UNIVERSIDADE NORTE DO PARANÁ –

PITÁGORAS/UNOPAR

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UROGINECOLOGIA

SAÚDE DA MULHER
Prontuário nº: ______

Data da avaliação: _____/_____/_____

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: _______________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _____/____/______
Sexo: ________________________ Cor: _______________________
Estado civil: ___________________________
Grau de instrução: ______________________ Profissão:
_______________________
Peso: __________ Altura: ___________ IMC:
___________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Cidade: __________________________ Bairro:
_______________________________
Telefones:
______________________________________________________________

2. ANAMNESE
Queixa principal (QP)
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Antecedentes pessoais (AP)
( ) doença cardiorrespiratória ( ) hemorroidas
( ) doença renal ( ) infecção urinária
( ) neoplasias ( ) obesidade
( ) diabetes ( ) tabagismo/ etilismo
( ) alergias ( ) outros
( ) constipação intestinal

Observações:
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Antecedentes familiares (AF)

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Medicamentos em uso
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História Obstétrica
Gestações: ___________ Partos: ____________ Abortos: _____________
1º parto – tipo: ________________ idade materna: __________
peso da criança: ______________________
2º parto – tipo: ________________ idade materna: __________
peso da criança: ______________________
3º parto – tipo: ________________ idade materna: __________
peso da criança: ______________________
4º parto – tipo: ________________ idade materna: __________
peso da criança: ______________________
Realizou episiotomia? ( ) sim ( ) não
Usou fórceps? ( ) sim ( ) não
Complicações obstétricas:
( ) laceração ( ) aderências ( ) queloides ( ) fibrose
Complicações puerperais
( ) infecção ( ) incontinência ( ) deiscência ( ) outros
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História ginecológica
Data da última menstruação: ____/____/____
Menopausa? ( ) sim ( ) não
Método anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
Qual: _____________________________________
Terapia de reposição hormonal (TRH)? ( ) sim ( ) não
Complicações ginecológicas
( ) dor pélvica crônica ( ) cistos ( ) corrimento ( ) sangramento
( ) endometriose ( ) cistite ( ) infecção ( ) dismenorreia
Tempo: ________________________________________
Realizou cirurgia ginecológica? ( ) sim ( ) não
Qual? _________________________________________________________________
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Sintomas urinários
Frequência urinária
dia_____________ noite ______________ ( ) não sabe explicar
Apresenta perda urinária? ( ) sim ( ) não
Esta perda ocorre quando: ( ) tosse ( ) espirro ( ) agachar ( ) erguer peso
( ) caminhando ( ) mudanças de posição ( ) contato com água ( ) relação sexual
( ) situações emocionais
( ) outras circunstâncias – especificar: _______________________________________
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Característica da perda urinária: ( ) em gotas ( ) em jato ( ) contínua

Quanto tempo iniciou os sintomas? __________________________________________
Faz uso de protetor? ( ) sim ( ) não
( ) absorvente feminino ( ) fraldas ( ) forro ( ) outros
Número de
trocas/dias_____________________________________________________

Função intestinal
( ) normal ( ) constipação ( ) hemorroidas ( ) incontinência fecal
Frequência evacuatória
( ) todos os dias ( ) ____ x ao dia ( ) ____ x por semana
Necessita de alguma manobra para evacuar? ( ) sim ( ) não
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Cirurgia colorretal? ______________________________________________________
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Medicamento para evacuar? ( ) sim ( ) não
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Hábitos de vida
( ) tabagismo ( ) etilismo ( ) exercício físico regular ( ) restrição alimentar
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Uso frequente de: ( ) café ( ) chá preto ( ) comidas apimentadas ( ) chocolate

( ) frutas cítricas ( ) refrigerante
Restrição do consumo de líquidos? ( ) sim ( ) não

3. HISTÓRIA SEXUAL
Vida sexual: ( ) ativa ( ) inativa
Há quanto tempo? ___________________________________________
Disfunção sexual
( ) dispareunia ( ) vaginismo ( ) anorgasmia ( ) diminuição da libido
( ) ausência de lubrificação
Incontinência na relação sexual
( ) perda urinária ( ) perdas de flatos
Sente desejo de urinar durante a relação sexual? ( ) sim ( ) não
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina? ( ) sim ( ) não

4. EXAME FÍSICO
Inspeção
Cicatrizes ( ) sim ( ) não
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Contração voluntária do MAP ( ) presente ( ) ausente
Uso de músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos
Trofismo genital
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Palpação
Força muscular: ________ PERFECT ___/___/___/___
Tônus do corpo perineal ( ) Tônus de MMII ( )
N (normal) H (hipertônico) h (hipotônico)

Sensibilidade
( ) ausente ( ) preservada

FC: ____________ FR: _____________ PA: ____________

Exames complementares: ________________________________________________

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Diagnóstico médico:
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Fisioterapeuta responsável: ________________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico: _______________________________________________

5. TESTES ESPECIAIS

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Estagiário (a) responsável