ANAMNESE E AVALIAÇÃO

Parte1: Informações sobre o individuo

Nome:
Data Data nasc. Idade: Gênero: Feminino
Logradouro:
Bairro: Cep:
Cidade: Estado:
Telefone: Fax: Celular:
E-mail:
Contato de
Fone:
emergência:
Horas de trabalho: Nível de escolaridade: Estado civil:
Saúde e Qualidade de
Objetivo principal: Objetivo secundário: Emagrecimento
vida
Frequência Cardíaca Repouso:
Comentários e observações:
Pressão Arterial Sistólica:
Pressão Arterial Diastólica:
Glicemia Jejum:
Minutos disponíveis para exercícios por dia da semana
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

Parte2: Histórico
1) Indique aquele(s) que tenham falecido de ataque cardíaco antes dos 50 anos:
Pai: Mãe: Avô/Avó: Irmão/Irmã: Primo/Prima: Tio/Tia:
Data do último exame médico: Último teste de condicionamento:
2) Indique as cirurgias que tenha
feito:
3) Indique o(s) problema(s) abaixo para o(s) qual você tenha sido diagnosticado ou tratado por um médico
ou profissional da saúde:
Outros: varizes
Alcoolismo: Problema renal:   Enfisema:   Obesidade:
Anemia: Dor no pescoço:   Dor nas costas:   AVC:
Visão: Flebite:   Artrite:   Cirrose:
Cardiopatia: Câncer:   Tireoide:   Bronquite:
Hipoglicemia: Convulsão:   Diabete:   Hiperlipidemia:
Asma: Gota: Hipertensão:
4) Indique qualquer medicamento tomado nos últimos 6 meses: sem medicamentos
5) Qualquer um destes sintomas que ocorrem frequentemente é a base para atenção médica. Indique a
frequência que você tem cada um:
a) Tosse com sangue:
b) Dor abdominal:
c) Dor na região lombar:
d) Dor no braço ou no ombro:

e) Articulações inchadas:

f) Sentir se fraco:
g) Tontura:
h) Falta de ar com esforço leve:
i) Palpitação ou batimento cardíaco
acelerado:
j) Fadiga incomum com atividade normal:
Parte 3- Exercício físico
Observações:
Você está normalmente inscrito num programa de
Sim Não
exercícios?
Você habitualmente anda ou corre regularmente 1.6 Km ou
Sim Não
mais continuamente?
Participa frequentemente de esportes competitivos? Sim Não
Participa frequentemente de esportes com características
Sim Não
de lazer?
Você já frequentou alguma atividade em academia
Sim Não
anteriormente?
Qual(is) atividade(s)? Durante quanto tempo?
Quantas vezes por semana?
Qual o tempo normalmente gasto?
< 30 min 30 e 45min 45 e 60 min 1e2h Mais de 2h
Qual o tipo de intensidade habitualmente feita?
Pouco intenso x Média intensidade Intenso Muito intenso Intercalando intensidades

Quais são os exercícios que gosta de fazer?

Qual horário você prefere fazer exercício físico?