FICHA DE ANAMNESE

NOME DO CLIENTE:_______________________________________________________ IDADE:________________

CPF:_________________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/______ TEL: (__)____________________
RG:________________ ENDEREÇO:_____________________________________CIDADE:____________UF:______
CEP:________________ ESTADO CÍVIL: _______________________ PROFISSÃO____________________________

Altura:____________________ Peso:_________________
QUEIXA PRINCIPAL:_____________________________________________________________________________

Condições Gerais de Saúde:

Possui algum problema geral de saúde? ( )Sim ( )Não. Qual?____________________________________________
Possui alguma doença autoimune (HIV, Lupus, Artrite, Vitiligo, Psoriase, outros?____________________________
Faz/fez uso de algum medicamento de uso diário para tratamento de alguma doença? ______________________
Tem histórico de doença Oncológica (câncer) familiar ou pessoal? ( )Sim ( )Não ____________________________
Está ou já passou por tratamento de Câncer? Há quanto tempo? ( )Sim ( )Não _____________________________
Toma ou está tomando algum medicamento contínuo ou esporádico (antidepressivo, ansiolítico, relaxante
muscular, analgésico, anticoncepcional....)? ( )Sim ( )Não. _____________________________________________
No momento está fazendo uso de anti-inflamatório ou antimicrobiano? ( )Sim ( )Não _______________________
Se sim, qual motivo do uso?_______________________________________________________________________
Tem ou já teve alguma reação alérgica? ( )Sim ( )Não _________________________________________________
Está fazendo acompanhamento médico? ( )Sim ( )Não ________________________________________________
Faz terapia hormonal? ( )Sim ( )Não _______________________________________________________________
Está grávida ou amamentando? ( )Sim ( )Não. Tem filhos? ( )Sim ( )Não. Se sim, quantos?_________________
Diabetes? ( )Sim ( )Não _________________________________________________________________________
Hipertensão ( )Sim ( )Não ______________________________________________________________________
Marca-passo? ( )Sim ( )Não ___________________________ Epilepsia? __________________________________
Herpes? ( )Simples ( ) Zóster ( )HSV2 ______________ Quando foi a última manifestação de herpes?__________
Disfunções visuais? ( ) Miopia ( ) Estigmatismo ( ) Catarata ( ) Estrabismo ( )Blefaroptose ___________________
Usa óculos? ( )Sim ( )Não _________________ Já fez cirurgia oftalmológica? ( )Sim ( )Não__________________
Tem alergia a frutos do mar? ( )Sim ( )Não _____________ Alergia a anestésico? ( )Sim ( )Não _______________
Já tomou anestesia do dentista e apresentou alergia? ( )Sim ( )Não ______________________________________
Já fez alguma cirurgia em face ou corpo? ( )Sim ( )Não. Se sim, qual? _____________________________________
Tem algum metal no corpo? ( )Sim ( )Não Se sim, onde? _______________________________________________

Histórico de procedimentos pregressos:

Procedimentos estéticos anteriores ( )Toxina botulínica ( )Ácido hialurônico ( )Bioestimuladores ( )Fios de PDO,
PLLA ou permanentes? ( )PMMA – polimetilmetacrilato preenchedor permanente ( )Outros__________________
Quando e em que região?____ ____________________________________________________________________

Sobre seus hábitos

Quais produtos e cuidados diários está em uso (Home care)? ( )Sabonete ( )Esfoliantes ( )Cremes ou séruns
( )Ácidos ou peelings ( )Tônicos/adstringentes ( )outros _____________________________________________
Faz uso de filtro solar? ( )Sim ( )Não. Qual fator? _________ Com que frequência?_________________________
Fuma?( )Sim ( )Não. Com que frequência?__________________________________________________________
Faz uso de bebida Alcoólica( )Sim ( )Não. Com que frequência? ________________________________________
Pratica atividades físicas? ( )Sim ( )Não. Qual?_______________ Com que frequência? ______________________
Regularidade intestinal, qual frequência? ___________________________________________________________
Ingestão de água, quantidade aproximada? _________________________________________________________
Faz acompanhamento nutricional? ( )Sim ( )Não. Tem uma alimentação balanceada? ( )Sim ( )Não.
 FICHA DE ANAMNESE PRÉ-PROCEDIMENTO
NOME DO CLIENTE: ________________________________________ IDADE:______________________
CPF: DATA NASCIMENTO: TELEFONE: ( ) ____

Condições Gerais de Saúde:

Possuí algum problema geral de saúde? ___________________________________________________________________
Possuí alguma doença Autoimune (HIV, Lupus, Artrite reumatoide, Vitiligo, Crohn, Psoríase, outros)? ( ) Sim ( )Não
Qual?_______________________________________________________________________________________________ Faz
ou já fez uso de medicamentos de uso diário ou para o tratamento de alguma doença? Qual?
___________________________________________________________________________________________________
Algum histórico de doença Oncológica – câncer (familiar ou pessoal) ( ) Sim ( )Não Qual?______________________________
Está ou já passou por tratamento? Há quanto tempo?_______________________________________________________
Tem ou trata algum problema Cardíaco e/ou circulatório? ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Outros (arritmia, AVC, miocardite,
doenças coronárias, cérebro vascular ou periférica) Qual?_______________________________________
Faz terapia hormonal? ( ) Sim ( )Não Qual?________________________________________________________________
Toma ou está tomando algum medicamento contínuo ou esporádico (antidepressivo, ansiolítico, relaxante muscular,
analgésico, anticoncepcional, azia...)? ( ) Sim ( )Não Qual?_____________________________________________ No
momento está fazendo uso de anti-inflamatório ou antimicrobiano? ( ) Sim ( )Não Qual? _____________________
Qual o motivo do uso? _______________________________________________________________________________
Tem ou teve alguma reação alérgica? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________________________________________________
Está fazendo algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?___________________________________________
Algum problema de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________________
Está Grávida/Amamentando? ( ) Sim ( )Não Quantos filhos? ___________________________________________________

Possuí alguma das alterações abaixo:

Diabetes? ( ) Sim ( ) Não

Marca-passo? ( ) Sim ( )Não Observação ____________________________________________________________ Epilepsia?
(convulsões)? ( ) Sim ( )Não
Herpes? ( ) Simples ( ) Zóster ( ) outro Qual?________________________________________________________
Data da última manifestação da herpes? ___________________________________________________________
Tem histórico de convivência ou contato com pessoas que tem herpes? ( ) sim ( ) não
Disfunções visuais ( ) miopia ( ) estigmatismo ( ) catarata ( ) estrabismo ( ) blefaroptose ( )outro Qual?___________
Já fez Cirurgia oftalmológica? ( ) Sim ( ) Não Quando? ___________________________Usa óculos? ( ) Sim ( )Não
Alergia à frutos do mar? ( ) Sim ( )Não Qual? Alergia à Anestésicos? ( ) Sim ( )Não Qual?
Já tomou Anestesia do dentista? Teve algum problema? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________
Fez alguma cirurgia em face ou corporal, estética ou não? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________
Tem algum metal no corpo? ( ) Sim ( ) Não onde?

História de procedimentos pregressos:

Procedimentos estéticos anteriores ( ) PMMA -polimetilmetacrilato preenchedor permanente ( ) Fios – PDO, PLLA ou
permanente ( ) Toxina botulinica ( ) Bioestimuladores – hidroxiapatita de calcio, ( ) PLLA, policaprolactona
( ) Ácido Hialuronico ( ) outros Qual? ____________________________________________________________________
Quando? __________________________________Em que região? ___________________________________________
Quando foi realizado a última manutenção? ______________________________________________________________
Alguma alteração? _

Sobre os seus Hábitos:

Quais produtos e cuidados diários que está em uso (Home Care)? ( ) Sabonete ( ) Cosméticos ( ) Esfoliantes ( ) Cremes
( ) Ácidos ou peelings ( ) Tônicos/adstringentes ( ) Hidratantes ( ) Outros Quais? _____________________________
Faz uso de filtro solar? ( ) Sim ( )Não Frequência:_____________ Qual fator de proteção? ________________________
Fuma? ( ) Sim ( )Não Frequência? _______________________________________________________________
Bebida alcoólica? ( )Não ( )Quase nunca ( )1x na semana ( )3x semana ( ) mais de 3x na semana
Pratica atividade física? ( ) Sim ( )Não Qual?______________ Frequência? ________________________________
Regularidade intestinal, qual Frequência?
Ingestão de água, quantidade aproximada?
Faz acompanhamento nutricional? ( ) Sim ( )Não Tem alimentação balanceada? ( ) Sim ( )Não
Como é sua alimentação?( ) cada 2-3h ( ) cada 8h ( ) Sempre que sinto fome ( ) Correria, como quando possível
Menopausa? ( ) Sim ( )Não Observações
Data do ultimo ciclo menstrual ___________________________________________________________________
Presença de manchas na face ou corpo? ( ) Sim ( )Não Onde?
Qual lado você dorme? ( ) Barriga pra cima ( ) Bruços ( ) Lado esquerdo ( ) Lado direito ( ) Me mexo muito
Quantas horas de sono em média por dia/noite? ____________________________________________
Presença de edema inchaço? ( ) Sim ( )Não Observações
Presença de cicatrizes ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Queloide ( ) Normotrófica ( ) Contratura - queimadura ( ) Não tem
Observações

Declaro verdadeiras as informações cedidas e estou ciente da obrigatoriedade em informar a clínica em caso de resultado
futuro positivo para COVID-19.
É possível que novas condições requeiram procedimentos diferentes ou adicionais bem como associações, daqueles descritos
anteriormente durante e pós o procedimento de acordo com a individualidade e resposta tecidual.
Fatores intrínsecos, ambientais, sociais ou individuais (cigarro, bebida, medicamentos, patologias ou disfunções fisiológicas)
podem condicionar a necessidade de novo planejamento ou suspensão do tratamento.

PARÁGRAFO PRIMEIRO – DO CONSENTIMENTO

Ao assinar este termo o TITULAR concorda que a CONTROLADORA, proceda com o tratamento de seus dados.
Entende-se por tratamento de acordo com o artigo 5º inciso X, a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso,
reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da
informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.

PARÁGRAFO SEGUNDO - DADOS PESSOAIS

Poderão ser tratados mediante anuência expressa do titular/ responsável os seguintes dados pessoais, pelo(a) controlador(a):
• Nome, endereço, RG, CPF, estado civil, data de nascimento, profissão, e-mail, telefone, histórico médico

Em atendimento ao artigo 8º §4 este termo guarda finalidade determinada, sendo que os dados serão utilizados
especificamente para fins de:
• Cadastro.
• Diagnóstico técnico inicial com base nas informações prestadas na Anamnese
• Elaboração para a realização de procedimentos estéticos.
• Elaboração de relatórios e pareceres informativos.
• Análise de crédito (em casos de adesão ao “Carnê da Beleza”)

PARÁGRAFO TERCEIRO – COMPARTILHAMENTO DE DADOS

O Controlador fica autorizada a compartilhar os dados pessoais do(a) Titular com outros agentes de tratamento de dados,
inclusive órgãos públicos, caso seja necessário para as finalidades listadas no presente termo, observados os princípios e as
garantias estabelecidas pela Lei nº 13.709, de 2018.

A Controladora responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os
dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação
ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.

Declaro, para fins de direito sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são verdadeiras, declaro ainda que me
comprometo em atualizar às mesmas, tão logo tome conhecimento.

Data:__ / __ / ____ Nome: ________________________ Assinatura: ____________________________________________

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA FILMAGEM DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO

Eu,__________________________________________________________,
portador(a) da cédula de identidade RG nº: _________________________,
inscrito(a) no CPF sob nº: ____________________________, residente à
__________________________________________, nº___________,
bairro_______________________ na cidade de __________________________,
AUTORIZO, por este termo, a exposição da minha imagem na divulgação dos
procedimentos realizados por esta Rede de Franquias, em mídias sociais,
panfletos, folder, flyer ou em qualquer outro meio de comunicação.

Assim e considerando que a clínica de estética onde estou realizando

o(s) procedimento(s) estético(s) abaixo integra uma rede de franquias,
concordo, desde já, que a exposição da minha imagem na divulgação dos
procedimentos poderá ocorrer em mídias sociais pertencentes a outra
clínica de estética, desde que esta também integre a rede de franquias
Royal Face.

No que tange ao procedimento estético abaixo informado e por mim

solicitado, autorizo também a filmagem do mesmo, o que poderá implicar
em eventual exposição do meu corpo/rosto, mas desde que tais
divulgações não tenham caráter depreciativo ou difamatório da minha
pessoa.

PROCEDIMENTO:________________________________________________

___________________, ____ de __________________ de 20___.

_______________________________________________
Assinatura do cliente
 FICHA DE AVALIAÇÃO
NOME DO CLIENTE: ________________________________________ IDADE:______________________
CPF:________________ DATA NASCIMENTO:__________________ TELEFONE: ( ) __________________
RG:____________________ Endereço: ________________________________ Cidade:______________ UF:____
CEP:___________ ESTADO CIVIL: ___________________________ PROFISSÃO: ________________________
INDICAÇÃO: __________________ TELEFONE DE EMERGÊNCIA/CONTATO: ( ) NOME/GRAU DE
PROXIMIDADE:_________________________ Peso: ________________
Altura:______________________________________
Como chegou até nós? ( ) Panfleto ( ) Rede Social ( ) Indicação ( ) Telefone ( ) Site ( ) Outro: ____________________
Queixas: Queixa Principal:_____________________________________________________________ Qual a
expectativa com o procedimento? __________________________________________ Algum problema de saúde?( )
Sim ( ) Não Qual?_________________ Toma algum remédio de uso diário? ?( ) Sim ( ) Não Qual?_________________
Interesse e Indicações

Toxina Botulínica: Preenchimento:

( ) Olhos – Quantidade:_____ Valor:______
( ) Frontal – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Glabela – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Sorriso invertido – Quantidade: _____ Valor: ____
( ) Lábio Superior – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Lábio Inferior – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Queixo – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Olhos – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Gatinho – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) 3 Regiões – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) 4 Regiões – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Bigode Chinês– Quantidade: _____ Valor: _________
( ) Olheiras – Quantidade: _____ Valor: ________
( ) Lábio Superior – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Lábio Inferior – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Marionete – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Código de Barras – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Malar – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Mandíbula – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Queixo– Quantidade: _____ Valor: _____

Bioestimulador:
( ) Biocrystal – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Sculptra – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
Outros:
( ) Lipo de Papada – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Limpeza de Pele – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Skinbooster – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Microagulhamento – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Jato de Plasma – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Peeling Químico – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Tratamento de Melasma – Localização: ___________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Outros – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
FIOS:
( ) Garra – Quantidade:_____ Valor:______
( ) Lisos – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Parafusos – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Matrix – Quantidade: _____ Valor: ____
( ) Sculpt – Quantidade: _____ Valor: _____
( ) Filler – Quantidade: _____ Valor: _____
Corporais:
( ) Enzimas – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Carboxiterapia – Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) PEEIM - Localização: ________________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Enzima de Gordura Localizada - Localização: __________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Toxina Botulínica para Sudorese – Localização:_________
Quantidade:_____ Valor:______
( ) Outros: _______________________ Localização:________
Quantidade:_____________ Valor: __________

Declaro ciência das indicações para o meu caso, e que este orçamento pode variar de acordo com a necessidade de novas
intervenções. Assim como, tenho conhecimento que esse orçamento tem validade o dia ___/___/_____.

Data: __/__ /____ Nome: _________________________________ Assinatura: __________________________________

Avaliador: __________________________________
 ORÇAMENTO

Marque a região FOCO:

CLIENTE OPTOU POR COMEÇAR POR:

ASSINATURA
ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTOS
FICHA FACE
..............................................................................................................................................................................................................................................................

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Ass. Cliente.................................................................................................Profissional: ...........................................................

DATA: _______/_______/_______
FICHA FACE
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Ass. Cliente.................................................................................................Profissional: ...........................................................

DATA: _______/_______/_______
FICHA FACE
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Ass. Cliente.................................................................................................Profissional: ...........................................................

DATA: _______/_______/_______
FICHA FACE
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Ass. Cliente.................................................................................................Profissional: ...........................................................

DATA: _______/_______/_______