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ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA

Nutricionista Júnea R. Pires Drews / CRN9 7841

PRÁTICA AMBULATÓRIAL
CONSULTA DE ACOMPANHAMENTO - Prontuário N°: ________ DATA:____/___/2021

NOME DO PACIENTE:______________________________________________________________ ( )MASC ( ) FEM

ALUNO RESPONSÁVEL ATENDIMENTO:____________________________________________

1. Sentiu alguma dificuldade em seguir a dieta? ( ) Sim ( ) Não


2. Relate as principais dificuldades sentidas ao realizar uma dieta:__________________________________________________
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3. Sentiu alguma diferença nas roupas após estar seguindo a dieta? ( ) Sim ( ) Não
4. Relate as principais mudanças, melhoras relatadas pelo paciente e que puderam ser observados:
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5. Percebeu a necessidade de realizar alguma mudança em sua conduta nutricional? Qual?


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6. RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Horário: ____:____Tipo da refeição:________________________ Onde realiza:_______________________________
Descrição:

Horário: ____:____Tipo da refeição:________________________ Onde realiza:_______________________________


Descrição:

Horário: ____:____Tipo da refeição:________________________ Onde realiza:_______________________________


Descrição:
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA
Nutricionista Júnea R. Pires Drews / CRN9 7841

Horário: __________ Tipo da refeição:__________Onde realiza:________________________________________


Descrição:

Horário: ____:____Tipo da refeição:________________________ Onde realiza:_______________________________


Descrição:

Horário: ____:____Tipo da refeição:________________________ Onde realiza:_______________________________


Descrição:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:

Dados antropométricos

Peso atual (kg) = PCT (mm) triciptal =

circunferência de cintura CC (cm) = PCB (mm) bíceps =


circunferencia de braço CB (cm) = PCSI (mm) suprailíaca =
PCSE (mm) subescapular =

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Acadêmico Responsável (carimbo e assinatura)

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Professor responsável (carimbo e assinatura)

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