FICHA DE ANAMNESE

Nome:_____________________________________________ Idade:_________________

Endereço: _______________________________________CEP:_______________________

Bairro:______________________Cidade:___________________Estado:_______________

Tel. Rês. ( )_______________ Cel. ( )_________________Dados de nasc. _______________

Profissão:______________________ Estado Civil: _______________

Tel. Emergencial ( )__________________

Email:_________________________________________________________________

Histórico Costuma permanecer muito tempo sentada? ( ) SIM ( ) NÃO

Antecedentes cirúrgicos ou fraturas? ( ) SIM ( ) NÃO Quais?

Trat. estético anterior? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?

Antecedentes alérgicos? ( ) SIM ( ) NÃO Quais?

É fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

Esta gestante? ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses? ____________________________

Tem algum problema ortopédico? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?

Tem problema epilético? ( ) SIM NÃO ( )

Problemas de pressão alta ou baixa? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? ______________________

Tratamento para câncer? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem problemas na tireoide? ( ) SIM ( ) NÃO

Problemas com hernia de disco? ( ) SIM ( ) NÃO

Portador de Marcapasso? ( ) SIM ( ) NÃO

Presença de metais? ( ) SIM ( ) NÃO Local? _____________________________

Antecedentes oncológicos? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? _______________________

Varizes ou lesões? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? ________________________________

Hipertensão ou Hipotensão ( ) SIM ( ) NÃO Qual? _________________________

Diabetes? ( ) SIM ( ) NÃO

Obs.: Outra informação necessária?

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DATA INICIO MEIO FIM
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PESO
Busto
Braço esq.
Braço Dir.
Abdômen Sup.
Abdômen Inf.
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Coxa Dir.
 RELATÓRIO DO PROCEDIMENTO

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DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

______________________, ______ de __________________________ de ___________

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Cliente (Assinatura igual ao documento)