Universidade Federal do Maranhão

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Ciências Fisiológicas

Curso de Nutrição- Educação Alimentar e Nutricional

FICHA DE ANAMNESE ALIMENTAR

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1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
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Nome: Sexo:

Idade: Data de Nascimento:

Naturalidade: Endereço/Bairro:

Telefone: E-mail:

Escolaridade: Ocupação:

Estado civil:

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2 DADOS SOCIOECONÔMICOS
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Nº de pessoas no domicílio:

Renda familiar:

Estado civil dos pais:

Como são as condições de moradia?

Como é o acesso/disponibilidade de alimentos?

No seu bairro/comunidade possui saneamento básico?

No seu bairro/comunidade possui Unidade Básica de Saúde?

Você possui alguma religião? Se sim, qual? Caso a resposta for afirmativa,
explique como é a relação da sua religião com alimentação.

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3 HISTÓRIA CLÍNICA

4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
5 ANAMNESE NUTRICIONAL
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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Ciências Fisiológicas

Curso de Nutrição- Educação Alimentar e Nutricional

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5 ANAMNESE NUTRICIONAL

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Apresenta alguma intolerância alimentar? Qual?

Possui alguma aversão alimentar? Qual?

Possui alguma preferência alimentar? Qual?

Qual a frequência do consumo de água por essa criança? Qual é o volume?

Normalmente, quantas refeições fazem por dia?

Qual o local que a criança normalmente se alimenta?

Quem prepara e oferece as refeições?

Costuma comer entre as refeições? Se sim, qual alimento geralmente

consome?

Como você considera a mastigação da criança durante a alimentação?

Costuma consumir produtos industrializados com corantes? (Ex: Danoninho,

balas, gelatinas, geleia de mocotó, biscoitos recheados etc.). Quais?

Apresentou alterações de peso recente? Se sim, ganho ou perda?

Uso de medicamentos ou Suplementos nutricionais? Qual?

Já realizou algum tratamento dietético anterior?

Como é considerando o apetite da criança:

( ) Muito ( ) Moderado ( ) Pouco

A criança toma café da manhã?

( ) Todos os dias ( ) Quase sempre ( ) Quase nunca ( ) Nunca

Qual a frequência do consumo de frutas por essa criança?

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) Quase

nunca

Qual a frequência do consumo de sucos naturais por essa criança?

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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Ciências Fisiológicas

Curso de Nutrição- Educação Alimentar e Nutricional

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( )Quase nunca

Com que frequência a criança consome verduras e legumes?

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) Quase

nunca

Com que frequência a criança consome alimentos industrializados? (biscoitos,

refrigerantes e etc.)

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) Quase

nunca

Com que frequência a criança consome produtos integrais (pães, biscoitos,

arroz etc)?

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) Quase

nunca

Com que frequência a criança consome frituras?

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) Quase

nunca

Com que frequência a criança consome leite e derivados?

( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) Quase

nunca

Com o que costumam ser adoçadas as bebidas (suco, vitaminas, chás)?