FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome: _______________________________________ Data de nasc.

____/____/_____
E-mail: _______________________________________telefone: ( )_______________
Endereço: _____________________________________ Bairro: ___________________
Queixa principal:
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□ Já fez tratamento estético?
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□ Usa cosméticos? _______________________________________________________
□ Diabetes □ Pressão Alta □ Dermatites □ Usa lente
□ Gestante □ Epilepsia □ Marcapasso □ Câncer / Tumor
□Asma □Colesterol □TTO oncológico □ Imunodeprimido
□Varizes □Trombose □Cardíaco □Renais
□ outros _________________________________________________________
□Alergias a creme _______________________________________________________
□ Alergias a alimentos ____________________________________________________
Alergia a medicamento?
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□ Faz uso / ou fez de algum medicamento?
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□ Já teve câncer de pele ou alterações?
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□ Costuma se bronzear?
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□ Tem implantes / próteses? _______________________________________________
Hábitos:
□ Usa protetor solar
□FumoQuantos por dia?___________________________________________________
□Sono Quantas horas por noite? ____________________________________________
□Atividade física Quantas vezes por semana?
__________________________________
□Álcool □Dieta □ Água: ____ □Funcionamento do intestino: __________

Gestação:
Número de gestações: ___________________ Amamentando? ___________________
Ciclo menstrual regular? ________________ Data da última menstruação:
___________
Utiliza DIU? ______________

História Atual:
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TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade,

não cabendo ao terapeuta por informações omitidas ou inexatas.
Rio Claro, ______ de _______ de 2020. ___________________________________
Assinatura paciente
Avaliação física:
Inspeção:
Apresenta placas hipertróficas ou nódulos? ___________________________________
Atrofias: _______________________________________________________________
Estrias: ________________________________________________________________
Lipodistrofia:
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Equimoses: _____________________________________________________________
Aderências: _____________________________________________________________
Coloração da pele: _______________________________________________________
Varizes: ________________________________________________________________
FEG :___________________________________________________________________
Aspecto da FEG: __________________________Grau da FEG: ____________________
Consistência da FEG: compacta, edematosa, fibrosa ou mista:
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Associada à lipodistrofia ou obesidade? ______________________________________

Palpação:
Dores a palpação local: ___________________________________________________
Fibrose/Aderência:_______________________________________________________
Edema: ________________________________________________________________

Perimetria:

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Diagnóstico Fisioterapêutico:
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Plano de tratamento:
Objetivos:
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Condutas:
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Rio Claro, ______ de _______________ de 2020.

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Dr. Luis Andrade
fisioterapeuta
CREFITP 3 : 233110-F