FICHA DE ANAMNESE VENTOSATERAPIA

Nome: Data de Nascimento: / /

Endereço:
Bairro: Cep: Estado:
E-mail: Tel:

Dados da Ventosa:

Estética Relaxante
Desportiva Terapêutica
DLM Outra

Produto Utilizado? Sim Não Qual?

Já realizou ventosa anteriormente? Sim Não Qual?

Possíveis Contraindicações:

Gravidez ? Sim Não Quantos meses?

Diagnóstico de câncer? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?

Algum parafuso ou plaqueta implantado? Sim Não Onde?

Realizou alguma cirurgia? Sim Não Onde? Qto tempo? __

Hipertensão ou hipotensão? Sim Não PA:

Mioma? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?

Cisto no ovário ou em alguma área? Sim Não

Algum tipo de hérnia? Sim Não Qual ?

Marca passo? Sim Não

Alguma fratura recente? Sim Não Onde?

Algum corte ou machucado? Sim Não Onde?

Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim Não Qual?

Faz uso de medicamento? Sim Não Qual? Porque?

Realizando algum tipo de tratamento? Sim Não Qual?

Hábitos:

Fuma? Sim Não

Consome bebida alcoólica? Sim Não
Bebe água diariamente? Sim Não Qtos copos em média?
Faz exercícios físicos? Sim Não Qual frequência? _
Trabalha? Sim Não Em que?
Estuda? Sim Não O que?

Informações Adicionais:
Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou
ciente de todo procedimento a ser realizado.

Local: Data: / /
 TERMO DE ACEITAÇÃO

Nome:
Idade: Data de Nascimento: / /
Celular: ( )

 Quais suas principais queixas e sintomas?

 Qual os sintomas e queixas secundária?

 Qual é o histórico dessas queixas?

Você tem ou teve algum dos itens abaixo?

 Usa alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não
 Pode estar grávida? ( ) Sim ( ) Não

Faz atividades físicas? ( ) Sim ou ( ) Não

Eu declaro estar
ciente que o procedimento que será aplicado poderá causar equimoses (manchas roxas) sobre a
pele. Estou ciente que não poderei ficar exposta ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui
avisado de todas as contraindicações após o tratamento e que devo cumprir com todas elas para
que tenha êxito em meu tratamento.
Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para
que ao fim do tratamento façamos a comparação dos resultados.

Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima.

de de 2022

Assinatura do Paciente