CONSULTA ESTÉTICA CORPORAL

INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME:_______________________________________________________________
CPF:________________________RG:______________________ DATA DE NASCIMENTO:___/___/____
PROFISSÃO: ______________________ IDADE:___________
ENDEREÇO:___________________________________________ Nº:____________ APTº:__________
BAIRRO:___________________________________ CEP: _______________ CIDADE:________________
CELULAR: ( __)_________________ E-MAIL:___________________________________________________
Faz uso de DIU? ( )Sim ( )Não
Tem ou já teve ovários policísticos? ( )Sim ( )Não
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Quantas gestações:___________ A quanto tempo: __________________
Tratamento estético / dermatológico: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Quantas horas/dia: _________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________________________________
Funcionamento intestinal:
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: ________________
Ingestão de água (dia): ____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________________________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. __________________________________________________________
Ansiedade: ( ) Sim ( ) Não Obs. __________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO-MÉDICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________________________________
Medicamentos em uso:
_________________________________________________________________________________________________

Possui placa de metal em alguma parte do corpo? ( )Sim ( )Não

Tem alguma doença do sangue? ( )Sim ( )Não qual ___________________________________________________
Possui alergias: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não - Alterações cardíacas: ________________________________________
Distúrbio de pressão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Doença circulatória: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________________
Doença renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________________________
Doença hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________________
Doença gastrointestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________
Trombose: ( ) Sim ( ) Não Obs. ________________________________________________________________
Antecedentes oncológicos (câncer): ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________________________________________
Outro tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________________

TRATAMENTO DE ESTÉTICA OU CIRÚRGICA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________________

ANOTAÇÕES: ( NÃO PREENCHER)

DATA:__________________
PESO:____________________ PESO NORMAL: ____________
ALTURA:_________________
BRAÇO (___cm): ___________
BUSTO:___________________
CINTURA: ________________
FLANCOS:_________________
QUADRIL:_________________
COXA (___cm):_____________
PERCENTUAL %:____________
GORD. VISCERAL: __________
MASSA CORP.: _____________
IMC: ______________________
Observações:
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.