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Histria Clnica

Histria colhida a 6 de Maio de 2013 no Servio de Cardiologia do Hospital


de Santa Marta, fornecida pelo prprio doente.

Identificao
Nome: JA
Sexo: Masculino
Idade: 74 anos
Raa: Caucasiana
Estado Civil: Casado
Profisso: Reformado (Militar)
Naturalidade: Coimbra
Residncia Actual: Lisboa
Cama: 14

Data de Internamento
Data de Internamento no Servio de Cardiologia do Hospital de Santa
Marta: 3 de Maio de 2013

Motivo de Internamento
Realizao de Exames Complementares de Diagnstico:
cardaco, telerradiografia do trax e ecocardiograma.

cateterismo

Histria da Doena Actual


Doente do sexo masculino, 74 anos, obeso, ex-fumador, com antecedentes
de HTA controlada, DM tipo 2 e dislipidmia medicadas, inicia, em 2009, at
altura assintomtico, quadro de dispneia fcil em sequncia de esforos
moderados: subir escadas; andar em plano inclinado (sic), de evoluo e
agravamento gradual, aliviando com o repouso. Nega diminuio da fora
muscular. Nega relao com os tempos respiratrios. Nega tosse,
expectorao, sibilnica, dor anginosa, palpitaes ou sncope associados.
Nega ortopneia ou despertares nocturnos.
Refere, em associao com o quadro anterior, edema dos membros
inferiores, bilateral, simtrico, limitado aos tornozelos, de aparecimento
vespertino-nocturno, sem dor, calor ou rubor e ausente nos perodos
matinais.

Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A


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Recorre, nesse perodo, consulta de Cardiologia na Clicardia-Lisboa, onde


foi diagnosticado com Estenose Artica e onde realizou, at data, realizou
vrios ECGs e Ecocardiogramas, sem efectuar qualquer tipo de teraputica
mdica ou cirrgica. Em Janeiro de 2013, aps avaliao de resultados dos
ECDs, refernciado consulta de Cardiologia do CHLC-HSM, sendo
seguido desde 11 de Abril, tendo realizado ECG nessa data. internado no
servio de Cardiologia do CHLC-HSM no dia 3 de Maio de 2013 para
realizao de ECDs, inclundo: cateterismo cardaco (realizado no prprio
dia); telerradiografia do trax (realizado dia 4 de Maio) e ecocardiograma
(marcado para hoje, dia 6 de Maio).

Antecedentes

Nega doenas da infncia.


Nega antecedentes de febre reumtica.
Refere Hipertenso arterial desde h 20 anos, apesar de actualmente no
fazer medicao e de estar normotenso avaliao.
Diabetes mellitus tipo 2 medicada, desde h cerca de 20 anos.
Dislipidmia (hipercolestrolmia) medicada, desde h 20 anos.
Hipertrofia benigna da prstata, medicada, desde h 6 anos. Na altura, em
consulta de Urologia, foi-lhe diagnosticado acidente vascular cerebral antigo
(doente no sabe especificar).
Internamento de 10 dias no CHLC-HSJ por complicaes associadas a lcera
pptica duodenal, h 4 anos.
Acidente vascular cerebral em Fevereiro de 2012, aparentemente
sem sequelas.
Plano Nacional de Vacinao actualizado com vacina do ttano administrada
h menos de 10 anos.

Medicao Habitual
o Janumet (metformina+sitagliptina)
o Glucobay (acarbose)
o Finasteride
o Omnic (tansulosina)
o Inegy (sinvastatina+ezetemibe)
o Tromalyt (AAS)
o Omeprazol
o Vinpocetina
Nega acidentes.
Nega transfuses sanguneas;
No faz exerccio fsico;

Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A


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Histria Social/Comportamental:

Militar, esteve 6 anos em Africa (2 anos em Angola, 2 anos em Guin-Bissau


e 2 anos em So Tom e Prncipe) na sequncia da Guerra Colonial
Portuguesa. Reformou-se aos 47 anos.
Nega viagens recentes.

Hbitos
Alimentares: alimentao variada em sem restries.
Hbitos etanlicos ligeiros.
Hbitos tabgicos: 80 UMA. Hbitos iniciados aos 16 anos, fumando 3 a 4
maos/dia que cessou h cerca de 38 anos.
Nega hbitos toxicoflicos.;

Antecedentes Familiares:

A Me faleceu por complicaes de Diabetes mellitus tipo 2;


Pai faleceu por complicao de Doena Heptica Crnica.
Nega doenas de transmisso gentica conhecidas na famlia.

Reviso de Sistemass:
Cavidade Bucal
Refere xerostomia.

Sistema Urinrio
Nictria com 2 mices/noite.
Sistema Msculo-Esqueltico
Refere episdios de dor/desconforto moderado na face posterior do membro
inferior esquerdo desde o internamento, com predominncia em decbito
dorsal, sem factores de alvio aparentes, com resoluo em minutos.

Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A


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Exame Objectivo:
Sinais Vitais:

Doente lcido, vgil e colaborante. Orientado no tempo e no espao, alo e


autopsiquicamente.
Pulsos:
Radial: frequncia de 100 bpm, de grande amplitude, rtmico,
regular e simtrico;
Cubital: frequncia de 104 bpm, de amplitude mediana,
rtmico, regular e simtrico;
Braquial: frequncia de 100 bpm, de grande amplitude,
rtmico, regular e simtrico;
Axilar: frequncia de 104 bpm, de amplitude mediana, rtmico,
regular e simtrico;
Carotdeo: frequncia de 104 bpm, de amplitude baixa,
rtmico, regular e simtrico;
Femural: frequncia de 104 bpm, de amplitude mediana,
rtmico, regular e simtrico;
Popliteu: frequncia de 108 bpm, de amplitude mediana,
rtmico, regular e simtrico;
Tibial posterior: frequncia de 100 bpm, de amplitude baixa,
rtmico, regular e simtrico;
Pedioso: frequncia de 104 bpm, de amplitude baixa, rtmico,
regular e simtrico;
Frequncia respiratria: 21 cpm
Presso arterial no membro superior esquerdo em decbito dorsal: 128/71
mmHg
Presso arterial no membro superior esquero sentado: 125/72 mmHg
Generalidades
Doente brevilneo, com idade aparente coincidente com a real.
Peso e altura no avaliados, sendo os valores fornecidos pelo doente:
Peso: 93 Kg
Altura: 1,74 m
IMC: 30,7 Kg/m2
Nega alteraes recentes no peso.
Cabea
Doente normocfalo, com fcies incaracterstico e mmica facial mantida.
Cabelo com distribuio e quantidade sem alteraes.
No se observam cicatrizes.
Olhos, sobrancelhas e pestanas com normal implantao e caractersticas.
Plpebras com mobilidade mantida, sem edema ou outras alteraes.

Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A


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Glndulas e sacos lacrimais sem sinais de inflamao e indolores


palpao.
Movimentos oculares amplos em todos os planos.
Esclerticas anictricas, sem leses aparentes;
Conjuntivas coradas e hidratadas; Crneas transparentes.
ris de cor castanha, simtricas e sem leses visveis.
Pupilas de forma circular, regulares e simtricas.
Fundoscopia no realizada.
Ouvidos
Pavilhes auriculares com implantao e conformao normais; sem leses.
Acuidade auditiva no avaliada.
Otoscopia no realizada.

Boca, nariz e orofaringe


Lbios corados e hidratados.
Nariz normalmente implantado, sem sinais de desvios grosseiros do septo e
sem rinorreia anterior.
Hlito incaracterstico.
Inspeco da cavidade bucal e palpao dos seios perinasais no realizada.
Pescoo
Inspeco:
- Sem alteraes da forma.
- Sem cicatrizes, massas visveis oue pulsaes identificveis.
- Sem ingurgitamento jugular.
Palpao no realizada.
Auscultao:
- Sopro audvel sobre os trajectos carotdeos. (vide auscultao
cardca)
Trax

Inspeco:
- Multiplas (centenas) manchas de Campbell-Morgan (angioma rubi)
distribudos ao longo do tronco, em maior nmero na face anterior.
- Doente eurtmico, com frequncia respiratria de 21 cpm.
- Respirao de tipo traco-abdominal, de amplitude no aumentada,
sem tiragem.
- Pulso supraclavicular visvel, mais evidente esquerda.
Palpao:
- Iindolor; ausncia de reas hipersensveis.
- Torax equimvel, equiexpansivel e equiresistente.
- Transmisso das vibraes vocais mantida e simtrica em ambos os
hemitorces.
- Tumefaco de conformao quadrangular (10x10cm), de
localizao dorsal superior e paramediana esquerda, de consistncia
elstica, fixa e no dolorosa palpao. Sem rubor ou calor.
Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A
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- Choque de ponta palpvel ao nvel do 4 espao intercostal


esquerdo, no cruzamento com a linha axilar anterior.
- Frmito palpvel com maior intensidade ao nvel do 3 espao
intercostal esquerdo.
Percusso:
- Som claro pulmonar mantido em ambos os hemitraces.
Auscultao Pulmonar:
- De difcil avaliao na face anterior por sopro cardaco. Na face
posterior, murmrio vesicular mantido, sem rudos adventcios em toda a
rea torcica.
Auscultao Cardaca:Aparelho Cardiovascular
- S2 diminudo.
- Frequncia de 108 bpm, rtmico e regular.
- Sopro holossistlico de intensidade V/VI audvel em todo o precrdio,
em padro crescendo-decrescendo, com maior intensidade no foco artico
acessrio e foco mitral, irradiado ao territrio carotdeo, axilar e abdmen
(audvel nas fossas ilacas)..
- No foi feita auscultao do sopro durante manobra de Valsava.

Abdmen
Inspeco:
- Abdmen globoso, simtrico, mvel com os movimentos
respiratrios. Cicatriz umbilical presente e centrada; distribuio pilosa
de acordo com o sexo e a idade.
- Pulso abdominal visvel.
- Sem circulao venosa central visvel.
- Presena de cicatriz vertical na linha mdia.
- Sem mem evidncia de massas, hrnias ou alteraes grosseiras da
pele inspeco.
Auscultao:
- Rudos hidroareos mantidos; sopro audvel em todos os quadrantes
abdominais.
Palpao:
- Abdmen mole e depressvel, sem defesa, sem dor palpao
superficial e profunda;
- No se palpam massas. Palpao do bordo anterior do fgado 2 cm
abaixo da grelha costal, na linha mdio-clavicular. Lobo esquerdo do
fgado palpvel na regio epigstrica.
- No se palpam outras massas ou organomeglias. Pontos hernirios
livres. Murphy renal negativo.
- Pesquisa de macicez mvel negativa.
- Permetro abdominal no avaliado.
Percusso:
- percusso aAbdmen globalmente timpanizado, com excesso dos
flancos, com ligeira submacicez.
Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A
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- Limite inferior da rea de macicez heptica percutvel at 2 cm


abaixo da grelha costal.

Membros
Inspeco:
- Membros superiores e inferiores de conformao normal e simtricos
entre si. Sem cicatrizes.
- Distribuio pilosa de acordo com o sexo e a idade.
- Sem cianose, edema ou sinais de trombose venosa profunda.
- Sem evidncia hipocratismo digital.
- Unhas dos membros inferiores com sinais de onicomicose.
Palpao:
- Massas musculares e trajectos venosos indolores;
- Sem evidncia de adenomeglias e frmitos no palpveis.
- Sem edemas.
Auscultao no realizada.

Resumo:
Doente do sexo masculino, 74 anos, internado no servio para realizao de
exames compementares de diagnstico, num contexto de quadro
progessivo e arrastado de dispneia para esforos moderados desde h 4
anos. Refere tambm edema dos membros inferiores
de predomnio
nocturno. Antecedentes de hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2,
dislipidmia e AVC.
Ao exame objectivo encontrava lcido vgil e colaborante, destacando-se:
sopro holossistlico de intensidade V em VI, audvel em todo o pre-crdio,
mais intenso no foco artico acessrio e mitral, com irradiao para o
territrio carotdeio, axilar e abdmen.

Face ao descrito, iniciada teraputica sintomatolgica


com paracetamol e so colocadas as seguintes
Hipteses Diagnsticas:

Daniel Alexandre Candeias Faria | no 2008 064 | turma 1/2A


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Aps anlise dos exames auxiliares de diagnstico realizados no SU


(descritos seguidamente), o doente inicia antibioterapia emprica
com Amoxicilina + cido Clavulnico e Claritromicina.
Pode considerar-se:
Estenose Artica com Insuficincia Cardaca
Apesar do doente no se apresentar clinicamente com todos os
elementos da trade clssica de Estenose Artica (dor anginosa,
insuficincia cardaca e sncope) os achados auscultativos em
concomitncia com dispneia para esforos moderados e edema dos
membros inferiores nocturno so a favor deste diagnstico, de provvel
etiologia degenerativa, tanto pela idade do doente (>70 anos) como pela
presena de factores de risco cardiovasculares (HTA, DM2, deslipidmia, exfumador). Uma vez que os sintomas comearam aos 70 anos, a etiologia por
valvula artica bicspide tambm deve ser considerada. Apesar do doente
negar antecedentes de febre reumtica, as doenas vlvulares reumticas
podem no ter histria com antecedentes significativos, pelo que esta
hiptese de etiologia no deve ser descartada.
Pela classificao da NYHA, estaramos presente uma Insuficincia
Cardaca Classe II (doente assintomtico em repouso; sintomas com esforos habituais;
limitao fsica leve).

Cardiomiopatia Hipertrfica
Apesar de ser uma doena primriamente congnita, sabe-se que
existem formas adquiridas, particularmente em doentes com HTA crnica,
cuja clnica pode ser sobreponvel com a de Estenose Artica. Uma vez que
no foi feita avaliao do aumento ou diminuio do sopro auscultado com
manobra Valsava, no se pode descartar esta hiptese.
Insuficincia Mitral Crnica
A dispneia para esforos moderados com sintomas de sobrecarga
(edema dos membros inferiores), assim como a taquicrdia e a hipotenso
relativa so a favor deste diagnstico. O facto do sopro auscultado ser
holossistlico e irradiar tanto para a axila como para a regio carotdea
torna dificil a sua diferenciao com o sopro de provvel Estenose Artica. O
facto de este tambm ser audvel em toda a parede anterior do trax pode
ser explicado ser houver prolapso do folheto posterior.

Exames Auxiliares de Diagnstico:

normal.

1) Avaliao analtica srica


Hemograma completo, Ionograma srico, Glicmia, Perfil lipdico
(Colesterol total, C-HDL, triglicridos) e Funo Renal para avaliao do
estado geral.
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2) Ecocardiograma 2D trastorcico com Doppler


Para diagnstico e determinao da gravidade da estenose e excluso de
outras cardiopatias valvulares, avaliao da funo sistlica e diastlica e
da dimenso das cmaras cardacas (Critrios de Classe I da ACC/AHA).
3) Electrocardiograma
Para excluso de possveis disritmias cardacas ou repercusses da
insuficincia vlvular;
4) Catersmo Cardaco
Para realizao de arteriografia coronria antes da cirurgia de
reparao/substituio por ser um doente com risco de Sindrome Coronrio
Agudo (Critrio Classe I ACC/AHA).

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