Ficha de anamnese Harmonização Orofacial

Nome do
paciente:_________________________________________________________________________________________________
___________
CPF:____________________ Telefone:______________________________________________
Como nos conheceu? __________________________________
Qual estilo musical você gostaria de ouvir durante a consulta?
( ) Samba ( ) Bossa nova ( ) Reggae ( ) Forró ( ) Jazz
( ) Clássica/piano ( ) Sertanejo universitário ( )MPB ( ) Rock ( ) Gospel ( ) Eletrônica Outro:____________ Cantor
específico? Qual?_______________________
Contato de emergência:Nome:__________Telefone:________________
Qual o principal motivo da sua consulta? ____________________________________________
Qual sua idade? ____________
Você tem algum evento em 15 dias? ( )SIM ( ) NÃO Qual?_________________
Já fez tratamento estético anterior? ( )SIM ( ) NÃO
Qual?_________________________________________________Quando?_______________
Tem algum problema de saúde ou alguma doença de coração, rins, pulmão, fígado ou em qualquer outro sistema?
( )SIM ( ) NÃO Qual?_______________________________________
Está sob tratamento médico?( )SIM ( )NÃO
Qual?_______________________________________
Já realizou alguma cirurgia? ( )SIM ( ) NÃO Qual?___________________________
Já fez ou faz tratamento de câncer? ( )SIM ( ) NÃO
Está tomando algum medicamento?
( )SIM ( ) NÃO ( )ANTIINFLAMATÓRIO ( )ANALGÉSICO ( )RELAXANTE MUSCULAR ( )ANTIBIÓTICO
( ) ASPIRINA ( )ROACUTAN (remédio para espinha) ( ) OUTRO Qual:_____________________
Você faz uso de algum suplemento alimentar ( polivitamínico, cafeína, pré-treino e outros)?
( )SIM ( ) NÃO Qual?_____________________________
Possui algum tipo de alergia? (Ácido retinóico, Picada de Abelha, Camarão, Ovo, AAS, Lactose, Albumina, Carne de
porco, algum medicamento etc.) ( )SIM ( ) NÃO
Qual?______________________________
Já teve alguma reação à anestesia de dentista ou qualquer outra anestesia? ( )SIM ( ) NÃO Qual?
_____________________________
Intolerância à lactose: ( )SIM ( ) NÃO
É diabético? ( )SIM ( ) NÃO
É fumante? ( )SIM ( ) NÃO
Ingere bebidas alcoólicas ? ( )SIM ( ) NÃO Frequência :________________________
Pratica esportes? ( )SIM ( ) NÃO
Possui doença autoimune? (Ex. Lúpus, Vitiligo, Artrite reumatoide, tireoidite etc.)
( )SIM( ) NÃO Qual?_____________________________________
Possui marcapasso? ( )SIM ( ) NÃO
Possui alguma alteração na tireoide? ( )SIM ( ) NÃO
Tem alguma alteração de coagulação? ( )SIM ( ) NÃO
Teve infecção urinária recentemente?
( )SIM ( ) NÃO Quando? _________________________
Tem herpes labial? ( )SIM ( ) NÃO
Tem desmaios, epilepsia ou convulsões? ( )SIM ( ) NÃO
Tem AIDS/HIV? ( )SIM ( ) NÃO
Quando você se corta ou machuca, demora parar de sangrar? ( )SIM ( ) NÃO
Tem tendência a formar quelóide ou cicatrizar mal? ( )SIM ( ) NÃO
Já fez uso de Roacutan (Isotretinoína)? ( )SIM ( ) NÃO
Está amamentando? ( )SIM ( ) NÃO
Está grávida? ( )SIM ( ) NÃO
Utiliza lente de contato nos olhos? ( )SIM ( ) NÃO
Usa algum produto na pele? ( )SIM ( ) NÃO Qual?______________________________________
Usa filtro solar? ( )SIM ( ) NÃO Quantas vezes por dia? ( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
Costuma tomar muito sol? ( )SIM ( ) NÃO
Você se bronzeia fácil? ? ( )SIM ( ) NÃO
Ingere pelo menos 2 litros de água por dia? ( )SIM ( ) NÃO
Tomou vacina de vírus recentemente? (Poliomielite, Sarampo, Caxumba, Rubéola, HPV e Influenza, Coronavírus)
( )SIM ( ) NÃO DATA:____/_____/_____
Teve COVID recentemente? ( )SIM ( ) NÃO DATA:____/_____/_____
Considera sua alimentação balanceada? ( )SIM ( ) NÃO
Você pratica exercício físico? ( ) intensamente ( ) moderadamente ( ) não
Tem Anemia? Ou alguma deficiência vitamínica? ( )SIM ( ) NÃO
Qual? ________________________________________________
Fez exame de sangue recentemente? ( )SIM ( ) NÃO Quando?_______________________
Tem alguma alteração hormonal?? ( )SIM ( ) NÃO
Você faz alguma reposição hormonal? ( )SIM ( ) NÃO
Já fez ou faz tratamento com psicológico ou psiquiátrico? ( )SIM ( ) NÃO
Você se considera nervoso? ( )SIM ( ) NÃO
Você se considera ansioso? ( )SIM ( ) NÃO
Tem depressão? ( )SIM ( ) NÃO
Você é muito expressivo? Faz muita careta ao falar? ( )SIM ( ) NÃO
Você está ou já esteve na menopausa? ( )SIM ( ) NÃO (exclusivo mulheres)
Tem alguma outra informação que acredite ser relevante citar? ( )SIM ( ) NÃO
Qual: _______________________________________
Eu,{Paciente.Nome},{Paciente.CPF} declaro para fins de direito que as informações acima prestadas são verdadeiras.
{Geral.Data}
_______________________________________________________
{Paciente.Nome},{Paciente.CPF}

LANÇAR NO SISTEMA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO

ORDEM DE EXECUÇÃO PROCEDIMENTO VALOR

EVOLUÇÃO CLÍNICA
DATA PROCEDIMENTO PROX ASS PROF ASS PAC
CONSULTA