo: viso fixa, rigidez da expresso, exoftalmia.
Hipotireoidismo: face redonda, pele seca, plida, viso triste e voz arrastada.
Mixedematosa: prpria do hipotireoidismo; observa-se intumescimento difuso
(infiltrao edematosa) do rosto, plpebras semicerradas, tornando os olhos
pequenos; lbios grossos, boca semi-aberta com macroglossia; pele plida e seca,
face inexpressiva e sonolenta; apatia, expresso letrgica, indiferente, sem
vivacidade; superclios escassos; madarose (queda dos superclios nos teros
externos); a alterao da pele o sinal que chama mais ateno - observa-se uma
tumefao difusa, lembrando uma almofada (diferente do edema comum, no cede
presso digital), principalmente na face e dorso das mos; a pele do rosto
amarelada, com poucos plos, rosto com expresso sonolenta.
Acromeglica: aspecto grotesco; proeminncia dos ossos frontais e malares; h
acentuado desenvolvimento da mandbula (prognatismo acentuado = proeminncia
da mandbula [maxilar inferior]), evidente crescimento do nariz, da lngua
(macroglossia) e dos lbios (lbios volumosos = macroqueilia) e orelhas, dando
fisionomia um aspecto grosseiro; plpebras espessas; espessamento e alongamento
das orelhas; as sobrancelhas longas, duras e espessas se renem no centro sobre o
nariz (sinofre ou sinofridia); h crescimento excessivo das partes moles distais do
corpo (onde existem condroblastos, h crescimento), principalmente extremidades;
hiperpituitarismo.
Fcies parkinsoniana: representada por uma fisionomia inexpressiva, mmica facial
diminuda; olhar parado, vago e fixo; omobilidade palpebral e elevao dos

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

11

superclios; cabea um pouco inclinada para frente; esse conjunto d a impresso de


uma figura de mscara: fcies de mscara.
Fcies leonina ou lepromatosa: nas fases avanadas da lepra lepromatosa; infiltrao
da pele - o rosto deformado pelos mltiplos tubrculos, face com rugas rgidas,
principalmente ao nvel das regies malares, aletas nasais, fronte e mento.
Fcies lpica: eritema facial em asa de borboleta (vespertlio).
Fcies de paralisia facial: evidente assimetria do rosto, desvio da comissura labial
para o lado so (paralisia dos msculos antagnicos), aumento da fenda palpebral e
desaparecimento dos sulcos faciais do lado paralisado; na paralisia facial perifrica,
o doente no consegue enrugar a testa do lado lesado por comprometimento do
nervo facial superior, o que no ocorre na paralisia central.
Fcies miastnica: ptose palpebral bilateral, com enrugamento da testa; paralisia de
certos msculos (distrbio na transmisso neuromuscular) - fraqueza muscular
acometendo principalmente a musculatura ocular; essa fcies apresenta a
particularidade de no ser permanente, pois o doente geralmente, pela manh tem a
face normal e no decorrer do dia, ela se transforma, aparecendo blefaroptose
bilateral, mais acentuada de um lado; ptose: achado mais freqente; os olhos so
imveis (olho sonolento de Hutchinson) e o doente, para enxergar, obrigado a
elevar a cabea para trs; completa a fcies a debilidade dos msculos dos lbios e
das bochechas; tambm pode ser reconhecida no acidente ofdico crotlico ou
elapdico = ambas as serpentes veiculam agentes neurotxicos atravs de sua
peonha.

Pescoo
Inspeo: tamanho, forma, simetria, deformidades e palpitaes.
- Verificar alinhamento postural.
- Avaliar os movimentos ativos: flexo, extenso, rotao e inclinao.
- Avaliar turgncia jugular (paciente em ngulo de 45) bilateral: IC,
unilateral: IC ou Pneumonia.

Auscultar Artrias Cartidas: presena ou no de sopro.


Palpao: zonas posteriores, anteriores e laterais.
- coluna cervical: processos espinhosos, vrtebras.
- avaliao dos msculos: mo em pina fazendo rotao do pescoo.
- palpao da glndula tireide: tamanho, consistncia, forma, simetria,
mobilidade e sensibilidade. Palpao feita por traz do paciente com as duas

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

12

mos sobre o pescoo (stimo da glndula localiza-se abaixo da cartilagem


cricide) pedindo para que o paciente faa deglutio de saliva.
- palpao das veias e artrias.
- gnglios linfticos cervicais: no trajeto da jugular interna (anteriores: bordo
anterior do msculo. Esternocleidomastoideo e posteriores: bordo posterior do
msculo. Esternocleidomastoideo).

Palpao da Glndula Tireide

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

13

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
1. SINAIS E SINTOMAS
Dispnia
Sensao de falta de ar gerada pela percepo de aumento de esforo muscular para
realizar a manobra de respirao.
Caractersticas: relao com o decbito, relao com esforos, sintomas associados,
instalao, durao, evoluo do quadro, fatores de risco associado, fatores de alvio
e agravo e doenas pr-existentes.
Etiologia: quando ocorre o aumento da presso diastlica final no VE em resposta a
doena, tal aumento reflete em todo o sistema venoso pulmonar, ficando a presso
mdia dos capilares pulmonares igual presso diastlica final do VE. Com isso
ocorre aumento da presso hidrosttica nos capilares pulmonares extravasando
lquido do capilar para interstcio e para os alvolos, causando congesto pulmonar.
O pulmo reduz sua expanso e o nmero de alvolos funcionais, causando
dispnia.
Reflete ICE.
Sinal clnico a tiragem intercostal (utilizao da musculatura acessria
respiratria).
Rudos pulmonares encontrados so estertores (crepitaes) basais.
Gravidade crescente da dispnia: quanto maior a presso capilar pulmonar, pior a
dispnia.
Tipos de Dispnias:
- Cardaca: dispnia aos esforos que piora ao decbito, alivia com o repouso e
ao sentar ou levantar (ortopnia) com uso de vrios travesseiros para dormir (posio
recumbente supino com cabeceira elevada), edema dos MI, dispnia paroxstica
noturna (inicia 2-4h aps o incio do sono e demora 15-30 min para alvio aps se
levantar, associada tosse seca, sibilos e sudorese, mas a dispnia precede a tosse),
alvio com repouso, diurticos, digitais e vasodilatadores. Causas: IC, disfuno
valvular, miocardiopatia.
- Pulmonar: dispnia contnua que piora aos esforos e a noite. Associada a
longa histria de tabagismo, tosse crnica produtiva, sibilncia proeminente, melhora
com inclinao para frente (uso da musculatura acessria), alvio com broncodilatadores
e corticides (asma). Se noturna, precedida por tosse e expectorao. Obstrutivas:
DPOC e asma; Circulatria: embolia pulmonar; Mecnica: pneumonia, derrames
pleurais, pneumotrax.
- Neuromuscular: dispnia contnua, sem relao com o decbito, associada com
fraqueza e atrofia muscular. Alvio com repouso.

DISPNIA

Sim

DPOC. Asma, ICE, Pneumotrax, Derrame.


Sim

Estertores ou sibilos; ou
assimetria auscultria.

No

Taquipni
No

GUILHERME DAMIANI

Acidose, Sepse,

ATM 2013/1

Obstruo nasal,
Gravidez, Sedentarismo.

14

Dor Torcica
Causas:
- Cardacas: angina, infarto, pericardite, disseco artica torcica, cardiopatia
hipertensiva ou hipertrfica.
- No cardacas: embolia pulmonar, pneumotrax, osteomuscular, trato
digestivo, pneumonia.
Fisiopatologia: O DC normal de 6-8l/min. Com esforo, h aumento do trabalho
cardaco e da demanda de energia, sendo o O2 levado pelas coronrias, mantendo o
equilbrio. Se h resistncia (placa ateroma), o aumento do fluxo impedido, o que
pode no ser importante na demanda normal. Na demanda aumentada, a rea suprida
pela artria com ateroma sofre isquemia. Dependendo do dimetro do obstculo, h
diferentes manifestaes: menor que 50%: assintomtico; 50-90%: angina estvel ou
tpica ou crnica (isquemia a grandes e mdios esforos).
Outros fatores que causam angina tpica: estenose artica ( ps-carga),
insuficincia artica, miocardiopatia hipertrfica.
Tipos de dor: dolente (aperto/presso), urente (ardncia, queimao), picante
(agulhada, pontada), cortante.
Angina:
- qualidade: presso/aperto, queimao, indigesto, sinal de Levine (punho
cerrado sobre rea cardaca para descrever a dor).
- localizao: retroesternal, irradiada para face ulnar do brao E (+ comum) ou
D, pescoo, mandbula, ombro, epigstrio.
- durao: 2-10min.
- fatores precipitantes: exerccio, frio, estresse emocional.
- fatores de alvio: repouso ou nitratos.
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM):
- qualidade: presso, peso, queimao, mais intensa que angina.
- localizao: = angina.
- durao: 30 min ou +.
- fatores precipitantes: pode ocorrer ao repouso.
- fatores de alvio: no alivia ou alivia parcialmente com repouso ou nitratos.
- manifestaes associadas: diaforese (sudorese fria), nuseas, vmito, dispnia.
- obs.: em 6hs, necrose total da rea no perfundida.
- risco coronariano: histria familiar, dislipidemia, HAS, DM, tabagismo,
obesidade, estresse, lcool (HAS, miocardiopatia alcolica).
Pericardite:
- qualidade: cortante, como facada.
- localizao: retroesternal ou em direo ao pice, pode irradiar para pescoo ou
ombro, mais localizada que a dor isqumica.
- durao: horas a dias.
- fatores precipitantes: respirao profunda, posio supina, rotao do trax.
- fatores de alvio: sentar-se, inclinar-se para frente.
- manifestaes associadas: atrito pericrdico.
Disseco da aorta (ruptura da ntima, sangue entra na parede, havendo chance de
ruptura da aorta):
- qualidade: aguda, excruciante, lacerante, como facada, agitante.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

15

- localizao: trax anterior pode irradiar para costas e pescoo.


- durao: sem melhora.
- fatores precipitantes: HAS, Marfan.
- fatores de alvio: + intensa no incio, depois vai diminuindo.
- manifestaes associadas: sopro de insuficincia artica, assimetria pulsos,
alteraes neurolgicas focais, derrame pleural ou pericrdico, aterosclerose, aneurisma
aorta (dilatao).
Dor de origem Psicognica
- parece em indivduos com ansiedade e/ou depresso.
- limita-se a regio da ponta do corao.
- acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoes desagradveis.
- alivia parcialmente com o repouso, analgsicos, tranqilizantes e placebos.
DOR TORCICA
localizao
PR-CORDIAL

NO PR-CORDIAL

Ventilatrio
Dependente

SIM
Dores
anginosas

Fator desencadeante:
deglutio, esforo
fsico, movimento,
stress, temperatura e
digito-presso.

Ventilatrio
Dependente

NO

SIM

Pericardites
Costocondrite

Fator desencadeante:
posio e
digito-presso

NO

Tumores, Herpes,
Linfonodos, Nervos.

Pleura, Ossos,
Msculos.

Fator desencadeante:
movimento e
digito-presso

Fator desencadeante:
movimento, tosse,
repouso, trauma e
digito-presso.

Palpitao
Percepo desagradvel dos batimentos cardacos.
- fisiolgica aos esforos, quando h da freqncia cardaca.
- patolgica quando no h esforo, refletindo arritmia: bradi ou taquiarritmia.
A arritmia pode ser rtmica ou arrtmica.
Edema
A causa bsica de edema cardaco a insuficincia ventricular direita. Ocorre pelo
da presso diastlica final do VD, que se reflete ao AD, e ento VCS e VCI,
gerando congesto venosa, com da P venosa central e da P capilar perifrica,

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

16

extravasando lquido. A ICE pode ser a causa da ICD. Quando h ICE + ICD = IC
(congestiva ou global).
No incio, acorda com MI desinchados (tendo edema nas costas), surgindo edema no
vespertino, pela gravidade. Quando dorme, volta ao normal. Mas depois de um
tempo o edema pode ser permanente.
Pode ocorrer ascite, hepatomegalia, esplenomegalia e anasarca (edema
generalizado).
O edema ocorre nos 2 lados mais intenso no MI E por questo anatmica: como a
aorta est mais para a E, a VCI mais para a D, a veia ilaca esquerda passa por baixo
da artria ilaca E para atingir o MI E, enquanto a veia e artria ilacas D so
paralelas. Essa compresso na veia ilaca E prejudica o RV, tendo maior edema.
Sinais da ICD: ingurgitamento das jugulares, reflexo hepatojugular e hepatomegalia.

Tonturas e sncope
Reduo da perfuso (hipoxemia) cerebral leve gera tontura, e acentuada gera
sncope, que a perda transitria de conscincia. A causa mais comum de sncope
estenose artica (isquemia cerebral).
Pr-sncope: iminente perspectiva de perda de conscincia.
A reduo da oxigenao cerebral ocorre pela queda do DC (PA), por: estenose
artica, taquicardia (no enche cavidades), bradicardia acentuada (sncope de StockAdams, que reflete bloqueio cardaco completo, bloqueio AV), transtornos de
conduo, hipovolemia aguda, IAM, etc.
Sincope de origem cardaca: incio rpido, sem movimentos convulsivos, sem
incontinncia urinria, sem estado confusional ps-ictal (aps recuperao
conscincia), que sugerem origem neurolgica.
A perda gradual de conscincia sugere sncope vaso-vagal ou associada hipotenso
postural, raramente por hipoglicemia.
- Sncope vaso-vagal: reao inapropriada do organismo frente a um estmulo,
como ver sangue. O RV cai, estimula o S, aumenta a contrao cardaca, que estimula
receptores, o crebro interpreta que h muita P no corao, ocorrendo reflexo de
vasodilatao, queda da PA e da freqncia cardaca, reduzindo o DC. Na horizontal
melhora, porque aumenta o RV. Levantam-se as pernas. Acompanha nusea, sudorese,
viso preta.
- Hipotenso postural: ao sair do decbito, h queda abrupta do RV, caindo o
DC. Barorreceptores estimulam S: da freqncia cardaca, contratilidade e resistncia
vascular sistmica, mantendo PA estvel ortosttica. Pode gerar sncope.
Recuperao da conscincia lenta nos estados convulsivos e rpida nos demais.
Cianose
a colorao azulada da pele e das mucosas.
Causa freqente o shunt de sangue da D para a E, como nas comunicaes
interatriais e interventriculares. Deve-se ao aumento da carboxi-Hb no sangue
capilar. Pode ser central (lbios) e perifrica (dedos da mo).

2. EXAME FSICO
Exame do pescoo
Inspeo e palpao da frcula esternal: verifica-se, na dilatao artica (HAS) e
estenose artica, batimento e frmito (este mais na estenose) durante a sstole.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

17

Palpao e ausculta das cartidas: esto na borda medial do msculo


esternocleidomastoideo. O pulso ocorre logo aps B1. Pode haver sopros e frmito.
Em idosos, um sopro sistlico sugere obstruo parcial secundria aterosclerose.
Em jovens, sopros costumas ser inocentes. O sopro artico pode irradiar-se para a
cartida e simular o sopro carotdeo. Cuidar para no pressionar o seio carotdeo (ao
nvel da cartilagem tireidea), o que pode gerar queda reflexa de PA ou freqncia
de pulso.
Estimativa da presso venosa central (pela P venosa jugular): a PVC reflete a P
do AD. A melhor forma de avali-la pelas pulsaes da jugular interna D. O ponto
inicial habitual 30. Localiza-se o ponto mais alto de pulsao da jugular interna
(menisco). Caso no seja visualizada pulsao da interna, tenta-se a externa. Caso
tambm no haja, usa-se o ponto acima do qual as jugulares esto colabadas. Em
pacientes euvolmicos essa inclinao ser suficiente. Em hipovolmicos, espera-se
que a P jugular esteja baixa, tendo que abaixar a cabeceira pela melhor perceber o
ponto de oscilao. Em hipervolmicos, espera-se a P jugular aumentada, sendo
preciso elevar a cabeceira para detect-la. Em todas essas posies, o ngulo
esternal (adjacente 2 costela) mantm-se cerca de 5 cm acima do AD. A partir do
menisco, traa-se uma linha horizontal imaginria at encontrar uma rgua vertical
ao ngulo esternal. Mede-se a distncia desde o ngulo esternal at a linha
imaginria. Esta distncia, somada a 5 fornece a presso do AD aproximada em cm
de gua. Uma PVC maior que 9 cm elevada, sugerindo falncia de cmaras D ou,
mais raramente, pericardite constritiva ou obstruo da VCS.

Sinais:
- Turgncia jugular: distenso da jugular interna (profunda ao m. esternocleido)
no paciente em decbito dorsal com cabeceira a 45 e cabea levemente rotada para a E.
Encontrada na ICD, pericardite constritiva e tamponamento cardaco.
- Refluxo hepatojugular: a compresso da regio periumbilical por 10-30 seg.
associada distenso jugular sustentada superior a 3 cm, encontrado em pacientes com
ICD, regurgitao tricspide.
Medida da Presso arterial e Freqncia cardaca
Freqncia Cardaca:
- Pulsos: radial, braquial, carotdeos ou femorais.
- Verificar se o pulso est regular ou irregular.
- Normal: 60-100 bpm
- Taquicardia: >100 bpm ansiedade, febre, anemia, hipertireoidismo,
exerccio, hipovolemia, isquemia miocrdica, embolia pulmonar, choque,
insuficincia cardaca, etc.
- Bradicardia: <60 bpm associado a medicamentos, hipotireoidismo, elevao
da presso intracraniana, distrbios do sistema de conduo, hipotermia, etc.
Presso Arterial
- Paciente deve manter-se em repouso por 20 min. antes da medida.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

18

- Primeira medio deve ser realizada em ambos os membros superiores.


Havendo diferena considerar sempre o de maior presso.
- Posio adequada do paciente: sentado mantendo o brao na altura do corao
com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Classificao
Normal
Pr-hipertenso
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2

Sistlica
< 120
< 120-139
140-159
> 160

Diastlica
e < 80
ou 80 < 90
ou 85-89
> 100

Palpao dos pulsos


Radiais, braquiais (medial ao tendo do bceps, envolvendo o brao do paciente),
femorais, poplteos, tibiais posteriores e pediosos, analisando freqncia,
regularidade, simetria. Pulso normal: fase rpida de acelerao e descenso mais
suave. Pacientes idosos ou hipertensos costumam ter enrijecimento vascular, o que
exacerba a fase rpida do pulso. Situaes que cursam com elevao na P de pulso
(ansiedade, tireotoxicose, anemia, gravidez) tambm podem aumentar a amplitude
dos pulsos. Pulso irregular tpico de fibrilao atrial. Na coarctao de aorta
(estreitamento aps dar aos ramos superiores), os carotdeos e braquiais so amplos
e simtricos, mas h reduo ou ausncia simtrica nas extremidades inferiores,
geralmente acompanha HAS. Na aterosclerose, os pulsos so assimtricos,
dependendo da localizao da placa.
- Pulso parvus et tardus: na estenose artica crnica grave, pulso com pico
tardio e de baixa amplitude.
- Pulso em martelo dgua ou de Corrigan: na insuficincia artica crnica
grave, com pico amplo e precoce, e descenso abrupto.
- Pulso paradoxal: reduo da amplitude do pulso na inspirao. Exagero no
declnio normal do pulso (em mais de 10mmHg na sistlica) durante a
inspirao, porque normalmente a diferena no passa de 3-4 mmHg. No
tamponamento cardaco, pericardite constritiva, embolia pulmonar, enfisema
(doena obstrutiva da via respiratria), obesidade, gravidez.
- Pulso paradoxal reverso: aumento da amplitude na inspirao, na
miocardiopatia hipertrfica.
Inspeo e palpao da aorta abdominal
No epigstrio. Pode ser palpvel normalmente ou na insuficincia artica, aneurisma
(dilatao), tumor adjacente.
Exame do trax

Considerao inicial projees superficiais normais:


- VD: paraesternal inferior E, no 4 espao intercostal. Foco tricspide.
- VE: 4-5 espao intercostal E, medial linha hemiclavicular. Foco apical ou
ctus. Foco mitral.
- Foco pulmonar: paraesternal superior E, no 2 espao intercostal.
- Foco artico: paraesternal superior D, no 2 espao intercostal.
Obs:

* o 2 espao est abaixo do ngulo de Luis do esterno.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

19

* dextrocardia: corao no lado D do corpo.


* situs inversus: corao, fgado e estmago no lado oposto do normal.
* alguns especialistas desestimulam o uso desses nomes, porque sopros de mais
de uma origem podem ocorrer em qualquer rea:

A
P

Inspeo
Formato: pectus carinatum, escavatum, em barril podem sugerir variaes na
posio do corao.
Avaliar o padro respiratrio.
Visualizao dos vasos superficiais na poro superficial do trax sugere
compresso da VCS. J o fluxo sanguneo superficial no sentido cranial pode indicar
obstruo da cava inferior.
Impulses torcicas secundrias: observar as regies apical, paraesternal esquerda,
segundo espao intercostal direito e terceiro espao intercostal esquerdo para avaliar
dilatao ventricular esquerda, ventricular direita, artica e da artria pulmonar,
respectivamente.
Palpao
A palpao da regio apical deve utilizar toda a extenso dos dedos. As demais
regies podem ser examinadas com as extremidades dos dedos.
A palpao simultnea do pulso carotdeo orienta a localizao das impulses no
ciclo cardaco. Procuram-se impulses e frmito no ctus, regio paraesternal E,
foco artico e pulmonar.
Pulsao artica pode ser detectada junto frcula esternal, alertando para uma
possvel dilatao.
ctus Cordis: percebido medial e superiormente interseco da linha
hemiclavicular e do quinto espao
intercostal
esquerdo,
apresentando
dimetro no superior a 2 cm e ocupar um
espao intercostal (tamanhos superiores
indica aumento do volume cardaco). A
palpao do ictus revela impulso nica e
breve. O ictus pode impalpvel ou
palpvel normal (discreto, com batida
brusca)
ou
anormal
(propulsivo,
exuberante), se palpvel, estimar o
tamanho do ctus em polpas digitais, sua
localizao, amplitude e durao.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

20

Ictus sustentado/persistente: perdura at a fase final da sstole, ou seja, tem


durao aumentada, tendo mesma durao que o pulso carotdeo, e indica
hipertrofia do VD, e no deslocamento.
Ictus hipercintico/hiperdinmico: tem durao normal (impulso breve e
proeminente, ou seja, apenas com amplitude aumentada) e est associado
dilatao do VE, estando deslocado para baixo do 5 espao intercostal e para fora
da linha hemiclavicular esquerda.
Dependendo da situao algumas impulses podem ser percebidas na regio apical
durante a distole, destacando a sstole atrial (B4), que surge pouco antes do ictus.
VD: no usualmente palpvel. Se , indica hipertrofia do VD. Ocasionalmente B3
e B4 so palpveis quando o ventrculo trabalha em condio de sobrecarga
pressrica crnica (aumento da ps-carga), suas paredes hipertrofiam. A sobrecarga
de volume (aumento da pr-carga) produz tanto dilatao como hipertrofia.
Foco pulmonar: no usualmente palpvel. Se B2 for palpvel, indica dilatao e
aumento da P pulmonar. Diagnostica hipertenso arterial pulmonar.
Foco artico: no usualmente palpvel. Se B2 for palpvel, indica dilatao da
aorta e sugere HAS.

Ausculta
Quatro principais reas a serem auscultadas:
- Foco Artico: paraesternal superior D, no 2 espao intercostal.
- Foco Pulmonar: paraesternal superior E, no 2 espao intercostal.
- Foco Tricspide: paraesternal inferior E, no 4 espao intercostal.
- Foco Mitral: pice do pulmo (5 espao intercostal).

Primeira Bulha (B1): som de alta freqncia gerada pelo fechamento das vlvulas
tricspide e mitral, quando a presso intraventriculares supera a presso atrial da
sstole. Quando h bloqueio do ramo direito, os dois sons se distanciam, ouvindo-se
o desdobramento de B1.
a) Sstole:
1) fechamento mitral (E)
B1
2) fechamento tricspide (D)
3) abertura da pulmonar (D)
4) abertura da artica (E)
Segunda Bulha (B2): som de alta freqncia gerado pelo fechamento das vlvulas
artica e pulmonar. B2 formada 1 pelo componente artico e 2 pelo pulmonar. O
pulmonar mais fraco, sendo restrito, na maioria das vezes, ao foco pulmonar. O
artico pode ser auscultado por todo precrdio. O desdobramento da B2 melhor
avaliado no foco pulmonar. Durante e inspirao, a sstole do VD prolongada
(como a VCI vem do abdome, onde h maior P na inspirao, o sangue chega com

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

21

mais propulso no AD, e o RV direito e o vol. sistlico aos pulmes aumenta),


havendo um atraso do componente pulmonar, ocorrendo um desdobramento
fisiolgico, que se aproxima na expirao (volta a ser 1 s bulha). Tambm normal
em crianas. anormal em adultos: persistente ou amplo (auscultam-se os 2
componentes em todo ciclo respiratrio, mas com maior intervalo na inspirao),
fixo (auscultam-se os 2 componentes em todo ciclo respiratrio, no havendo
alteraes com a respirao, como na comunicao interatrial) ou paradoxal
(auscultam-se os 2 componentes s na expirao, por retardo do componente
artico, que passa a ocorrer aps o pulmonar, e indica bloqueio de ramo esquerdo).
Estenose ou atresia podem abolir um dos componentes de B2. Quando no se
distinguem os 2 componentes de B2, freqentemente o pulmonar inaudvel.
b) Distole: 1) fechamento artica (E)
B2
2) fechamento pulmonar (D)
3) abertura tricspide (D)
4) abertura mitral (E)
- A sstole mais curta que a distole.
- B3: incio da distole, pela vibrao das paredes ventriculares no enchimento rpido. B4: na pr-sstole (sstole atrial).
B1

B2
sstole

B3

B4

B1

distole

Ausculta-se o ctus, depois VD, depois foco pulmonar e artico. No ctus, verificase o ritmo cardaco (regular ou irregular). Em cada foco, identifica-se e analisa-se
separadamente: B1, B2, sstole e distole.
Rudos Normais: Para facilitar a identificao, auscultar o trax palpando o pulso
carotdeo, que sistlico. B1 o antecede (porque contrao ventricular ocorre aps o
fechamento da mitral), e B2 o sucede.
- Podem ser normais ou anormais (hipo ou hiperfonticas).
- Normalmente, B1 mais intensa no pice e B2 na base.
- Prtese mitral deixa B1 hiperfontica, e prtese artica deixa B2.
- B2 hiperfontica em rea pulmonar pode indicar hipertenso arterial pulmonar.
- B2 hiperfontica em rea artica indica HAS.
- B2 hipofontica em rea artica indica estenose artica; em rea pulmonar,
estenose pulmonar.
- B1 mais forte que B2 no ctus e VD, e B2 mais forte que B1 nos focos
artico e pulmonar.
Algumas Manobras
1) Inspirao: o aumento da intensidade de um som na inspirao sugere origem D.
2) Decbito lateral E: palpao do ctus no-identificado em decbito dorsal e
identificao de B3, B4, estalido de abertura mitral e sopro de estenose mitral.
3) Sentado inclinado para frente: sopros articos e atrito pericrdico.
4) Valsava: paciente deve fazer contrao abdominal sem ventilar por 20 seg. Evidencia
sopros.
Anormalidades
B3: incio da distole, pela vibrao das paredes ventriculares no enchimento rpido,
representando um aumento da resistncia distenso. Pode ser fisiolgica (crianas)
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

22

(at cerca dos 40 anos), mas a patolgica mais forte. Causas patolgicas:
insuficincia mitral e ICE. Na ICE, indica dilatao, flacidez do VE. Sugestiva de
falncia ventricular (reduo da contratilidade) ou sobrecarga volumtrica do
ventrculo. Ritmo de galope ventricular se taquicrdico.
B4: na pr-sstole (sstole atrial), frente a um ventrculo com alterao do
relaxamento, da complacncia (aumento da rigidez, hipertrfico, com cavidade
reduzida, tendo o AE fazer muito esforo ao contrair para ench-lo). Pode ocorrer
em idosos, angina instvel, IAM, HAS, estenose artica. Pode ser fisiolgica em
atletas.
Estalidos de abertura valvar: anormal auscultar a abertura valvar. Podem ser
estalidos de ejeo artica e pulmonar, auscultados aps B1. Pode ser estalido de
abertura mitral, que ocorre na distole, antes do enchimento rpido, e indica m
estenose.
Clicks sistlicos: prolapso da mitral, que seu abaulamento anormal para dentro
AE. Costuma acompanhar sopro de regurgitao mitral.
Atrito pericrdico: produzido por inflamao do saco pericrdico. Ano restrito a
uma parte do ciclo cardaco. Mais agudo (diafragma), como raspagem.

Sopros
Descrever:
- Cronologia (sistlico e/ou diastlico, com ou sem lacuna entre sopro e bulhas).
- Formato (crescendo decrescendo ou contnuo).
- Local de intensidade mxima ( o local de origem do sopro).
- Irradiao a partir desse local
- Intensidade (1 a 6).
- Tom (agudo, intermedirio, grave).
- Qualidade (aspirativo, retumbante, musical, spero).
Podem ser sistlicos (mais comum, mais na regio apical), diastlicos ou contnuos
(comea na sstole e termina na distole, no significa que dure todo ciclo cardaco,
e restrito a doenas incomuns).
Sopros so o correspondente acstico de turbulncia do fluxo sanguneo, o qual
normalmente, laminar.
- Sopro sistlico pode ser normal (fisiolgico) ou patolgico.
- Sopro diastlico sempre patolgico.
- Intensidade: grau 1 a 6 (no usar cruzes).
Intensidade
Audvel somente aps ausculta cuidadosa, muito sutil, de baixa
intensidade. Geralmente, precisa de manobra, no est relacionado
doena, e se est, no grave.
2
Intensidade suave-mdia, audvel imediatamente aps colocao do
esteto.
3
Moderadamente intenso, sem frmito.
4
Intenso, com frmito.
5
Muito intenso, com frmito, mas audvel com esteto junto ao trax,
mesmo que no esteja na posio ideal.
6
Muito intenso, com frmito, audvel com esteto afastado do trax.
- Graus 1 e 2 podem ser patolgicos ou no. De 3 para cima, sempre patolgico.
1

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

23

- Frmito a palpao do sopro.

Sopros sistlicos:
- De ejeo (mesossistlico em crescendo-decrescendo): cresce e decresce.
Breves lacunas so escutadas entre os sopros e as bulhas. Na estenose artica e
pulmonar.
- De regurgitao (holo ou pansistlico rude): inicia com B1 (no ouve B1, s o
sopro; o sopro mascara B1) e pra em B2, no havendo lacuna entre o sopro e as bulhas,
e contnuo. Na insuficincia (ou regurgitao) mitral, tricspide ou comunicao
interventricular.
Sopros diastlicos:
- De enchimento/ruflar (mesodiastlico em rolar de baixas freqncias): comea
um pouco depois de B2, contnuo. Na estenose tricspide e mitral.
- De regurgitao (protodiastlico em crescendo-decrescendo de altas
freqncias): comea logo aps, B2, sem lacuna, decrescente. Na insuficincia artica
ou pulmonar.
Sopro contnuo: cresce na sstole e decresce na distole. Na persistncia do canal
arterial.

Valvulopatias
Pode ocorrer em qualquer uma das 4 vlvulas:
Estenose: no abre apropriadamente quando devia (abertura estreita). Tem relao
com a hipertrofia.
- Mitral ou tricspide na distole sopro diastlico.
- Artica ou pulmonar na sstole sopro sistlico.
Insuficincia: no fecha apropriadamente quando devia (permite refluxo). Tem
relao com a dilatao.
- Mitral ou tricspide na sstole sopro sistlico.
- Artica ou pulmonar na distole sopro diastlico.
Na estenose mitral, o VE est normal e o AE dilatado. Na insuficincia mitral, o VE
est dilatado.

3. PRINCIPAIS SNDROMES
SOPRO INOCENTE
No associado anormalidade anatmica ou fisiolgica detectvel.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

24

SOPRO FISIOLGICO
Na anemia, febre, exerccio, gestao, hipertireoidismo.
INSUFICINCIA CARDACA ESQUERDA
Geral: diminuio da presso de pulso, taquicardia sinusal, distenso venosa jugular,
crepitantes pulmonares, edema de membros inferiores, achados de derrame pleural e
ascite.
Exame do precrdio: ictus em geral propulsivo e hiperdinmico, desviado para
baixo e lateralmente, sopro de insuficincia mitral por dilatao da cavidade
ventricular esquerda.
INSUFICINCIA CARDACA DIREITA
Geral: distenso venosa jugular, refluxo hepatojugular, hepatomegalia congestiva
(com dor em hipocndrio D pela distenso da cpsula de Glisson), edema, ascite,
impulses paraesternais (aumento do VD).
Na maioria das vezes a ICD pode ser secundria a ICE havendo achados de
congesto pulmonar e ICC (insuficincia cardaca congestiva).
Quando primria (estenose pulmonar congnita, hipertenso pulmonar secundria a
tromboembolismo) os sintomas de congesto pulmonar so incomuns.
ESTENOSE ARTICA
Etiologia: degenerativa, febre reumtica ou congnita.
Sintomas: longo perodo assintomtico. Apresenta-se com angina pctoris, sncope
ou insuficincia cardaca.
Exame Fsico: ictus sustentado, aumentado e proeminente. Sopro mesossistlico no
foco artico com irradiao para a regio apical e cartidas.
INSUFICINCIA ARTICA
Etiologia: degenerativa, endocardite, congnita, febre reumtica, Marfan, disseco
artica, sfilis e outras. Ocorre o aumenta a P sistlica (pelo aumento de sangue no
VE) e diminui a P diastlica, o que aumenta a P diferencial (S-D).
Sintomas: sintomas da insuficincia cardaca.
Exame Fsico: movimento da cabea a cada batimento cardaco (sinal de Musset),
pulso arterial amplo e rpido, ictus com dimenso aumentada, sopro no foco artico
com irradiao para pice e bordo esternal direito, aumento da presso de pulso
(sistlica aumentada e diastlica diminuda) com sons de Korotkoff audveis at
zero.
ESTENOSE MITRAL
Etiologia: febre reumtica.
Sintomas: pode apresentar hemoptise devido o aumento da presso pulmonar, com
conseqente extravasamento de sangue para o pulmo, bem como fenmenos
tromboemblicos secundrios a dilatao atrial.
Exame Fsico: turgncia jugular, ictus cordis discreto, sopro diastlico em regio
apical sem irradiao.
INSUFICINCIA MITRAL
Etiologia: febre reumtica, endocardite infecciosa, trauma, ruptura das cordoalhas
tendneas, disfuno ou necrose dos msculos papilares.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

25

Sintomas: pode ser assintomtica ou com sintomas de insuficincia cardaca.


Exame Fsico: pulsos perifricos diminudos, sopro em regio apical com irradiao
para a axila e bordo esternal esquerdo.

PROLAPSO MITRAL
Na sstole, a mitral prolapsa para AE. benigno. Pode ocorrer por endocardite
infecciosa, em que microorganismo se aloja em vlvula defeituosa. Pode ter
sintomas de insuficincia mitral.
ESTENOSE PULMONAR
Etiologia: congnita e outras
Sintomas: ICD
Exame Fsico: frmito presente, sopro mesossistlico no foco pulmonar.
INSUFICINCIA PULMONAR
Etiologia: dilatao do anel valvar, endocardite e outras.
Sintomas: insuficincia cardaca direita
Exame Fsico: sopro no foco pulmonar.
PERICARDITE
Etiologia: viral, urmica, causas reumatolgicas e ps-operatria.
Sintomas: dor retroesternal.
Exame Fsico: som de timbre alto, ocorre com inflamao do saco pericrdico.
TAMPONAMENTO CARDACO
Trade de Beck: pulso paradoxal, bulhas hipofonticas e turgncia jugular.
FIBRILAO ATRIAL
Relao com estenose mitral, porque o AE dilata (por aumento de P) e a conduo
atrial fica prejudicada. a causa mais comum de pulso irregular. Alm disso, h
mais batimentos no corao que no pulso radial, porque nem todos os batimentos
cardacos resultam em pulso perifrico.
COR PULMONALE
Aumento da P pulmonar por doena pulmonar gera ICD.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

26

SEMIOLOGIA RESPIRATRIA
1. SINAIS E SINTOMAS
Chiado no peito ou Sibilncia
Rudo que o paciente pode perceber, predominantemente na fase expiratria da
respirao, quase sempre acompanhado de dispnia.
O rudo tem timbre elevado, comparado ao miado de gato. Resulta da reduo do
calibre da rvore brnquica, por broncoespasmo ou edema da parede, podendo ser
indicativo de uma crise asmtica.
Quando for localizada ou unilateral e persistente, pode indicar presena de tumor ou
corpo estranho ocluindo brnquio.
Podem ocorrer na TBC brnquica, neoplasias benignas e malignas.
A insuficincia ventricular esquerda acompanhada de broncoespasmo a condio
extrapulmonar que mais provoca chiado (asma cardaca).
Cianose
Colorao azulada da pele e mucosas pelo aumento da hemoglobina reduzida no
sangue capilar (> 5g por 100ml).
Se presente desde o nascimento pensar em doena cardaca congnita.
H 4 tipos de cianose: central, perifrica, mista e por alteraes da hemoglobina. A
central ocorre apenas a saturao de O2 cair abaixo de 75%. Indica hipxia.
Coriza ou gota anterior
Obstruo e prurido nasal acompanhados por espirros em salva so indicativos de
alergia.
Investigar sinais e sintomas que a acompanham, a cronologia, os fatores
desencadeantes e a via de eliminao.
Cornagem ou Estridor
Dificuldade predominantemente inspiratria por reduo do calibre das vias
respiratrias centrais, na altura da laringe, que se manifesta por rudo (estridor) alto.
Causas: laringite, difteria, edema de glote, corpo estranho.
Dispnia
Sensao subjetiva de falta de ar, referida tambm como diminuio do flego ou
fadiga.
necessrio caracterizar a dispnia em relao a sua durao, condio de
aparecimento (relao com postura decbito, repouso e tipo de esforo), etapa
(inspiratria ou expiratria), sintomas e sinais associados, modo de instalao e
intensidade.
Dispnia: instalao
AGUDA
Minutos ou horas
ex edema agudo
pulmo, TEP.

SUBAGUDA
Dias ou semanas
de ex. TBC, asma crnica.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

CRNICA
Meses ou anos
ex.
DPOC,
neoplasia
pulmonar.

27

Termos designados para situaes especficas:


- Eupnia: respirao normal.
- Dispnia: sensao de respirao difcil, inadequada ao nvel de esforo.
- Taquipnia: freqncia respiratria maior que 20mpm em adultos (em crianas,
maior que 30mpm).
- Bradipnia: freqncia respiratria menor que 15mpm.
- Apnia: parada respiratria.
- Hiperpnia: aumento anormal da profundidade e da freqncia da respirao.
- Hipopnia: reduo anormal da profundidade e da freqncia da respirao.
- Hiperventilao: aumento na quantidade de ar que chega aos alvolos,
causando hipocapnia (Diminuio da concentrao de dixido de carbono no sangue
arterial).
- Ortopnia: dispnia que surge em posio supina ou deitada (dispnia em
decbito), e o paciente senta para obter alvio (principalmente na insuficincia cardaca
congestiva).
- Platipnia: dispnia que ocorre quando o paciente est sentado ou em p
(ortosttica), sendo observado em pacientes ps-pneumonectomia, com cirrose heptica,
doenas neurolgicas ou hipovolemia.
- Trepopnia: dispnia que aparece quando em determinado decbito lateral,
sendo aliviada pelo decbito lateral oposto (ocorre nos pacientes com derrame pleural,
que deitam sobre o lado acometido para liberar o lado sadio).
Dor torcica
Investigar: localizao, irradiao, carter ou qualidade, intensidade, durao,
evoluo, relao com as funes orgnicas, fatores desencadeantes ou agravantes,
fatores que aliviam e manifestaes concomitantes.
A dor relacionada patologia pulmonar resulta do envolvimento da parede torcica
ou pleura parietal, pois h abundantes fibras nervosas. O tecido pulmonar no possui
fibras lgicas, assim, a dor de quadros pulmonares, como pneumonia e infarto,
secundria a inflamao da pleura parietal adjacente, ou esforo muscular gerado
por tosse recorrente de longa durao.
- Pleurites costais: dor aguda, intensa, em pontada (dor pleurtica), bem delimitada.
- Pleurite diafragmtica perifrica: dor na rea dos nervos intercostais mais
prximos.
- Pleurite diafragmtica central: dor no territrio inervado pelo frnico, incluindo
ombro.
- Pneumotrax: sbita, aguda, intensa, como punhalada, podendo ser acompanhada
de dispnia.
- Pneumonias bacterianas: como iniciam na poro perifrica dos lobos, onde h
estreito contato com a pleura parietal, a dor como a da pleurite.
- Pneumonites intersticiais: dor difusa, retroesternal, exacerbada com tosse, que
seca.
- Dor mediastnica: surge dos tumores malignos da regio, profunda, mal definida.
Epistaxe
Hemorragia nasal.
Principal de origem traumtica e infecciosa das vias areas superiores.
Expectorao
Escarro expelido com a tosse.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

28

Escarro: avaliar volume, cor, consistncia, transparncia e o tipo (mucosos, seroso,


purulento, hemptico).

Hemoptise
Eliminao, geralmente com a tosse, de sangue proveniente da traquia, brnquios
ou pulmes. As vezes o paciente sente uma sensao de calor ou borbulhamento
dentro do trax no local onde se o origina o sangramento.
Origem:
- Artrias Brnquicas: geralmente de grande volume, ocorrendo nas
bronqiectasias, nas cavidades tuberculosas, na estenose mitral e nas fstulas
arteriovenosas.
- Ramos da Artria Pulmonar: volume costuma ser menor, como acontece nas
pneumonias, nos abscessos e no infarto pulmonar.
Principais causas: TBC, bola fngica, carcinoma brancognico, bronquiectasias,
bronquite e tromboembolismo pulmonar (TEP).
Obstruo nasal
sintoma conseqente ao edema da mucosa nasal e manifestao comum em
rinites.
Investigar: fatores desencadeantes, a durao e a severidade. Verificar outras
manifestaes de alergias e histria familiar de atopia.
Rouquido
Mudana no timbre da voz por alterao nas cordas vocais.
Causa mais freqentes: TBC, micoses e neoplasias em cordas vocais, mas tambm
podem ocorrer por envolvimento do nervo recorrente esquerdo em seu trajeto
intratorcico.
Tiragem
o aumento da retrao dos espaos intercostais na inspirao, tambm ocorre o
uso de musculatura acessria supraclavicular e supraesternal.
Pode ocorrer nas ocluses brnquicas (por tumor, corpo estranho ou
broncoespasmo) pela impossibilidade de o ar penetrar na rvore respiratria,
aumentando a negatividade intrapleural na inspirao.
Tosse
Consiste em uma inspirao rpida e profunda, seguida de fechamento da glote e
contrao dos msculos inspiratrios, terminando com uma expirao forada, aps
abertura sbita da glote.
um mecanismo de defesa das vias areas. Pode ser seca ou produtiva.
Avaliao semiolgica: freqncia, ritmo, intensidade, tonalidade, presena ou no
de expectorao, relao com o decbito e perodo em que predomina.
Causas mais comuns: tosse crnica dos tabagistas, secundria a infeces
(pneumonia, TBC) ou inflamaes (asma), aps intubao traqueal, relacionada a
doena do refluxo gastro-esofgico, por aspirao de corpo estranho, associada a
doenas pulmonares intersticiais (fibrose pulmonar...), causada por frmacos, ICE.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

29

Vmica
Eliminao brusca pela glote de quantidade abundante de pus ou lquido de aspecto
seroso ou mucide.
Principais causas: abscesso pulmonar, empiema, mediastinites supuradas, abscesso
subfrnico e TBC.

2. ANATOMIA

ngulo de Louis ou manbrio-esternal: ao


lado h a segunda costela, est na mesma
altura de T4, corresponde bifurcao da
traquia e parte mais alta da croa da
aorta.
ngulo de Charpy ou costal-xifoideano.
Os pulmes estendem-se 3-4 cm acima da
clavcula.

3. EXAME FSICO
AVALIAO INICIAL
Boca e nasofaringe: estado dos dentes, halitose, amgdalas, gota posterior,
caractersticas da voz, mucosa nasal (secreo, desvio de septo, cornetos).
Pescoo: posio e mobilidade da traquia (mover para lados e deglutir), linfonodos,
ndulos e massas, turgncia jugular, tiragem da musculatura acessria.
Mos: baqueteamento digital (tumores malignos pulmonares, doenas supurativas
crnicas, hepatopatias, DPOC, cardiopatia congnita), cianose perifrica.
SEMIOLOGIA DO TRAX
Examinar a regio posterior com paciente sentado, com braos cruzados com as
mos nos ombros opostos para afastar escpulas, e regio anterior com paciente em
decbito dorsal.
Inspeo
Divide-se a expanso do trax em esttica e dinmica. A inspeo esttica
compreende a forma do trax e a presena ou no de abaulamentos e depresses
enquanto a inspeo dinmica analisa-se o tipo respiratrio, o ritmo e a freqncia
da respirao, a amplitude dos movimentos respiratrios, a presena ou no de
tiragem e a expansibilidade dos pulmes.
a) Inspeo Esttica
Bitipo: longelneo, normolneo ou brevelneo.
Estado de conscincia.
Pele: colorao (cianose e palidez), hidratao, leses cutneas e cicatrizes.
Anomalias congnitas/adquiridas, localizadas/difusas, simtricas ou no.
Mamas: ginecomastia e assimetrias.
Sistema muscular: pontos de ancoragem.
Partes sseas: retraes, abaulamento, depresses, escoliose, giba, cifose, lordose.
Circulao venosa colateral.
Forma do trax:
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

30

- Normal: simtrico em volume e forma, no apresenta massas, ndulos ou outras


leses. Nos adultos, o trax normal apresenta relao entre os dimetros anteroposterior e lateral (ou transverso) de 1:2 e 5:7. Nas crianas o trax
tende a ser redondo e se faz elptico com a idade.
- Em tonel ou barril: envelhecimento normal ou enfisema,
decorrente da hiperinsuflao pulmonar. Frequentemente est
associado cifose dorsal. A relao entre o dimetro transverso e
ntero-posterior perto de 1:1.
- Em funil ou infundibiliforme (peito escavado): caracterizado
por depresso na parte inferior do esterno at o apndice xifide,
alterao que pode chegar na altura da terceira costela. uma
deformidade congnita e usualmente de importncia apenas esttica.
Pode causar sopros pela compresso do corao e grandes vasos.
- Cariniforme ou peito de pomba/em quilha: h o deslocamento
do esterno deslocado para frente, aumentando o dimetro nteroposterior. Sulco de Harrison consiste em um sulco horizontal que
aparece em cada lado do trax acima da borda costal, em geral
simetricamente. Ocorre pela depresso das cartilagens e costelas
adjacentes ao esterno. O trax cariniforme pode ser congnito ou
adquirido (raquitismo, asma crnica, infeces respiratrias de
repetio).
- Piriforme: aspecto de pra invertida, dando a impresso que o paciente est sempre
inspirando. Em asmticos crnicos com crises desde a infncia.
- Plano, achatado ou paraltico: reduo do dimetro ntero-posterior, dando a
impresso que o paciente est sempre expirando. Comum em longilneos.
b) Inspeo dinmica
Freqncia respiratria: Eupnia, Bradipnia eTaquipnia
Considerar: postura ortopnia com o uso de musculatura acessria em situaes de
doenas obstrutivas com hiperinsuflao pulmonar, o paciente assume a posio
sentada como preferncia, deslocando os ombros para frente.
Avaliar o movimento das margens costais: em pacientes com hiperinsuflao e
retificao do diafragma, a contrao dos msculos intercostais aproxima as
margens intercostais na inspirao.

Verificar presena de tiragem (aumento da retrao dos espaos intercostais) e


batimento da asa do nariz.
Avaliar sincronia traco-abdominal ou respirao paradoxal (sinal da gangorra):
traduz fadiga diafragmtica. O normal a protruso do trax e abdome na
inspirao.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

31

Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratrio nos ltimos espaos intercostais na


linha axilar posterior que indica derrame pleural.
Alteraes no ritmo respiratrio:
- Respirao de Kussmaul: respirao profunda associada a acidose metablica. A
amplitude dos movimentos produz hiperventilao para tentar eliminar o excesso de
CO2 no sangue.

- Respirao de Cheyne-Stokes: respirao aumenta a diminui de forma cclica,


alternando perodos de respirao profunda e hiperpnia com apnia. Causas:
insuficincia cardaca, insuficincia renal, depresso respiratria medicamentosa, leso
cerebral dienceflica (gasping).

- Respirao atxica ou de Biot: caracteriza-se por uma irregularidade


imprevisvel. Causas: depresso respiratria e leso bulbar.

- Respirao suspirada: respirao intercalada por suspiros pode ser causada por
sndrome de hiperventilao, causa comum de dispnia e vertigem.

-Respirao obstrutiva: caracterstica da DPOC, em que a respirao prolongada


em virtude da maior resistncia das vias areas. Se a freqncia respiratria aumenta, o
paciente no tem tempo para expirao completa. O trax hiperexpande-se aprisionando
ar, e a respirao fica mais superficial e assim se mantm.
Palpao
Verificar reas de dor palpao.
Verificar alteraes observadas na inspeo.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

32

Avaliar expanso respiratria (amplitude e simetria) com as mos abertas do


examinador sobre o trax, paciente deve inspirar profundamente.
Palpao dos Gnglios: regio cervical, regio axilar, fossa supraclavicular.
Avaliar leses superficiais: forma, volume e consistncia.
Avaliar o frmito toracovocal: paciente deve repetir o nmero 33, comparando um
lado com o outro.
- Nas condies que aumentam a densidade pulmonar
(consolidao, pneumonia), a transmisso do frmito aumentada.
- Reduo ou desaparecimento do frmito se relaciona a
anormalidade que impea a transmisso das ondas sonoras
originadas na laringe (derrame pleural, pneumotrax, obstruo
brnquica, DPOC, fibrose pleural, tumor infiltrante na pleura,
parede torcica muito espessada).
Percusso
Comparar um lado com o outro sempre.
Paciente despido
Dedo deve ser colocado nos espaos intercostais
Situaes
como
obesidade,
musculatura
hipertrofiada e edema diminuem a percusso.
Som normal: som claro pulmonar.
- reas de macicez normal: heptica, cardaca,
escpulas, submacicez na esplnica.
- Timpanismo normal: espao de Traube (regio de projeo do fundo do
estmago).
- Timpanismo anormal (hiperressonante): indica aprisionamento de ar pleural ou
intrapulmonar. Difuso no enfisema e mais localizado no pneumotrax.
- Macicez anormal (hiporresonante): ocorre qdo lquido ou slido substituem o
ar pulmonar ou ocupam o espao pleural. Derrame pleural (no volumoso, h macicez
ptrea), consolidaes pulmonares (pneumonia, infarto pulmonar, neoplasias, fibrose).
Ausculta
Paciente deve respirar fundo com a boca aberta.
Comparar um lado com o outro.
Observar o tempo da fase expiratria da respirao.
Inicia auscultando na face posterior do trax e aps nas faces laterais e anteriores.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

33

4. SONS PULMONARES
Sons Normais
Som tubular (traqueal, brnquico ou traqueobrnquico): na traquia e projeo
dos brnquios centrais. Reflete fluxo turbulento. Durao exp>insp, com pausa entre
elas, e alta intensidade.
Som broncovesicular (broncoalveolar): sobre 1 e 2 EI anterior e espao
interescapular D posterior. Durao exp=insp, sem pausa entre elas, e mdia
intensidade.
Som vesicular (murmrio vesicular): nos campos pulmonares perifricos, inp 3x
maior que exp, sem pausa entre elas, e intensidade suave.
Sons Anormais
Se desaparecem aps a tosse, indica que no so causados por secreo.
Divididos em Pulmonares epleurais.
a) Pulmonares ou estertores: so os rudos mais encontrados na .insuficincia
cardaca. Podem ser contnuos ou descontnuos
1) Contnuos:
- Sibilos: provocados pelo fluxo rpido de ar por brnquios estreitados por
broncoespasmo e hipersecreo. So agudos. Mais na expirao. Ex: asma, DPOC,
bronquite.
- Roncos: sons graves provenientes de brnquios maiores, em pctes com bronquite
aguda e DPOC, com acmulo de secreo. Mais na inspirao.
2) Descontnuos:
- Crepitantes finos ou secos: indicam reexpanso de centenas de alvolos
colapsados na expirao anterior. Mimetizadas esfregando os dedos numa mecha de
cabelo ou abrindo velcro. Principalmente no final da inspirao (teleinspiratrias). So
agudos, com baixa amplitude e curta durao. Sugestivos de doena no parnquima
pulmonar, como fibrose, pneumonia.
- Crepitantes bolhosos, grossos ou midos: produzido quando ar passa pelas
secrees nas vias areas mais calibrosas (traquia e brnquios). Auscultados na
inspirao e expirao. So graves, com alta amplitude e longa durao. Ex: bronquite.
b) Pleural
1) Atrito pleural: produzido pelo atrito das pleuras inflamadas.Som spero,
confinado a rea da parede torcica. Auscultado na ins e expirao.

Sopro Tubrio: Ocorre quando h plena consolidao pulmonar e se ausculta a


respirao brnquica em rea que deveria apresentar murmrio vesicular.
Sopro Cavitrio: sopro de tonalidade baixa, grave, timbre rude e intensidade maior
na expirao. Existe uma interposio de uma cavidade contendo ar e formando uma
caixa de ressonncia, situada entre a condensao e a parede torcica. Deve haver
comunicao com brnquio.
Sopro Anfrico: sopro com timbre metlico. Grande cavidade. Encontrado no
pneumotrax e nas grandes cavernas.
Voz:
- Egofonia (alterao anasalada do som, de i para ei)
- Broncofonia (transmisso mais alta e clara do som),
- Pectorilquia afnica (sons sussurrados e baixos ouvidos mais altos e claros):

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

34

Referem-se ao aumento da transmisso do som por locais de densidade aumentada


por acmulo alveolar de secreo (consolidao) ou tumor.
DOENAS

INSPEO
DINMICA

FRMITO

PERCUSSO

MURMRIO
VESICULAR

ICE (inicial)

Normal/

Normal

Claro

Normal

CONSOLIDAO
PULMONAR

Macio

Sopro tubrio

BRONQUITE
CRNICA

Normal

Normal

Claro

Normal/

ATELECTASIA

Ausente

Macio

/ausente

Timpnico

Abafado

Timpnico

/ausente

Macio

/ausente

/ausente

Timpnico

/ausente

ASMA
ENFISEMA
DERRAME
PLEURAL
PNEUMOTRAX

SONS
ADVENTCIOS
Crepitantes nas
bases (no fim da
insp), s x sibilos
Crepitaes no fim
da insp
Roncos, sibilos,
crepitantes
bolhosos
Sibilos, s x
estertores
Pode ter atrito
pleural
-

5. PRINCIPAIS SNDROMES
ABSCESSO PULMONAR
Infeco no parnquima com necrose, em geral causado por bactrias.
Quadro clnico: mal estar, perda de peso, febre, tosse produtiva com escarro ftido e
purulento.
ASMA
Hiper-reatividade da traquia e brnquios a vrios estmulos, manifestada por
estreitamento difuso das vias areas.
Quadro clnico: dispnia, tosse, sensao de aperto no peito, sibilos, taquicardia,
taquipnia, aumento do tempo expiratrio, tiragem.
BRONQUIECTASIAS
Dilatao anormal e permanente dos brnquios, por causas infecciosas ou no.
Quadro clnico: tosse com escarro purulento e ftido, infeces respiratrias
recorrentes, anorexia, perda de peso, presena de estertores, roncos, aumento da
expirao, macicez, reduo do murmrio vesicular.
CARCINOMA BRNQUICO
Manifestaes pela localizao: tosse, escarro hemtico, dispnia, pneumonias
repetio, dor.
Manifestaes sistmicas: astenia, anorexia, emagrecimento, febre.
Manifestaes pela extenso direta da neoplasma:
- Para parede torcica: Tumor de Pancost (no pice pulmonar) = sndrome
Claude-Bernard-Harner (ptose palpebral, miose, enolftalmia (olho para dentro)
acomete o S cervical) + invaso do plexo braquial (segurando brao) + destruio
arcos costais.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

de

de

de

35

- Para mediastino: disfonia (invaso do recorrente), sndrome da VCS ( invaso


da VCS com congesto jugular), dispnia (invaso do frnico ou traquia), arritmias
(invaso do corao).
DERRAME PLEURAL
Acmulo anormal de fluido no espao pleural (transudato, exsudato, empiema,
hemotrax).
Quadro clnico: dispnia, tosse seca, dor pleurtica.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)
Enfisema e/ou bronquite crnica obstrutiva, sendo tabagismo o fator principal.
Na Bronquite crnica ocorre secreo excessiva de muco pelos brnquios, com
tosse produtiva por 3 meses ou + por pelo menos 2 anos.
No Enfisema aumento anormal e permanente dos alvolos, destruindo a
elasticidade de suas paredes (dificulta expirao).
EMBOLIA PULMONAR
Ocorre quando um cogulo (trombo), que est fixo numa veia do corpo, se
desprende e vai pela circulao at o pulmo, onde fica obstruindo a passagem de
sangue por uma artria. A rea do pulmo suprida por esta artria poder sofrer
alteraes com repercusses no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. s
vezes, mais de um trombo pode se deslocar, acometendo mais de uma artria.
Quadro clnico: dispnia sbita, taquipnia, dor pleurtica sbita...
PNEUMONIAS
Inflamao das vias areas terminais, espaos alveolares e interstcio, princ. por
vrus e bactrias.
Quadro clnico: febre aguda, tosse produtiva ou seca, dor pleurtica. Para dar
dispnia, a pneumonia precisa ser intensa, avanada.
PNEUMOTRAX
Acmulo de ar no espao pleural, espontneo (1 ou 2 a doena pulmonar) ou
traumtico (penetrante ou no).
Quadro clnico: dor torcica, tosse, dispnia.
TUBERCULOSE
Infeco causada por um microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis,
tambm conhecido por bacilo de Koch.
Quadro clnico: tosse seca ou produtiva, chiado no peito, febre intermitente
(vespertina), astenia, anorexia, emagrecimento, sudorese noturna, hemoptise.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

36

SEMIOLOGIA DIGESTIVA
1. SINAIS E SINTOMAS
Aftas
Eroses ou lceras dolorosas da cavidade oral.
Geralmente inofensivas e no relacionadas a patologias do sistema digestrio. Esto
mais relacionadas a hipersensibilidade e a infeces virais.
Anorexia
Perda ou ausncia de apetite.
Intolerncia a alimentos, relutncia em comer em funo da antecipao de um
desconforto.
Clica Biliar
Dor de forte intensidade no quadrante superior direito do abdome, com eventual
irradiao para regies lombar e escapular direita e epigstrio. Dor contnua,
constante, de durao varivel.
Significado Clnico: obstruo do canal cstico ou coldoco, geralmente por litase;
ou obstruo por estenose, como por tumor de cabea de pncreas.
Colria
Colorao escura da urina pela presena de bilirrubina direta excretada pelos rins.
Significado Clnico: um achado precoce nas situaes onde ocorre elevao da
bilirrubina srica conjugada (direta).
Constipao
Reduo da freqncia das evacuaes ou aumento da consistncia das fezes, s
vezes com sensao de evacuao incompleta ou da dificuldade para evacuar, mas
sem dor.
Obstipao uma constipao completa, sem eliminao de fezes ou gases.
Significado Clnico: na maioria das vezes um distrbio funcional do clon. Outras
causas: leses estenosantes colnicas malignas ou benignas, gravidez, dieta
inadequada em fibras, doenas orificiais anais (abscessos perianais, hemorridas
trombosadas), no atendimento ao reflexo evacuatrio (ex: averso a sanitrios
estranhos aos domiciliares).
Diarria
Aumento do nmero de evacuaes com diminuio da consistncia das fezes.
Significado Clnico: Presena de substncias osmoticamente ativas no lmen intestinal
(pela ingesto ou digesto inadequada esta decorrente de quadros m-absortivos);
alterao da motilidade intestinal (intestino irritvel); estmulo secretrio produzindo
secreo de gua e eletrlitos ao lmen; neoplasias; drogas.
Disenteria
Evacuao diarrica de material piomucosanguinolento.
Quadros agudo + dor abdominal + febre = colite por Salmonella, Eschericha,
Shigella. Longa durao pode ser por retocolite ulcerativa.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

37

Distase dos Retos Abdominais


Separao desses msculos, evidenciada na contrao.
Significado Clnico: congnita, gravidez, distenso abdominal, perda do tnus. No
confundir com hrnia.
Disfagia
Sensao de dificuldade de passagem do alimento da boca ao estmago.
Significado Clnico: distrbios motores (disfagia no progressiva e difusa, como por
espasmo) ou obstrutivos (disfagia progressiva e localizada, como por estenoses
benignas pptica, custica, e malignas carcinoma) do esfago
Dor Abdominal
Definio: todos os quadros abdominais dolorosos, agudos (abdome agudo) ou
crnicos, causadores de patologias ou distrbios funcionais originados tanto de
vsceras do sist. digestrio como de alteraes patolgicas ou funcionais de outros
sistemas.
Categorias da dor abdominal:
- Visceral: ocorre quando rgos ocos, como intestino e rvore biliar, contraemse com um a fora pouco usual e so distendidos ou estirados. rgos slidos, como
fgado, tb pode doer pelo estiramento de suas cpsulas. de difcil localizao, difusa.
A dor no piora com os movimentos.
- Parietal: origina-se no peritnio parietal e causada por inflamao. Dor surda
e constante, localizao mais exata sobre a estrutura comprometida. Os pctes preferem
ficar quietos, pois a dor piora com movimentos e com tosse. Ex: na apendicite, h dor
visceral, mal localizada, mas qdo a inflamao atinge o peritnio, surge dor parietal,
bem localizada.
- Dor referida: percebida em locais mias distantes, inervados pelos mesmos
nveis espinhais que os da estrutura acometida. Muitas vezes parece uma irradiao,
disseminao da dor a partir do seu pinto de origem. bem localizada. Ex: dor de
origem duodenal ou pancretica pode ser referida para as costas. Dores originadas no
trax, coluna ou pelve tb podem ser referidas no abdome.
Pesquisar: tipo, local, intensidade, cronologia, durao, fatores associados, fatores
de melhora e piora, desencadeantes, sintomas associados, repercusso no estado
geral, ritmo, periodicidade, sintomas diurnos e noturnos.
Significado clnico:
- Patologias no digestivas: cardiolgicas (infarto miocrdio, pericardite),
respiratrias (pneumonia, patologia pleural), metablicas (uremia, cetoacidose
diabtica), neurolgicas (leses medulares), intoxicaes, infeces (zoster),
hematolgicas (anemia falciforme), ortopdicas (contuso, fratura).
- Patologias digestivas: epigstricas (esfago distal, estmago, duodeno,
pncreas, via biliar e fgado), periumbilicais (intestino delgado, apndice) e
hipogstricas (clon, ureteres, bexiga, rgos ginecolgicos).
- Abdome agudo: inflamatrio (apendicite, diverticulite, pacreatite, colangite),
obstrutivo, perfurativo (lcera pptica), isqumico, hemorrgico (ferimentos, ruptura
vsceras e aneurismas).
- Quadro crnico: origem funcional (dispepsia, intestino irritvel) ou orgnica
(neoplasia, patologia pptica, isquemia).
Enterorragia
Eliminao de sangue vivo pelo nus.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

38

Hematoquezia a evacuao de sangue misturado s fezes.


Significado Clnico: hemorragia digestiva geralmente de origem colnica.
Sangramentos altos (acima do ngulo de Treitz) de grande volume com trnsito
intestinal acelerado e, geralmente, com graves repercusses hemodinmicas.
Causas: leses neoplsicas benignas (plipos), carcinomas, divertculo,
hemorridas, fissuras.

Eructao
Eliminao de ar pela boca, arroto.
Normal aps refeies. Patolgica: estresse emocional, desconfortos abdominais e
torcicos, doenas funcionais digestivas.
Esteatorria
Fezes gordurosas que flutuam
Significado Clnico: m absoro de gorduras, podendo sugerir colestase.
Estufamento Abdominal
Sensao de aumento de presso intra-abdominal, acompanhada ou no de dor
abdominal.
Significado Clnico: obstruo intestinal, distrbio funcional digestivo, como
intestino irritvel.
Flatulncia
Aumento da eliminao de gases pelo nus.
Associado frequentemente a dieta rica em fibras vegetais ou a distrbio funcional
digestivo.
Halitose
Odor desagradvel que emana da boca.
Patologias otorrinolaringolgicas (amigdalite, faringite, sinusite) e da cavidade oral
(doena periodontal, lngua saburrosa). Raro por causas digestivas (neoplasia alta,
refluxo gastroesofgico, ruminao). Considerar causas infecciosas respiratrias
baixas (abscesso pulmonar).
Hematmese
Vmito com sangue.
a manifestao de sangramento digestivo alto (acima do ngulo Treitz). Causas
mais comuns so: a lcera pptica hemorrgica e varizes esofgicas. Tambm pode
ser devido a gastrites erosivas; Sndrome de Mallory-Weiss (lacerao esofgica por
esforo de vmitos); esofagites severas; tumores do trato digestrio superior.
Hipocolia
Colorao esbranquiada (descorada) das fezes, com aspecto de massa de
vidraceiro, decorrente da diminuio de pigmentos biliares de origem desconhecida
no contedo fecal.
Significado Clnico: a traduo da reduo dos pigmentos biliares fecais, por
obstruo do fluxo da bile ao intestino, devido colestase hepatocelular (intraheptica, como hepatite, cirrose) ou obstrutiva (extra-heptica, como neoplasia de
pncreas, coledocolitase).

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

39

Ictercia
Colorao amarelada da esclertica, conjuntiva e pele, por depsito de bilirrubina.
Significado Clnico: aumento srico de bilirrubina direta (coledocolitase, neoplasia
pncreas; acompanhada de colria e acolia) ou indireta (hemlise, sndrome Gilbert
defeito na conjugao; no acompanhada de colria a acolia).
Incontinncia Fecal
Eliminao involuntria de fezes pelo nus.
Significado Clnico: distrbios psicognicos ou funcionais, presena de fecaloma,
doenas neurolgicas, leso traumtica dos esfncteres anais (ps-cirrgica, psparto), diarria, carcinomas anais e retais, diabete.
Melena
Eliminao anal de sangue digerido. Fezes pretas, brilhantes e ftidas.
Significado Clnico: geralmente sangramento alto, com mesmas causas da
hematmese.
Nusea
Enjo que pode ou no preceder vmitos.
Estimulao menos intensa das vias neurais do vmito. Causas: estimulao
labirntica, alteraes neurolgicas, dor visceral, reaes a medicamentos, gravidez,
infeces gastrintestinais ou sistmicas, obstruo do TGI, repugnncia por
alimentos, odores.
Odinofagia
Dor associada deglutio.
Infeces na orofaringe e esfago (Candida, CMV, herpes), esofagite, cncer.
Pirose
Sensao de queimao ascendente retroesternal.
Doena do refluxo gastroesofgico, esofagite.
Proctalgia
Dor na regio anal.
Distrbio funcional da musculatura da continncia.
Regurgitao
Retorno involuntrio, sem esforo e sem nusea, de contedo alimentar deglutido.
Significado Clnico: regurgitao cida no refluxo ou acalasia.
Sinal de Blumerg
Dor na regio do quadrante inferior direito a descompresso sbita.
Sugere irritao peritoneal, secundria a apendicite aguda.
Sinal de Murphy
Dor com parada brusca da inspirao enquanto se coloca a mo direita sobre o
gradil costal direita no ponto da borda lateral do msculo reto abdominal ou
enquanto se palpa a borda inferior do fgado.
Significado Clnico: Colestite aguda.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

40

Sinal de Rovsing
Dor no quadrante inferior direito durante a descompresso exercida sobre o
quadrante inferior esquerdo.
Sugere irritao peritoneal na apendicite aguda.
Sinal do Psoas
Paciente em decbito lateral esquerdo, ao fletir a coxa direita at o quadril, refere
dor no quadrante inferior direito.
Indica inflamao intra-abdominal adjacente ao msc. psoas, freqentemente na
apendicite aguda.
Sinal do Obturador
Paciente em decbito dorsal, com coxa direita e joelho fletidos, rotando interna e
externamente o membro inferior, havendo dor hipogstrica.
Indica inflamao adjacente ao msc. obturador interno, freqentemente na
apendicite aguda.
Trade de Charcot
Clica biliar, febre e ictercia.
Geralmente significa colangite bacteriana secundria a coledocolitase. Menos
freqente obstruo biliar por doenas malignas ou benignas podem provocar esse
quadro.
Vmito
Ejeo forada do contedo do trato digestrio superior, pela boca.
Causado pelos mesmos estmulos da nusea. Pode provocar pneumonia aspirativa,
sangramento por lacerao esofgica, desidratao, desnutrio, desequilbrio cidobsico. O vmito fecalide representa obstruo intestinal baixa, geralmente com
dor e distenso abdominal. O vmito de estase o que vomita na manh o que
comeu noite, ou vice-versa.
Tenesmo
Dor espasmdica referida no perneo aps evacuao diarrica ou evacuao de
sangue.
Significado Clnico: proctite, retite, retocolite ulcerativa, neoplasia retal.

2. ANATOMIA
Quadrantes:

Regies:
Hipocndrio
Direito
Flaco
Direito
Fossa Ilaca
Direita

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

Hipocndrio
Esquer.
Flaco
Esquer.
Fossa Ilaca
Esquer.
41

Limites do Abdmen
Externamente:
- Superior: apndice xifide e arcada costal at coluna vertebral.
- Inferior: base do sacro, cristas ilacas, crista pubiana e pregas inguinais.
Internamente:
- Superior: diafragma
- Inferior: parte superior da bacia

3. EXAME FSICO

Paciente no deve estar com a bexiga cheia.


Paciente em decbito dorsal, com braos ao lado do corpo.
Examinar por ltimo as regies dolorosas ou hipersensveis.
Examinar pelo lado direito do paciente.

Inspeo
Observar simetria e forma do abdmen.
- Normal: plano.
- Alterado: globoso, escavado, avental, batrquio, abaulado, gravdioco

TUMOR

HRNIA INGUINAL

LQUIDO ASCTICO

Observara a cicatriz umbilical.


- Normal ser invertida.
- Alterada evertida, nos pacientes com ascite hrnias, grvidas.
Estrias: nacaradas so atrficas (ruptura do colgeno), purpricas indicam Sndrome
de Cushing.
Observar erupes, leses e palpar massas.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

42

Avaliar leses e hiperpigmentaes da linha alba, principalmente em gestantes


gestantes.
Veias dilatadas/ingurgitadas: indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso
atravs de troncos venosos principais por obstculos, fazendo o sangue desviar para
a circulao colateral previamente existente. Ex: cabea de medusa.
- Causas: obstruo da veia cava inferior (ocorre inverso do fluxo, que ser
cranial nos quadrantes inferiores do abdome), obstruo da veia cava superior
(ocorre fluxo caudal nos quadrantes superiores do abdome), obstruo da veia
porta (ocorre fluxo no sentido centrfugo em relao ao umbigo).
Buscar ondas peristlticas: visvel em pessoas muito magras ou aumento das ondas
na obstruo intestinal (principalmente se a parede abdominal estiver rgida).
Observara pulsaes: pulsao artica normal freqentemente visvel no
epigstrio.
Avaliar a presena de cicatrizes: cirrgicas, hipertrficas (quelide).

Ausculta
Recomenda-se executar a ausculta antes da palpao para evitar aumento
involuntrio do peristaltismo.
Podemos ouvir:
- Rudos Hidroareos (RHA): decorrem dos movimentos peristlticos, em geral
ouvidos com intervalos de 5 10 segundos. Intervalos maiores no significam doena.
Ausncia de rudos definida entre 2 5 minutos, e tem como causas leo paraltico por
peritonite, trombose mesentrica, obstruo avanada, ps-operatrio abdominal.
Podem ser inaudveis no pneumoperitnio. O aumento ocorre na diarria e no incio dos
casos de obstruo intestinal. Ausculta de um nico ponto suficiente, pois os rudos
intestinais so amplamente transmitidos pelo abdome.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

43

- Borborigmos: sons originados dos movimentos peristlticos, e so audveis


sem estetoscpio. O quadro de dor abdominal associado distenso, aos borborigmos e
cirurgia abdominal prvia so indicadores de obstruo do intestino delgado
(Sndrome de Koenig).
- Sopros: originam-se da passagem turbulenta de sangue por uma artria
dilatada, estenosada ou tortuosa.
- Atritos: deve ser pesquisado sobre o fgado e bao e sua presena indica
sempre uma anormalidade como: carcinomas, abscesso e hepatite sifiltica.
- Sinal do vasculejo: ausculta do deslocamento do lquido de estase no estmago,
aps promover um movimento com a mo espalmada. Indica gastroparesia grave ou
obstruo pilrica.

Pontos de projeo e ausculta das grandes artrias abdominais

Percusso
Ajuda a avaliar a intensidade e a distribuio de gases no abdome, a identificar
massas slidas ou preenchidas por lquido, e a estimar dimenses hepticas e
esplnicas.
Percutir com o dedo mdio de uma mo sobre a falange mdia do 3 dedo da outra
mo, que ficar fixada no abdome.
Sons da percusso do abdmen:
- Timpnico: (ar) ocorre na distenso abdominal gasosa ou funcional (leo,
adinmico, meteorismo, pneumoperitnio).
- Macio: (slido) som de rgo macio: zona heptica (lactentes), espao de
Traube ocupado (espao semilunar do sexto ao dcimo primeiro espaos intercostais,
tendo como limites: gradeado costal, bao, pncreas, clon, rim e estmago), vsceras
slidas aumentadas, vsceras ocas repletas de lquido, ascite (macicez de declive),
hepatimetria
Sinal de Jobert: A presena de timpanismo na regio da linha hemiclavicular
direita onde normalmente se encontra macicez heptica, caracteriza pneumoperitnio.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

44

Na pesquisa de ascite encontramos macicez nos flancos quando percutimos o


paciente em decbito dorsal. Ao mudarmos para a posio de decbito lateral, o local de
macicez prvio torna-se timpnico, havendo uma inverso entre os locais macio e
timpnico (macicez mvel). Acrescenta-se para confirmar o diagnstico de ascite o
Sinal de Piparote que consiste no teste da onda lquida: com o auxilio da mo do
paciente ele comprime a linha mdia do abdome, enquanto o examinador faz um
piparote em um flanco e apia as polpas digitais no outro flanco. Com isso, uma onda
lquida se desloca, sendo percebida pelas polpas digitais apoiadas no abdome.

SINALDE PIPAROTE

PESQUISA DE MACICEZ MVEL

Palpao
Palpar os 4 quadrantes, superficial e depois profundamente.
- Superficial: identificar hipersensibilidade abdominal, resistncia muscular e
alguns rgos ou massas superficiais (como hrnias) ou profundas grandes. til na
detenco de rigidez abdominal involuntria, que indica irritao peritoneal, que pode
ser generalizada (graus variados, at o abdome em tbua) ou localizada sobre uma
vscera inflamada.
- Profunda: delimitar massas abdominais, que podem ser fisiolgicas (tero
gravdico), inflamatrias (diverticulite), vasculares (aneurisma aorta), neoplsicas
(carcinoma de clon) ou obstrutivas (ala intestinal dilatada).
Palpao de estruturas:
- Clon Sigmide palpado com freqncia e tem formato de tubo estreito e
firme, situado no QIE.
- Ceco e parte do clon ascendente constituem um tubo mais mole e amplo
situado no quadrante inferior direito.
- Clons transverso e descendente tambm podem ser palpveis.
- Fgado avana at um pouco abaixo do rebordo costal D, onde pode ser
palpada sua borda inferior.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

45

- Aorta abdominal palpvel na regio superior do abdome e artrias ilacas nos


quadrantes inferiores.
- Abaixo do gradil costal e inacessvel a palpao situam-se: grande parte do
fgado e estmago, bem como a totalidade do bao normal.
- Vescula biliar localiza-se abaixo do fgado, mas no palpvel em condies
normais. Nos casos de vescula hidrpica e tumor de cabea de pncreas, poder ser
palpvel junto ao bordo heptico (Sinal de Courvoisier vescula palpvel e ictrica).
- Duodeno e pncreas localizam-se profundamente na regio superior do abdome
e normalmente no so palpveis.
rgos que s so palpados em condies patolgicas: bexiga (desde que vazia),
apndice cecal, vescula biliar, flexuras do clon, intestino delgado, bao.
Palpao do Fgado
A maior parte fica protegida pela caixa torcica.
Hepatimetria: normal est entre 6 14 cm na linha hemiclavicular direita e 4-8cm
na linha mdia esternal.
Percusso: para medir o dimetro vertical da macicez heptica na linha
hemiclavicular direita, comea-se percutindo de baixo para cima, em uma regio de
timpanismo, identificando a borda inferior do fgado, onde haver macicez. Em
seguida, identifica-se a borda superior da macicez heptica na linha hemiclavicular,
indo do som atimpnico do pulmo macicez heptica nos espaos intercostais.
Mede-se a distncia entre esses 2 pontos.
Palpao: colocar a mo esquerda na regio latero-posterior do paciente para fixar o
gradil costal, e colocar mo direita ao lado do reto abdominal com as pontas dos
dedos bem abaixo da borda inferior da macicez heptica e exercer compresso suave
para dentro e para cima. Pedir ao paciente que inspire fundo. Sentir a borda inferior
do fgado quando ela descer de encontro ponta dos dedos do examinador. A
tcnica da mo em garra tambm usada, sendo colocadas as 2 mos na posio.
Fgado palpado cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito na linha
hemiclavicular com a inspirao.
Avalia-se o bordo (fino, rombo), a superfcie (lisa, irregular), a sensibilidade (nodoloroso, doloroso), a hepatimetria (normal, hepatomegalia) e a consistncia
(elstica, endurecida, ptrea). O fgado normal tem borda mole, bem delimitada e
regular, com uma superfcie lisa. Fgado duro ou ptrio, com borda romba ou
arredondada e de contorno irregular sugere anormalidade heptica. O enfisema pode
dar falsa impresso de hepatomegalia por rebaixamento do diafragma.

Tcnica de Lemos-Torres

GUILHERME DAMIANI

Tcnica de Mathieu (Garra)

ATM 2013/1

46

Palpao do Bao
Quando aumenta de tamanho, o faz no sentido anterior, inferior e medial, surgindo
macicez onde havia timpanismo, passando a ser palpvel abaixo do rebordo costal
esquerdo. A percusso sugere esplenomegalia, mas a palpao confirma, apesar de
no poder detectar grandes baos que no ultrapassem o rebordo costal.
Palpao: com a mo esquerda, comprimir para frente a regio inferior da caixa
torcica esquerda e mo direita abaixo do rebordo costal esquerdo, pressionando na
direo do bao, para dentro da caixa torcica. Solicitar inspirao profunda. Para
que seja palpvel, precido, que o bao no mnimo, dobre de tamanho. Repete-se
em decbito lateral direito, com o membro inferior direito estendido, membro
inferior esquerdo flexionado e brao esquerdo sobre a cabea (posio de Schuster).

Palpao dos Rins


Rim normal raramente palpvel. O aumento desse rgo causado por
hidronefrose, tumor ou cisto. O aumento bilateral sugere doena policstica.
A Punho Percusso Lombar (PPL) positiva ocorre principalmente na pielonefrite,
porm pode ocorrer tambm no abscesso renal, durante uma crise de clica renal ou
por uma causa musculoesqueltica.
Palpao: tcnica bimanual, com uma das mo transversalmente na regio lombar
(com a finalidade de proteger o rim para frente) e outra apoiada ao nvel do flanco
no sentido longitudinal. Na inspirao procura-se sentir o plo inferior do rim.

4. PRINCIPAIS SNDROMES
ASCITE
Definio: (tambm conhecida como "barriga dgua" ou hidroperitnio) o nome
dado ao acmulo de lquido no interior do abdome. Esse lquido pode ter diversas
composies, como linfa (no caso da ascite quilosa, causada por obstruo das vias
linfticas), bile (principalmente como complicao da retirada cirrgica da vescula
biliar), suco pancretico (na pancreatite aguda com fstula), urina (no caso de
perfurao das vias urinrias) e outras. Mas, no contexto de doena do fgado com
hipertenso portal (cirrose, esquistossomose, Sndrome de Budd-Chiari e outras), a
ascite o estravazamento do plasma sanguneo para o interior da cavidade
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

47

abdominal, principalmente atravs do peritnio, provocado por uma somatria de


fatores.
Lquido da ascite:
- < 3g% protenas transudato (cirrose e IC).
- > 3g% protenas exudato (neoplasia e tuberculose).
Diagnstico atravs do exame fsico:
- Com o paciente em decbito dorsal, o lquido se distribui pela periferia do
abdome (macicez) enquanto o intestino com ar flutua na parte superior (timpanismo).
Percutir do centro periferia.
- Macicez mvel: h macicez nos flancos com o paciente em decbito dorsal,
mas ao ficar em decbito lateral, o som do flanco elevado torna-se timpnico, pois o
lquido desce.
- Teste da onda lquida (Sinal do Piparote): um auxiliador comprime a linha
mdia do abdome do paciente, enquanto outro faz um piparote em um flanco e apia as
polpas digitais no outro flanco. Com isso, uma onda lquida se desloca, sendo percebida
pelas polpas digitais apoiadas no abdome.
APENDICITE
Apendicite uma condio caracterizada pela inflamao do apndice. Ainda que
casos moderados de apendicite possam se resolver sem tratamento, muitos requerem
a remoo do apndice inflamado atravs da laparotomia ou laparoscopia. Caso no
haja tratamento a mortalidade alta, principalmente devido peritonite e choque
quando o apndice inflamado se rompe.
A apendicite causada, habitualmente, por um pequeno bloco de fezes endurecidas
(fecalito) que obstrui o apndice. a causa mais freqente de dor abdominal aguda
sendo tratada cirurgicamente como emergncia.
A dor comea no umbigo e desloca-se para o quadrante inferior direito. Paciente
apresenta defesa voluntria, rigidez muscular.
Sinal de Blumberg: dor na regio hipersensvel no quadrante inferior direito
descompresso sbita, por descompresso rpida do peritnio, indicando irritao
peritoneal secundria apendicite. Dor descompresso = rechao.

Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito durante descompresso exercida


sobre o quadrante inferior esquerdo. Indica irritao peritoneal na apendicite.

COLECISTITE AGUDA
A colecistite uma inflamao da vescula biliar. Sob circunstncias normais, a
vescula biliar armazena temporariamente a bile. Durante uma refeio, a bile passa
da vescula biliar para os canais chamados de ducto cstico e de ducto biliar comum
(coldoco) para o intestino delgado. As enzimas misturam-se com a comida
parcialmente digerida no estmago e ajuda a digerir as gorduras.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

48

Esta doena se desenvolve quando uma pessoa tem clculos biliares, pedras
resultantes do depsito de substncias qumicas (colesterol ou sais contidos na bile)
que se formam dentro da vescula. Se um clculo biliar desprender da vescula e
bloquear o ducto cstico, a bile fica represada na vescula. Tanto as substncias
qumicas da bile retidas na vescula como uma infeco bacteriana na bile podem
conduzir inflamao da parede da vescula biliar chamada colecistite. Uma crise
sbita de bloqueio da bile, com ou sem infeco associada, chamada de colecistite
aguda. Porm, se crises leves e repetidas de colecistite aguda acontecerem,
chamamos de colecistite crnica.
Colecistite crnica, os efeitos dos mltiplos episdios de inflamao, irritao e
leso da vescula levam a um espessamento de suas paredes pelo processo
cicatricial. Finalmente, este processo pode fazer com que a vescula encolha e possa
perder sua capacidade de armazenar e liberar a bile. Os clculos biliares causam dor
peridica atravs da obstruo intermitente sem qualquer infeco, e isto
tipicamente chamado de clica biliar.
Sinal de Murphy: dor com parada brusca da inspirao enquanto se colocam os
dedos da mo direita em garra sobre o rebordo costal direito no ponto da borda
lateral do reto abdominal ou quando se palpa a borda inferior do fgado.

HRNIAS ABDOMINAIS
Resultam da protruso de uma estrutura atravs de um ponto de soluo de
continuidade da parede abdominal.
- Quando o contedo do saco hernirio pode ser facilmente recolocado em seu
lugar, a hrnia dita redutvel; do contrrio, dita irredutvel ou encarcerada.
- Quando o aporte sanguneo interrompido, dita estrangulada e pode
gangrenar rapidamente.
Podem ser umbilicais (gordura pr-peritoneal, omento, alas intestinais raramente),
incisionais (relao com infeco da ferida cirrgica e obesidade), epigstricas (na
linha alba, sendo protruso da gordura pr-peritoneal ou do prprio peritnio).
ABDOME AGUDO
Definio: dor abdominal intensa, com menos de 24 horas de durao, podem estar
associada a febre, nusea, vmito, enterorragia, distenso abdominal, cessao da
eliminao de gases pelo nus e sintomas urinrios.
Pode ser apresentao clnica de:
- Inflamao de estruturas do sist. digestrio (apendicite, colecistite, pancreatite,
diverticulite, ilete) ou do sist. genital feminino (salpingite, endometriose, gravidez
ectpica rota).
- Perfurao de vscera oca (lcera pptica perfurada, perfurao do intestino
delgado).
- Isquemia (trombose ou embolia mesentrica, vasculites).
- Ocluso (hrnias encarceradas, aderncias, neoplasias).
- Clica renal e pielonefrite aguda.
- Ruptura de aneurisma de aorta.
Trauma abdominal com penetrao (arma branca ou de fogo) ou por
desacelerao abrupta.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

49

SNDROME DO INTESTINO IRRITVEL


Definio: presena de dor abdominal de localizao inespecfica acompanhada de
alteraes do hbito intestinal diarria, constipao ou alternncia entre esses dois
sinais e frequentemente de estufamento ou distenso abdominal.
Significado Clnico: distrbio funcional do sistema digestrio. O diagnstico feito
com base nos sintomas apresentados pelo paciente. Para que se possa firmar o
diagnstico no deve haver alteraes ao exame clnico ou em exames laboratoriais.
A presena de febre, sangramento, anemia, perda de peso, sintomas durante a noite e
diarria de grande volume e freqncia no so caractersticas da Sndrome do
Intestino Irritvel e devem desencadear a investigao de outra causa.
SNDROME ICTRICA
Ictercia uma colorao amarelada de pele e mucosas devida a uma acumulao de
bilirrubina no organismo.
Quatro tipos:
- Hemoltica ocorre devido a danos nas hemcias, que podem ter como causa
anticorpos formados em decorrncia de transfuso de sangue.
- Hiperbilirrubinemia (ictercia dos recm-nascidos) apresenta uma falha
temporria na sntese da enzima responsvel pelo metabolismo da blie.
- Hepatocelular causada quando os hepatocitos sofrem danos por vrus (como
no caso da hepatite) ou pela ingesto excessiva de bebida alcolica.
- Obstrutiva, surge aps uma obstruo mecnica dos condutos que transportam
pigmentos do fgado ao intestino. Este bloqueio pode ter como causa a presena de
clculo renal, tumor ou processo inflamatrio. Paciente apresenta prurido e
descolorao das fezes.
Sinal de Courvoisier: vescula palpvel principal causa o tumor de cabea de
pncreas que obstrui o canal coldoco aprisionando a bilie dentro da vescula biliar;
outras causas: hepatite viral e clculo biliar.
Exames laboratoriais:
- bilirrubina e aminotransferase leses dos hepatcitos.
- gama GT e fosfatase alcalina canalculos obstrudos.
SNDROMES HEMORRGICAS
a) Hemorragia Digestiva ALTA (HDA) at o ngulo de Treitz no Duodeno.
Aguda: hematmese (sangue bordo) e melena (fezes pretas).
Crnica: hemorragia pode ser evidente ou oculta (anemia ferropriva)
Causas: lceras ppticas, gastrite hemorrgica, varizes de esfago, cncer, Sndrome
de Mallory-Weiss (rompimento da mucosa esfago-gstrica).
b) Hemorragia Digestiva BAIXA (HDB) abaixo do ngulo de Treitz
Aguda: hematocrezia ou enterorragia.
Crnica: evidente ou oculta.
Causas: divertculos, cncer, hemorridas, distrbios intestinais.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

50

SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINRIO


1. SINAIS E SINTOMAS
Alteraes da Mico
Disria: mico difcil e desconfortvel, requerendo esforo para mant-la e que
pode acompanhar-se de dor, descrita como queimao/ardncia. Sugere irritao ou
inflamao da bexiga ou da uretra, geralmente por infeco bacteriana.
Estrangria: emisso lenta e dolorosa da urinam atravs de gotas. Ocorre pelo
espasmo da musculatura do trgono e colo vesical.
Tenesmo: sensao de esvaziamento vesical insuficiente.
Polaciria: necessidade de urinar repetidas vezes em intervalos curtos. Pode ocorrer
por irritao da bexiga por inflamao, clculo ou tumor; por reduo da capacidade
vesical por fibrose, compresso externa por massa plvica ou tero gravdico.
Urgncia: sensao exagerada de desejo miccional.
Noctria: mico noturna. Pode ocorrer na IRC (reduo da capacidade de
concentrar a urina), reduo da capacidade vesical, obstruo urinria (hipertrofia
prosttica), edema, DM. Fisiolgico na ingesta excessiva de lquido antes de dormir.
Nictria: maior freqncia de mices noite que de dia.
Incontinncia urinria: perda involuntria de urina.
Reteno urinria: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Em
homens adultos, problemas na uretra e prstata devem ser pesquisados, e nas
mulheres, doenas inflamatrias baixas.
Enurese: incapacidade de reter a urina durante o sono.
Alteraes do Jato Urinrio
Correspondem dificuldade de iniciar a mico ou diminuio da intensidade e do
calibre do jato urinrio. Em homens, geralmente indica obstruo prosttica, e nas
mulheres, estenose da uretra.
Alteraes do Volume Urinrio
Poliria: diurese superior a 3 litros em 24h. Pode ser fisiolgica quando h
sobrecarga lquida, osmtica ou sdica, mas anormal no diabete inspido, diabete
mlito, IRC, IRA.
Oligria: diurese inferior a 400ml em 24h. A principal causa IRA ou IRC.
Anria: diurese inferir a 100ml em 24h. Anria total quando no h diurese.
Alteraes do Aspecto da Urina
Hematria: pode originar-se em qualquer ponto do trato urinrio, pode ser macro
ou microscpica, com ou sem sinais e sintomas associados. Quando macroscpica e
inicial (incio da mico), sugere patologia da uretra. No fim da mico, alerta para
patologia prosttica ou vesical.
Piria: pus na urina, associado a infeco urinria.
Quilria: eliminao de linfa na urina.
Urina espumosa: proteinria.
Colria: eliminao de bilirrubina conjugada, ficando com cor marrom.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

51

Dor Lombar
Unilateral, no ngulo costovertebral, irradiao para hipocndrio ou em direo ao
ligamento inguinal ou genitlia ipsilateral. Em clica, sem posio de alvio, muitas
vezes associada a nuseas, vmitos e hematria, dita clica renal, geralmente pela
passagem de um clculo. Sem clica, que piora com movimentos e alivia com
repouso, associada a sintomas miccionais ou febre, sugere pielonefrite aguda.
Tumor renal tambm deve ser avaliado.
Dor Ureteral
Pela obstruo e distenso sbitas do ureter. Quando o tero proximal do ureter
atingido, a dor se irradia para testculo ou vulva; no tero mdio, para o lado direito
(simulando apendicite) ou esquerdo (simulando diverticulite); ao se aproximar da
bexiga, o fator obstrutivo pode causar sintomas de irritabilidade ou inflamao
vesical (polaciria, urgncia, disria).
Edema
Ocorre devido a um aumento do lquido intersticial. Manifesta-se por ganho de
peso, face e extremidades inchadas, aumento da circunferncia abdominal ou
depresso cutnea aps presso sobre a rea afetada, denominada e cacifo (por
exemplo: tornozelo, pr-tibial, regio sacral).
Por doena renal costuma ser generalizado, decorrente de proteinria macia ou
reteno hidrossalina.
Prostatismo
Termo usado para caracterizar sintomas de trato urinrio inferior, sejam eles
obstrutivos (hesitao, alterao do jato urinrio, gotejamento terminal, sensao de
esvaziamento incompleto da bexiga) ou irritativos (urgncia, polaciria, noctria,
dor suprapbica), que podem estar associados a alteraes na bexiga, prstata ou
uretra.

2. ANATOMIA

Os rins situam-se na parte dorsal do abdome, logo


abaixo do diafragma, um de cada lado da coluna
vertebral, nessa posio esto protegidos pelas
ltimas costelas e tambm por uma camada de
gordura.
Cada rim tem cerca de 11,25 cm de comprimento,
5 a 7,5 cm de largura e um pouco mais de 2,5 cm
de espessura..

3. EXAME FSICO

O exame do sistema urinrio realizado junto com o exame do abdmen.

Paciente Deitado em Decbito Dorsal


Inspeo: busca de massas visveis (rins policsticos presena de cistos com
lquido nos rins que crescem progressivamente) ou pulsteis (aneurisma de aorta
abdominal).

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

52

Ausculta: nos quadrantes abdominais superiores, flancos e regio periumbilical,


procurando sopros.
Percusso da bexiga: realizada nos pacientes com suspeita de obstruo urinria
baixa, e consequentemente reteno urinria e presena de globo vesical.
Palpao dos rins: os rins normalmente no so palpveis. Palpao bimanual, com
uma mo na regio lombar projetando o rim para a frente e a outra apoiada no
flanco. Na inspirao profunda deve-se comprimir profundamente o quadrante
superior abaixo do rebordo costal para sentir o plo inferior do rim. O aumento
sugere hidronefrose, tumor ou cisto. O aumento bilateral sugere doena renal
policstica.

Paciente Sentado
Punho Percusso Lombar (PPL): feita no ngulo costovertebral, mantendo-se a mo
fechada, golpeia-se com a borda cubital a regio, e averiga-se se a manobra
desperta sensao dolorosa. Sendo positiva na pielonefrite aguda, clica renal,
abscesso renal.

4. PRINCIPAIS SNDROMES
HIPERTENSO ARTERIAL SISTEMICA (HSA)
Presena de nveis pressricos elevados.
includa como sndrome nefrolgica pelo fato de a hipertenso arterial, quando
no adequadamente controlada, causa dano renal (nefroesclerose hipertensiva), e
pelo fato de ter como etiologia algumas doenas renais: estenose da artria renal,
glomerulopatias e nefropatias crnicas.
INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)
O patgeno mais freqente em ITU no-complicada e no-nosocomial a
Escherichia coli, e a via de infeco principal ascendente.
Tipos de de infeco urinria:
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

53

- Baixa: no atinge rim, produz sintomas irritativos, como disria, polaciria, sor
suprapbica, ardncia, urgncia.
- Alta: pielonefrite aguda, causa dor lombar com febre sendo a dor acentuada
pela punho-percusso lombar sinal de Giordano.
- Persistente infeco pelo mesmo patgeno aps tratamento.
- Reinfeco: associada a alteraes da defesa do hospedeiro.
INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA)
A IRA a supresso abrupta da funo renal (filtrao glomerular) em conseqncia
de alteraes renais agudas, caracterizada pela oligria (volume urinrio menor que
20ml/h) ou anria (ausncia de urina), alm da reteno de catablitos endgenos,
elevando creatinina e uria.
H trs tipos de IRA dependendo do local onde se do as alteraes agudas: antes do
rim, no rim e depois do rim: pr-renal, renal ou ps-renal.
- Pr-renal: uma alterao que ocorre antes do rim, levando insuficincia
funcional ou leso orgnica. Ocorre por insuficincia circulatria aguda, por falta de
lquidos (hipovolemia), por desidratao grave ou perda de sangue. Pode ocorrer,
tambm, por queda da presso arterial do sangue circulante. Quando a presso arterial
cai a menos de 90mmHg o sangue tem pouca presso para filtrar e por isso se torna
insuficiente. As situaes mais comuns de hipotenso so o choque hemorrgico,
traumtico ou infeccioso (bactrias). Ocorre tambm por reduo do fluxo da artria
renal, por hemorragia e insuficincia cardaca.
- Renal: a leso que atinge agudamente o rim seja por txicos (qumico ou
medicamentoso), seja por inflamaes (nefrites) ou por morte de clulas do rim (necrose
do glomrulo ou do tbulo renal).
- Ps-renal ou obstrutiva: a que ocorre por obstruo das vias urinrias,
impedindo a passagem da urina pela via urinria. A obstruo pode ocorrer em qualquer
parte da via urinria: pelve renal, ureter, bexiga ou uretra obstruo ureteral,
esclerose de colo vesical, hiperplasia proattica.
INSUFICINCIA RENAL CRNICA (IRC)
Caracteriza-se por um declnio progressivo e irreversvel da taxa de filtrao
glomerular.
Sintomas urmicos, aumento da creatinina, rins reduzidos de volume, azotemia
(reteno de produtos nitrogenados).
Principais causas so diabetes melito, glomerulonefrite crnica. Geralmente, HAS.
SNDROME NEFRTICA
Surgimento agudo de hematria, edema e hipertenso, podenso estar acompanhada
de perda da funo renal.
Principais causas: glomerulonefrite ps-estreptoccica.
SNDROME NEFRTICA
Definida pela presena de proteinria macia, hipoalbuminemia, edema,
dislipidemia.
Tambm pode haver HAS, reduo da funo renal, hematria...
Causas:
- Primarias: glomerulopatias idiopticas.
- Secundria: doenas sistmicas, como lpus eritematoso sistmico, diabete
melito, amiloidose e neoplasias.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

54

SEMIOLOGIA NEUROLGICA
1. ATITUDE

Classificao das atitudes (ou posies) em:


- Ativa: indiferente quando no h desconforto e o indivduo pode ficar em
qualquer posio; eletiva quando uma posio peculiar preferida por diminuir um
desconforto ou uma limitao funcional.
- Passiva: quando o paciente no capaz de movimentar-se voluntariamente.
devida a uma das seguintes situaes: coma, tetraplegia e estados psiquitricos graves
(catatonia e quadros dissociativos).

2. ESTADO MENTAL

Observar certas caractersticas como: cuidados pessoais, afeto, idade, lateralidade,


nvel de escolaridade e ocupao.
Viglia: definir se o estado de viglia (de alerta ou de conscincia) do paciente
fisiolgica quando o paciente dorme ou est vigil ou patolgica quando o
paciente est letrgico ou comatoso.
Ateno: observar se o paciente capaz de ficar focado em determinado assunto, se
ele resiste s distraes e mantm uma conversa coerente.
Memria: pode estar prejudicada nas mais diversas escala de tempo.
- Se o problema no registro e na recordao imediata (sem intervalo de tempo),
trata-se provavelmente de um dficit de ateno ou de uma afasia de repetio.
- Se a memria imediata est intacta e a dificuldade de recordao comea
aps cerca de 5 minutos desde o aprendizado (memria recente) o problema est
em danos nas estruturas lmbicas (lobo temporal medial e tlamo medial).
- Um dficit completo de memria recente pode ter um comeo e claro e
provocar uma amnsia retrgrada paciente ter dificuldade de recordar tudo o
que acontecer depois do incio a doena, co manuteno das recordaes do que
se sucedeu antes da mesma.

3. FUNES COGNITIVAS
Linguagem
o mecanismo pelo qual fazemos aparecer nossa atividade simblica interior
(pensamentos e idias). Ela envolve no apenas atividade motora complexa como
tambm atividade intelectual complexa. Avaliao da linguagem constitui em dois
nveis.
Articulao das palavras:
- Disartria: fraqueza (do neurnio motor superior ou inferior) ou incoordenao
dos msculos da articulao da palavra;
- Disfonia: fraqueza da musculatura da laringe ou do palato mole (interferindo
na dinmica de expirao);
- Dislalia: distrbio do desenvolvimento do aprendizado da articulao da
palavra.
Funo lingstica propriamente dita: Afasias so os distrbios adquiridos da
linguagem (falada e escrita) causado por leses cerebrais.
- Afasia de Broca: Fala espontnea (no-fluente, realizada com esforo,
telegrfica); Nomeao (prejudicada); Compreenso auditiva (intacta); Repetio
(prejudicada); Compreenso escrita (freqentemente prejudicada); Escrita (prejudicada);

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

55

Sinais associados (hemiparesia direita, hemi-hipoestesia, apraxia dos MM esquerdos,


depresso); Localizao (lobo frontal dominante).
- Afasia de Wernicke: Fala espontnea (fluente, excessiva, sem hesitao.
Contedo sem sentido); Nomeao (prejudicada, com parafrasias bizarras);
Compreenso auditiva (muito prejudicada); Repetio (prejudicada); Compreenso
escrita (prejudicada); Escrita (bem-formada, muitas vezes fluentes, mas com parafrasias
e sem sentido); Sinais associados (ausentes, mas pode haver defeitos de campo visual quadrante sup contralateral); Localizao (temporal superior / parietal inferior
dominante).
- Afasia de Conduo: Fala espontnea (fluente, mas hesitante, parafrasias
notadas pelo paciente - que tenta corrigir); Nomeao (varivel); Compreenso
(intacta); Repetio (muito prejudicada, dficit fora de proporo comparado s outras
afasias); Compreenso escrita (varivel); Escrita (varivel); Sinais associados
(desconexo entre Wenicke e Broca. Pode ter sintomas associados das duas afasias);
Localizao (temporal isolada ou parietal inferior - giro supramarginal).
As reas cerebrais envolvidas com a funo lingstica so unilaterais no
hemisfrio predominante: destros, hemisfrio esquerdo; canhotos / ambidestros,
70% esquerdo, 30% direito:
- rea de Broca (giro frontal inferior): rea motora da linguagem.
- rea de Wernicke (giro supramarginal): rea de elaborao da palavra.
Apraxia diz respeito capacidade do indivduo de realizar movimentos propositados
e deliberados, que usualmente fazem parte de uma habilidade aprendida. Apraxias
(isto , distrbios da praxia) esto relacionadas a dficits de planejamento ou de
conceitualizao motores.
Sndrome de Gertsmann: leso do lobo parietal esquerdo; agrafia e alexia, com boa
compreenso verbal; desorientao direita-esquerda; acalculia; agnosia.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

56

4. EXAME DO ESTADO MENTAL

O exame do estado mental rastreia as ditas funes superiores. explicado com


mais detalhes no captulo de semiologia psiquitrica, mas merece ateno tambm
na semiologia neurolgica. Um ponto importante ressaltar que, para que o exame
tenha um significado efetivo, preciso que o paciente esteja alerta.

Nvel de conscincia
Nvel
Alerta

Tcnica
Falar com tom de voz
normal
Letargia
Falar em voz alta
Obnubilao Sacudir suavemente o
paciente
Estupor
Aplicar
estmulo
doloroso
Coma

Resposta do paciente
Abre os olhos, olha e responde de forma completa e
apropriada.
Abre os olhos, responde, mas volta a dormir.
Abre os olhos, responde com lentido e de forma
um pouco confusa.
Acorda somente aps estmulo doloros. Respostas
verbais lentas ou ausentes. Conscincia mnima de
si e do ambiente.
Aplicar repetidamente Permanece inconsciente, de olhos fechados. No h
estmulo doloroso
resposta evidente a necessidades internas ou
estmulos externos.

Ateno e Concentrao
Podem ser acessados por testes como o digit span (seqncia de nmeros).
Orientao
A orientao diz respeito ao tempo, ao espao e a si mesmo.
- Dficits na orientao no tempo e no espao sugerem dficits da memria
recente, mas deve-se ter cuidado na interpretao: pacientes que esto h muito
internados podem apresentar algum grau de perda desses parmetros.
- J os dficits de orientao quanto pessoa so mais graves, e sugerem um
quadro de alterao de memria de maior durao e intensidade (demncia) ou de uma
encefalopatia aguda difusa (delirium).
Para testar, pedem-se no mnimo cinco parmetros de cada orientao.
Memria
O exame da memria (ou melhor, das memrias) visa identificar se existe algum
dficit especfico e clinicamente significante nessa funo to importante. Dficits
sugerem:
- Memria imediata / de trabalho: dficit de ateno, afasia de repetio (mais
detalhes adiante);
- Memria recente / de curta durao (dificuldade comea a partir de 5 min do
aprendizado): dano a estruturas lmbicas (lobo temporal medial e tlamo medial);
- Memria remota / de longa durao: demncias.
Forma de se testar:
- Memria de trabalho: 3 palavras que no evoquem associao de idias e
repetio imediata;
- Memria de curta durao: as mesmas 3 palavras depois de distrair o paciente
por, no mnimo, 5 minutos (mas no esquea);
- Memria de longa durao: fatos histricos comuns, eventos importantes da
vida (que possam ser conferidos, obviamente).
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

57

5. EQUILBRIO E MARCHA

O exame do equilbrio e da marcha til para detecta alteraes nas mais diversas
estruturas do SN cerebelo, sistema vestibular, ncleos da base, lobos frontais,
propriocepo, nervos perifricos e musculatura.
Reflexo vestibular: ex.: cabea para o lado esquerdo ativa o lado esquerdo
e inibe o lado direito aumenta a sustentao postural do lado esquerdo.
Equilbrio
Forma de pesquisar:
- Observao olhos do paciente abertos e fechados Sinal de Romberg: paciente
oscila com os olhos fechados.
- Prova de rechao (diadococinesia): empurrar o paciente enquanto esse
naturalmente oferece resistncia e equilbrio para no cair.
Olhos abertos: leso cerebelar do mesmo lado (hemisfrio) para o qual cai. Se a
queda for para todas as direes, a leso no vrmis;
Para diferenciar queda unilateral de origem vestibular ou cerebelar: muda a posio
da cabea do paciente leso vestibular, padro de queda muda; leso cerebelar,
padro no muda.
Marcha
Forma de pesquisar:
- Observao ir e vir e provas deficitrias
Anormalidades da marcha
- Espstica: Unilateral: hemisfrica (de Wernicke-Mann). H flexo do MS e
extenso do MI (ex AVC); Bilateral: em tesoura (parapartica). MMII em extenso e
aduo.
- Atxica: com desequilbrio, aumento do polgono de sustentao;
- Neuroptica (em p tombando, escarvante): excessiva flexo da perna sobre a
coxa, associada com a incapacidade de realizar a dorsiflexo do p (ex leso do nervo
fibular comum);
- Mioptica (anserina): incapacidade de fixar a cintura plvica, com instabilidade a
cada passo;
- Aprxica (frontal): incapacidade de iniciar / prosseguir a marcha na ausncia de
qualquer dficit de fora.

6. COORDENAO

O exame da coordenao , essencialmente, exame da funo cerebelar. Esse exame


necessita de integridade da fora, das sensaes proprioceptivas e da funo
vestibular. Assim, preciso sempre raciocinar e integrar as diferentes etapas do
exame neurolgico para interpretar corretamente os dados.
O exame divide-se em :
- Coordenao axial (do eixo corporal), que ser abordada em relao ao
equilbrio e a marcha;
- Coordenao apendicular (dos membros).
Princpios gerais: O cerebelo influencia sempre os neurnios motores de seu prprio
lado. Isso significa que as leses dos hemisfrios cerebelares sempre do
sintomatologia do mesmo lado do corpo. As leses do vrmis normalmente do
sintomatologia bilateral. As alteraes da coordenao so conhecidas
genericamente como ataxias.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

58

Coordenao Apendicular
Forma de pesquisar:
Metria: dedo-nariz, dedo-nariz-dedo e calcanhar-joelho
Alternncia de movimentos antagnicos: Diadococinesia e Rechao (reflexo de
frenagem) Stewart-Holmes
Avaliao da marcha, da fala e dos movimentos oculares (comentados em outras
sees)
Dismetria
- Hipometria e hipermetria;
- Tremor de inteno: ausente no repouso, piora com a aproximao do alvo;
- Decomposio do movimento: parece robtico, desajeitado.
Alternncia de movimentos antagnicos
- Disdiadococinesia: no mantm a uniformidade do ritmo, da amplitude e da
velocidade;
- Rechao positivo: o antebrao bate no peito do paciente. Lembrar de proteger o
paciente!

7. MOTRICIDADE

O exame da motricidade avalia o trofismo, do


tnus e da fora (i.e. do movimento
voluntrio) musculares, bem como do
movimento involuntrio.
Via eferente do movimento: trato crticoespinhal, que cruzado. Nncleos da base
(NB), que tem como funo a modulao do
movimento, em um circuito bsico que o liga
ao crtex (ex,: dopamina inibe os NB que
inibem o movimento. Na doena de
Parkinson, com a destruio da substncia
negra (produtora de DA), no h inibio nos
NB e por conseqncia no h inibio na
musculatura (tremores).

Movimentos Involuntrios
Inspeo
Movimentos associados, sinergsticos
- Ausentes: hipo/bradicinesia, encontrado em
sndromes
extrapiramidais
(como
o
parkinsonismo);
Aumentados:
hipercinesia,
agitao
psicomotra e quadros de mania ou sndromes
priamidais (como a sndrome das pernas
inquietas).
Movimentos patolgicos (NB)
- Coria: breve, rpido, brusco, irregular e
imprevisvel. Se na raiz dos membros balismo;
- Atetose: lento, contorcivo, estereotipado e
previsvel, geralmente predomnio distal;

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

59

- Distonia: postura anmala mantida, como o torcicolo espasmdico.

Tremor (aqui entra a funo cerebelar tambm)


- De repouso (ex parkinsonismo), melhora com a postura e o movimento voluntrio;
- Postural (ex ansiedade, cansao, essencial), pode piorar com intencionalidade.
- De inteno (origem cerebelar), ausente no repouso, piora com a proximidade do
alvo
Fasciculaes: Contraes isoladas de fibras musculares desaferentadas.
Movimentos paroxsticos: Convulses: irritao cortical.
Trofismo
Inspeo e palpao
Atrofia: Desuso; Desnervao (perda da inervao do neurnio motor inferior);
Problema da fibra muscular.
Hipertrofia: Hiperatividade muscular; Pseudo-hipertrofia (distrofia muscular de
Duchenne panturrilha parece hipertrfica, mas o que h atrofia da musculatura
da coxa e tecido adiposo na panturrilha).
Tnus
o estado de semicontrao do msculo. A regulao perifrica feita atravs dos
fusos musculares e rgos neurotendinosos; a central atravs do cerebelo
(paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).
Avaliamos a consistncia, extensibilidade e passividade, atravs da palpao,
rolamento, balano e movimentao passiva. Usamos a palpao para avaliar a
consistncia muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou
diminuda (neuropatias perifricas, tabes, etc)
Extensibilidade o grau de alongamento mecnico em um msculo ao se afastar ao
mximo de seus pontos de insero. Passividade o grau de resistncia ao seu
alongamento.
Principais alteraes:
Hipertonia
- Plstica: em qualquer direo, em qualquer articulao, ao longo de todo o
movimento. O membro tem a tendncia de permanecer por algum tempo na posio
em que foi deixado. Tpica do parkinsonismo; Fenmeno da roda dentada
- Espstica: aumenta no incio e no final do movimento, mais perceptvel se rapidez
do movimento aplicado for maior. Tpica da leso da via piramidal; Fenmeno do
canivete
- Paratonia: resistncia em todas as direes, por incapacidade de o paciente relaxar.
Tpica de quadros de demncia.
Hipotonia
- Normal (mais hiperextensibilidade), principalmente mulheres jovens;
- Patolgica: doena cerebelar, corias, neuropatias, miopatias.
Fora
Manobras deficitrias: paciente sustenta certa postura por 60 segundos, a partir disso
observa-se alteraes. Manobras:
- Mingazzini membros superiores: braos estendidos e separados, dedos abertos,
olhos fechados observar a queda das mos e dos braos, bem como oscilaes.
- Mingazzini membros inferiores: paciente em decbito dorsal, flexo das coxas.
Respostas: 1 oscilao e queda progressiva da perna; insuficincia da quadrceps
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

60

(extensor da perna); 2 queda isolada da coxa; insuficincia do psoas (flexor da coxa);


3 queda simultnea da perna e da coxa.
- Barr: decbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilao e queda
indicam insuficincia dos flexores da perna.
-Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o p, repetida e rapidamente. Avaliar
flexo do p (citico popliteo externo).
Contra resistncia: teste de fora a qual o paciente instrudo a resistir a fora
aplicada pelo examinador.
Interpretao da froa:
Graus de fora
Zero Nenhuma contrao muscular.
1
Movimento visvel no msculo, mas nenhum movimento obtido na articulao.
2
Movimento na articulao, mas no contra a gravidade.
3
Movimento contra a gravidade, mas no contra resistncia adicional.
4
Movimento contra resistncia, mas ainda no completamente normal.
5
Fora normal.
Dficit de fora: Proximal (miopatia) x Distal (neuropatia) sistmicas; Do resto,
depende de como se apresenta (problema do msculo, do nervo perifrico, da raiz
nervosa, das vias, do crtex).
Paresia: dficit no-completo;
Plegia: dficit completo.
Hemiparesia e Hemiparesia: atinge um dos lados do corpo, por leso da via
piramidal ipsilateral ou crtex contralateral;
Paraparesia e Paraplegia: atinge os dois membros homlogos (leso do segmento
medular).
Principais Sndromes Motoras
Sndrome do neurnio motor superior
(sndrome piramidal)
Msculos afetados em grupo
Atrofia leve, por desuso
Paralisia espstica
Hiper-reflexia
Sem fasciculaes
Sinal de Babinski

Sndrome do neurnio motor inferior


Msculos
podem
ser
afetados
individualmente
Atrofia acentuada, por desnervao
Paralisia flcida
Arreflexia
Com fasciculaes
Ausncia do sinal de Babinski

Comparao entre as sndromes priamidal e parkinsoniana


Sndrome piramidal
Sndrome parkinsoniana (hipocintica)
Hipertonia espstica
Hipertonia plstica
Sinal do canivete
Sinal da roda denteada
Mm flexores dos MMSS e extensores dos Flexores e extensores dos 4 membros
MMII
Flexores do tronco
Sem movimentos involuntrios
Tremor de repouso
Hiper-reflexia
Eu-reflexia, ou um pouco aumentados
Sinal de Babinski
Ausncia do sinal de Babinski
Paralisia
Hipocinesia
Bilateral ou unilateral
Bilateral e simtrica
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

61

8. REFLEXOS

Um reflexo uma resposta adaptativa invarivel estimulao de um dos rgos


dos sentidos, sendo portanto involuntrios. So os reflexos: de estiramento
muscular, superficiais (cutneos), primitivos, posturais e de endireitamento,
movimentos associados.

Reflexos profundos (proprioceptivos miotticos)


De estiramento muscular, so mediados por: (1) Graus de Resposta Reflexos
Profundos
fusos musculares (receptores); (2) fibras
aferentes; e (3) motoneurnio alfa.
Zero Ausente
So reflexos monossinpticos. Sua pesquisa 1+
Diminudo
feita com o martelo percutindo o tendo
2+
Normal
muscular; deve ser feita de forma metdica e
Vivo
comparativa, com o paciente relaxado; necessita 3+
Hiperativo/clnus
conhecimento das posies adequadas 4+
pesquisa, de modo a obter a tenso muscular ideal para o estiramento das fibras,
bem como das reas de pesquisa.

Significado das alteraes dos reflexos profundos:


Hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados, com diminuio do perodo de latncia
e aumento de amplitude, constituindo junto com a presena da hipertonia, do clonus, do
automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a sndrome de liberao piramidal.
A hiper-reflexia pode aparecer tambm no ttano e hidrofobia, nas intoxicaes por
estrionina e atropina, em distrbios metablicos, como heptico e uremia e at em
distrbios psicognicos;
- Clnus: provocar passivamente a distenso brusca de um tendo,
desencadeando uma srie de contraes clnicas e rtmicas, involuntrias, de durao
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

62

subordinada ao tempo que se mantm a distenso (clnus inesgotvel). Pesquisa: p,


rtula, mo e mandbula;
Hiporreflexia: observada em neurites; polirradiculoneurites, afeces do cordo
posterior, poliomiosites e degenerao muscular progressiva, crises de paralisia
peridica e miastenia, traumatismo raquimedular (fase de choque espinhal), hipertenso
intracraniana grave, coma, etc.
Reflexos superficiais (exteroceptivos)
So provocados pela estimulao da pele, sendo interpretados como nociceptivos. O
arco reflexo longo, percorre todo o SN praticamente. J os reflexos primitivos so
comuns aos indivduos com at 30-60 dias de vida. Depois, desaparecem sendo
sobrepujados pela atividade voluntria (influncia frontal). Os reflexos de
endireitamento no so investigados no adulto. Por fim, os movimentos associados
so aqueles que acontecem secundariamente a um movimento voluntrio, central
e consciente.
Reflexos superficiais:
- Mucosos: corneano; velopalatino e farngeo. Sero estudados junto com os
nervos cranianos.
- Cutneos: pesquisa atravs de estilete, atritando a pele em certa extenso. So
reflexos de integrao segmentar, polissinpticos. Esto abolidos na sndrome
piramidal, porm podem estar abolidos sem significado patolgico em pacientes obesos,
com ascite, na velhice, gravidez, em presena de cicatriz cirrgica, etc.
- Reflexo Cremastrico: Paciente em decbito dorsal, membros em extenso e
abduo; estimular tero superior e medial da coxa. Resposta: contrao do cremaster
levando elevao do testculo (ou do grande lbio, no caso das mulheres). Quando
exaltado, pode haver elevao dos dois testculos.
- Cutneo-plantar: excitao da regio plantar do p no sentido pstero-anterior.
Resposta normal: flexo dos artelhos. A resposta em extenso extenso lenta do
hlux, podendo estar acompanhada da abduo e abertura dos outros dedos em leque
constitui o clssico Sinal de Babinski, que aparece como indicador de leso piramidal.
Sucedneos do sinal de Babinski
Chaddock
Estmulo da pele na parte lateral do dorso do p, do calcanhar/malolo at
o dedo mnimo
Oppenheim O polegar e o indicador aplicam forte presso sobre a tbia, deslizando at
o tornozelo
Gordon
Pressionar/comprimir os msculos da panturrilha
Schaefer
Pinar o tendo do calcneo o suficiente para causar dor
Bing
Estmulo do dorso do hlux com a ponta fina de uma agulha; a resposta
normal a flexo do hlux, a anormal a extenso
Reflexos tnicos
Reflexo tnico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado em
leso do tronco cerebral superior, processos enceflicos difusos, paralisia cerebral.
Reflexo de fixao: apresentam-se exagerados em afeces do sistema
extrapiramidal e abolidos em leses da via piramidal, na tabes e afeces
cerebelares.
Obs.: contrao ou reflexo ideomuscular percusso direta sobre o msculo;
contrao resulta das funes especificamente musculares (contratilidade e

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

63

excitabilidade). Abolidos nas miopatias, est presente ou exaltado em determinados


tipos de neuropatias e nas tabes, onde os reflexos profundos esto abolidos.
Na miotonia a percusso do deltide, eminncia tenar e hipotenar e lngua,
determina uma contrao muscular do tipo tnico, acompanhada de uma
descontrao lenta que persiste por vrios segundos

9. SENSIBILIDADE

As modalidades sensoriais includas no exame neurolgico so:


- Exteroceptivas: tato e presso; dor; temperatura
- Proprioceptivas: sensibilidades vibratria (palestesia) e cineticopostural
As vias da sensibilidade so, obviamente,ascendentes. Todos esses feixes fazem
conexo no tlamo antes de seguirem para o crtex sensitivo. Assim, essa estrutura
dienceflica seria responsvel pela retransmisso e modificao das sensaes para
o crtex, mas ele parece tambm j promover uma interpretao rudimentar das
sensaes (especialmente dor, temperatura e tato protoptico). O exame tambm se
estende interpretao cortical das sensibilidades, as quais so chamadas de
gnosias. As reas corticais envolvidas dizem respeito essencialmente ao crtex
parietal associativo.
Forma de pesquisar: estmulo das sensibilidades (chumao de algodo, alfinete,
diapaso e movimentao dos artelhos)

Sensibilidade superficial (exteroceptiva)

Sensibilidade profunda (proprioceptiva)

Sensibilidade superficial (exteroceptiva)


Ttil: pesquisa com algodo ou pincel
Dolorosa: pesquisa com agulha.
Trmica: pesquisa com tubos de gua quente (40 C) e gua gelada.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

64

Sensibilidade profunda (proprioceptiva)


Noo de posio segmentar (cintico postural): pesquisa-se colocando-se
passivamente o membro (mo, p ou dedos) em determinada posio e mandando
que o paciente diga a posio do membro ou que coloque outro membro na mesma
posio. Esta manobra, logicamente, s deve ser realizada com os olhos fechados.
Sensao vibratria ou palestsica: pesquisa com o diapaso (128 ou 256 ciclos por
segundo), colocado nas salincias sseas. A diminuio da sensibilidade vibratria
chama-se hipopalestesia e aparece em formas incipientes de leso do cordo
posterior, assim como a nica alterao em polirradiculoneurites e leses do lobo
parietal. Pode aparecer em diabticos e em velhos.
Compresso muscular (barestsica): pesquisa pela compresso de massa muscular,
observar se o paciente sente a presso e comparar um lado com o outro. Est
diminuda ou abolida em processos radiculares e tabes.
Tato epicrtico: pesquisa pela capacidade de localizar um estmulo cutneo
(topognosia) e pela discriminao de dois pontos; pela capacidade de reconhecer
nmeros ou letras escritas na pele com objetos rombos [grafestesia]. Obs.: em
alguns casos de leso do lobo parietal, faz-se o teste da estimulao simultnea. Um
estmulo aplicado isoladamente sentido e localizado, porm se forem aplicados
dois estmulos ao mesmo tempo, em partes simtricas, o paciente s acusa o lado
normal. Chama-se a isso fenmeno da extino ou eclipse sensitiva.
Sensibilidade estereognstica: capacidade de reconhecer objetos pela palpao.
Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e indica leso no lobo
parietal. importante lembrar que este sinal s tem valor quando h integridade das
sensibilidades ttil, trmica e dolorosa. Se no houver, denomina-se
estereoanestesia.
Alteraes da sensibilidade
Subjetivas: dores, disestesias sensaes anormais no dolorosas, como
formigamento, ferroada, sensao de eletricidade, umidade ou calor, encontradas
nas neuropatias perifricas e alteraes da sensibilidade visceral crises
gastrointestinais nas tabes e paramiloidose.
Objetivas: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
- Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. O termo
anestesia mais usado para a sensibilidade ttil, sendo o termo analgesia usado para a
sensibilidade dolorosa.
- Hipoestesia: diminuio da sensibilidade.
- Hiperestesia: aumento da sensibilidade, encontrado em neuropatias e afeces
radiculares.
Sndromes em relao sensibilidade:
- Sndrome tbida: perda da sensibilidade profunda noo de posio
segmentar, tato epicrtico, sensibilidade vibratria e estereognosia;
- Siringomielia: formao de uma cavidade no canal central da medula,
interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talmicos laterais quando cruzam
o canal central da medula. Ocorre, assim, perda da sensibilidade trmica e dolorosa de
ambos os lados na rea correspondente aos dermatomos da leso, com preservao da
sensibilidade profunda e, principalmente, da sensibilidade ttil (dissociao);
- Sndrome talmica: crises de dor espontnea e, geralmente, pouco localizada,
podendo se irradiar por toda a metade do corpo. Este tipo de dor hiperpatia ocorre
devido ao aumento do limiar da excitabilidade aos estmulos tteis e trmicos, levando o

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

65

paciente a proteger o membro com as roupas ou panos. H casos em que at estmulos


auditivos se tornam desagradveis.
- Sndrome de Brown-Squard: com a hemisseco da medula, temos uma srie
de manifestaes referentes interrupo dos tractos que se cruzam a nvel medular e,
conseqentemente, as seguintes manifestaes:
Do mesmo lado da leso (tractos no cruzados), paralisia espstica com sinal de
Babinski tracto crtico-espinal lateral; perda da propriocepo consciente e do tato
epicrtico fascculos grcil e cuneiforme;
Do lado oposto leso (tractos cruzados), paralisia da sensibilidade trmica e
dolorosa um a dois dermtomos abaixo do nvel da leso tracto espino-talmico lateral;
diminuio do tato protoptico e presso tracto espino-talmico anterior.

10. NERVOS CRANIANOS


Nervo Olfatrio (I PC)
O nervo olfatrio formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a
lmina crivosa do etmide. Estes filetes so os axnios das clulas olfatrias
localizadas na mucosa olfatria parte mais alta das fossas nasais e terminam
no bulbo olfatrio. Fazem sinapse com as clulas mitrais e seguem para o
rinencfalo, que faz parte do sistema lmbico. um nervo essencialmente sensitivo.
Queixa do paciente: diz respeito a sensaes gustativas, mas se bem interrogado,
nota-se que o paciente sente gosto salgado, cido, amargo sendo que sua
sensao diz respeito s apreciaes mais finas, ligadas olfao.
Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando
substncias bem conhecidas como caf, fumo, perfumes. No usar produtos
irritantes como amonaco, que estimulariam o trigmeo, gerando um reflexo
nasolacrimal.
Alteraes da olfao:
- Anosmia: perda da sensibilidade olfatria. Trauma: rompimento das fibras do NC
I sobre a placa cribiforme; Bilateral: condio sistmica, como anemia perniciosa,
hiperestimulao prolongada (tabagismo ou uso de cocana); Unilateral: processo
expansivo no assoalho da fossa anterior. (Sndrome de Foster-Kennedy: atrofia ptica e
anosmia ipsilaterais (efeito de massa) e papiledema contralateral - hipertenso IC).
- Hiposmia: diminuio da sensibilidade olfatria.
- Perturbaes qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal).
- Alucinaes olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal).
- Anosmia histrica: o paciente no se queixa de alteraes na gustao.
As causas mais comuns dessas alteraes so: resfriados (hiposmia), tumores nas
fossas nasais, fraturas de crnio, tumores cerebrais meningiomas, craniofaringiomas,
diabetes, tabes, etc.
Nervo ptico (II PC)
Origina na retina a partir das clulas sensitivas; emerge
prximo ao plo posterior do bulbo ocular, sendo este
ponto denominado de papila. Neste ponto, faltam todas
as camadas retinianas, com exceo das internas, no
sendo ele, portanto, sensvel luz, e correspondendo ao
ponto cego do campo visual.
Penetra no crnio atravs do canal ptico, unindo-se ao
nervo ptico do outro lado, formando assim o quiasma
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

66

ptico em cima da sela trcica. A ocorre o cruzamento de parte de suas fibras as


que se originam na metade nasal da retina; as de metade temporal continuam at o
tracto ptico sem se cruzarem com as do lado oposto.

Os tractos pticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axnios dos neurnios


do corpo geniculado lateral constituem a radiao ptica tracto geniculocalcarino, e terminam na rea visual, rea 17, no sulco calcarino do lobo occipital,
relacionando-se ainda com as reas 18 e 19.

Importante lembrar que as fibras ventrais da radiao ptica formam uma ala
ala temporal ou de Meyer em relao ao lobo temporal. Tumores no lobo temporal,
situados adiante do nvel em que se localizam os corpos geniculados laterais podem
comprimir e lesar a radiao ptica.

Campo visual o limite da viso perifrica. O campo temporal se projeta sobre a


retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.

Pesquisa:
Acuidade visual uso de cartazes padro.
Alteraes da acuidade visual:
- Ambliopia - diminuio da acuidade visual erros de refrao, catarata, etc;
- Amaurose perda total da viso por leso do nervo ptico;
- Cegueira perda total da viso por leso em qualquer parte do aparelho visual,
desde a crnea at o crtex cerebral;
- Cegueira cortical anosognosia visual.
Campo visual este exame permite uma localizao bastante precisa da leso na
via ptica. O exame mais fiel a campinetria, porm podemos, com a colaborao do
paciente, obter um bom grau de exatido. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada
vez, face a face com o examinador, devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o
olho direito do paciente, a fim de ter um parmetro de normalidade. Aproxima-se aos
poucos um objeto ou mo, ou dedo, da periferia para o centro e anota-se as
alteraes. Repetir a operao no setor superior, inferior, externo e interno.

Alteraes do campo visual:


- Escotomas: so manchas escuras e cegas que se projetam em negro sobre os
objetos fixados. Podem ser paraxsticos (enxaquecas, auras epilpticas) e permanentes.
Aparecem no edema de papila.
- Hemianopsia: a perda de viso suprimindo a metade do campo visual de cada
olho. Podem ser homnimas e heternimas;
a. hemianopsias heternimas causadas por leses no quiasma ptico com
interrupo das fibras cruzadas provenientes da metade nasal da retina,
causando o aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou das fibras
diretas (metade temporal da retina), causando hemianopsia binasal,
muito rara.
b. hemianopsias homnimas causadas por leso nas vias pticas
retroquiasmticas, interrompendo fibras na metade temporal da retina
ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando cegueira no
campo nasal de um olho e temporal do outro.
- Quadrantanopsias: supresso de um quadrante do campo visual;

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

67

a. homnima do quadrante superior leses do lobo temporal envolvendo


as radiaes pticas perto do ventrculo temporal;
b. homnima do quadrante inferior leses das radiaes pticas superiores
ou da rea calcarina.

Vias pticas e seus diagnsticos topogrficos

Exame de Fundo de Olho: pesquisa feita com o oftalmoscpio. Visualizar a papila,


onde saem fibras do nervo ptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre
maior do que as artrias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que
devem ser ntidos, sendo o temporal normalmente mais plido que o nasal. Observar
na retina: vaso, pigmentao, presena ou no de hemorragias e exsudatos.
Principais alteraes do fundo do olho:
- Atrofia tica primria: papila branca com bordos ntidos. Por exemplo, na
esclerose mltipla e sfilis;
- Atrofia tica secundria: ps-edema, papila com contorno irregular, vasos
aumentados de calibre;
- Neurite retrobulbar: nem o paciente nem o mdico enxergam. O paciente
apresenta perda de viso, porm no se visualizam alteraes no fundo do olho;
- Sndrome de Foster-Kennedy: atrofia ptica primria de um lado e papiledema
do outro. Por exemplo, tumores, meningiomias da fossa anterior

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

68

Nervo Oculomotor, Troclear e Abducente (III, IV, VI PC)


So estudados juntos, de forma didtica, por serem responsveis pela motilidade
intrnseca e extrnseca do globo ocular.
O III inerva os msculos elevador da plpebra, reto superior, reto inferior,
reto medial e oblquo inferior, alm do msculo ciliar e esfncter da pupila.
O IV inerva o msculo oblquo superior.
O VI inerva o msculo reto lateral.
Motilidade ocular intrnseca
A pupila tem inervao parassimptica-constritora, a partir do III nervo (ncleo de
Edinger-Westphall), e simptica-dilatadora.
Pesquisa: observar a forma da pupila, presena de discorias. O tamanho da pupila
se diminudo, miose; se aumentado, midrase bem como anisocoria-assimetria
entre os dimetros pupilares. Importante lembrar que a miose ocorre por leso ou
bloqueio simptico, e a midrase , por leso do III nervo.
Contrao pupilar: pesquisa feita atravs de incidncia de um feixe brilhante de luz
em posio ligeiramente lateral a um olho a incidncia frontal da luz pode
produzir reao de convergncia. Como resposta, teremos a contrao pupilar
rpida. Repetir a manobra no outro olho e comparar as reaes. Esta a pesquisa do
reflexo fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se o feixe
luminoso em um dos olhos e verifica-se se tambm houver reao no olho
contrateral.
Crtex calcarina

NCII
NGL

NCIII

Mesencfalo

Fig. 5 Via do reflexo pupilar consensual.

Tamanho das pupilas


- Miose: menos de 2 mm;
- Midrase: mais de 5 mm;
- Anisocoria: diferena grosseira no tamanho pupilar:
- Sndrome de Horner: paralisia SNAS miose, pseudoptose e enoftalmia;
- Leso de NC III midrase ipsilateral, emergncia efeito de massa
(hipertenso IC) no mesmo hemisfrio.

O reflexo de acomodao e convergncia obtido quando o paciente fixa o olhar em


um objeto prximo, apresentando contrao pupilar, convergncia dos olhos e
acomodao.
Principais alteraes da motilidade intrnseca:
Paralisia pupilar amaurtica, com preservao do reflexo consensual;
Ausncia do reflexo consensual, que ocorre em leses do III nervo;
Sinal de Argyll-Robertson; miose, abolio do reflexo fotomotor com a
presena de acomodao e convergncia, sendo o fenmeno bilateral. tido como
patognomnico da neurolues, porm verifica-se em outra enfermidade como diabetes,
pinealomas, etc;

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

69

Claude Bernard-Horner; miose, com reflexos pupilares normais, ptose parcial


da plpebra superior e enoftalmia. Causado por leso nas fibras simpticas, pode surgir
em leses C8-T3 e leses centrais.
Motilidade ocular extrnseca
Observar rima palpebral, enoftalmia e exoftalmia, bem como a presena de ptose
palpebral. Facies de Huntington: o paciente faz elevao do superclio homolateral
ptose palpebral.
Os movimentos oculares so conjugados; todo movimento de um olho se
acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. Isso necessrio,
visto termos uma viso binocular, necessitando que a mesma imagem se forme em
cada retina, de modo a possibilitar a integrao das duas imagens em nvel cortical.
Um sinal funcional de alterao da motilidade ocular extrnseca a diplopia, ou
viso dupla de um nico objeto, devido ruptura da coordenao ocular. Pode-se
observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o
aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinao compensadora da cabea no
sentido do msculo ou movimento paralisador. Este um sinal precoce de paralisia
ocular.
A presena de abalos nistagmides indica que o msculo insuficiente para manter
determinada posio.
Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de
lpis; a seguir, deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e
em todas as direes, demorando aproximadamente cinco segundos em cada
posio. Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia
ou nistagmo.
Alteraes dos movimentos oculares extrnsecos
Leso do III nervo:
- Paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo externo, impossibilidade
de mover o olho para o alto, para baixo e para dentro. Presena de diplopia
horizontal. Acompanha-se de pupila midritica, arreflexia luz, acomodao e
convergncia;
- Paralisia incompleta; leso no ncleo ou intra-orbitrria. Reto medial:
estrabismo divergente, diplopia horizontal. Reto superior: limitao elevao
do olho, diplopia vertical. Reto inferior: olho desviado para baixo, diplopia
vertical. Oblquo inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro,
diplopia vertical.
Leso do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em
aduo, diplopia vertical. O paciente mantm a cabea virada para o outro lado e um
pouco abaixada, como atitude compensatria para evitar a diplopia.
Leso do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabea para
o lado paralisado.
Oftalmoplegia internuclear: estrabismo divergente bilateral, acompanhado de
nistagmo mirada em abduo. devido a interrupo das vias que unem o ncleo do
VI (centro da lateralidade) ao ncleo do III contralateral. A causa mais comum desta
leso a esclerose mltipla.
Paralisia de funo:
- Sndrome de Parinaud; compresso da lmina quadrigmea e ocluso
do aqueduto de Sylvius, causando hidrocefalia, edema de papila, paralisia do

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

70

olhar para cima, paralisia de convergncia e arreflexia pupilar. Paralisia da


verticalidade.
Sndrome de Foville; causada por leso da poro causal da
protuberncia, constitui a paralisia da lateralidade. Caracteriza-se por
hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o lado da leso,
ou seja, os olhos se desviam para o lado oposto leso, olham para a
hemiparesia.

Nervo Trigmeo (V PC)


um nervo sensitivo-motor Movimentos da mastigao e Sensibilidade da face
- A raiz sensitiva um prolongamento dos neurnios situados no gnglio
trigeminal ou de Gasser, subdividindo-se em trs ramos: oftlmico, maxilar e
mandibular
- A raiz motora constituda de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando
os msculos responsveis pela mastigao: masseter, temporal, pterigideo interno e
externo.
Pesquisa-se sua integridade atravs da sensibilidade superficial da face, mucosa oral
e nasal, sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da lngua e do reflexo crneopalpebral cuja via aferente o VII nervo.
Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ngulos da mandbula e
palpar os msculos, ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares.
Compara-se ento as contraes musculares. Em seguida, coloca-se a mo em baixo
da mandbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os msculos pterigideos so
responsveis pela diduo da mandbula. Em caso de leso, h desvio do queixo
para o lado paralisado, em razo da ao do pterigideo externo contralateral
boca oblqua ovalada.
Dficit motor: Desvio ispilateral da mandbula: leso ipsilateral.
Alterao sensorial
- Paresia do msculo tensor do tmpano: dificuldade para ouvir sons agudos;
- Comparar os trs segmentos de inervao (oftlmico, maxilar e mandibular).
Nervo Facial (VII PC)
Nervo sensitivo-motor, emergindo do sulco bulbo-pontino atravs de uma raiz
motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, e o nervo
intermdio ou de Wrisberg. Mantm relaes ntimas com o nervo vestbulo-coclear
e com estruturas do ouvido mdio e interno, podendo sua leso ocasionar at
alteraes do equilbrio e da audio.
O nervo intermdio leva estmulos secretores s glndulas lacrimais, via nervo
grande petroso superficial, e s glndulas salivares, submandibular e sublingual.
Lembrar que apesar do nervo facial passar pela partida, esta inervada pelo IX
nervo. A parte sensitiva responsvel pela gustao, sabor doce, salgado, azedo e
amargo dos 2/3 anteriores da lngua.
A parte motora responsvel pela inervao dos msculos da face-mmica, plastima
e estapdio.
Pesquisa: observar presena de assimetria facial: as rugas da testa e as pregas
nasolabiais; ato de piscar, movimento da boca ao falar, sorrir, presena de
lagoftalmo, etc. Observar, ainda, alteraes na gustao.
- Mandar o paciente mostrar os dentes, abrir a boca, fechar os olhos com fora,
assobiar. Para observar o platisma, mandar o paciente abrir a boca e mostrar os dentes
ao mesmo tempo.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

71

Alteraes da funo motora do nervo facial


- Paralisia facial perifrica; leso do nervo motor inferior ou do prprio nervo,
tendo como principais caractersticas ser homolateral leso e acometer toda a metade
da face, podendo estar associada leso do VIII nervo. Nela observamos a presena de
lagoftalmo dficit do msculo orbicular do olho, ocasionando seu fechamento
incompleto, sendo a crnea recoberta pela plpebra superior e ficando parte da
esclertica visvel; sinal de Bell, que consiste na rotao do olho para cima e para fora,
acompanhado das manifestaes anteriores. Causas: a mais comum a frigore,
idioptica; diabetes, infeces, poliomielite (na criana), tumores do ngulo
pontocerebelar, fraturas do rochedo, etc.
- Paralisia facial central: causada por leses supranucleares. contralateral
leso, acomete o andar inferior da face, poupando o superior, j que as fibras crticonucleares que vo para os neurnios motores e o ncleo do facial que invervam os
msculos da metade superior da face so hetero e homolaterais. Causas: AVC,
neoplasias, doenas desmielinizantes.
Nervo Vestibulo-Coclear (VIII PC)
um nervo sensitivo, tendo dois componentes: o coclear, responsvel pela audio,
e o vestibular, responsvel pelo equilbrio, que se originam em receptores
perifricos diferentes e com conexes centrais separadas.
O VIII nervo tem origem no labirinto; a poro coclear recebe os impulsos atravs
das clulas ciliadas do rgo de Corti. As vibraes sonoras so transmitidas atravs
da membrana timpnica (conduo area) e dos ossculos do ouvido, ou diretamente
atravs dos ossos do crnio (conduo ssea), colocando em movimento a endolinfa
da cclea e estimulando as clulas ciliadas do gnglio de Corti.
A poro vestibular tem origem nas clulas do gnglio de Scarpa no assoalho do
meato acstico interno. Ele transmite sensaes dos canais semicirculares, utrculo e
sculo.
Depois de suas origens nos gnglios de Corti e Scarpa, os axnios se unem,
formando o tronco nervoso vestbulo-coclear, que mantm relao com o nervo
facial e intermdio no seu trajeto intra e extrapetroso. A partir do meato acstico
interno, ele atravessa o ngulo ponto-cerebelar, mantendo relaes a este nvel com
o V e VI e nervos cranianos. Na parte lateral do bulbo, eles se separam.
Nervo coclear
A leso deste nervo leva a queixas como: presena de tinidos ou zumbidos,
diminuio ou perda de audio e, em caso de leso central, pode haver presena de
alucinaes auditivas.
A semiologia deste nervo feita, estimativamente, atravs de:
- Exame otoscpico do ouvido externo e membrana timpnica;
- Exame da capacidade auditiva, atravs da voz e com uso do diapaso.
A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez discreta a 4m, e com
surdez moderada a 1m. Avaliao mais fiel feita atravs da audiometria.
O uso do diapaso d informes mais especficos, permitindo a comparao entre a
conduo ssea vibrar o diapaso e colocar na mastide ou no vrtice do crnio
e a conduo area vibrar o diapaso e colocar prximo ao conduto auditivo
externo.
- Prova de Schwabach: comparao entre o tempo de percepo ssea do
paciente e o de uma pessoa normal.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

72

- Prova de Rinne: comparao entre o tempo de percepo de conduo ssea e


area do paciente, sendo a ltima normalmente maior do que a primeira.
- Prova de Weber: lateralizao das vibraes do diapaso colocado no vrtice
do crnio.
Estas provas permitem esclarecer se a surdez ou hipoacusia de conduo leso
do ouvido externo ou mdio ou de percepo leso de cclea ou do nervo.
Leses corticais que atingem reas puramente perceptivas so raras e tm de ser
bilaterais.
- Surdez de conduo: diminuio ou perda da audio por via area, com
conservao ou exaltao da ssea. Prova de Rinne negativa; prova de Weber com
lateralizao para o lado lesado.
- Surdez de Percepo: diminuio ou perda da audio por via area e ssea.
Prova de Rinne positiva; prova de Weber com lateralizao para o lado no afetado.
As causas mais importantes de hipoacusia, excluindo-se a otosclerose e as
traumticas, so a doena de Menire e o neurinoma do acstico.
Nervo vestibular
A leso desta poro vestibular ocasiona vertigens, ataxia e nistagmo. Vertigem a
sensao subjetiva de rotao do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento
de objetos circunvizinhos. Pode ser avaliada objetivamente, pois acompanha-se de
palidez, podendo ocorrer nuseas e vmitos.
As leses podem ser do tipo destrutivo, ocasionando desvios corpreos ipsolaterais
e presena de nistagmo e vertigens para o lado oposto. J nas leses irritativas, h
aumento de excitabilidade do lado lesado, podendo ocorrer preponderncia do lado
lesado sobre o lado so.
A semiologia deste nervo engloba provas otolgicas, realizadas por
otorrinolaringologistas e algumas outras pesquisas:
- Pesquisa do Sinal de Romberg, marcha em estrela, prova dos braos estendidos e
da indicao de Barny, j citadas em outros itens;
- Pesquisa de nistagmo espontneo e de posio;
O nistagmo espontneo pesquisado com a cabea em posio normal, mandandose o paciente olhar nas diversas posies. O de posio s ocorre em determinadas
posies da cabea; deve-se mudar a posio espacial da cabea do paciente, lenta e
sucessivamente. Geralmente o aparecimento do nistagmo acompanhado de
sensao vertiginosa.
Nervo Glossofarngeo e Vago (IX e X PC)
O IX nervo, o glossofarngeo, um nervo misto, com funes motoras, sensitivas e
vegetativas. Ele emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares, sendo as fibras motoras originrias do ncleo ambguo. Estes
filamentos se unem para formar o nervo glossofarngeo, que sai do crnio pelo
forame jugular; apresenta dois gnglios sensitivos, o jugular ou superior, e o petroso
ou inferior. A partir da, tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da lngua e
faringe, dando ainda os ramos carotdeos.
- As fibras motoras se destinam aos msculos farngeos; as sensitivas
degustao do 1/3 posterior da lngua e sensibilidade do 1/3 posterior da lngua, faringe,
vula, tuba auditiva, seio e corpo carotdeo; e os autonmicos inervam a glndula
partida.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

73

O X nervo craniano, o vago, emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma
de filamentos. um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Saindo do crnio
pelo forame jugular, percorre o pescoo e o trax, terminando no abdome. Neste
longo trajeto d origem a ramos que inervam a laringe e a faringe, e entra na
formao dos plexos viscerais que inervam as vsceras torcicas e abdominais.
A semiologia do nervo vago relacionada sua funo motora e feita
conjuntamente com avaliao do glossofarngeo. A queixa do paciente diz respeito
disfasia, em que lquidos refluem pelo nariz, e alteraes de voz voz rouquenha
ou anasalada.
- Observar o palato e a vula em repouso; depois mandar o paciente dizer AH e
EH, anotando movimentao e desvios. Na paralisia lateral do IX nervo h o
repuxamento global para o lado so, da hemifaringe do lado lesado e da rafe mediana,
sinal da cortina de Vernet.
- Pesquisar o reflexo farngeo/excitao da mucosa da faringe com esptula ou
estilete. Resulta em repuxamento para o lado estimulado.
- Reflexo palatino ou uveal excitao da parte lateral e inferior da vula com
esptula ou estilete, resultando na elevao do palato mole e retrao da vula.

Leses supranucleares do IX e X nervos s tm expresso clnica sendo bilaterais, j


que o ncleo ambguo recebe inervao cortical contralateral e tambm, em menor
grau, ipsolateral.
Leses nucleares so comuns e podem ser decorrentes de tumores, alteraes
vasculares (artria vertebral), degenerativas e infecciosas.

Nervo Acessrio (XI PC)


Puramente motor, composto pela fuso de dois nervos de origem diversa: o nervo
acessrio bulbar, que se origina no ncleo ambguo, e o nervo acessrio espinhal,
originado nos cinco primeiros segmentos da medula cervical. O acessrio espinhal
penetra no crnio pelo forame megno e se dirige ao forame jugular, onde se funde
ao acessrio bulbar, saindo do crnio na mesma bainha do vago, mas separado deste
por uma projeo da aracnide. Passado o forame jugular, volta a separar-se em
ramo externo que inerva os msculos esternoclidomastide e trapzio, e ramo
interno responsvel pela inervao da laringe.
Leses do nervo acessrio bulbar causam alteraes na voz e dificuldade na
respirao. Sua pesquisa direta feita por otorrinolaringologistas.
Pesquisa do ramo espinhal
- Mandar o paciente rodar a cabea para um lado e outro, contra a resistncia do
examinador, palpando o msculo esternoclidomastide, aps a inspeo e palpao em
repouso.
- Para avaliar o msculo trapzio, observar se os ombros esto no mesmo nvel.
Pedir ao paciente que estenda a cabea contra a ao do examinador e observar a
contrao de ambos os trapzios. A contrao unilateral do msculo eleva o ombro
deste lado e inclina a cabea para o mesmo lado.
- Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar alteraes de
excurso do ombro, hipotonia ou diminuio da contrao muscular.
- Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os braos para a frente e
um pouco para baixo. Se houver comprometimento do trapzio, os dedos deste lado
ultrapassam os dedos do lado so.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

74

Em leses supranucleares, como na hemiplegia, h diminuio de fora-paresia


desses msculos. As causas mais comuns de leses unilaterais so as anomalias
craniovertebrais, traumatismos severos da cabea ou pescoo, tumores junto ao
forame jugular e siringomielia. A paralisia bilateral destes msculos pode ser vista
na poliomielite, distrofia muscular progressiva e, caracteristicamente, na distrofia
miotnica.

Nervo Hipoglosso (XII PC)


Nervo motor que se origina em ncleo do mesmo nome no bulbo.
- Movimentao da lngua em geral desvio para o mesma lado da leso lngua
empurra, no puxa
- Protruso da lngua
A semiologia deste nervo se resume pesquisa de alteraes trficas e motoras da
lngua, visto o mesmo inervar a musculatura intrnseca da lngua responsvel
pelo tamanho, movimentos de encurtamento e alongamento, destinada s funes de
fala, mastigao e deglutio e a musculatura extrnseca, responsvel pela
movimentao da protuso da lngua, movimento para um lado e outro, etc.
- Observar a lngua em repouso, dentro da boca, procura de atrofias e/ou
miofasciculaes. O paciente pode ter dificuldades para engolir a saliva.
- Mandar o paciente pr a lngua para fora e observar os desvios. Lembrar que
desvios em repouso apontam para o lado so, por ao no compensadora dos msculos
comprometidos. Ao pr-se a lngua para fora, o desvio para o lado da leso, por ao
do genioglosso, que projeta a lngua para a frente e desvia para o lado oposto.

Estas alteraes so encontradas nas leses perifricas do nervo. Leses centrais so


geralmente bilaterais.

11. SINAIS DE IRRITAO MENNGEA

A presena de sinais de irritao indicam reao inflamatria das mesmas, com


eminente risco de vida para o paciente.
Uma sndrome menngea aguda (ex meningite bacteriana aguda) caracteriza-se por:
- Sinais de irritao menngea (rigidez de nuca)
- Cefalia
- Nusea, vmito e outras alteraes
Forma de pesquisar:
- Rigidez de nuca.
- Sinal de Brudzinski: flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a
bacia ao se tentar antefletir a cabea.
- Sinal de Koernig: resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa
colocada em certo grau de flexo relativo ao tronco, ou seja, no se consegue fletir a
cabea sobre o tronco
- Sinal de Lasque elevao dos MI a 30 = dor ou flexo

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

75

11. COMA

Entende-se por coma


o estado de perda
completa
da
conscincia no qual o
indivduo no pode
ser despertado pelos
estmulos usuais.
um estado de total ou
quase
total
irresponsividade ao
meio.
Para
monitorizao
do coma, utilizam-se
escalas como a de
Glasgow a qual
avalia abertura ocular,
resposta motora e
resposta verbal; quanto maior o escore, melhor est o paciente.
Basicamente, a conscincia dada pela funo do sistema ativador reticular
ascendente (SARA), que envia inmeras projees para o crtex (que iro ativ-lo),
a partir de estmulos sensoriais recebidos (os quais, por sua vez, ativam o SARA).
Assim, leses nessas reas podem levar ao estado de coma.

12. MORTE CEREBRAL

A morte cerebral corresponde morte do indivduo, mesmo que haja manuteno


das funes cardaca e da medula espinhal. Define-se como a perda irreversvel da
capacidade de conscincia combinada perda irreversvel de tidas as funes do
tronco cerebral, incluindo a capacidade de respirar (Chaves, 2004).

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

76

SEMIOLOGIA ENDCRINA
1. SINAIS E SINTOMAS
Galactorria
a presena e secreo similar ao leite pelos mamilos, podendo ser espontnea ou
provocada.
normal num perodo de at 6 meses aps o nascimento ou aps o trmino da
amamentao.
Est presente frequentemente em mulheres com hiperprolactemia, mas tambm
pode acontecer em homens.
Poliria
o aumento do volume urinrio, em geral maior que 3 litros por dia. Depende
diretamente do volume de lquido ingerido.
Emagrecimento
a perda absoluta de peso. No existe valor absoluto ou percentual que defina a
perda de peso como patolgica ou no mas importante caracterizar seu incio e
progresso.
Estrias
Decorrem do rpido aumento do volume da pele.
importante avaliar a sua colorao e a velocidade de aparecimento:
- Avermelhadas: sndrome de Cushing.
- Escurecidas: sndrome de Addison.
Obesidade
Aumento da gordura corporal.
Classificao:
Classificao
Baixo peso
Normal
Sobrepeso
Obeso

Classe de
obesidade

I
II
III

IMC

Risco de doena

<18,5
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
>40

Aumentado
Normal
Aumentado
Alto
Muito alto
Extremamente alto

Polidipsia
o aumento da ingesta hdrica diria e manifesta-se pelo aumento do nmero de
vezes em que a pessoa ingere lquidos.
Em geral patolgica e pode ser causada por doenas orgnicas (diabete) ou
psicolgica (polidipsia compulsiva).
Polifagia
o aumento da ingesta de alimentos.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

77

Amenorria
1 ausncia de menarca at os 14 anos de meninas sem caracteres sexuais
secundrios, ou aos 16 em meninas com desenvolvimento sexual normal.
2 ausncia de fluxo em mulher que antes menstruava causa mais freqente a
gestao.
Diminuio de Libido.
a perda do desejo sexual.
especialmente importante na investigao de infertilidade e/ou disfuno ertil
porque pode significar falta de ao da testosterona.
Hiperpigmentao
Mudana da colorao da pele, tornando-se cada vez mais enegrecida.
Alterao predominante em superfcies extensoras das extremidades e em cicatrizes
antigas.
Est associada ao aumento de ACTH, na insuficincia adrenal primria de vrias
etiologias, podendo estar presente na porfiria e na hemocromatose.
Alopecia Andrognica
Queda de cabelos nas regies temporais do crnio que evolui para a perda total
desde a frontal at a occipital, preservando apenas as regies laterais do crnio.
caracterstico da ao andrognica, podendo estar associada a sinais de virilizao
do sexo feminino.

2. EXAME FSICO DA GLNDULA TIREIDE

Glndula endcrina facilmente palpvel, localiza-se na face anterior do pescoo


frente da traquia e cerca de uma polpa digital abaixo da cartilagem tireide.
Abaixo da cricide est o istmo, e ao lado, os lobos. Um lobo do tamanho da
falange distal do polegar.

Paciente deve estar sentado com pescoo estendido.


Inspeo: observar o movimento da glndula para cima e para baixo com a
deglutio, observando seu tamanho, mobilidade e presena ou no de nodulaes.
Palpao anterior com o polegar.
Palpao posterior: usar o segundo, terceiro e quarto dedos de cada mo, palpandose os lobos laterais e o stimo em toda a sua extenso e durante a deglutio.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

78

Tireide aumentada e com presena de sinais de hipertireoidismo: palpa-se a


procura de frmito e se ausculta com a campnula procura de sopro sistlico e/ou
contnuo, caracterstico da Doena de Graves.
Palpao da traquia e linfonodos cervicais fazem parte do exame da tireide.
Sinal de Maragnon: anteriormente, observa-se a veia jugular, eleva-se o brao do
paciente (um de cada vez) e procura-se ingurgitamento venoso.
Sinal de Penberton: elevar os braos do paciente acima da cabea e permanecer
assim por pelo menos 30 segundos. Procura-se ingurgitamento venoso jugular, pode
haver vermelhido facial, sensao de dispnia e raramente tonturas.

Tais sinais so pesquisados quando a glndula est aumentada e h suspeita de bcio


mergulhante (desvia a traquia), e as alteraes so provocadas pelo estreitamento do
limite superior do trax que, na presena de bcio volumoso e/ou intratorcico, torna-se
mais estreito, comprimindo as estruturas vasculares e a traquia.

3. PRINCIPAIS SNDROMES
ACROMEGALIA E GIGANTISMO
Acontece quando h hipersecreo do hormnio do crescimento (GH) e denominase gigantismo (crescimento linear)quando acontece no perodo anterior ao
fechamento das epfises de crescimento (antes dos 14 anos) e de acromegalia na
vida adulta, com crescimento exagerado de ossos e tecidos moles (cartilagem) das
extremidades.
As principais caractersticas da doena so:
- Mos e ps grandes associados a uma face caracterstica (aumento da regio
frontal/testa).
- Aumento do nariz e dos lbios,
- Aumento da mandbula com queixo proeminente.
- Perdas dentrias ecefalia.
- Pele engrossada com aumento da oleosidade e sudorese (suor) excessiva
- Aumento do dimetro do trax e dos genitais
- Dores articulares principalmente na coluna, quadril (bacia), joelhos e
tornozelos.
BCIO
Corresponde a um conjunto de doenas da glndula tireide que se caracterizam por
um aumento perceptvel no tamanho desta glndula
O aumento da tireide pode se acompanhar de excesso (hipertireoidismo) ou
reduo de seu funcionamento (hipotireoidismo). Estas alteraes podem ser
decorrentes de doenas hereditrias (herdadas da famlia), auto-imunes, carncia de
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

79

iodo, ou tumores benignos e malignos. Predominam em mulheres dos 20 aos 40


anos e, em geral, necessitam de investigao diagnstica e tratamento adequado.
Dependendo de sua causa, o aumento da tireide pode ser devido a:
- Falta de iodo na dieta, como ocorre em regies carentes deste elemento no
meio ambiente, especialmente em regies de cerrado e montanhosas.
- Doenas familiares decorrentes de defeitos nas diversas etapas de sntese dos
hormnios.
- Doenas auto-imunes, nas quais se desenvolvem anticorpos contra a glndula.
Estes anticorpos podem bloquear ou estimular a produo de hormnios.
- Proliferao dos folculos da glndula, formando o chamado bcio colide.
- Tumores benignos, cuja origem desconhecida.
- Tumores malignos, que podem apresentar vrios tipos de acordo com sua
constituio. Alguns tipos de tumores malignos podem ser familiares e outros
esto associados a exposio radiao.

HIPERTIREOISIMO
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes do excesso de hormnios da tireide.
Causas: mais comum a doena de Graves (bcio difuso txico), doena de
Plummer (bcio multinodular txico), hipertoreoidismo induzido por iodo (JodBasedow), neo produtora de TSH...
Paciente tem hipermetabolismo: palpitaes, nervosismo, cansao, intolerncia ao
calor (sente mais calor que os outros), emagrecimento com apetite normal ou
aumentado, agitao, ansiedade, tremores, sudorese excessiva, oniclise (unhas de
Plummer - retrao do leito ungueal), bcio difuso, pele lisa, quente e mida (pode
ter eritema palmar), taquicardia, taquipnia, aumento da PA, sopro com frmito,
tremor fino de extremidades, hiper-reflexia, aumento das evacuaes, fraqueza
muscular, cabelos finos e sedosos, irregularidade menstrual.
Sinais: O exame fsico reflete a tireotoxicose. A exoftalmia com um aspecto de
olhos esbugalhados clssica e caracterstica, o que faz o clnico fazer o diagnstico
distncia. O olhar tireoidiano fixo resulta da retrao da palbebra superior,
produzindo um alargamento da fissura palpebral. Outros sinais so, a pele lisa
mida e quente, o eritema palmar comum, o mesmo ocorre com um rubor sobre o
trax e os ombros.O cabelo pode ficar fino e sedoso. Tremores nas mos
identificado mais facilmente com as mos extendidas. .Mais de 90 % dos pacientes
apresentarm taquicardia. O aspecto da glndula tireoidiana de aumento do volume,
em geral simtrico e difuso, da ser tambm denominada de tambm de Bcio
Difuso Txico.
Pacientes com Graves: olhar fixo (paralisia da musc. extrnseca ocular), atraso
palpebral para acompanhar o movimento ocular, exolftalmia, olhos saltados, retrao
palpebral (vemos branco do olho superior e inferior), mixedema pr-tibial (dermopatia
de Gaves, que um infiltrado subcutneo espessado, endurecido, violceo, elevado,
seco, no-pruriginoso e spero, como casca de laranja).
HIPOTIREOIDISMO
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da diminuio dos hormnios da tireide.
A falta de ao de hormnio tereoidiano, pode ser 1 (deficincia de iodo, tireoidite
de Hashimoto mais comum), 2 (hipfise) ou 3 (hipotlamo). Pode ser subclnica
ou franca (mixedema).

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

80

H reduo do metabolismo, cansao excessivo, fraqueza, movimentos lentos,


aumento de peso com anorexia, intolerncia ao frio, reduo da sudorese, cibras,
irregularidade menstrual, sonolncia, constipao, parestesias, inchao, queda de
cabelo, cabelo seco e quebradio, madarose (perda da poro lateral das
sobrancelhas), edema facial (periorbital), de mos e pernas, hipotermia, bradicardia,
hipotenso, pele fria, fina, spera, seca e enrugada, voz rouca, baixa, arrastada e
lenta (letargia), dificuldade de concentrao, lentido de raciocnio, reflexos lentos e
reduzidos, enolftalmia, bcio.

SNDROME DE CUSHING
Conjunto de sinais e sintomas do excesso da cortisona (um dos hormnios
produzidos pela glndula supra-renal). Esse excesso hormonal pode ser provocado
por hormnios sintticos (exgenos) ou por doenas envolvendo a glndula suprarenal e a hipfise.
Os principais sintomas so:
- Aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoo,
preenchendo a regio acima da clavcula e a parte detrs do pescoo, local onde se
forma um importante acmulo denominado de "giba". A gordura tambm se deposita no
rosto, na regio malar ("mas do rosto"), onde a pele fica tambm avermelhada,
formando-se uma face que conhecida como de "lua-cheia".
- Afilamento dos braos e das pernas com diminuio da musculatura, e,
conseqente, fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas.
- A pele vai se tornando fina e frgil, fazendo com que surjam hematomas sem o
paciente notar que bateu ou contundiu o local.
- Sintomas gerais como fraqueza, cansao fcil, nervosismo, insnia e labilidade
emocional tambm podem ocorrer. Nas mulheres so muito freqentes as alteraes
menstruais e o surgimento de plos corporais na face, no trax, abdmen e nos braos e
pernas.
- Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertenso arterial e diabetes,
podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da presso arterial tais como
dor de cabea, sede exagerada, aumento do volume urinrio, aumento do apetite e viso
borrada.
- No abdmen e no trax podem ser observadas estrias de cor avermelhada e
violeta, algumas vezes com vrios centmetros de largura. Algumas pessoas apresentam
tambm pedras nos rins e conseqentemente clica renal. A osteoporose freqente,
provocando dores na coluna e s vezes fraturas nos braos, pernas e na coluna.
DIABETE MELITO (DM)
Diabetes melito uma sndrome de etiologia mltipla decorrente da falta de insulina
e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipdeos e protenas. A longo prazo, se acompanha de disfuno e
falncia de vrios rgos, por leso especialmente em nervos e vasos sanguneos.
Diabetes est associado frequentemente leses especficas da microcirculao,
alteraes neuropticas e aterosclerose.
O quadro clnico da diabetes melito bastante variado, dependendo da abrangncia
e da gravidade das complicaes clnicas.
Classificao:

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

81

- Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta


de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica.
- Tipo 2: varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa
deficincia de insulina, a um defeito predominantemente secretrio com ou sem
resistncia insulnica.
DIABETE INSPIDO (DI)
Diabete inspido (diabetes insipidus) uma condio incomum na qual a urina no
concentrada, e sim diluda ou semelhante a gua. A concentrao urinria que ocorre
em pessoas normais devida secreo do hormnio antidiurtico (ADH) pela
poro posterior da glndula hipofisria e pela ao deste hormnio nos rins, onde
ocorre a concentrao urinria. Nos demais aspectos, a urina normal.
Tipos distintos de diabete inspido:
- Central, onde ocorre uma deficincia da glndula hipofisria em liberar o
ADH, e que pode ser primrio ou secundrio. primrio quando no h uma leso
identificvel na hipfise, podendo ser gentico ou espordico (idioptico); secundrio,
quando h danos na hipfise ou no hipotlamo, como cirurgias, infeces ou traumas.
- Nefrognico, onde a hipfise produz adequadamente o ADH, mas os rins no
respondem em funo de um defeito nos tbulos renais que interferem na reabsoro da
gua. Esta forma pode ser gentica ou adquirida, ocorrendo em doenas como
amiloidose, mieloma, sndrome de Sjogren, anemia falciforme e hipercalcemia crnica.
Tambm pode ocorrer como um efeito do uso de medicamentos como glicocorticides
ou efeito colateral agudo do uso de diurticos.
Os sintomas clnicos das duas formas so semelhantes e incluem: sede intensa,
especialmente por gua gelada, ingesta de grande quantidade de lquidos, aumento
da freqncia urinria, suscetibilidade desidratao e distrbios hidroeletrolticos.
A avaliao do diabete inspido inclui uma coleta de urina de 24 horas para
determinao do volume, concentrao de glicose e creatinina, e tambm do sangue,
para dosagem de glicose, uria, clcio, potssio e sdio. Os achados mais comuns
so o aumento do volume urinrio (at 20 litros por dia) e hipernatremia (aumento
dos nveis de sdio). A diferenciao entre diabete inspido central e nefrognico
pode ser feita por um teste de estmulo com a vasopressina. A diferenciao com o
diabete melito feito pela medida da glicose urinria.
DOENA DE ADDISON
Insuficincia adrenal primria.
Doena caracterizada pela produo insuficiente dos hormnios da glndula suprarenal ou adrenal (glndula situada acima do rim) que apresenta um quadro clnico
bastante caracterstico.
Pode ser provocada por vrias causas, sendo as principais a doena auto-imune
(adrenalite auto-imune), as doenas infecciosas granulomatosas como a tuberculose
e a blastomicose e as doenas neoplsicas. Em pacientes imunodeprimidos, como os
portadores de AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida), pode ser devida a
infeces por citomegalovrus e fungos
H fraqueza/astenia, nuseas, vmitos, anorexia, perda de peso, magreza,
hiperpigmentao em reas expostas, mucosa oral e cicatrizes, hipotenso postural,
desidratao. Crise de Addison:estresse severo ou retirada de corticide em pctes
com ins. adrenal, piorando os sintomas, podendo levar a choque e coma. Trata-se
injetando cortisona.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

82

HIPOGONADISMO
Condio resultante de funes gonadais deficientes (falta de ao dos hormnios),
como gametognese e produo de hormnios esterides gonadais. caracterizado
por atraso no crescimento, na maturao de clulas germinativas e no
desenvolvimento de caractersticas sexuais secundrias. Pode ser devido
deficincia das gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotrpico) ou a
insuficincia gonadal primria (hipogonadismo hipergonadotrpico).
HIRSUTISMO
Definido como o crescimento excessivo de plos terminais na mulherr, em eras
anatmicas caractersticas de distribuio masculina.
Pode manifestar-se como queixa isolada, ou como parte de um quadro clnico mais
florido, acompanhado de outros sinais de hiperandrogenismo, distrbios menstruais e/ou
infertilidade, ou
ainda
alteraes
metablicas
relacionadas
com
hiperinsulinemia/resistnsia insulnica
Decorre da ao dos andrognios sobre a pele e depende de vrios
fatores correlacionados: nveis de andrognios e da SHBG e conseqente relao
hormnio livre/hormnio ligado, grau de sensibilidade cutnea aos andrognios,
capacidade de converso de andrognios em estrognios e outras interconverses entre
esteride. Pode ser classificado em duas categorias:
a) associado a uma hiperproduo glandular de andrognios pelos ovrios e/ou
suprarenais ou;
b) decorrente de uma hiperutilizao isolada dos andrognios circulantes pelo
folculo pilo-sebceo, correspondendo ao hirsutismo dito idioptico.
A causa mais freqente do hirsutismo de origem glandular a sndrome dos ovrios
policsticos. A hiperplasia adrenal congnita forma no clssica (HAC-NC) por
deficincia da 21-hidroxilase a causa mais freqente de hirsutismo de origem
adrenal, embora sua prevalncia, entre mulheres hirsutas como um todo, seja
relativamente baixa. Outras causas menos freqentes so a sndrome de Cushing e os
tumores virilizantes, ovarianos ou adrenais.
PAN-HIPOPITUITARISMO
Deficincia de 2 ou + hormnios hipofisrios.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

83

SEMIOLOGIA DO SISTEMA
LOCOMOTOR
1. SINAIS E SINTOMAS
Artrite e Sinovite
Artrite: inflamao em algum dos componentes da estrutura articular (cartilagem
articular, osso subcondral ou membrana sinovial).
Sinovite: inflamao da membrana sinovial e, geralemnete, se manifesta por rubor,
edema, calor, limitaes do movimento e dor. A sinovite qualificada como
fibrinosa, gonorrica, hiperplstica, lipomatosa, metrtica, puerperal, reumtica,
escarlatnica, sifiltica, tuberculosa, uretral etc.
Aumento do Volume Articular
Achado do exame pode ser de natureza diversa (proliferao ssea, coxim adiposos,
espessamento sinovial, derrame articular ou inflamao das estruturas
periarticulares).
O espessamento da membrana sinovial e o derrame articular so decorrentes da
sinovite (inflamao da membrana sinovial). A proliferao da membrana sinovial
tem consistncia amolecida (lamacenta) palpao.
Crepitao
o atrito audvel ou palpvel durante o movimento.
- Crepitaes finas: artrite crnica, como conseqncia da eroses e formao de
tecido de granulaes.
- Crepitaes grosseiras: ocorrem por artropatias, inflamatrias ou no, em
estgios mais tardios.
Estalos isolados so rudos normais provocados por deslizamentos de tendes ou
ligamentos sobre superfcies sseas.
Dactilite ou dedos em salsicha
o aumento de volume de todos os dedos por inflamao articular e dos tendes
(tenossinovite). Tpicos das espondiloartropatias soronegativas (EA|Ss).
Entesite
Inflamao das enteses, que so as inseres dos tendes nos ossos.
Caracteristicamente, ocorrem com as EASs, acometendo o tendo de Aquiles, a
insero da fscia plantar, a insero do ligamento patelar e outros.
Fenmeno de Raynaud
a sensao de frio ou de dor acompanhada de mudanas da colorao das mos e
dos ps desencadeada por temperaturas baixas ou estresse emocional. O fenmeno
completo possui trs fases: palidez (espasmos de arterolas pr-capilares), cianose e
eritema (reverso do vasoespasmo)
Fraqueza
a incapacidade de movimento ocasionado pela perda de fora muscular. Pode ser
decorrente de doenas articulares de longa durao, miopatias ou neuropatias. Nas
miopatias inflamatrias, a fraqueza tem distribuio proximal.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

84

Instabilidade
o movimento articular alm de seus planos normais, ocasionado por lassido
ligamentar por inflamao ou trauma, alteraes de superfcie sseas ou fraqueza
muscular.
Limitao dos Movimentos
Manifesta-se por meio de incapacidade para tarefas do cotidiano (subir escalas,
alimentar-se, vestir-se, entre outras).
Limitaes transitrias so causadas por espasmos musculares, sinovite, derrame
articular, corpos livres ou traumas intra-articulares, periartrites ou fibrose das
estruturas periarticulares.
Limitaes crnicas so decorrentes de anquilose articular, destruio da articulao
ou subluxao.
Rigidez Articular
o desconforto ou a restrio ao iniciar o movimento aps perodo de repouso de
pelo menos 1 a 2 horas. Os sintomas so mais marcados aps o repouso noturno
(rigidez matinal).
Nos quadros inflamatrios essa rigidez costuma durar mais do que 45 minutos,
enquanto, na ausncia de inflamao, fugaz (menos de 30 minutos).
Melhora com o aumento da temperatura, como em duchas quentes.
Sinal da Flecha
Utilizado em pacientes com espondilite anquilosante (EA). Consiste na
incapacidade de encostar o occipito na parede, quando o paciente est em p com os
calcanhares junto a mesma.
Indica o grau de limitao da extenso da coluna vertebral.
Sinal da Gaveta
Paciente em decbito dorsal com os joelhos flexionados a 90, os ps devem ser
fixados com o examinador sentados sobre eles. A partir da tenta-se tracionar a tbia
contra anteriormente.
Se o deslocamento for desproporcional com relao ao joelho contralateral, o teste
positivo e indica leso do ligamento cruzado anterior.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

85

Sinal do Impacto
a flexo anterior passiva completa do
membro superior com estabilizao da
escpula pela mo do examinador. Tal
manobra reproduz o impacto da margem
anterior do acrmio sobe o tendo supraespinhoso.
aplicada para o diagnstico de tendinite do
supra-espinhoso

2. ROTEIRO DO EXAME

Etapas bsicas do exame: inspeo, palpao e movimentao (passiva ou ativa).


Comparara segmentos homlogos.
Palpao: consistncia, forma, localizao, tamanho, relao com tecidos moles.
Exames Complementares: RX convencional, bipsia, laboratoriais, tomografia
computadorizada, ressonncia magntica, cintilografia ssea, densitometria ssea,
mielograma.

Paciente em P
Observao da marcha: simetria, balano de pernas e braos, apoio dos ps
Inspeo anterior: volume do quadrceps normal e simtrico, volume e alinhamento
dos joelhos normais, hlux alinhado e arcos plantares com ngulos preservados.
Inspeo lateral: lordose cervical e lombar e cifose dorsal normais.
Inspeo posterior: ausncia de desvio lateral da coluna (escoliose), msculos da
cintura escapular, paravertebrais e glteos normais e simtricos, cristas ilacas
preservadas, ausncia de aumento poplteo ou calcneo.
Observar amplitude da flexo lombar anterior, sem fletir joelhos (observara
distncia da ponta dos dedos at o cho).
Observara amplitude de flexo lombar lateral, correndo os dedos em direo aos
joelhos (ngulo normal 30).

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

86

Paciente Sentado
Testar articulao temporomandibular com abertura da boca e desvio ativo da
mandbula de lado a lado.
Rotao, flexo e extenso ativas da coluna cervical (ngulo normal: 60-90).
Rotao passiva da coluna dorsal (ngulo normal: 45-75).
Elevao ativa dos membros superiores acima da cabea.
Rotao externa e abduo ativa da articulao glenoumeral (mos atrs da cabea)
Rotao interna e extenso ativa da articulao glenoumeral (levar as mos ao ponto
mais alto das costas).
Flexo passiva dos cotovelos (ngulo normal: 145).
Extenso passiva dos cotovelos (ngulo normal: 0).
Flexo palmar e extenso dorsal passiva dos punhos (ngulo normal: 60-90).
Flexo e extenso das articulaes dos dedos.

Paciente Deitado
Abduo (ngulo normal 25) e aduo (ngulo normal: 40) passiva do quadril.
Flexo passiva do quadril (ngulo normal ate 120, dependendo da idade).
Flexo passiva dos joelhos (at 130); a extenso completa observada pela
ausncia de espao entre a maca e a fossa popltea.
Flexo (15) e extenso (35) passiva dos tornozelos.
Everso (20) e inverso (35) passiva subtalares.
Rotao passiva do antep (35).

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

87

3. EAXME DAS ARTICULAES E MSCULOS


Articulao
Sinais e Sintomas: dor (artralgia), rigidez ps-repouso, artrite, crepitao articular,
limitao, manifestaes sistmicas.
Exame Fsico:
- Inspeo: edema, deformidade articular, alteraes cutneas, alteraes das
estruturas adjacentes.
- Palpao: aumento localizado, sensibilidade, temperatura, movimento articular.
Doenas articulares mais freqentes: febre reumtica, doena reumatide,
espondilite anquilosante, osteoartrite, espondiloartrose, gota, colagenoses.
Msculos
Sinais e Sintomas: fraqueza muscular, tipo de marcha, atrofia muscular, dor, cibras,
espasmos musculares, fasciculaes.
Exame Fsico:
- Inspeo esttica
- Inspeo dinmica
- Palpao
- Exame dinmico da fora muscular
Exame dinmico da fora muscular:
- Marcha e atitude: normal, impossvel, anserina, lordose lombar, joelhos em
extenso forada, ps cados.
- Levantar do solo: normal, impossvel, levantar mioptico.
- Levantar da cadeira: normal, impossvel, uso das mos como suporte.
- Cintura plvica e MMII: anda e sobe escada com/sem ajuda; anda, levanda e
no sobe escada; anda e no levanta e no sobe escada; anda com aparelho; fica em p
com aparelho; cadeira de rodas; acamado.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

88

- Cintura escapular e MMSS: bate palmas c/ braos elevados, eleva braos acima
da cabea, leva copo boca, leva mo vazia a boca, segura lpis/moeda mas no
anterior, no usa mos.

4. TESTES E MANOBRAS

Manobra de FABERE: sigla que designa os movimentos de flexo, abduo,


rotao externa e extenso do quadril de maneira conjugada. Paciente em decbito
dorsal, calcanhar da perna dolorosa no joelho oposto, movimento passivo. O
resultado positivo obtido se o paciente apresentar dor, espasmo muscular ou
limitao de movimento na regio do quadril. Se no tiver dor o problema de
partes moles ou irradiado, no problema da articulao.
Teste de Schber: identifica limitao de movimento da coluna lombar em casos de
espondiloartropatia soronegativa (EAS). Com paciente em p, marca-se um ponto
na altura do processo espinhoso de L5 e outro 10 cm acima. O paciente deve fazer
uma flexo anterior (sem flexionar os joelhos) at o mximo de sua capacidade,
ento mede-se a expanso da distncia entre os dois pontos. O teste positivo
quando a variao menos que 5 cm.
Verificao de Sacrolilete: alm da palpao direta sobre as articulaes
sacroilacas (ASIs), o paciente colocado em posio supina (decbito dorsal)
prximo a margem lateral da mesa de exame de modo que o membro inferior possa
ficar pendido, provocando uma hiperextenso da articulao coxofemoral. Ao
mesmo tempo, solicita-se uma flexo forada do outro quadril sobre o abdome em
direo ao ombro contralateral. O teste positivo se o paciente manifestar dos na
ASI do lado do membro hiperestendido.
Manobra de Yergason: realizada com o cotovelo
fletido a 90 e o antebrao pronado. Aps, solicita-se
que o paciente faa uma supinao contra a resistncia
exercida pelo examinador. Dor ao exercer presso sobre
a fossa bicipital na face anterior do mero indicativa
de tendinite bicipital.
Teste de Finkelstein: testa o tendo abdutor longo do polegar e extensor curto do
polegar. Consiste na preenso do polegar pela flexo dos demais dedos com o
examinador exercendo um desvio ulnar forando o punho. Dor distal ao processo
estilide do rdio indicativo de tenossinovite estenosante do tendo do polegar
(doena de De Quervain).
Teste de McMurray: realizado com o paciente deitado em posio supina.
Realiza-se flexo forada do joelho. Com uma das mos colocadas na face posterior
do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho estendido e rodado
internamente ou externamente. Durante a extenso com rotao interna, palpa-se a
interlinha postero-lateral para se pesquisar leso do menisco lateral. J na extenso
com rotao externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver leses do
menisco medial. O teste ser positivo quando se sente um click a palpao da
interlinha durante a extenso do joelho, geralmente entre a flexo mxima e 90
graus (corno posterior).
Teste de Compresso de Apley: realizado com o paciente em posio de pronao,
com o joelho a noventa graus de flexo, o p e a perna tracionados e rodados,
provocando dor no caso de haver leses de estruturas capsulares e ligamentares. Na
mesma posio, realiza compresso no eixo longitudinal da perna enquanto se

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

89

realiza rotao e flexo-extenso do joelho. O teste positivo para leso meniscal


quando leva a dor ou estalido na interlinha.
Teste de Lechman: identifica leso no ligamento cruzado anterior (LCA). O
paciente deita-se em decbito dorsal e o examinador estabiliza o fmur distal com
uma mo e segura a tbia proximal com a outra mo. Com o joelho mantido em
flexo leve, a tbia movimentada para frente sobre o fmur. O teste positivo
quando h uma sensao final macia e um movimento excessivo da tbia.
Sinal de Homan: detecta a existncia de Estenose Venosa Profunda, na parte
inferior da perna. O tornozelo dorsifletido passivamente observando-se qualquer
aumento repentino de dor na panturrilha ou no espao poplteo.
Teste de Patrick: usado para detectar artrite no quadril. Paciente em decbito
dorsal, o joelho fletido, abduzido e rodado externamente at o malolo lateral se
apoiar no joelho oposto logo acima da patela. Nesta posio o joelho do lado a ser
testado levemente forado para baixo; se ocorrer dor, o teste positivo.
Patela: verificar se h liquido em excesso; teste do rechao (percutir com 2 dedos
em cima da patela e observar se ela vai flutuar). Observar tambm o movimento
dela (passivamente), se h crepitao ou hipersensibilidade.
Teste de Thompson: detecta rupturas no tendo de Aquiles. O paciente colocado
em decbito ventral ou de joelhos com os ps estendidos sobre a borda da cama. O
tero mdio da panturrilha comprimido pelo examinador, e em caso de ausncia de
uma flexo plantar normal, deve-se suspeitar de ruptura do tendo de Aquiles.

5. PRINCIPAIS SNDROMES
FEBRE REUMTICA
Considerada uma complicao tardia de uma infeco por uma bactria chamada de
estreptococo. Esse tipo de infeco muito comum, mas a doena apenas se d em
indivduos predispostos para tal complicao. O quadro, que inicia cerca de 1 a 3
semanas aps a infeco.
O quadro clnico clssico consiste em uma criana que teve um quadro de
amigdalite ( dor de garganta, febre) e que cerca de 15 dias aps a infeco, inicia
com dores articulares acompanhadas de sinais de inflamao (inchao, calor,
vermelhido local e incapacidade de utilizar a articulao pela dor) em geral em
punhos, tornozelos e joelhos aparecendo num padro "migratrio", ou seja, a dor e
os sinais de inflamao "pulam" de uma articulao para a outra. Tambm nessa
fase, podem aparecer manifestaes cardacas como falta de ar, cansao e sopro
cardaco, mas em geral o acometimento cardaco se d de forma pouco expressiva.
Outro local de acometimento o Sistema Nervoso Central, ocorrendo o
aparecimento de coria, ou seja, o surgimento de movimentos descoordenados,
involuntrios e sem finalidade acometendo braos ou pernas unilateral ou
bilateralmente.
ARTRITE REUMATIDE
Artrite reumatide (AR) uma doena crnica de causa desconhecida. A
caracterstica principal a inflamao articular persistente mas h casos em que
outros rgos so comprometidos.
A forma mais freqente de incio da doena artrite simtrica (por exemplo: os dois
punhos, os dedos das duas mos) e aditiva (as primeiras articulaes comprometidas

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

90

permanecem e outras vo se somando). Costuma ser de instalao lenta e pouco


agressiva, localizando-se inicialmente nas pequenas articulaes das mos.
Quadro clnico: rigidez matinal (aps uma noite de sono, os pacientes amanhecem
com importante dificuldade em movimentar as articulaes, a qual permanece por
mais de 1 hora), artrite em 3 ou mais articulaes, artrite das articulaes das mos,
artrite simtrica, ndulos subcutneos (heberden, bouchard), FR positivo, alteraes
radiogrficas, joelhos valgos (desvio medial).

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)


Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena inflamatria de causa
desconhecida. Para que se desencadeie a doena, agentes externos desconhecidos
(vrus, bactrias, agentes qumicos, radiao ultravioleta) entram em contato com o
sistema imune de um indivduo que est com vrios genes erradamente induzindo
produo inadequada de anticorpos. Estes anticorpos so dirigidos contra
constituintes normais (auto-anticorpos) provocando leses nos tecidos e tambm
alteraes nas clulas sangneas.
Atinge principalmente mulheres (9:1) em idade reprodutiva, iniciando-se mais
comumente entre 20 e 40 anos. Pode ser bastante benigno at extremamente grave e
fatal.
Manifestaes clnicas: mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as
quais podem anteceder outras alteraes por semanas ou meses. Os pacientes j
podero estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas
vermelhas na pele que passam por urticria. As alteraes mais freqentes ocorrem
na pele e articulaes.
- Pele e mucosas: leses cutneas (mais conhecida a
leso em asa de borboleta que um eritema elevado atingindo
bochechas e dorso do nariz), manchas eritematosas planas ou
elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.
Comeam com uma escamao sobre a mancha eritematosa.
Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a
cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradvel.
Queda de cabelo muito freqente. Os fios caem em chumaos
e muitos so encontrados no travesseiro. sinal de doena
ativa.
- Aparelho locomotor: a grande maioria dos
pacientes tem artrite. Esta costuma ser leve e melhorar
rapidamente com tratamento. Tendinites ocorrem com
freqncia e podem acompanhar as crises de artrite ou se
manifestarem isoladamente. Regies no habituais como
tendo de Aquiles podem incomodar por bastante tempo.
Poucas vezes h leses graves. Lpus crnico pode
provocar deformidades nas mos que lembram artrite
reumatide.
TENDINITE
uma inflamao dos tendes. O inchao causado pela inflamao aperta os
tendes e nervos, causando as dores. O tendo, ou at mesmo msculo, fica
tensionado (motivo das dores quando em repouso). Isso tudo estressa-o,
promovendo as leses no tecido. A circulao afeta tambm, o inchao impede o
fluxo normal de sangue, e com ele nutrientes, sais mineirais e trocas gasosas.
GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

91

Sintomas: Dor latente ao movimento ou at mesmo coceiras (digo coceiras pois


quando a circulao afetada um sintoma esse). Fadiga muscular e falta de fora
para atividades cotidianas. Cimbras (decorrente da fadiga).
Em casos mais graves: Imobilidade e Inflexibilidade considerveis, seguidos de
ainda mais dor. E nos casos gravssimos: perda total da sensibilidade e mobilidade, e
deformao.

LOMBALGIA
A lombalgia a dor, que pode ser aguda ou crnica, nas regies lombares inferiores
e afeta a maioria das pessoas em algum estgio da vida.
Uma lombalgia aguda pode ser causada por evento traumtico, como acidente de
carro ou queda. Ela aparece subitamente e a pessoa geralmente capaz de identificar
o que aconteceu. Nos casos de lombalgia aguda as estruturas danificadas geralmente
so os tecidos moles como msculos, ligamentos e tendes. No caso de acidente
grave, fraturas vertebrais na espinha lombar podem ocorrer.
Lombalgia crnica ocorre por um longo perodo de tempo e tem como causas mais
comuns: osteoartrite, artrite reumatide, tumores (incluindo cncer), degenerao
dos discos entre a vrtebra ou hrnia no disco lombar.
SNDROME DO TNEL DO CARPO (STC)
Ocorre pela compresso do nervo mediano, pelo aumento das estruturas que junto
com ele, passam por um canal estreito chamado Tnel do Carpo.
Causas: trabalho manual com movimentos repetidos, pessoas que no fazem
trabalhos manuais, tem associao com alteraes hormonais como menopausa e
gravidez (geralmente desaparece ao fim da gravidez); fato que explica o porque de
haver mais mulheres acometidas que homens. Outras doenas associadas so
diabetes mellitus, artrite reumatide, doenas da tireide e causas desconhecidas.
Sinais e sintomas: dor ou dormncia a noite nas mos, principalmente aps uso
intensivo destas durante o dia. A dor pode ser intensa a ponto de acordar o paciente.
Ocorre diminuio da sensao dos dedos, com exceo do dedo mnimo e sensao
de sudorese nas mos. A dor pode ir para o brao e at o ombro. Atividades que
promovem a flexo do punho por longo perodo podem aumentar a dor.
FIBROMIALGIA
Fibromialgia caracteriza-se por dor muscular e tendinosa difusa crnica em pontos
dolorosos de localizao anatmica especfica.
Sintomas so: dor generalizada, fadiga, sono superficial e no reparador (desperta
mais cansado do que quando deitou noite), depresso, ansiedade, dor de cabea,
dormncia de mos e ps e dor abdominal com perodos de priso de ventre
intercalados com diarria.
Em nenhum momento haver inflamao ou deformidade nas articulaes e os
movimentos no esto limitados.
A causa e os mecanismos que provocam fibromialgia no esto perfeitamente
esclarecidos. No h nenhuma evidncia concreta de que possa ser transmitida nem
se verifica maior prevalncia em familiares. Diminuio de serotonina e outros
neurotransmissores provocam maior sensibilidade aos estmulos dolorosos e podem
estar implicados na diminuio do fluxo de sangue que ocorre nos msculos e
tecidos superficiais encontrados na fibromialgia.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

92

SEMIOLOGIA DO SITEMA VASCULAR


1. SINAIS E SINTOMAS (PATOLOGIAS ARTERIAIS)

Claudicao intermitente: sintoma patognomnico de doena arterial obstrutiva.


a dor que se desenvolve com os exerccio e alivia com o repouso. Localiza-se
usualmente nas panturrilhas, mas tambm pode ser nas ndegas, coxas e ps.
Dor no repouso: dor contnua, severa, que responde pouco aos analgsicos.
Impotncia ertil: associado aos quadros de ocluso aortoilacas.
Esfriamento de extremidades: associado a diminuio da perfuso no membro.
Deve-se usar o membro contralateral como parmetro.
Alterao de cor da pele: pacientes com arteriopatias oclusivas referem
frequentemente alterao da cor da pele (falta de oxigenao). A isquemia dos
tecidos induz a liberao de substncias vasodilatadoreas que determinam aumento
da perfuso atravs de colaterais da pele, causando hiperemia local. Quando h
retardo importante no fluxo sanguneo h maior troca de O2 e CO2 entre os tecidos e
as hemcias. Assim, ocorre uma maior concentrao de hemoglobina reduzida,
transmitindo pele a colorao azul-arroxeada chamada de cianose.
Sintomas neurolgicos: parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e paralisia esto
associadas as sndromes arteriais oclusivas agudas e so causadas pela isquemia dos
nervos perifricos.
Massa pulstil: pode corresponde a dilatao aneurismtica de um segmento
arterial.
Alteraes trficas: na obstruo arterial crnica, pode haver atrofia muscular do
membro. A pele pode ser atrfica, seca ou descamativa. H ausncia ou rarefao de
plos do tero distal da perna. As unhas podem estar especadas ou quebradias.
Pode-se ter lceras isqumicas ou gangrena.

2. SINAIS E SINTOMAS (PATOLOGIAS VENOSAS)

Dor: pode ser sobre o trajeto venoso (tromboflebite superficial) ou difusa (trombose
venosa). Pacientes com varizes costuma apresentar dor que piora com o ortostatismo
prolongado e alivia com a elevao dos membros (facilita o retorno venoso).
Prurido: associado ao quadro de insuficincia venosa.
Leses trficas: pigmentao, espessamento e ressecamento da pele e lceras
perimaleolares.
Varizes: veias dilatadas e incompetentes que podem ser visualizadas e/ou palpadas.
Dermatite ocre: hiperpigmentao da pele no tero distal da perna secundria
deposio de hemossiderina nos tecidos. Presente nos casos de insuficincia venosa
avanada.
Dermatolipoesclerose: espessamento da pele perimaleolar nos casos de
insuficincia venosa avanada.
Empastamento muscular: associado aos casos de trombose venosa profunda.
Edema: pode ser crnico (varizes) ou agido (trombose venosa).
Aumento da temperatura: na trombose venosa profunda pode haver aumento da
temperatura no membro devido o aumento da circulao superficial.
Hiperemia: nos casos de tromboflebite h hiperemia localizada sobre o trajeto
venoso comprometido.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

93

3. EXAME FSICO

Inspeo: simetria entre os membros, edema, alterao da pele e anexos (cor,


textura, atrofia da pele e tecido subcutneo), rarefao ou ausncia de plos,
ulceraes, padro da circulao venosa (distribuio, simetria, varizes), presena
do fenmeno de Raynnaud (mudana progressiva da cor nos dedos dos ps e das
mos por espasmos da microcirculao: palidez seguida de cianose e aps
hiperemia).,presena de atrfia e/ou paralisia muscular.
Ausculta: em especial na aorta, ilacas, femorais, cartidas e subclvias. A presena
de sopro sistlico sugere estenose do vaso.
Palao:
- Membros: temperatura, pulsos, pesquisa de frmitos (indicativo de fluxo
turbulento provocado por estenose ou fstula arteriovenosa)., presena de massa
pulstil, formao de cacifo em regies de edema, dor, empastamento
(endurecimento de lojas musculares).
- Regio cervical: palpao dos pulsos carotdeos e subclvios. Presena de
massa pulstil pode ser atribuda a aneurismas ou tumor de corpo carotdeo.

Testes Especficos
Teste de Buerger: palidez elevao a 45 e hiperemia ao baixar o membro indica
isquemia crnica.
Teste de Allen: para verificar a irrigao das artrias radial e ulnar, solicitar ao
paciente que abra e feche a mo algumas vezes e liberar uma artria de cada vez,
observando a colorao da palma da mo.
Manobras de Adson, costoclavicular e hiperabduo: para avaliar a compresso
da artria subclvia na sndrome do desfiladeiro torcico.

4. PRINCIPAIS SNDROMES
OBSTRUO ARTERIAL AGUDA
A intensidade dos sintomas depende da circulao colateral desenvolvida.
Causas: trombose, traumticas, embolias (estenose mitral, Infarto do miocrdio,
Fibrilao atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Prteses valvares, Insuficincia
cardaca congestiva, Endocardites bacteriana).
Sinais e sintomas: dor intensa, aguda e sbita; palidez do membro acometido;
esfriamento da regio; sensao de torpor do membro, impotncia funcional;
parestesias; pulso diminudo ou ausente; diminuio do enchimento venoso.
Em pacientes idosos, aps 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas,
manchas hemorrgicas na pele e reas de necrose, fraqueza muscular e ausncia de
reflexos tendinosos.
Tratamento: heparinizao e embolectomia.
OBSTRUO ARTERIAL CRNICA
Causas: arteriosclerose (em grande s e mdias artrias), mais comum em paciente
entre 60 e 70 anos.
Sinais e sintomas: claudicao intermitente (inicial); dor em repouso (tardio); atrofia
de unhas e pele, perda de plos; frialdade de membros inferiores; atrofia muscular;
osteoporose e fraturas; diminuio ou perda do pulso; sopro ao nvel da obstruo;

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

94

isquemia plantar provocada a 60 e hiperemia reativa; diminuio do enchimento


venoso perifrico.
Em fase avanada acontecem ulceraes na pele, necrose e gangrena.
Tratamento: programa de exerccio em at 75%, cessar o fumo, diminuio de peso,
tratamento das dislipidemias.
Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstruo, canal alternativo)
Simpatectomia (visa diminuir o tnus simptico para dilatar os vasos em diabticos j acontece pela degenarao nervosa)
Angioplastia
Medicamentos: Bloqueadores do canal de Clcio e Inibidores das
fosfodiesterases (dilatao vascular).
TROMBOFLEBITES
Superficiais
Sinais e Sintomas: cordo vermelho azulado endurecido, processo local com sinais
flogsticos; dor espontnea ou palpao; impotncia funcional.
Profunda
Predisposio: grandes cirurgias, insuficincia cardaca congestiva, obesidade,
anemias, gravidez, perodo prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais,
trauma, neoplasias.
Sintomas gerais: disria; febre; taquicardia; indisposio geral; tenesmo retal.
Sintomas regionais: dor profunda na panturrilha; edema do membro; sensao de
peso no membro; impotncia funcional; distenso das veias superficiais; cianose;
temperatura aumentada no membro; prova do manguito; Sinal de Homans (dorso
flexo dolorosa do p); Sinal da Bandeira (aumento da tenso no msculo
gastrocnmio e no balano da massa muscular da panturrilha)
Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para no liberar
trombos, haparinizaes para evitar aumento do trombo.
VARIZES
Causas primrias: fatores genticos, gravidez
Causas secundrias: tromboflebite profunda, fstula artrio-venosa
Sintomas: sensao de peso e cansao nos membros; piora em ps; dor melhora com
elevao dos membros inferiores; piora em dias quentes e ao final do dia; edema no
final do dia; aparecimento de boto varicoso (zona de maior presso)
Complicaes: complexo varicoso (varizes, boto varicoso, dermatite ocreoprpurea formando tatuagem, edema linftico crnico); erisipela (complexo
varicosos, lceras mediais e tero inferior da perna, edema com infeco por
Staphylococcus).
SNDROME COMPARTIMENTAL
A sndrome compartimental (SC) um distrbio onde a presso de perfuso menor
que a presso tecidual em um espao anatmico fechado, com subseqente
comprometimento da circulao e funo daquele tecido. Os compartimentos dos
membros inferiores e o antebrao so particularmente propensos a desenvolver SC:
cerca de 45% dos casos de SC so causados por fraturas tibiais.
Caracterizada pela parestesia, dor contnua, hipoestesia, edema e enrijecimento da
regio acometida.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

95

Suas principais causas podem ser a constrio de membros por aparelho gessado
e/ou curativo, alm de um possvel aumento de substncias no compartimento
muscular causado por um edema ou hemorragia.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL


So definidos como uma dilatao localizada e permanente da parede arterial maior
do que 50% do seu dimetro normal. O termo ectasia reservado para dilataes
menores e difusas.
Derivam de um enfraquecimento da parede arterial, ou de uma solicitao anormal
sobre um segmento desta parede, ou ento de uma combinao desses fatores.
Qualquer tipo de alterao da parede arterial quer congnita ou adquirida, que
provoque enfraquecimento ou comprometa a resistncia da parede arterial, pode se
constituir no agente etiolgico da formao do aneurisma em uma artria.
A arteriosclerose a causa mais freqente dos aneurismas arteriais. A
evoluo da placa de ateroma para leso estenosante (uma leso que fecha a luz do
vaso) bem definida, no entanto a evoluo para aneurisma no bem clara.
Pode ser assintomtico, sendo percebido durante um exame clnico ou atravs de
exame complementar para investigar outra doena. O paciente pode referir uma
pulsao no abdmen; na palpao percebe-se uma massa pulstil. Pode o paciente
referir um desconforto abdominal mal definido. Na presena de dor abdominal de
incio agudo e de forte intensidade possvel que o aneurisma esteja em processo de
rotura. No processo de rotura do aneurisma o paciente refere dor abdominal,
podendo apresentar hipotenso severa.

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

96

BIBLIOGRAFIA

1) BARROS, Elvino; ALBUQUERQUE, Galton; PINHEIRO, Cleovaldo;


CZEPIELEWSKI, Mauro. Exame Clnico. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
2) STEFANI, Stephen; BARROS, Elvino. Clnica Mdica. 3.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2008
3) BATES, Barbara; BICKLEY, Lynn S.; HOEKELMAN, Robert A. Propedutica
mdica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
4) PORTO, Celmo Celeno. Semiologia mdica. 4.ed. Rio de Janeiro, RJ:
Guanabara Koogan, c2001

GUILHERME DAMIANI

ATM 2013/1

97