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Anamnese realizada no dia 09/07/2013, s 9h, no HUAC, ala D, efermaria

34, leito 5, por Gabriella Cagliari


Identificao
Romero Felix Ferreira, masculino, 23 anos, casado, negro, catlico, letrado,
agricultor e carvoeiro, brasileiro, natural de Sertnea-PE, procedente e
residente de Zabale PB, Stio Logradouro.
Filiao: Vera Lcia Felix de Medeiros e Sebastio Galdino da Silva
Data de nascimento: 04/05/1990
Queixa Principal: Fraqueza e vista escura h cerca de 01 ms
HPMA: Paciente refere astenia progressiva, principalmente em membros
inferiores, e amaurose sbita ao acordar e aos esforos h cerca de 1 ms.
Nega lipotimia. Concomitantemente, refere que h cerca de 15 dias,
apresentou 3 episdios de vmito, que no relacionou com as refeies, de
cor amarelada, acompanhados de nusea, dor em queimao e sensao de
caroo (SIC) no hipocndrio esquerdo, que melhorava aps o vmito.
Acompanhando o quadro paciente relata inapetncia, calafrio e febre
contnua durante 4 dias consecutivos, com pico de 38C, que cedia com
administrao de paracetamol. Fez meno, ainda, sangramento na
gengiva durante o sono, por 3 vezes.
Diante disso, paciente refere que procurou a UPA da cidade de Monteiro
PB, onde recebeu 4 bolsas de sangue, relatando melhora dos sintomas
mencionados anteriormente, sendo em seguida encaminhado ao HUAC,
onde encontra-se internado h 1 dia, tendo realizado hemograma e
aguardando realizao de endoscopia.
Interrogatrio Sintomatolgico:
Sintomas Gerais: Nega alteraes do sono, humor e perda de peso.
Pele: Refere colorao normal da pele. Nega manchas, leses drmicas e
outras alteraes de umidade, consistncia e elasticidade.
Mucosas: Nega quaisquer alteraes.
Fneros: Nega alopecia generalizada e/ou
hisurtismo, madarose e alteraes nas unhas.
Sistema Ganglionar: Nega adenomegalia.
Sistema Msculo-esqueltico:
Msculos: Nega atrofia e dor muscular.
Ossos: Nega atrofia e dor.
Articulaes: Nega dor e edema.

localizada,

hipertricose,

Cabea:
Olhos: Refere cefaleia progressiva na regio occipital, com
frequncia, que melhora com administrao de dipirona e amaurose sbita
(vide HPMA). Nega dor ocular e vertigem.
Aparelho Auditivo: Nega acfenos, hipoacusia, otalgia, otorragia e
otorria
Nariz: Nega anosmia, rinorreia, espirros e epistaxe.
Orofaringe: Nega pigarro, afonia, odinofagia e disfagia bucofaringea.
Aparelho Respiratrio: Nega dor torcica, dispinia e tosse.
Aparelho Circulatrio: Nega dor precordial, palpitaes, taquicardia,
dispneia e edema.
Aparelho Digestrio:
Boca: Presena de todos os dentes em bom estado de conservao e
boa mastigao. Refere sangramento na gengiva (vida HPMA). Nega uso de
aparelho ortodntico, aftas, ulceraes, ageusia, sialorria e sialoquiese.
Esfago: Nega disfagia, odinofagia, pirose e regurgitao.
Estmago: Refere vmitos e nuseas (vide HPMA). Nega intolerncia
alimentar, eructaes e dor epigstrica.
Intestino Delgado: nega roncos, meteorismo e borborigmo.
Intestino Grosso: Refere defecar 01 vez ao dia, fezes de cor marrom
claro. Nega prolapso, prurido, dor ou ardor anal, clicas e sangramentos.
Vias Biliares: Nega clica e dispepsia biliar.
Fgado: Nega ictercia e ascite.
Pncreas: Nega dor em cinto, polifagia, polidipsia, tontura e
sudorese fria.
Aparelho Renal: Refere normalria, com urina de cor amarelo claro. Nega
edema e dor lombar.
Aparelho Eliminador de Urina: Nega disria, poliria, incontinncia
urinria, urgncia miccional e secreo uretral.
Aparelho Genital: Nega priapismo e infertilidade.
Antecedentes Pessoais Fisiolgicos:
Nasceu de parto eutcico, hospitalar, termo. Refere desenvolvimento
psicomotor normal, andou e falou antes de 02 anos, e ter tomado todas as
vacinas. Afirma ter iniciado vida sexual aos 16 anos e usar preservativo.

Antecedentes Pessoais Patolgicos:


Doenas da infncia: Catapora, amidalite, pneumonia.
Doenas de adulto: Sinusite. Nega antecedentes venreos.
Antecedentes Traumticos: Nega antecedentes traumticos.
Transfuso sanqunea: 04 bolsas de sangue (vide HPMA).
Antecedentes cirrgicos: Nega antecedentes cirrgicos.
Antecedentes Familiares:
Estado da Genitora: Viva, portadora de hipertenso arterial sistmica.
Estado do Genitor: Vivo, em bom estado de sade.
Nega outros antecedentes patolgicos.
Fumo, lcool e Drogas: Refere etilismo h 08 anos. Nega tabagismo e
utilizao de outras drogas psicoativas.
Medicamentos de uso atual: combiom flico e eccivit
Condies de vida e moradia:
Residncia: Refere casa de alvenaria, cho de cimento e teto de
telha, esgoto cu aberto, gua encanada e lixo incinerado.
Afirma presena de cachorro e mosquitos em casa.
Nega banhos em rios, audes e barreiros.
Condies Pessoais: Refere que a gua bebida filtrada. Alm
disso, refere ingesto de carne, leite, verdura, legumes e frutas.
Condies de Trabalho: Refere contato com carvo sem material de
proteo. Nega contato com inseticidas organofosforados ou outros.
Prtica de exerccios fsicos: Caminhadas aos finais de semana