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FICHA DE ANAMNESE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

Dados Pessoais
Data: / / Nome:
Data Nascimento: / / Género: Masculino ☐ Feminino ☐ NIF:
Telefone: E-Mail:
Morada: Código Postal: -
Médico de Família: Contacto Emergência:

Dados Clinicos
Problemas da Tiróide Sim ☐ Não ☐ Diabetes Sim ☐ Não ☐
Problemas Cardiacos Sim ☐ Não ☐ Asma Sim ☐ Não ☐
Problemas Circulatórios Sim ☐ Não ☐ Osteoporose Sim ☐ Não ☐
Problemas Renais Sim ☐ Não ☐ Epilepsia Sim ☐ Não ☐
Outros:
Antecedentes Familiares:
Tensão: Alta ☐ Baixa ☐ Normal ☐ Obs:
Alergias
:

Corticóides: Sim ☐ Não ☐

Anticoncepcionais: Sim ☐ Não ☐
Outras Medicações:

Historial Cirúrgico
Cirurgia Data Motivo Hospital
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Exploração
Porque procura Drenagem Linfática? Estética ☐ Terapêutica ☐ Médica ☒
Sintomas:
Senta durante longo periodos de tempo? Sim ☐ Não ☐ Quantas horas seguidas?
Pratica Desporto? Sim ☐ Não ☐ Com que frequência?
Faz movimentos repetitivos no trabalho/desporto/hobby? Sim ☐ Não ☐
Elabore:
Dieta:
Ingestão diária de água (litros):
Outras Observações:
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FICHA DE ANAMNESE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

Tratamentos
Nr Tratamento Data Terapeuta
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Termos de Responsabilidade
Compreendo que a Drenagem Linfática Manual ou Pressoterapia em mim efectuada tem o propósito melhorar a
circulação do meu sistema linfático bem como efeito relaxante. Se experienciar alguma dor ou desconforto durante
alguma sessão irei de imediato informar o terapeuta de forma a que a pressão seja ajustada ao meu nível de
conforto.

Compreendo também que os terapeutas não são médicos especializados e não devem ser considerados substitutos
dos mesmos.

Como a Drenagem Linfática Manual ou Pressoterapia não devem ser efectuadas sob certas condições médicas,
afirmo que respondi a todas as questões com honestidade e irei manter o terapeuta informado sobre alguma
eventual alteração ao meu estado fisico bem como psicológico, ilibando o terapeuta de qualquer responsabilidade
que daí possa advir.

Por fim, compreendo e aceito que o terapeuta se recuse a prestar o seu serviço caso as condições exigidas para a
prática da Drenagem Linfática Manual ou da Pressoterapia não sejam correspondidas ou a minha conduta não seja a
correcta.

Assinatura do Cliente: Data: / /

Consentimento para Tratamento de Menores

Eu, abaixo assinando, autorizo os terapeutas empregados pela School Center a administrar o tratamento por estes
indicado ao menor sob a minha tutela, aceitando todos os Termos de Responsabilidade acima descritos.

Assinatura do Tutor: Data: / /

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Ficha de Tratamento

Data / / Terapeuta:
:
Duração: Tipo de Tratamento:

Técnicas Utilizadas: Bioimpedância

Peso:
Massa Gorda:
Massa Magra:
Gordura Visceral:
Massa Óssea:
IMC:
Hidratação:
Metabolismo Basal:
Idade Corporal:
Medidas
Zonas Tratadas

Assinatura do Terapeuta: