Termo de Consentimento para Ácido Poli-L-Lático

Nome do(a) paciente:___________________________________________________CPF:___________________________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O Ácido Poli-L-Lático (PLLA), conhecido por seu nome comercial Sculptra® ou Elleva®, é um polímero biocompatível e reabsorvível.
Possui ação bioestimuladora da produção de colágeno, restaurando e reestruturando as camadas cutâneas na área tratada. É um
procedimento estético minimamente invasivo, com a finalidade de tratar a flacidez, tanto facial quanto corporal, sendo um
tratamento com eficácia comprovada cientificamente.
O procedimento é realizado em consultório, sob anestesia local, com a utilização de cânula, para maior conforto e segurança do
paciente, seus efeitos iniciais são observados em aproximadamente de 30 a 60 dias depois de aplicado, e seu efeito bioestimulador
se mantêm por até 24 meses, sendo estas variações associadas ao organismo e hábitos de vida do paciente.

Contra-Indicações e Reações Adversas:

Declaro que fui informado (a) que mesmo com objetivos estéticos, este é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e
contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade,
cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação
sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico (a) a:_____________________________________________________________________________________________
Declaro que fui informado (a) que o tratamento é passível de reações adversas como: dor e prurido no local de aplicação,
inflamação, sensibilidade à compressão, intumescimento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor.

Precauções e Cuidados pós-aplicação:

Um dia antes e um dia depois da aplicação, não deve ser ingerido nenhum anti-inflamatório.
Pacientes que estejam em tratamento para descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc) ou uso frequente de AAS (ácido
acetil salicílico) e inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação do produto.
Pode-se notar o aparecimento de vermelhidão ou inchaço na área de aplicação logo após a realização do procedimento, o que é
uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nos primeiros 5 dias, sem necessidade de
tratamento específico.
É possível a ocorrência de hematomas nos pontos de aplicação. Nestes casos, a exposição da região ao sol poderá ocasionar
hiperpigmentação local. Portanto, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
Recomenda-se ao paciente massagear a região tratada logo após a aplicação, e seguir com as massagens por 5 dias, 5 vezes ao dia,
durante 5 minutos. Esta etapa do tratamento é de fundamental importância para evitar a formação de nódulos, e de total
responsabilidade do paciente.
Ao persistirem os sintomas, o profissional deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento varia de acordo com os objetivos e características individuais de cada paciente.
Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça aos retornos programados, siga as orientações e as
precauções acima descritas.
Declaro compreender que cada tratamento é único e que os resultados variam de paciente para paciente e não me foram dadas
promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também de meus cuidados e precauções.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois do procedimento, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas a mim, via
WhatsApp, ao término do tratamento, ficando também arquivadas em prontuário.
Autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional, tanto para outros pacientes, quanto em divulgação em mídias
sociais, desde que seja preservada minha identidade.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que o envolvem e que me foram previamente
apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento ao qual voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.

Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

________________________________ _______________________________
Assinatura do (a) paciente Profissional