FAPAC - Faculdade Presidente Antônio Carlos

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Modelo de história clínica

Local:
Data e horário do atendimento:
Acompanhante: nome, grau de relacionamento
Confiabilidade: (melhor realizar ao final da história).

Dados de Identificação:

Nome:
Data de nascimento e idade:
Sexo:
Cor/ etnia:
Estado civil:
Profissão:
Ocupação/Aposentad
Naturalidade:
Procedência: local
Religião:
Residência:
Encaminhamento:
Convênio:

Queixa principal: (QP)

Sempre que possível nas próprias palavras do paciente. Deve ser objetiva,
sintética e relatar há quanto tempo. Evitar diagnósticos.
Ex: “Dor de cabeça há 12 horas”

História da moléstia atual: (HMA)

Determinar o sintoma guia, marcar o seu início, estabelecer relação com outras
queixas e verificar a cronologia (início, meio e fim).

Antecedentes Pessoais: (AP)

Antecedentes pessoais patológicos de natureza clínica ou cirúrgica, como
cirurgias, traumatismos, doenças degenerativas, alergias, doenças infecciosas,
hospitalizações prévias e transfusões sangüíneas. Considerar antecedentes
fisiológicos em crianças, adolescentes e na mulher.

Hábitos:

Descrever atividade física, dieta atual, uso de medicamentos (incluir caseiros),

tabagismo, lazer, imunizações e uso de drogas ilícitas.

Antecedentes Familiares: (AF)

Pesquisar sobre doenças de caráter familiar, ocorridas em parente de primeiro

grau. Descrever causa e idade dos óbitos, especialmente entre os pais e
irmãos.

História Social: (HS)

Profissão e renda do paciente e dos familiares, nível educacional e

cultural, condições de moradia, vida conjugal e entender a dinâmica familiar.

Interrogatório Sintomatológico: (IS)

Sintomas Gerais: Febre, alterações do peso e do apetite, astenia, fraqueza,

calafrios, prurido, sudorese, palidez, alteração do revestimento cutâneo e
do desenvolvimento físico.

Pele e Anexos: Prurido, petéquias, equimoses, máculas, pápulas, eritema,

exantema, vesícula, bolhas, pústulas, crostas, úlceras, alteração de
cor, textura, umidade e elasticidade da pele, feridas, halopécia,
hipertricose, hirsutismo, calvície e alterações das unhas.

Crânio, Face e Pescoço: Cefaléia, traumatismos, tontura, alterações dos

cabelos e pêlos, movimentos anormais, torcicolo, bócio e nódulos.

Olhos: Dor ocular, sensação de corpo estranho e olho seco, ardência,

lacrimejamento, vermelhidão, escotomas, xantopsia, iantopsia, cloropsia,
diminuição ou perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo, estrabismo,
secreção e alucinação visual.

Ouvidos: Otalgia, otorragia, otorréia, hipoacusia, zumbidos e vertigem.

Nariz e Cavidades Paranasais: Dor, espirro, obstrução nasal, rinorréia, coriza,

epistaxe, goteira retronasal, dispnéia, diminuição do olfato, aumento do olfato,
alterações do olfato, cacosmia, parosmia e alterações da fonação.

Cavidade Bucal e Anexos: Sialorréia, halitose, aftas, cáries,

gengivorragias, periodontites, alterações da lingua e dor.
Faringe: Dor de garganta, dispnéia, disfagia, tosse, halitose e pigarro.

Laringe: Dor, dispnéia, alteração da voz, rouquidão e tosse. Tireóide e

Paratireóide: Dor, crescimento da glândula e nódulos. Vasos e

Linfonodos: Dor, adenomegalia, pulsação e turgência jugular.

Aparelho Respiratório: Dor, alterações da forma do tórax, dispnéia,

tosse, expectoração, hemoptise, vômica, chieira, cornagem e soluços.

Mamas: Dor, nódulos e secreção mamilar.

Aparelho Circulatório: Dor precordial, palpitações, dispnéia, tosse,

chieira, hemoptise, edema, síncope, lipotímia, alteração do sono, cianose,
astenia, posição de cócoras, claudicação intermitente.

Aparelho Digestório: Dor, alteração da forma e volume, náusea, vômito,

disfagia, odinofagia, eructação, regurgitação,pirose, azia, plenitude, icterícia,
diarréia, esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, hemorragias digestivas,
eliminação de parasitas nas fezes, obstipação intestinal, hemorróidas, tenesmo
retal, incontinência fecal e prurido anal.

Aparelho Gênitourinário: Dor, alterações miccionais, do volume e do

ritmo urinário, da cor e do cheiro da urina. Cólica nefrética, Lesões
penianas, varicocele, nódulos, dor e edema testiculares, priapismo,
corrimento uretral, hemospermia, difunções sexuais, alterações do ciclo
menstrual, prurido vulvar, menopausa, climatério, práticas sexuais, amenorréia
e leucorréia.

Sistema Hemolinfopoiético: Astenia, hemorragias, adenomegalias,

febre, esplenomegalia, hepatomegalia e manifestações cutâneas.

Sistema Endócrino:
Hipotálamo e hipófise: Alterações do desenvolvimento físico e sexual,
galactorréia, alterações visuais e síndromes poliúricas.

Tireóide: Alterações locais, manifestações de hiperfunção e hipofunção.

Paratireóide: Manifestações de hipo e hiperfunção.

Suprarenais: Manifestações por hiperprodução de

glicocorticóide, mineralocorticóide, esteróides sexuais e catecolaminas.
Manifestações por diminuição de glicocorticóides.

Aparelho Locomotor:

Coluna vertebral: Dor, lordose, cifose, escoliose, restrição aos movimentos

e rigidez pós-repouso.

Ossos: Dor, fraturas e deformidade óssea.

Articulações: Dor, rigidez, sinais inflamatórios, crepitação articular
e manifestações sistêmicas.

Bursas e Tendões: Dor e limitações do movimento.

Músculo: Fraqueza muscular, mialgia, contratura, cãibras, dificuldade para

andar ou subir escada, atrofia muscular e espasmos musculares.

Artérias: Dor, alterações da cor-temperatura-tróficas da pele e edema.

Veias: Dor, varizes, edema e alterações tróficas da pele.

Linfáticos: Dor e edema.

Microcirculação: Alterações da coloração e da temperatura da pele.

Alterações da sensibilidade.

Sistema Neural: Avaliar alterações da consciência, cefaléia, tontura, vertigem,

convulsões, crises de ausência, automatismos, amnésia, distúrbios visuais
e auditivos, alteração da marcha e equilíbrio, distúrbios da
motricidade e sensibilidade. Distúrbios do sono e das funções cerebrais
superiores.

Psiquiátrico: Avaliar consciência, nível de atenção, orientação,

pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade,
psicomotricidade e afetividade. Procurar delírios, alucinações,
embotamento afetivo, sintomas ansiosos e depressivos e comportamentos
compulsivos.

Roteiro de Exame Físico

Ectoscopia:

Paciente biotipo em REG (MEG-BEG), nível de consciência (consciente-

obnubilado-comatoso), orientado (desorientado), afebril (febril), eupnéico
(dispnéico-taquipneico), hidratado (desidratado), corado (hipocorado + a +++
+), turgor e elasticidade cutânea, anictérico (ictérico + a ++++), bom (regular-
mal) estado nutricional, acianótico (cianótico + a ++++), fácies atípico (dor-
renal- sindrômico-etc), sem edema (edema + a ++++) e sem (com * descrever)
posição preferencial.

Sinais Vitais/ Dados Antropométricos:

Pressão arterial (medir em duas posições e nos dois membros superiores)

Pulso Freqüência Cardíaca Freqüência Respiratória Temperatura axilar
Peso Altura Índice de Massa Corpórea (IMC) Circunferência abdominal

Pele e Fâneros:observe a pele e descreva as características,identificando as

lesões. Inspecione e palpe os cabelos e unhas.

Cabeça: Descrever o tipo de crânio, as caraterísticas dos cabelos, relatar

presença de nódulos e áreas de hipersensibilidade.
Ouvidos: Descrever implantação da orelha e alterações existentes. Relatar
alterações do conduto auditivo (cerume, corpo estranho, secreção, foliculite e
edema). Descrever característica da membrana timpânica (íntegra, translúcida,
com triângulo luminoso ou se houver perfuração (localizá-la), secreção,
abaulamento, hiperemia e opacidade). Avaliar acuidade auditiva (teste de
Weber e Rinne)

Olhos: Descrever característica da conjuntiva (hiperemia, hemorragia ou não),

íris, esclera e das pupilas (isocóricas- anisocóricas e fotorreagentes). Relatar
alterações existentes como ptose palpebral, nistagmo, exoftalmia, estrabismo.
Avaliar acuidade visual, rastrear campos visuais e motricidade extraocular.
Realizar oftalmoscopia.

Nariz: Inspecione através de iluminação e espéculo a mucosa nasal, septos e

cornetos. Descrever presença de desvios de septo, deformidades, epistaxe,
secreção, coriza e obstrução. Palpe para avaliar hipersensibilidade de seios
frontais e maxilares.

Boca e Faringe: Remover próteses se presentes. Descrever aspecto dos

lábios, dentes e da língua (saburrosa, careca, geográfica, candidíase). Procure
aftas, atrofia gengival e periodontites. Avaliar palatos e úvula (fendas, edema,
ferida e secreções). Examinar pilares anterior e posterior
amigdalianos, investigar hiperemia-hipertrofia-secreção amigdaliano e
descrever parede posterior da faringe (edema, secreção e hiperemia).
Avaliar articulação têmporomandibular e oclusão dentária.

Pescoço, Tireóide e Fossa Supraclavicular: Descrever assimetrias, nódulos,

abaulamentos, feridas, batimento cervical e ingurgitamentos. Palpar a tireóide,
considerando a presença de pontos dolorosos, textura, aumento volumétrico e
nódulos. Palpe todas as cadeias ganglionares.

Dorso: Inspecione e palpe a coluna e musculatura do dorso. Pesquise

hipersensibilidade e deformidades da coluna.

Aparelho Respiratório:
Inspeção: Descrever o padrão respiratório, tipo de respiração e do tórax, uso
de musculatura acessória e a presença de abaulamentos e assimetrias.
Palpação: Palpar e descrever áreas hipersensíveis e abauladas, realizar
manobras de expansibilidade pulmonar e do frêmito tôracovocal
(FTV). Percussão: Percutir e descrever os sons encontrados nos
pontos especificados. Ausculta: Descrever o murmúrio fisiológico e ausculta
da voz. Identificar e localizar os ruídos adventícios.

Mamas, Axilas e Gânglios Epitrocleares: Na mulher, inspecione as mamas

com os braços da paciente relaxados e levantados e, a seguir com as mãos
comprimindo os quadris. Nos dois sexos, inspecione as axilas e tente
palpar gânglios axilares. Tente identificar gânglios epitrocleares.

Aparelho Locomotor: Examine as articulações à procura de

deformidades, edema, calor local, rigidez e amplitude de movimentos. Avalie a
musculatura, observando a força muscular, atrofias e rigidez.
Aparelho Circulatório:
Inspeção e Palpação: Descrever abaulamentos pulsáteis, observar e
palpar carótidas e pulsações venosas. Localizar e descrever o ictus cordis
e a presença de frêmito. Palpação e descrição sistematizada de todos os
pulsos. Pesquisar refluxo hépatojugular.
Ausculta: Identificar as bulhas cardíacas (B1B2B3B4) e suas alterações.
Descrever o ritmo cardíaco. Medir a freqüência cardíaca. Conhecer e Identificar
os desdobramentos da segunda bulha. Conhecer e descrever as
características semiológicas dos sopros, atritos e estalidos.
Medir o Índice tornozelo braquial se for necessário.

Abdome: Executar as manobras específicas:

Inspeção: Tipo de abdome, abaulamentos, distensão, circulação colateral,
hérnias e equimoses.
Ausculta: Auscultar nos quatro quadrantes durante um minuto.
Palpação: Superficial e profunda usando as manobras específicas. Tente
palpar os rins e a aorta abdominal.
Percussão: Espaço de traube, hepatimetria e outras áreas conforme
necessidade.

Genitália Externa Masculina: Inspecione a implantação dos pêlos pubianos,

pesquise a presença de lesões cutâneo-mucosa do pênis, fimose,
secreção uretral, edema testicular e da bolsa escrotal, hérnias e varicocele.*
Toque retal e exame prostático.

Genitália Externa Feminina: Inspecione a implantação dos pêlos

pubianos, pesquise a presença de lesões cutâneo-mucosa na vulva,
sangramentos e corrimento.* Exame vaginal com espéculo, para coleta de
material e a seguir, palpação do útero e anexos.

Membros Inferiores: Observe a presença de edemas, manchas, varizes

e úlceras. Pesquise o sinal do cacifo e palpe os pulsos simetricamente. Palpe
os linfonodos inguinais.

Sistema Neural: Avaliar nível de consciência e orientação

têmporoespacial. Observar marcha, manobras de equilíbrio, motricidade,
sensibilidade, sinais meníngeos, reflexos profundos e pares cranianos.

Exame Psiquiátrico: Avalie o humor, memória, atenção, habilidade de cálculo,

capacidade de julgamento, percepções anormais, raciocínio, capacidade de
criação, processos e conteúdos ideativos e vocabulário.