Introduo Avaliao do Estado

Nutricional
Autor: Cristina Martins. Doutora em Cincias Mdicas: Nefrologia - UFRGS, Porto Alegre/RS; Mestre em Nutrio
Clnica - New York University, EUA; Dietista Registrada (RD) - American Dietetic Association, EUA; Nutricionista-Chefe do Setor
de Nutrio - Clnica de Doenas Renais, Curitiba/PR; Diretora Geral - Instituto Cristina Martins, Curitiba/PR; Coordenadora do
Curso de Capacitao em Nutrio Renal - Instituto Cristina Martins, Curitiba/PR.

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 Introduo Avaliao do
Estado Nutricional
Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Aps a leitura deste captulo, voc dever estar apto a:
y Definir a m-nutrio e a desnutrio.
y Descrever a diferena entre a desnutrio primria e a secundria.
y Identificar as formas de desnutrio calrico-protica.
y Identificar a prevalncia da desnutrio na populao em geral e em pacientes hospitalizados no Brasil.
y Descrever a classificao da obesidade.
y Identificar a distribuio ginide e a andride do excesso de gordura corporal.
y Identificar a prevalncia da obesidade em nosso pas.
y Reconhecer as principais conseqncias da obesidade.
y Definir a vigilncia nutricional.
y Descrever a diferena entre triagem, avaliao e diagnstico nutricional.
y Relacionar seis riscos nutricionais.
y Descrever os mtodos subjetivos e objetivos da avaliao do estado nutricional.
y Definir a diferena bsica entre os mtodos clnico e epidemiolgico de diagnstico nutricional.

3
 PROBLEMATIZAO ESTUDO DE CASO

L.D.P., sexo feminino, 42 anos de idade, foi ao seu consultrio com o objetivo de perder
peso. Relata ganho de peso com incio h 10 anos, aps o nascimento de seu 3o filho.
Relata vrias tentativas de perda de peso nos ltimos anos. Porm, as perdas de peso
foram seguidas de retomada. A ltima tentativa foi em um programa popular, com dieta
de aproximadamente 800 kcal por dia. Sem histria familiar de diabetes, doena cardaca
ou hipertenso; me obesa. Relata hipertenso (classificada como moderada pelo mdico).
Nega uso de medicamentos e suplementos de vitaminas e minerais. Nega alergias, tabagismo
e etilismo. Relata realizar, usualmente, trs refeies ao dia e no praticar exerccios fsicos.
Ao exame fsico, foi observada grande concentrao de gordura na regio abdominal. Peso
atual = 98kg, estatura = 156cm, circunferncia da cintura = 123cm e circunferncia do
quadril = 97cm. Apresentou glicemia de 137mg/dL no ms anterior, colesterol de 240mg/dL e
triglicerdeos de 267mg/dL. Os testes para alteraes endcrinas apresentavam-se normais.
Um ms aps a consulta, a paciente sofreu um acidente automobilstico, resultando em
mltiplas fraturas. Ficou hospitalizada por duas semanas na UTI, em coma, abdmen distendido
e em ventilao mecnica. Nesse perodo, a paciente permaneceu nove dias em jejum.

1. De um modo geral, a desnutrio um grande problema da populao de nosso pas?

2. Depois do acidente automobilstico, quais os fatores de risco nutricionais que a paciente
pode apresentar?
3. Quais conseqncias podem ser esperadas com a desnutrio intra-hospitalar dessa
paciente?
4. Como no caso apresentado, a obesidade comum na populao em geral?
5. Qual o ndice de massa corporal (IMC) da paciente? Como o IMC dela est
classificado?
6. O que reflete a medida da circunferncia da cintura da paciente?
7. Qual o resultado da relao cintura-quadril da paciente? O que isso representa?
8. Enumere, pelo menos, cinco riscos provocados pela obesidade dessa paciente.
9. Quais mtodos podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional da paciente antes
e depois de seu acidente?

4

INTRODUO
A
nutrio adequada essencial para o bem-
estar de qualquer sociedade ou indivduo.
A pouca variedade, os desequilbrios na
qualidade e na quantidade de alimentos disponveis,
assim como o padro irregular de ingesto alimentar,
podem afetar profundamente a sade.
At mais da metade do sculo passado, as
doenas infecciosas eram a maior causa de morte em
nosso pas. As deficincias nutricionais eram comuns.
O escorbuto, por exemplo, est entre as primeiras
doenas reconhecidas como deficincia nutricional no
mundo. Outras, como o raquitismo, a pelagra, o beribri,
a xeroftalmia e o bcio (causados por deficincia
de vitamina D, niacina, tiamina, vitamina A e iodo,
respectivamente) eram encontradas, comumente, em
todo o mundo. Essas deficincias nutricionais ainda
esto presentes em vrios pases em desenvolvimento
e em certos grupos populacionais ou clnicos do
mundo inteiro. As melhores condies sanitrias, o
desenvolvimento de vacinas, a imunizao em massa
e os maiores cuidados com a sade diminuram
significativamente a epidemia das doenas infecciosas.
Tambm, a maior disponibilidade de alimentos, bem
como, a fortificao e o enriquecimento de algumas
fontes alimentares tiveram papel fundamental para
a reduo dos problemas. O desenvolvimento de
melhores mtodos para a determinao do contedo
de nutrientes dos alimentos tambm foi um aspecto
importante. Dessa forma, a deficincia de nutrientes
tornou-se pouco comum.
Entretanto, o aumento da expectativa de vida, o
melhor padro e a maior abundncia de alimentos
trouxeram as doenas crnicas. Estas so os principais
Fig. 1 Estado nutricional adequado: equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes
Introduo Avaliao do Estado Nutricional
causadores de morte em nosso meio. Em associao
reduo da atividade fsica, o excesso de ingesto
de calorias e de gordura tem contribudo muito para o
desenvolvimento de doenas crnicas. As enfermidades
relacionadas ao excesso ou aos desequilbrios
nutricionais incluem as cardiovasculares (aterosclerose,
infarto, acidente vascular cerebral, hipertenso), certos
tumores e o diabetes mellitus. Mesmo outras causas
de morte podem estar relacionadas ingesto. Por
exemplo: acidentes, homicdios, suicdios e doenas
hepticas crnicas esto relacionados ao consumo
excessivo de bebidas alcolicas.
Portanto, frente forte relao do estado
nutricional com a sade e a doena, combinada com
o aumento do interesse pblico e profissional, existe
grande necessidade para a proficincia nesta rea. A
capacidade de identificar pessoas em risco nutricional
para, depois, efetivamente melhorar suas condies
de sade faz, da avaliao do estado nutricional, uma
ferramenta essencial para os profissionais.
BASES DO ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional reflete o equilbrio entre a
ingesto e a demanda (necessidade) de nutrientes
de um indivduo (Fig. 1). A manuteno do equilbrio
dependente de vrios fatores. A ingesto de
nutrientes depende tanto de fatores associados aos
alimentos quanto daqueles relacionados digesto
e absoro. A demanda de nutrientes cobre as
necessidades bsicas do corpo, mesmo para perodos
de crescimento e de desenvolvimento, como infncia,
adolescncia e gestao. Situaes especiais, como
estresse fisiolgico, febre, infeco e doenas,
5
podem alterar, significativamente, as necessidades
de nutrientes de um indivduo.
No existem dvidas de que a piora do estado
nutricional de um indivduo possa trazer conseqncias
desastrosas. Entre elas, o maior nmero e tempo
de hospitalizaes, as maiores complicaes e a
cicatrizao lenta de feridas. No mbito da economia,
o estado nutricional alterado, direta ou indiretamente,
conduz pouca produtividade e a gastos elevados
para o indivduo e para a sociedade.

DESNUTRIO
DEFINIO DA DESNUTRIO
O que a desnutrio? visvel, na literatura, a
falta de uniformidade na definio da desnutrio. Ou
mesmo, dos termos desnutrio e m-nutrio.
Neste texto, a m-nutrio definida como algo
global, resultado do desequilbrio entre as necessidades
do corpo e a ingesto de nutrientes (Fig. 2). Com isso,
a conseqncia a deficincia, a toxicidade ou a
obesidade. Portanto, a desnutrio, ou sub-nutrio,
como um distrbio do estado nutricional, decorrente
da deficincia nas reservas corporais de calorias,
protenas, vitaminas e/ou minerais. Os motivos que
levam desnutrio podem ser a deficincia na ingesto
e a modificao no metabolismo (ex.: alterao na
digesto; diminuio na absoro, na utilizao ou na
sntese; desequilbrio na excreo).

CLASSIFICAO DA DESNUTRIO
A desnutrio no somente uma doena. Ao
contrrio, uma srie de distrbios que abrangem
as conseqncias patofisiolgicas da baixa ingesto,
do jejum prolongado (inanio) e/ou da injria.
Inicialmente, a desnutrio pode ser classificada em
primria ou secundria. Essas so relacionadas
origem da deficincia nutricional.

Desnutrio Primria
A desnutrio primria se caracteriza pela
inadequao e pelo desequilbrio da alimentao, tanto
na qualidade, como na quantidade.

Desnutrio Secundria
Fig. 2 Evoluo da m-nutrio
Diferente da primria, a desnutrio secundria

6

o resultado de outras enfermidades, como condies
de m-absoro, anorexia (provocada por doenas
sistmicas), hipermetabolismo, insuficincia de rgos,
alcoolismo, entre outras.
A distino entre as duas importante.
Principalmente, porque a recuperao de cada uma
delas no igual. A desnutrio secundria pode ser
extremamente difcil de ser controlada ou revertida.
Desnutrio Calrico-Protica
Alm da classificao quanto origem do problema,
a desnutrio pode ser classificada quanto fonte do
nutriente de maior deficincia. A forma mais clssica de
desnutrio, dentro dessa classificao, a calrico-
protica. As modalidades so: marasmo, kwashiorkor
ou kwashiorkor-marasmtico (Quadro 1).
MARASMO. O marasmo o estado avanado
dessa modalidade de desnutrio. Ele ocorre, mais
comumente, como resultado da semi-inanio. Esta
desenvolve-se ao longo do tempo, devido ingesto
diminuda ou m-absoro. As caractersticas clnicas a hipoproteinemia do kwashiorkor. Portanto, tem-se
do marasmo incluem reduo do peso, de msculo
esqueltico e de tecido adiposo, com nveis de protenas
viscerais normais ou somente um pouco diminudas,
sem edema (1). O peso atual est, em geral, menor
que 60% do apropriado para a altura (1). O melhor
exemplo de um indivduo marasmtico aquele com
anorexia nervosa. Porm, os pacientes com obstruo
intestinal ou aqueles com sndrome do intestino curto
tambm podem apresentar sinais da doena.
KWASHIORKOR. No outro extremo da desnutrio
calrico-protica, est o kwashiorkor. Este um nome
africano que as mes davam para descrever a condio
de seus filhos (2). conhecido como a doena do
primeiro filho, quando nasce o segundo. Refere-se
associao entre o kwashiorkor e o desmame recente
(3). chamado, tambm, de desnutrio maligna ou
sndrome crnica pluricarencial (3).
O problema vem sendo descrito como uma
sndrome promovida pela ingesto baixa de protenas.
Enquanto que a de calorias normal ou elevada. Na
verdade, a causa no est clara, pois pode no ser um
fenmeno puramente nutricional (2). Uma justificativa
para esse pensamento o fato de que, nas regies
do mundo onde o kwashiorkor encontrado, ele co-
existe com o marasmo. O kwashiorkor tipicamente
encontrado em crianas (embora tambm ocorra em
adultos) de pases subdesenvolvidos. Nesse caso, as
Introduo Avaliao do Estado Nutricional
crianas so alimentadas de maneira adequada ou
excessiva. Porm, com calorias principalmente do milho
e da mandioca. Mas, o que diferencia a probabilidade
de, em condies semelhantes, algumas crianas
desenvolverem o kwashiorkor e outras o marasmo?
A resposta que a baixa ingesto de protena pode
ser um fator de risco. Porm, pode no ser a causa
nica para o desenvolvimento do kwashiokor (2). Uma
proposta que o edema do kwashiorkor no seja
originado da hipoproteinemia ou da ingesto deficiente
de protena. Mas, sim, de uma alterao na capacidade
de manipular o sdio (2). Outro aspecto que parece
existir uma associao entre o desenvolvimento do
kwashiorkor e a presena de aflatoxina no sangue
(resultado da contaminao de alimento por uma
espcie de fungo). Entretanto, isso no parece ocorrer
em todos os casos (2). Ainda, estudos recentes tm
associado a inflamao e o estresse oxidativo como
causas do kwashiorkor (4, 5). Esses achados reforam
a relao entre a inflamao e o dano oxidativo com
proposto que a doena no seja descrita, simplesmente,
como sendo causada pela deficincia da ingesto
protica. Mas, sim, como uma sndrome complexa de
alterao do metabolismo do nutriente (2).
As caractersticas clnicas do kwashiorkor incluem:
protenas viscerais bastante depletadas, sobrecarga
hdrica, esteatose heptica e anormalidades na
imunidade celular e na funo muscular. As crianas
apresentam alteraes dermatolgicas e permanecem,
usualmente, muito irritadas. Grande parte das crianas
com kwashiorkor apresenta infeco, diarria e evidncia
de deficincia de vrios nutrientes. As crianas podem
apresentar estatura normal ou diminuda. O peso em
relao altura pode estar baixo, normal ou mesmo
elevado (2). Entretanto, na classificao original, elas
esto 60-80% do peso adequado para a estatura,
considerando o edema (1).
O kwashiorkor verdadeiro incomum em
pases desenvolvidos. Entretanto, comum que o
termo seja utilizado para descrever a condio de
hipoalbuminemia induzida pelo estresse ou desnutrio
hipoalbuminmica. Esta condio pode ser encontrada
em pacientes com trauma, queimaduras, cirurgia,
dilise peritoneal ou sepse.
KWASHIORKORMARASMTICO. A maioria
dos pacientes desnutridos hospitalizados exibe a
combinao de marasmo e kwashiorkor (desnutrio
7
 Quadro 1 Classificao e caractersticas da desnutriao calrico-protica (6)
Marasmo Kwashiorkor Combinado (Misto)
Cenrio Nutricional y Diminuio da ingesto calrica y Diminuio da ingesto y Diminuio da ingesto calrica
e protica protica e protica, acompanhada de
estresse
Cenrio Clnico y Inanio prolongada y Dietas da moda y Estresse catablico sem
y Anorexia y Dietas lquidas suporte nutricional
y Doena crnica y Jejum prolongado ou somente
y Velhice soros por longo prazo
Tempo de Curso y Meses a anos y Semanas a meses y Dias a semanas
Caractersticas Clnicas y Aparncia de fome y Pode aparentar bem-nutrido ou y Aparncia moderada ou grave
y Diminuio das medidas obeso de fome
antropomtricas e peso/altura y Ascite pode estar presente y Diminuio das medidas
y Medidas antropomtricas antropomtricas
normais
Achados Laboratoriais y Protenas viscerais normais y Diminuio das protenas y Diminuio das protenas
viscerais e contagem de viscerais
linfcitos
y Anergia
Curso Clnico y Preservao razovel da reao y Diminuio da cicatrizao de y Diminuio da cicatrizao de
ao estresse de curto prazo feridas e imunocompetncia feridas
y Aumento das infeces e outras y Aumento das complicaes
complicaes y Recuperao lenta
Taxa de Mortalidade y Baixa y Alta y Alta

mista). A grande diferena desse tipo de desnutrio
que ela aguda. Nesse caso, nenhuma reserva corporal
preservada. E o edema est presente. Os pacientes
com kwashiorkor-marasmtico tambm apresentam
peso menor que 60% do apropriado, em relao
estatura. Entretanto, todos apresentam edema (1).
Em adultos, o marasmo e o kwashiorkor podem
ocorrer como conseqncia da AIDS, de certos tipos
de cncer, de algumas doenas gastrintestinais,
do alcoolismo e do abuso de outras substncias.
Muitos desses pacientes apresentam o kwashiorkor-
marasmtico.
PREVALNCIA DA DESNUTRIO
A Pesquisa de Oramentos Familiares de 2002-
2003, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), relata que a desnutrio, avaliada por
dficit de peso, acomete 4% da populao brasileira (7).
Esse valor compatvel com os padres internacionais,
j que se espera que at 5% dos indivduos tenham
constituio magra. Para os homens brasileiros acima
de 74 anos de idade, o dficit de peso maior (8,9%).
O dficit de peso diminui, em homens e mulheres, a
medida que a condio financeira aumenta.
Por outro lado, na prtica clnica, a desnutrio
calrica-protica a forma mais comum de sub-nutrio
encontrada. Refere-se perda excessiva de massa
corporal, resultante da ingesto insuficiente de energia
e/ou protena, ou do aumento nos requerimentos de
nutrientes, que ocorre em certas doenas. Existem
evidncias, por exemplo, que alguns marcadores,
como os antropomtricos, as protenas sricas e os
testes de funo imune, no necessariamente esto
em acordo com os resultados gerais dos pacientes
(ex.: mortalidade, infeces, complicaes, tempo
de hospitalizao) (8). Em pacientes hospitalizados,
essa forma de desnutrio pode ter prevalncia de
33%. Porm, em hospitais pblicos ou de ensino, em
unidades cirrgicas ou clnicas de pases desenvolvidos,
a prevalncia pode ser to alta quanto 60% (9-13). Em
unidades de sade de cuidado crnico, a desnutrio
calrico-proteica pode ter prevalncia de 19% a 27%
(14). Na Amrica Latina, o Estudo Latino-Americano de
Nutrio (ELAN), realizado em 12 pases, inclusive no
Brasil, aponta aproximadamente 50,2% de desnutrio
na populao hospitalizada estudada (15). Os
indivduos com maior risco nutricional, identificados no
estudo, foram aqueles com idade acima de 60 anos,
presena de infeco ou cncer e com maior tempo
de hospitalizao. O Inqurito Brasileiro de Desnutrio
Hospitalar (IBRANUTRI), um estudo multicntrico
(somente em hospitais pblicos) em nosso pas,
mostrou que 48,1%, dos 4.000 pacientes avaliados
apresentavam algum grau de desnutrio. Entre eles,

8

12,6% eram desnutridos graves (16). Em outro estudo
brasileiro, com 709 pacientes hospitalizados, foi
demonstrada a desnutrio grave em 7,9% deles. J a
moderada esteve em 26,3% dos pacientes (17).
Entretanto, importante considerar que a
prevalncia depende de como a desnutrio
definida. Um exemplo clssico o estudo de
Bistrian e colaboradores que, dentro de uma mesma
populao estudada de pacientes hospitalizados,
concluiu que a desnutrio variou de 44% a 76%,
dependendo dos mtodos utilizados para avaliar o
estado nutricional (18).
CONSEQUNCIAS DA DESNUTRIO
As conseqncias da desnutrio dependem
da condio anterior do indivduo, da magnitude e
do tempo que a alterao nutricional existe, bem
como, da presena de outras condies ou doenas.
Embora a relao entre a desnutrio e os resultados
do indivduo seja obscurecida por outros fatores,
como a natureza e a gravidade da doena, vrios
relatos colocam o tempo de hospitalizao como
indicador principal de problemas (17, 19-21). O
estado nutricional tende a declinar com o tempo de
hospitalizao (10). A desnutrio aumenta as taxas
de complicaes, como a cicatrizao deficiente de
feridas e a alterao nos mecanismos imunolgicos,
prolonga o tempo de hospitalizao e aumenta o
risco de morte (17, 22) (Fig. 3)
OBESIDADE
A obesidade tambm um distrbio do estado
nutricional. Ou seja, uma m-nutrio.
Fig. 3a Histria natural da desnutrio
Fig. 3 Esquema das conseqncias da desnutrio
Introduo Avaliao do Estado Nutricional
DEFINIO DA OBESIDADE
Atualmente, sabe-se que a obesidade uma
doena complexa e de causas multifatoriais. Ela
caracterizada por acmulo de gordura (tecido adiposo)
acima da normalidade.
CLASSIFICAO DA OBESIDADE
A obesidade pode ser diagnosticada de modo
quantitativo ou qualitativo.
Quantitativo
A classificao quantitativa refere-se massa corporal,
ou massa de tecido adiposo. Para esse objetivo, o ndice
de massa corporal (IMC = peso/altura2) o mais utilizado.
O IMC uma medida indireta da gordura corporal, pois
possui boa correlao com a adiposidade (23), mesmo
em crianas e em adolescentes (24). Porm, o IMC no
distingue a composio corporal (massa magra ou gorda)
ou a localizao da gordura (central ou perifrica). Alm
disso, o IMC pode superestimar o grau de obesidade em
indivduos muito musculosos. A Organizao Mundial da
Sade (OMS) define peso normal quando o IMC encontra-
se entre 18,5-24,9 kg/m2. No caso de excesso de peso
(sobrepeso), o IMC permanece entre 25,0-29,9 kg/m2.
Para ser obesidade, o ndice deve estar 30 kg/m2 (25).
Na classificao quantitativa, a obesidade estratificada
em graus: leve (IMC entre 30-34,9 kg/m2), moderada
(IMC entre 35-39,9 kg/m2) e grave (IMC >40 kg/m2).
Qualitativo
A classificao qualitativa refere-se composio
corporal. Mais precisamente, distribuio da gordura.
A distribuio pode ser:
GINIDE OU GINECIDE. Esta classificao
utilizada quando a gordura est concentrada,
principalmente, nos quadris, coxas e glteos (Fig. 4a).
Fig. 3b Riscos de desnutrio
9
 chamada de obesidade do tipo pra. Nesse caso,
as complicaes mais comuns so as vasculares
perifricas e os problemas ortopdicos.
ANDRIDE. Esta classificao usada quando a
gordura est principalmente concentrada em tronco e
abdmen (Fig. 4b). chamada de obesidade do tipo
ma. Esta modalidade de obesidade apresenta
maior risco para as doenas cardiovasculares, diabetes,
hipertenso e para a morte.
A gordura abdominal pode ser dividida em subcutnea
e visceral. Em geral, os fatores de risco associados
obesidade esto relacionados, principalmente,
deposio excessiva de gordura visceral (26). Medidas
antropomtricas simples, como a circunferncia da
cintura (avaliada no ponto-mdio entre a borda da
costela e a crista ilaca, na lateral do corpo) e a relao
cintura-quadril (razo entre as medidas da circunferncia
da cintura e do quadril), so usadas em estudos
epidemiolgicos para avaliar a gordura abdominal. Para
a circunferncia da cintura, os pontos de maior risco
cardiovascular so: 94 cm para homens e 80 cm
para mulheres (27, 28). Para a relao cintura-quadril,
0,95 para homens e 0,80 para mulheres (27, 28).
Entretanto, de maneira mais apurada, somente tcnicas
de imagem, como a tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica, so capazes de distinguir a
gordura subcutnea daquela visceral (29).
Num grande estudo realizado em vrios pases,
a localizao abdominal da gordura, avaliada pelas
circunferncias da cintura e do quadril, teve associao
mais forte e significativa que o IMC, para o risco de
Fig. 4a Obesidade ginide Fig. 4b Obesidade andride
Fonte: Getty Images Fonte: Imagem obtida com
permisso escrita
Fig. 4 Tipos de Obesidade
10
infarto de miocrdio (30). Esses resultados sugerem que
a classificao qualitativa da obesidade, particularmente
a andride, pode ser mais apropriada para o risco de
morte que a quantitativa, baseada no IMC.
PREVALNCIA DA OBESIDADE
A obesidade , atualmente, o maior problema de
sade pblica no mundo inteiro. O problema atinge todas
as classes sociais e faixas etrias. Vrias pesquisas
fornecem dados importantes da prevalncia de excesso
de peso e de obesidade em populaes especficas.
Na Europa, o aumento da prevalncia da obesidade
tambm preocupante. Dados mostram que mais da
metade dos adultos entre 35 e 65 anos apresenta
peso acima do ideal (31). De forma interessante, na
maioria dos pases europeus, a freqncia do excesso
de peso inversamente proporcional s condies
scio-econmicas. Ou seja, quanto melhor o nvel
scio-econmico, menor o excesso de peso, e vice-
versa. Entretanto, a obesidade no se resume aos
pases desenvolvidos. No Brasil, a obesidade tambm
tem aumentado significativamente. A Pesquisa de
Oramentos Familiares de 2002-2003, do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), relata que a
freqncia de excesso de peso em nossa populao
oito vezes maior que o dficit entre as mulheres e quinze
vezes, entre homens (7). Para pessoas acima de 20 anos
de idade, foi demonstrado que 40,6% delas (41,1% dos
homens e 40% das mulheres) apresentavam excesso de
peso. A obesidade afeta 8,9% dos homens e 13,1% das
mulheres. O excesso de peso tende a aumentar com a
idade, sendo mais rpido para os homens (dos 20 aos
44 anos de idade). Para as mulheres, esse aumento
mais lento. Porm, mais prolongado. A partir dos
55 anos de idade para os homens e 65 anos para as
mulheres, o excesso de peso tende a diminuir. Para
os homens, quanto maior o rendimento econmico,
maiores so o excesso de peso e a obesidade. Para
mulheres, o oposto: menor rendimento, maiores o
excesso de peso e a obesidade.
CONSEQNCIAS DA OBESIDADE
A obesidade afeta todo o organismo, podendo
interferir em qualquer rgo ou sistema. A obesidade
um fator predisponente para vrias doenas e
condies. Foi demonstrada, j h muitas dcadas,
que fator de risco independente para as doenas
cardiovasculares (32). A distribuio abdominal

da gordura, particularmente a visceral, aumenta
o risco de vrias doenas crnicas, como as
cardiovasculares (33) e certos tipos de cncer (34).
Tanto a obesidade abdominal, como a geral, so
fatores fortes e independentes de previso do risco
de diabetes tipo 2 (35).
Em geral, as co-morbidades associadas
obesidade so: dislipidemias, hipertenso arterial,
diabetes tipo 2, resistncia perifrica insulina,
aterosclerose, hepatopatias, clculos de vescula
biliar, apnia do sono, refluxo gastresofgico, artrite
e vrios tipos de tumores.
Essas doenas e condies aumentam a
necessidade do uso de medicamentos, afetam a
qualidade de vida e, por fim, diminuem a expectativa
de vida do indivduo.
VIGILNCIA NUTRICIONAL
Vigilncia nutricional definida como aquelas
atividades necessrias para fornecer informao,
de tempo em tempo, sobre o estado nutricional e a
contribuio da ingesto de alimentos e de nutrientes,
da populao saudvel (36).
Praticamente, toda pesquisa na rea de nutrio,
realizada pelo governo, universidades, indstrias,
hospitais ou outras instituies, de forma individual
ou coletiva, envolve algum aspecto da avaliao do
estado nutricional. A compreenso da teoria por
trs das tcnicas de avaliao, suas vantagens,
desvantagens e limitaes, e a proficincia em
seus usos so habilidades essenciais para qualquer
profissional envolvido.
PROCESSO DO CUIDADO
NUTRICIONAL
O processo do cuidado nutricional pode ser
definido como um mtodo sistemtico de resoluo
de problemas, usado para pensar criticamente e tomar
decises (37). O intuito fornecer cuidado nutricional
seguro e efetivo. O processo consiste de seis passos
distintos, mas inter-relacionados e conectados: a)
Triagem do Risco Nutricional, b) Avaliao Nutricional
(do estado e das necessidades nutricionais), c)
Introduo Avaliao do Estado Nutricional
Diagnstico Nutricional, d) Interveno Nutricional,
e) Monitoramento e Avaliao dos Resultados (Fig.
5). Mesmo que cada passo tenha base no anterior,
o processo no linear. Neste livro, o objetivo
trabalhar, detalhadamente, com os passos da triagem
ao diagnstico nutricional, que tambm determinam
o monitoramento e a avaliao dos resultados. A
interveno nutricional, que exige um contexto amplo e
profundo de discusses, no abordada neste texto.
A identificao de indivduos com risco nutricional
a maior atividade necessria para fornecer interveno
custo-efetiva e ajudar a conter custos nos sistemas
de sade. Em muitas situaes, mesmo que o
diagnstico nutricional no esteja claramente definido,
os mtodos de avaliao aplicados podem predizer
se a interveno ser necessria. Para isso, utiliza-
se a terminologia risco nutricional. Alguns fatores
indicativos de risco nutricional so: 1) perda ou ganho
de peso no-intencional 10% do usual dentro de
seis meses; 2) perda de peso no-intencional 5%
do usual em um ms; 3) peso atual 20% acima ou
abaixo do ideal; 4) presena de doena crnica; 5)
requerimentos metablicos aumentados; 6) ingesto
alimentar insuficiente por mais de sete dias, incluindo
alterao da capacidade de ingerir ou absorver os
alimentos de maneira adequada (38). Em geral, quando
um indivduo perde peso de maneira intencional, ele
no est em risco nutricional. Entretanto, em situaes
como a anorexia nervosa, a perda de peso pode ser
Fig. 5 Processo do cuidado nutricional
Fonte: Adaptado de ADAs definitions for nutrition screening and
nutrition assessment, 1994 (39).
11
desastrosa e intencional. A maior diferena em ser
intencional, ou no, est no fato de que a perda no-
intencional geralmente secundria a uma doena. A
perda intencional de peso desencadeia mecanismos
homeostticos que agem para preservar o nitrognio
corporal (massa magra). Em condies de doena ou
trauma, a perda de nitrognio acelerada.
TRIAGEM DO ESTADO NUTRICIONAL
A triagem definida como o processo de
identificao das caractersticas conhecidas em
trazer problemas nutricionais. O objetivo identificar
indivduos desnutridos ou em risco (40). Quando a
triagem identifica uma pessoa, ou populao, em
risco nutricional, deve ser realizada a avaliao mais
profunda e completa. A triagem nutricional pode
ser executada por qualquer membro da equipe de
sade, como tcnicos em nutrio, nutricionistas,
enfermeiros ou mdicos. A maneira como a triagem
nutricional se encaixa no processo de cuidado
nutricional est demonstrada na Fig. 5.
A triagem nutricional um sistema de apoio, e
no um passo obrigatrio no processo de avaliao.
Entretanto, ela extremamente importante.
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
Essa parte mais global da avaliao nutricional,
juntamente com a determinao das necessidades
nutricionais. Como a triagem, a avaliao do estado
nutricional um processo de identificao da condio
nutricional de indivduos e de populaes. Porm, ela
mais profunda e completa. Mede todos os indicadores
do estado nutricional, a fim de identificar a possvel
ocorrncia, natureza e extenso da alterao, que
pode variar da deficincia toxicidade. A Associao
Americana de Diettica define avaliao nutricional
como um processo detalhado, realizado por um
nutricionista, para identificar o estado nutricional. Utiliza
as histrias mdica, nutricional e de medicamentos;
exame fsico, dados antropomtricos e laboratoriais
(40). O objetivo confirmar a existncia ou risco de um
processo mrbido nutricional.
A avaliao do estado nutricional o comeo, o
meio e o fim de tudo que se faz em nutrio, para
indivduos e populaes, saudveis ou doentes. Ou
seja, a sua importncia vital tanto para o meio clnico
como para o epidemiolgico. No processo da avaliao
nutricional global, o objetivo , seqencialmente:
12
y Identificar o estado nutricional de indivduos e
populaes;
y Identificar o risco nutricional de indivduos e
populaes;
y Direcionar o planejamento de intervenes
nutricionais;
y Avaliar as intervenes nutricionais
implementadas.
Os tipos especficos de dados, que so coletados
na avaliao, variam de acordo com: a) o ambiente da
prtica; b) o estado de sade do indivduo ou grupo; c)
como os dados esto relacionados com os resultados
a serem medidos; d) prticas recomendadas; e) se
uma avaliao inicial ou reavaliao (37).
A avaliao do estado nutricional requer que sejam
feitas comparaes entre a informao obtida e os
padres confiveis (objetivos ideais).
Em resumo, a avaliao do estado nutricional um
processo contnuo, dinmico, que envolve no somente
a coleta inicial de dados, mas tambm reavaliaes
peridicas. Ela fornece a base para o diagnstico
nutricional, o prximo passo do processo.
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
O diagnstico nutricional a resposta dada pela
avaliao. No final do processo de avaliao, os dados
so reunidos, analisados e sintetizados. O diagnstico
nutricional a identificao, a rotulagem, que descreve
uma ocorrncia, risco ou potencial para desenvolver
um problema relacionado nutrio. O diagnstico
descreve alteraes nutricionais do indivduo ou grupo.
um qualificador, um adjetivo, que descreve/classifica o
problema, como: alterado, deficiente, aumentado/
diminudo, risco de, agudo ou crnico. Ligado ao
diagnstico, deve estar o termo relacionado a, pois
importante no somente dar o diagnstico, mas
tambm identificar a causa do problema (37).
O diagnstico nutricional no deve ser confundido
com o diagnstico mdico (37). O ltimo a
identificao de uma enfermidade de rgos especficos
ou de sistemas corporais, que pode ser tratada ou
prevenida. O diagnstico nutricional muda conforme a
resposta do indivduo ou do grupo populacional. Um
diagnstico mdico no muda, enquanto a doena ou
a condio existe. Por exemplo: um indivduo pode ter
o diagnstico mdico de diabetes mellitus tipo 2 e
o diagnstico nutricional de obesidade moderada ou

ingesto excessiva de carboidratos.
O diagnstico nutricional a ligao, no processo
de cuidado, entre a avaliao e a interveno. A partir
do diagnstico, as intervenes podem ser claramente
endereadas, tanto na etiologia como nos sinais e
nos sintomas.
MTODOS DE AVALIAO DO
ESTADO NUTRICIONAL
A avaliao do estado nutricional de indivduos ou
de populaes utiliza procedimentos diagnsticos.
Essa rea evoluiu da simples avaliao das flutuaes
de peso e da ingesto alimentar para investigaes
profundas, incluindo fatores inter-relacionados, testes
laboratoriais sofisticados e anlises complexas da
composio corporal. Em geral, um nico mtodo
de avaliao no reflete, precisamente, o estado
nutricional e metablico dos indivduos. Para isso, so
necessrios vrios mtodos subjetivos e objetivos.
Quatro deles so: histria, exame fsico, medidas
corporais e laboratoriais (Fig. 6).
HISTRIA
um mtodo baseado na entrevista (anamnese) e/
ou nos dados do pronturio mdico do indivduo. Inclui
condies atuais e passadas. A histria usada para
detectar sintomas de alterao no estado nutricional
e em todos os aspectos envolvidos com o problema.
Sintomas so manifestaes de doena, da qual o
indivduo est usualmente ciente e tem queixa. Uma
parte importante desse mtodo a histria alimentar,
ou diettica, baseada em registros. As ferramentas da
histria alimentar englobam o levantamento de dados
sobre a quantidade e a qualidade dos nutrientes ingeridos
pelo indivduo atravs dos alimentos. As coletas podem
abranger algum perodo de tempo (dia, dias, semanas
ou vrios meses). Os dados coletados da ingesto de
alimentos e de nutrientes devem ser comparados ao
que seria recomendado para o indivduo ou populao,
considerando a idade, o sexo e a condio fisiolgica.
Pelo fato da histria ser baseada, principalmente,
na entrevista, necessrio o desenvolvimento de
tcnicas especializadas para que as informaes
sejam coletadas de maneira rpida e acurada.
Introduo Avaliao do Estado Nutricional
EXAME FSICO
A avaliao dos sinais de deficincias ou de excessos
nutricionais a observao feita por um examinador
qualificado durante o exame fsico. Rachaduras dolorosas
nos cantos dos lbios (estomatite angular), por exemplo,
podem ser sinais de deficincia de riboflavina ou de
niacina. O aumento da glndula tireide pode ser causado
pela deficincia de iodo que, no passado, era comum em
algumas regies do Brasil.
MEDIDAS CORPORAIS
Este mtodo serve para medir as dimenses do corpo,
incluindo a antropometria e a avaliao da composio
corporal. Exemplos de antropometria so: peso, estatura e
suas relaes, circunferncia ceflica e pregas cutneas.
As medidas da composio corporal incluem os dados
da antropometria, da bioimpedncia e da densitometria,
entre outros. Os resultados so comparados com valores
de referncia, obtidos de grande nmero de indivduos.
LABORATORIAIS
Na avaliao do estado nutricional, o mtodo
bioqumico, ou laboratorial, inclui a medida de um
nutriente, ou de seu metablito, no sangue, fezes ou
urina. Tambm, esto includas as medidas de vrios
outros componentes, que tm relao com o estado
nutricional, no sangue e em outros tecidos. Os nveis
de albumina ou de outras protenas no sangue, por
exemplo, so freqentemente considerados como
indicadores do estado protico corporal. Os nveis
de hemoglobina no sangue refletem a condio
de anemia, que pode ser nutricional. Os nveis de
colesterol, que so influenciados pela alimentao,
refletem o risco para a doena cardiovascular.
MTODO CLNICO E MTODO
EPIDEMIOLGICO
Na avaliao do estado nutricional, os mtodos
clnico e epidemiolgico podem ser diferenciados da
seguinte forma (41):
CLNICO
Nos procedimentos de diagnstico nutricional, o
mtodo clnico busca os processos biolgicos referentes
ao indivduo. O ambiente mais comum o hospitalar e
o ambulatorial. Em geral, identifica as manifestaes
13

Fig. 6 Componentes da avaliao do estado nutricional: mtodos
subjetivos e objetivos.
produzidas pelo problema nutricional. Porm, pode no
identificar as causas.
EPIDEMIOLGICO
Embora existam pontos comuns entre o mtodo
clnico e o epidemiolgico, o ltimo direcionado
investigao nutricional de populaes ou de
coletividades. Avalia os processos sociais e biolgicos
coletivos (rea geogrfica, famlia, vizinhos, moradia,
condies sanitrias, situao econmica e outros).
O ambiente mais comum o domiciliar. Possibilita a
identificao das causas dos problemas nutricionais,
facilitando, ento, a interveno nessas.
14
CONCLUSO
Existe relao direta entre o estado nutricional e
a sade. No passado, as doenas infecciosas eram
as maiores causas de morte em todo o mundo.
Eram comuns aquelas relacionadas deficincia de
nutrientes. Com a melhora das condies sanitrias,
o desenvolvimento de vacinas, as imunizaes
em massa, o cuidado com a sade e a maior
disponibilidade alimentar, as doenas infecciosas
deixaram de ser as causas maiores de morte. Com
isso, as deficincias de nutrientes so menos comuns.
Atualmente, as maiores causas de mortalidade so
as doenas crnicas, como as cardiovasculares e o
cncer. Embora o desenvolvimento dessas doenas
dependa de vrios fatores, a alimentao contribui de
maneira substancial.
A desnutrio calrico-protica comum em
hospitais e instituies de cuidado a longo-prazo. Os
pacientes com desnutrio calrico-protica tendem a
ficar mais tempo hospitalizados e apresentam maior
risco de complicaes e de morte.
A obesidade um exemplo de m-nutrio. O
problema est aumentando significativamente no
mundo, assim como em nosso pas. Ela um dos
fatores relacionados a vrias enfermidades, como
cardiovasculares e certos tipos de cncer.
Frente presena contnua de doenas relacionadas
nutrio, torna-se importante que os profissionais da
sade estejam capacitados para avaliar as condies
nutricionais dos indivduos. A avaliao do estado
nutricional identifica quais indivduos necessitam de
interveno, bem como, qual a apropriada. A triagem
utiliza tcnicas simples para identificar indivduos em
risco nutricional. Assim, uma avaliao mais completa
e profunda pode ser realizada. Os mtodos de avaliao
nutricional compreendem os subjetivos (histria e
exame fsico) e os objetivos (medidas corporais e
laboratoriais).
 Introduo Avaliao do Estado Nutricional

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