ANAMNESE NUTRICIONAL

Senhores Responsáveis!

Esta ficha técnica, tem como finalidade conhecer melhor o seu filho(a). É a partir da
Anamnese Nutricional, que podemos adquirir informações importantes sobre os hábitos
alimentares, estilo de vida,rotina,vínculos familiares e etc. Para que juntos, família e escola
possamos através de uma alimentação saudável, contribuir para o crescimento e
desenvolvimento da criança, bem como prevenção de doenças.

Nome do aluno: ____________________________________________

Data de nascimento: ___________________

Peso atual: ___________

Altura: ______________

1. Atividade Física?
( ) Sim ( ) Não Qual? ________________________________
2. Ingere líquidos com frequência?
( ) Sim ( ) Não Número de copos: ______________________
3. Patologias?
( ) Sim ( ) Não Quais? ________________________________
4. Medicamentos?
( ) Sim ( ) Não Quais? ________________________________
5. Hábito intestinal?
( ) Normal ( ) Constipação ( ) Outros: ____________________
6. Dificuldade para mastigar e deglutir?
( ) Sim ( ) Não Porque? ________________________________
7. Refeições realizadas em casa:
( ) Desjejum ( ) Colação ( ) Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Ceia

8. Horário das refeições:

Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia

9. Alergia alimentar? ( ) Sim ( ) Não ( ) Qual? __________________

10. Intolerância Alimentar? ( ) Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________
11. Quais seus alimentos preferidos?
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Responsável