TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE LASER –LUZ INTENSA PULSADA (LIP)

Eu autorizo os profissionais que trabalham nessa Clínica a realizarem a aplicação de Laser – Luz
Intensa Pulsada.

O tratamento realizado com o Laser - Luz Intensa Pulsada é possível por meio da interação
biológica entre a luz e os tecidos. A maior parte da luz emitida é absorvida pelos cromóforos
presentes na pele. A taxa de absorção é dependente do comprimento de onda da luz emitida e
do cromóforo atingido.

O procedimento descrito acima pode requerer várias sessões para atingir o resultado
esperado, assim como pode não ser completamente eficaz em casos particulares.

Esse procedimento é indicado para rejuvenescimento da pele, acne, telangectasias na face,

manchas solares ou senis na pele, estrias.

Este procedimento é contra-indicado para pessoas em uso de medicamentos à base de

corticoides e anticoagulantes, ácido acetil salicílico e de anti-inflamatórios não hormonais, uso
de medicamentos fotossensibilizantes (ex. furocumarina), em pele bronzeada, diabetes
descontrolada, histórico de queloide, lactantes e gestantes.

Logo após o procedimento poderá ocorrer vermelhidão, inchaço, sensibilidade e uma leve
sensação de coceira na região tratada. Esses efeitos são normais e o incomodo desaparecerá
em até 1 semana. Entrar em contato se após o 7º dia continuar a sentir o incomodo.

Atesto que durante o tratamento e após 4 semanas NÃO POSSO ME EXPOR AO SOL, NÃO
POSSO UTILIZAR CREMES COM ÁLCOOL OU PERFUME, pois poderá ocasionar manchas.

Estou ciente da possibilidade de complicações e o que devo esperar desse tratamento.

Confirmo ter utilizado os medicamentos prévios ao tratamento, como me foi orientado.

Não se expor ao sol e não utilizar produtos (ex. cremes) com álcool ou perfume após o
tratamento com peeling por 4 (quatro) semanas usando filtro solar a cada 3 horas. Estas
medidas são necessárias para diminuir a possibilidade de efeitos indesejáveis.

Estou ciente da possibilidade de complicações e o que devo esperar desse tratamento.

Confirmo ter utilizado os medicamentos prévios ao tratamento, como me foi orientado.
Declaro não estar grávida. Declaro não sofrer de cicatrização anormal ou hipertrófica.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser
divulgadas para qualquer finalidade.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_____ de___________de 2020

NOME LEGÍVEL______________________________________________________________

___________________________________________
Assinatura do Cliente