Massagem

Ficha Cliente/ Paciente

Dados Pessoais
Nome: ____________________________________________________Localidade:______________
Género: M / F / Outro Data de Nascimento: ____/____/______ NIF:____________________
Contacto: ____________________ Contacto de emergência: _______________________
Email:____________________________________________________________________________
Profissão: ___________________________ Filhos: S / N ______

Historial Clínico
É saudável? Sim / Não Problemas de Pele? Sim / Não _____________________________
Alergias? Sim / Não________________________________________________________________
Cirurgias / Lesões / Próteses? Sim /Não ________________________________________________
Tensão arterial? Baixa / Normal / Alta ________ Dentição? Boa / Má Visão? Boa / Má
Data do último ciclo menstrual: ____/____/______ Grupo Sanguíneo: ______________
Problemas circulatórios? Sim / Não____________________________________________________
Patologias anteriores? ______________________________________________________________
Aparelho contraceptivo? ___________________________________________________________
Estilo de vida: Sedentária / Ativa / Muito Ativa

Termo de responsabilidade
Declaro que para os devidos efeitos, que as respostas constantes desta folha são prestadas por mim,
são verdadeiras e que os casos omissos são da minha inteira responsabilidade.
Declaro ainda que me foi explicado e eu compreendi o procedimento a realizar, pelo que aceito.
Declaro que autorizo o tratamento dos dados fornecidos unicamente para fins terapêuticos e para
divulgação de informação sobre serviços estritamente relacionados com os meus tratamentos.
Local: _________________ Data:____/____/______ Assinatura:_________________________
 Massagem

Plano Terapêutico

Queixa principal: ___________________________________________________________________

Massagem pretendida: _______________________________________________________________

Massagem Descrição
Data Feedback
efetuada Tratamento