FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL INFANTIL Data da Consulta ___/___/20____

Nome:_______________________________________________________________________________
Local: _______________________________________________________________________________
Cartão do SUS: _______________________________________________________________________
Telefone: (___) __________ D.N.: ___/ ___ /______ Idade: ____ anos ___meses Sexo: F  ou M 
Tem alguma doença? Sim  Não  Qual? _____________________________________________
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Toma algum Medicamento: Sim  Não  Qual (is)? Nome/dose/horários:
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Internações, cirurgias ou tratamentos médicos anteriores: Sim  Não  Relatar tipo, motivo e
datas: _______________________________________________________________________________
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Nº de pessoas que moram na casa: ______Quem são? _______________________________________

Avaliação do estilo de vida:

Hora que acorda: __________ Hora que dorme: __________ Horas de sono por noite:____________
Dorme bem? Sim  Não  Se não, por que? _______________________________________________
Dorme durante o dia? Sim  Não  Quantas horas? ______________ Qual horário? ____________
Pratica Atividade Física? Sim  Não  Frequência:__________________ Duração:______________
Quem prepara as refeições? _________________ Quem faz as compras? _______________________
Local que realiza as refeições:____________________ Faz as refeições junto com a família?_______
Aversões alimentares: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Preferências alimentares: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tem alergia a algum alimento? Sim  Não  Qual: ________________________________________
Hábitos Intestinais:  Diário - Quantas vezes? _______  Semanal – Quantas vezes? ________
 Outro período _______________________________
Anormalidades intestinais:  Sangue  Dor  Muco  Diarreia  Outros ___________________
Hábitos Urinários:  Dor ao urinar  Sem dor  Com sangue  Incontinência
Ingestão Hídrica/dia: __________________________________________________________________
Perdeu peso? Sim  Não  Quanto? _________________ Em quanto tempo? __________________
Ganhou peso? Sim  Não  Quanto? ________________ Em quanto tempo? __________________

Histórico gestacional
Tempo de gestação: ________________________ Peso ao nascer:______________________________
Comprimento ao nascer: ____________________ Tipo de parto:______________________________
Fez uso de medicação durante a gestação? Sim  Não 
Qual(is)?___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fez acompanhamento pré natal? Sim  Não 

Amamentação
X Data Início / Término
Leite Materno
Leite Fórmula Qual?
Outros Leites Qual?

Anamnese Alimentar
Mastigação:  Rápida  Lenta  Normal
Horário que sente mais fome:  Manhã  Tarde  Noite  _________________________________
 Ingere líquidos junto com as refeições? Sim ( ) Não ( ) Nº de copos ___ Qual bebida?__________
Refeição ( ) Repete ( ) Sobra ( ) Não sobra ( ) Só belisca ( ) Outros _________________________
Come diante da TV? Sim ( ) Não( )
Horas de televisão / videogame / computador / celular: __________ h/dia

Situação escolar : Tipo:  Maternal/Creche  Pré-escolar  Fundamental

Período:  Integral  Meio período  Fica com os pais/responsável? Quem?_____________________
Horários das merendas: ______________________________ Leva lancheira? __________________

Recordatório Habitual
Horário Local Alimentos Quantidades

Dados Antropométricos Exames laboratoriais Data: ____/____/____

Estatura (cm):
Peso (kg):
IMC (kg/m²):
E/I: Classif. Percentil: Obs.:
IMC/I: Classif. Percentil:
Peso habitual (kg):
Diagnóstico nutricional:
CB:
Percentil CB:
CMB (cm):
Percentil CMB:
Circ. Cintura (cm):
Percentil / Classif.CC:

Atendimento realizado pela nutricionista:_________________________________________________