ANAMNESE

Identificação data :
Nome :
Nome do Responsável:
Grau de Parentesco:
DN: Idade:
Sexo: ( ) Feminino ( ) MAsculino Cor:
Naturalidade: Nacionalidade:
Nome Mãe: Idade:
Escolaridade da Mãe: Ocupação:
Nome Pai: Idade:
Escolaridade do Pai: Ocupação:
Endereço:
Telefone do Responsável:
Queixa Principal:

Medidas Antropométricas:
PC: PT: Abdominal :
Altura : Peso :
História da Doença Atual:.

História Gestacional:
Pré-natal? Nº gestações: 3 Nº de partos: 3 Abortos? 0
( X )sim ( )não
Gestação Doenças Maternas?
planejada? ( ) Febre ( )Exantema ( )DHEG/HAS ( )DM ( ) Sangramento
( ) sim ( X ) não ( X )Perda de Líquido
Gestação Outra:
desejada? Quando? ( )1º trimestre ( X )2º trimestre ( )3º trimestre
( X ) sim ( )não Movimentos Fetais presentes? ( ) Não ( X ) Sim
Drogas? ( )Álcool ( )Tabagismo ( )Ilícitas Qual? NEGA USO
Quando? ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre
Medicamentos Controlados? ( X ) Não ( ) Sim Qual?
Quando? ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre
Sorologias Sífilis VDRL ( ) CMV IgM ( ) IgG ( ) HTLV-I e II ( )
STORCHH Trim.: Trim: Trim.:
Toxoplasmose:IgM ( ) IgG ( ) Herpes IgM ( ) IgG Hepatite B ( )
Trim: ( ) Trim.: Trim.:
Rubéola IgM ( ) IgG ( ) Trim: HIV ( ) Trim.: Zika ( ) Trim.:
História de Parto:
Via de Parto Idade Gestacional: Intercorrência? NEGA
( ) Vaginal ( )Prematuro ( X ) Termo ( )Parto prolongado ( ) DPP
( X )Cesárea ( ) Pós-termo ( )Febre materna
( ) Fórceps
História Neonatal:
( )AIG ( )PIG Peso: Comp.: PC: Apgar1'5':
( X )GIG 4210 51 37 5
Reanimação? Asfixia? ( X ) Não ( ) Sim.
( X ) Não ( )Sim .VPP( ) MCE ( ) Convulsão 1as horas de vida? ( )
Grupo sanguíneo: Fototerapia? Exsanguineotransfusão?
Mãe ( ) Bebê ( ) ( ) Não ( ) Sim ( X ) Não ( ) Sim
Infecção? Distúrbio Ventilatório? (X ) Não ( )Sim. Qual?
( X ) Não ( ) Sim. Antibiótico: CPAP? ( X ) Não ( ) Sim IOT? ( X ) Não ( ) Sim
Problemas Neonatais? NÃO
Testes de Teste Bioquímico Sanguíneo: ( X ) Normal ( ) Alterado. Alteração:
Triagem Neonatal Teste da Oximetria: ( X ) Normal ( ) Alterado. ECO:
Teste da Orelhinha (EOA): ( X ) Normal ( ) Alterado. BERA:
Teste do Reflexo Vermelho: ( X ) Normal ( ) Alterado. Fundoscopia:
Teste de Barlow e Ortolani: ( X ) Normal ( ) Alterado. USG Quadril:
História Familiar:
Consaguinidade? ( X) Não ( ) Sim. Grau de parentesco:
Outras Doenças
História Patológica Pregressa:
( ) Nada Digno de Outra(s):
Nota
História Alimentar:
Aleitamento Exclusivo? ( x ) Não ( ) Sim. Complementado? ( ) Não ( x ) Sim.
Duração: LM até aos 6 meses Duração total: a noite
exclusivo

Outros Leites ( )Fórmula Infantil Volume/Frequência:

( x ) Leite de Vaca 01 mamadeira por dia

Refeições Café Leite ninho com frutas ( mamadeira ) 7hs

Colação Seio materno / frutas 9:30
Almoço Arroz,feijão, legumes, carne/frango 12hs
Lanche Seio materno / frutas 16hs
Jantar Sopinha legumes/ervilha 18hs
Ceia Seio materno 21hs
Micronutrientes Ferro: Vitamina D: Vitamina A :
( x ) Não ( ) Sim. ( x ) Não ( ) Sim. ( x ) Não ( )
Dose? Dose? Sim.
Dose?
Higiene Oral Frequência: 1x ao dia Problemas? não
Exposição Solar Horário: 8hs Fotoproteção? não
História Fisiológica e Programa Diário:
Enurese? Constipação? Dor Abdominal?
( )Não ( x )Sim ( x ) Não ( ) Sim ( x ) Não ( ) Sim
Diarreia? Vômitos? Cefaleia?
( x ) Não ( ) Sim ( x ) Não ( ) Sim ( x ) Não ( ) Sim
História Escolar Série/Ano: Aula de Reforço? ( ) Não ( )Sim
Dificuldade de Aprendizagem? ( x ) Não ( ) Sim. Qual?
Higiene Sono Horário de dormir/levantar-se: Problemas?
22:00hs / 7:00hs não
 Duração do Sono: 9 hs +ou-
História do Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Motor Grosseiro ( x ) Adequado ( ) Atrasado
Motor Fino/Adaptativo ( x ) Adequado ( ) Atrasado
Linguagem ( x ) Adequado ( ) Atrasado
Pessoal-social ( x ) Adequado ( ) Atrasado
História Vacinal:
Atualizada? ( x ) Sim ( ) Não. Vacinas atrasadas:
História Socioeconômica:
Moradores: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Irmãos ( ) Outros:
Nª cômodos: Água Filtrada? Esgoto fechado? Animais?
( ) Não ( x ) Sim ( ) Não ( x ) Sim ( ) Não ( x )
Sim. Quantos?
Cão
Renda Familiar:

Considerações :