FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:_____________________________________________________________________________
Idade: _______________________CPF: ______________________________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: _______________________
Cidade:____________________ Tel. ( )___________________ Cel. ( )_______________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________________________
Ingestão de água e Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: _________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: _____________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________________

Fez alguma Cirurgia : ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________