Avaliação Subjetiva Global

Curso de Capacitação para Avaliação Subjetiva
Global em Oncologia
Cristiane D’Almeida
Nilian Souza
Nivaldo Barroso de Pinho
Viviane Dias Rodrigues
nutricaoclinica.hc1@inca.gov.br
Roteiro
Aula expositiva;
Apresentação de casos clínicos;
Aula prática;
Introdução
A incidência do câncer tem aumentado no Brasil nos

últimos anos. Estima-se para 2020 cerca de 15 milhões de
novos casos em oncologia. (Brasil, 2006)
O câncer é uma enfermidade crônica que por suas

características, pode levar a um comprometimento do estado
nutricional. (Pinho et al, 1994; Coppini, 2004)
Introdução
Quimioterapia
Radioterapia Comprometimento do Cirurgia

Estado Nutricional
Transplante de
Medula Óssea
Introdução
Triagem Nutricional
Diagnóstico nutricional
Diagnóstico nutricional
Precoce
Precoce
Objetivo
Diminuir a morbi-mortalidade,
Tempo de internação,
Custos hospitalares,
Melhorar qualidade de vida

(Silva, 2000; Waitzberg & Correia, 2003, Coppini, 2004; Dias, 2005).
Introdução
Métodos de Avaliação Nutricional

Clínica
Bioquímica
Antropométrica
Exames de composição corporal
(Klein et al, 1997).

Introdução
Baker et al, 1982 validaram o uso da avaliação clínica como

método capaz de identificar pacientes cirúrgicos com risco nutricional.
Este método clínico obteve boa associação com a morbidade pós –
operatória, assim como boa correlação com os dados antropométricos
e laboratoriais.
Detsky et al, 1987 versão em forma de questionário a qual

foi denominado avaliação subjetiva global (ASG) do estado nutricional,
que tem como diferencial o fato de ser de baixo custo, simples, podendo
ser aplicado na beira do leito.
Introdução
Ottery, 1994 desenvolveu a partir da ASG uma avaliação

destinada a pacientes oncológicos Avaliação Subjetiva Global
Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP)
Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente
ASG-PPP
Utiliza escores com o objetivo de rastrear melhor o estado

nutricional desta população;
Trata-se de um questionário auto-aplicativo, dividido em duas partes:
1ª parte é respondida pelo paciente ou cuidador perda de peso

sintomas do TGI e alterações da ingestão alimentar e da capacidade
funcional
2ª parte é realizada por um profissional de saúde previamente

treinado onde neste momento são avaliados fatores associados
ao diagnóstico que elevam a demanda metabólica e o exame
físico semelhante a ASG original
(Barbosa-Silva & Barros,2002; Coppini, 2004; Mota et al, 2009)

ASG-PPP
1ª Parte
1 – Peso:
O paciente resume o seu peso habitual (PH) e peso atual (PA) em quilos
e o peso seis meses antes da aplicação do questionário;
Relata também o peso atual nas duas últimas semanas.
A alteração do peso (AP) deve ser anotada em % conforme fórmula
abaixo:
% AP = 100 X (PA-PH)/PH
ASG-PPP
Folha de Trabalho 1 - Somatório para peso

Para determinar a soma usar o registro de 1 mês se
disponível. Usar registro de 6 meses apenas quando não
1. PESO (Ver folha de trabalho 1) existe o registro de 1 mês. Usar os pontos abaixo para
Meu peso atual é cerca de: ______ Kg somar a oscilação de peso e adicionar 1 ponto extra se o
Minha altura é cerca de : ______ cm doente tiver perdido peso durante as duas últimas semanas.
Há 1 mês pesava: ______Kg Registrar a soma total na caixa 1 da ASG-PPP
Há 6 meses pesava: ______ Kg Perda de peso 1 mês Pontos Perda de peso 6
Durante as duas últimas semanas o meu peso: meses
Diminuiu □ (1) ≥ 10% 4 ≥20%
Não mudou □ (0) 5 - 9,9% 3 10 - 19,9%
Aumentou □ (0) 3 - 4,9% 2 6 - 9,9%
2 - 2,9% 1 2 - 5,9%
Caixa 1 0 - 1,9% 0 0 - 1,9%
Cotação para a folha de trabalho 1

Registrar na caixa 1
ASG-PPP
2 – Ingestão Alimentar :
Informar as alterações ocorridas na ingestão alimentar;

Relatar se houve alteração na quantidade de alimento;
Relatar se houve alteração na consistência;
Se houve apenas ingestão de suplementos nutricionais;
Somente alimentação por sonda ou pela veia.
ASG-PPP
2. INGESTÃO ALIMENTAR
Comparativamente com a minha ingestão habitual, eu classificaria a
minha ingestão alimentar durante o último mês como:
□ igual (0)
□ mais que o habitual (0)
□ menos que o habitual (1) , então
Eu agora ingiro:
□ comida normal, mas em menor quantidade (1)
□ pouca comida sólida (2)
□ apenas líquidos (3)
□ apenas suplementos nutricionais (3)
□ muito pouco de qualquer coisa (4)
□ apenas alimentação por sonda ou pela veia (0)
Caixa 2
ASG-PPP
3 – Presença de Sintomas TGI :
Podem estar presentes em grande parte dos pacientes hospitalizados,

porém apenas serão significativos se estiverem ocorrendo com
frequência diária por mais de 2 semanas
ASG-PPP
3. SINTOMAS: tenho tido diariamente os seguintes problemas que me têm

impedido de comer o suficiente durante as últimas duas semanas (preencher
só o que está sentindo):
□ não tenho problemas em comer (0)
□ não tenho apetite, não me apetece comer (3)
□ náuseas (1) □ vômitos (3)
□ Intestino preso (1) □ diarréia (3)
□ dores na boca (2) □ boca seca (1)
□ os alimentos têm sabores estranhos ou não têm sabor (1)
□ os cheiros incomodam-me (1)
□ dificuldades em engolir (2)
□ quando como, sinto-me “cheio” depressa (1)
□ dor; onde? _______________(3)
□ outros *: ___________________ (1)
* ex. depressão, problemas financeiros, dentes, etc
Caixa 3
ASG-PPP
4 –Avaliação da Capacidade Funcional:
Este item é de extrema importância, pois avalia modificações funcionais

que possam ocorrer juntamente com as alterações antropométricas e
dietéticas.
A presença ou não de alterações funcionais modifica o risco nutricional,

ou seja, perda de peso sem modificação funcional representa um melhor
prognóstico nutricional.
ASG-PPP
4. ATIVIDADE: Durante o último mês, eu classificaria a minha atividade como:
□ Normal sem limitações (0)

□ Não estou no meu normal, mas sou capaz de estar em pé e praticamente com as
atividades habituais (1)
□ Não me sinto capaz de fazer a maior parte das coisas, mas fico na cama ou sentado
apenas metade do dia (2)
□ Sou capaz de ter pouca atividade e passo a maior parte do dia sentado ou deitado (3)
□ A maior parte do tempo estou na cama, levantando-me raramente (4)
Caixa 4
Somatório das caixas 1 a 4 A

ASG-PPP
2ª Parte
1- Doença e sua Relação com Necessidades Nutricionais
Todos os diagnósticos relevantes:________________________________________________

Estágio da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro:____________
Idade:_________
Soma da Folha de Trabalho 2: B

ASG-PPP
2ª Parte
Folha de Trabalho 2 - Critérios para a Cotação da Doença

A cotação é obtida adicionando um ponto a cada uma das condições
indicadas na lista abaixo e que correspondam com o diagnóstico do
paciente:
Categoria Pontuação
Câncer 1
SIDA 1
Caquexia Cardíaca ou Pulmonar 1
Úlcera de decúbito, hérnia aberta ou fístula 1
Existência de traumatismo 1
Idade superior a 65 anos 1
Cotação da folha de trabalho 2

Registrar na Caixa B
ASG-PPP
2 – Demanda metabólica:
O stress metabólico é determinado pelo número de variáveis conhecidas

que aumentam as necessidades energéticas
ASG-PPP
Folha de Trabalho 3 – Cotação para Stress Metabólico
A avaliação para o stress metabólico é determinado pelo número de variáveis conhecidas que aumentam as necessidades
energéticas. A cotação é o somatório, sendo que se o paciente tem febre de 39º (3 pontos) e está em tratamento com 10mg
de prednisolona de forma crônica (+ 2 pontos), teria uma pontuação de 5 pontos para esta seção.
Stress Nenhum Leve (1) Moderado (2) Elevado ( 3)

Febre Sem Febre 37 e < 38ºC 38 e < 39ºC ≥ 39ºC
Duração da Febre Sem Febre < 72 horas 72 horas > 72 horas
Esteróides Sem Esteróides < 10mg prednisolona/dia 10 a < 30mg prednisolona/dia 30mg prednisolona/dia
Soma da folha de trabalho 3

Registrar na caixa C
ASG-PPP
3 – Exame Físico:
Deve ser realizado de forma sumária, utilizando-se palpação e inspeção;

Deve ser direcionado para avaliar a perda de gordura, massa muscular e
presença de líquido no espaço extravascular;
Cada item deve ser avaliado entre 0 e 3 +
Alterações:
Ausentes – 0 Leves +Moderadas ++Graves +++

ASG-PPP
Folha de Trabalho 4 - Exame Físico

Exame físico inclui uma avaliação subjetiva de 3 aspectos da composição corporal: gordura, músculo e fluidos. Uma vez que é subjetivo, cada aspecto deste
exame é cotado pelo
grau de déficit. O impacto do déficit muscular é superior do que o déficit de gordura. Definição das categorias: 0= sem déficit, 1+ = déficit ligeiro, 2+ = déficit
moderado, 3+ = déficit severo. A cotação deste déficit não é somatória mas usada para avaliar clinicamente o grau de déficit (ou a presença ou excesso de
fluidos).
Reservas de Gordura: Estado de Fluídos:

Gordura das Pálpebras Órbitas 0 1+ 2+ 3+ Edema de quadril 0 1+ 2+ 3+
Prega triciptal 0 1+ 2+ 3+ Edema de tornozelo 0 1+ 2+ 3+
Reservas de gordura na cintura 0 1+ 2+ 3+ Ascite 0 1+ 2+ 3+
Déficit de Gordura Global 0 1+ 2+ 3+ Estado Hídrico Global 0 1+ 2+ 3+
Estado dos Músculos: A cotação para o exame físico é determinada pela avaliação
Músculos temporais 0 1+ 2+ 3+ subjetiva
Clavículas (peitorais e deltóides) 0 1+ 2+ 3+ global do déficit corporal total:
Ombros (deltóides) 0 1+ 2+ 3+ Sem déficit pontos = 0
Músculos inter-ósseos 0 1+ 2+ 3+ Déficit ligeiro pontos = 1
Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide) 0 1+ 2+ 3+ Déficit moderado pontos = 2
Quadríceps 0 1+ 2+ 3+ Déficit severo pontos = 3
Panturrilha 0 1+ 2+ 3+
Estado Muscular Global 0 1+ 2+ 3+ Soma da folha de trabalho 4 D
ASG-PPP
4 – Avaliação Global
ESTADO A ESTADO B ESTADO C
Bem Nutrido ou Anabólico Desnutrição moderada ou Desnutrição severa
suspeita de desnutrição
Peso Sem perda de peso OU sem > 5% perda de peso em 1 mês > 5% perda de peso em 1 mês
retenção hídrica recente (ou 10% em 6 meses) OU
( 10% em 6 meses) OU
continuação da perda de peso continuação da perda de peso
Ingestão de nutrientes Sem deficiência OU

melhoria recente
Diminuição da ingestão Diminuição severa da ingestão
significativa
Sintomas com impacto Nenhuns OU melhoria Presença de sintomas com Presença de sintomas com
recente permitindo aporte impacto nutricional (caixa 3) impacto nutricional (caixa 3)
adequado
nutricional
Funcionalidade Sem déficit OU Melhoria Déficit funcional moderado OU Déficit funcional severo OU
significativa recente Deterioração recente Deterioração recente
significativa
Sem déficit OU Deficiência Evidência de ligeira ou Sinais óbvios de mal-nutrição

crónica mas com moderada perda de gordura (ex. perda severa de gordura
Exame Físico sub-cutânea/músculo sub-cutânea e possível edema
melhoria clínica recente
Categorias Globais do ASG-PPP (A,B ou C) =

ASG-PPP
4 – Avaliação Global
AVALIAÇÃO GLOBAL (Ver folha de trabalho 5)

□ Bem Nutrido ou anabólico (AGS-A)
□ Desnutrição moderada ou suspeita de desnutrição (AGS-B)
□ Desnutrição Severa (AGS-C)
Escore Total do ASG-PPP
(Soma total de A+B+C+D)
Recomendações de Triagem Nutricional: a cotação aditiva é usada para definir intervenções nutricionais incluindo a educação ao doente e
família, controle de sintomas incluindo intervenções farmacológicas e intervenção nutricional apropriada (alimentos, suplementos
nutricionais, triagem para parenteral). A 1ª linha de intervenção nutricional inclui um ótimo controle de sintomas.
0 - 1 Não é necessário intervenção nutricional neste momento. Reavaliação regular de rotina;
2 - 3 Educação ao doente/família por nutricionista, enfermeira ou outros, com intervenções farmacológicas, como indicado pela caixa 3 e
valores laboratoriais apropriados;
4 - 8 Requer intervenção nutricional por nutricionista em conjugação com a enfermeira ou médico conforme indicado na caixa 3;
≥ 9 Indica uma necessidade crítica para controle dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional.
Responsável: _______________________ Nutricionista /Médico / Enfermeira/ Outro _________ Data: ___ / ___ / _______
ASG-PPP
4 – Resumo da Avaliação
Triagem Nutricional
Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente
(ASG-PPP)
0 -1 Sem necessidade de intervenção no momento
2- 3 Orientação Nutricional (monitorar sinais/sintomas)
4 -8 Avaliar início de Terapia Nutricional
>= 9 Reavaliar Terapia Nutricional
Avaliação Global
A = Bem Nutrido
B = Suspeita ou Moderadamente Desnutrido
C = Gravemente Desnutrido
ASG-PPP
Exame Físico:
Reservas de Gordura:
Gordura das Pálpebras Órbitas
Prega Triciptal
Reservas de gordura na cintura

ASG-PPP
Gordura das Pálpebras-Órbitas

ASG-PPP
Reservas de Gordura na Cintura

ASG-PPP
Reservas de Gordura na Cintura

ASG-PPP
Exame Físico:
Estado de Fluídos:
Edema de Quadril
Edema do Sacro
Ascite
Edema de Tornozelo
ASG-PPP
Edema de Quadril
ASG-PPP
Edema do Sacro
ASG-PPP
Ascite
ASG-PPP
Ascite
ASG-PPP
Edema de Tornozelo
ASG-PPP
Edema de Tornozelo
ASG-PPP
Exame Físico:
Estado dos Músculos:
Músculos Temporais
Clavículas (peitorais e deltóides)
Ombros (deltóides)
Músculos inter-ósseos
Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide)
Quadríceps
Panturrilha
ASG-PPP
Músculos Temporais
Temporal
Masseter
ASG-PPP
Músculos Temporais
Atrofia Temporal Leve Temporal

1.Depressão discreta do
temporal
2.Masseter trófico
Temporal
3.Sem exposição do arco
zigomático
Masseter
Masseter
Redução da ingestão oral para
alimentos sólidos nos últimos 2
meses
ASG-PPP
Músculos Temporais
Atrofia Temporal Moderada
1.Depressão evidente do
temporal e masseter
2.Com exposição Temporal
do arco
zigomático Depressão evidente do Temporal
3.Sem o sinal da chave
Exposição do zigomático
Masseter Depressão do Masseter

ASG-PPP
Músculos Temporais
Atrofia Grave do Masseter e

Temporal
1.Depressão evidente do
temporal e masseter.
2.Com exposição doTemporal
arco
zigomático
3.Presença do Sinal da Chave }
Chave = visualização do contorno
orbitário e ramo ascendente da
Masseter
mandíbula com o arco zigomático
ASG-PPP
Músculos Temporais
Atrofia Grave do Masseter e

Temporal
1.Depressão evidente do temporal

e masseter.
2.Com exposição doTemporal
arco
zigomático
3.Presença do Sinal da Chave }
Chave = visualização do contorno
orbitário e ramo ascendente da
Masseter
mandíbula com o arco zigomático
ASG-PPP
Temporal
Masseter
ASG-PPP
Temporal
Masseter
ASG-PPP
Atrofia grave peitorais e deltóide
Temporal
Masseter
ASG-PPP
Ombros (deltóides)
Temporal
Masseter
Deltóide normal
Hipertrofia de deltóide
ASG-PPP
Ombros (deltóides)
Temporal
Masseter
Atrofia Evidente Deltóide

ASG-PPP
Ombros (deltóides)
Temporal
Masseter
Atrofia grave deltóide
Atrofia grave deltóide

ASG-PPP
Adutores normais
Temporal
Masseter
Adutor normal
ASG-PPP
Temporal
Atrofia Moderada do Adutor

Masseter
Atrofia Leve do Adutor 1. Depressão evidente do Adutor
1. Pequena depressão Mas não forma uma “concha” entre o

indicador e o polegar.
ASG-PPP
Atrofia Grave do Adutor
1. Praticamente sem
relevo do adutor e
Atrofia Grave do Adutor
primeiro interósseo
1. Praticamente sem relevo do adutor e primeiro
A depressão forma uma interósseo.
“concha” entre o indicador
e o polegar. A depressão forma uma “concha” entre o indicador
e o polegar.
Temporal
Masseter
Atrofia dos músculos interósseos Atrofia dos músculos interósseos

1. Depressão evidente 1. Depressão evidente
ASG-PPP
Escápula
Temporal
ASG-PPP
Escápula
Musculatura
Escapular normal
Temporal
ASG-PPP
Escápula
Musculatura
Escapular normal
Temporal
Atrofia moderada
da musculatura
escapular
ASG-PPP
Escápula
Atrofia de Escápula
Edema de Escápula
Temporal
ASG-PPP
Escápula
Atrofia da
musculatura
escapular
severa
Hipetrofia da
musculatura
escapular
Temporal
ASG-PPP
Quadríceps
Quadríceps
Temporal
Quadríceps
Normal
ASG-PPP
Quadríceps
Temporal
Quadríceps
Normal
ASG-PPP
Quadríceps
Atrofia severa
de quadríceps
Temporal
ASG-PPP
Quadríceps
Temporal
Hipertrofia
de quadríceps
Hipertrofia
de quadríceps
ASG-PPP
Panturrilha
Temporal
ASG-PPP
Panturrilha
Panturrilha Normal Panturrilha Normal

ASG-PPP
Panturrilha
Atrofia evidente da panturrilha

ASG-PPP
Panturrilha
Atrofia evidente da panturrilha,

Com flacidez muscular e
pele com dobras
ASG-PPP
Panturrilha
Perda do relevo muscular da panturrilha,

com evidente atrofia.
Bibliografia
Brasil.Instituto Nacional de Câncer. Magnitude do câncer no Brasil. Brasil:INCA, 2006, p.52-3. Disponível
em: http:// www.inca.gov.br/situacao/ Acesso em: 17/09/2010
Copiini LZ. Avaliação nutricional no paciente com câncer. In: Waitzberg DL. Dieta, nutrição e câncer. São
Paulo: Atheneu editora; 2004. p.385-91.
Silva MCGB. Avaliação subjetiva global. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática
clínica. São Paulo: Atheneu Editora; 2000. p.241-53.
Waitzberg DL, Correia MI. Nutricional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2003;6(5):531-8.
Dias MCG. Câncer. In: Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. São Paulo:Manole;2005.
p.243-56.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy KN, et al. Nutrition support in clinical practice: a review of published data and
recommendations for future research irections. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:133-156.
Bibliografia
Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, et al. Nutritional assessment: a
comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med. 1982;306(16):969-72.
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global
assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutrition. 1987;11(1):8-13.
Ottery FD. Center cachexia prevention, early diagnosis, and management. Cancer Pract. 1994;2:123-31.
Mota MA, Andrade LL, El-Kik RM, D’Ambrosi G. Avaliação subjetiva global e subjetiva global produzida pelo
paciente em oncologia: um estudo comparativo. Rev Brás Nutr Clin, 2009; 24(3);196-202.
Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Avaliação nutricional subjectiva: Parte 2 – revisão de suas adaptações e
utilizações nas diversas especialidades clínicas. Arq gastroenterol. 2002;39(4):248-52.
Barbosa-Silva MCG, Barros AJ. Indications and limitations of the use of subjevtive global assessment in clinical
practice: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:263-9.

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Apresentação de casos clínicos;

A incidência do câncer tem aumentado no Brasil nos

O câncer é uma enfermidade crônica que por suas

Radioterapia Comprometimento do Cirurgia

Melhorar qualidade de vida

Métodos de Avaliação Nutricional

Exames de composição corporal

(Klein et al, 1997).

Baker et al, 1982 validaram o uso da avaliação clínica como

Detsky et al, 1987 versão em forma de questionário a qual

Ottery, 1994 desenvolveu a partir da ASG uma avaliação

Utiliza escores com o objetivo de rastrear melhor o estado

1ª parte é respondida pelo paciente ou cuidador perda de peso

2ª parte é realizada por um profissional de saúde previamente

(Barbosa-Silva & Barros,2002; Coppini, 2004; Mota et al, 2009)

Folha de Trabalho 1 - Somatório para peso

Cotação para a folha de trabalho 1

Informar as alterações ocorridas na ingestão alimentar;

3 – Presença de Sintomas TGI :

Podem estar presentes em grande parte dos pacientes hospitalizados,

3. SINTOMAS: tenho tido diariamente os seguintes problemas que me têm

4 –Avaliação da Capacidade Funcional:

Este item é de extrema importância, pois avalia modificações funcionais

A presença ou não de alterações funcionais modifica o risco nutricional,

4. ATIVIDADE: Durante o último mês, eu classificaria a minha atividade como:

□ Normal sem limitações (0)

Somatório das caixas 1 a 4 A

1- Doença e sua Relação com Necessidades Nutricionais

Todos os diagnósticos relevantes:________________________________________________

Soma da Folha de Trabalho 2: B

Folha de Trabalho 2 - Critérios para a Cotação da Doença

Cotação da folha de trabalho 2

O stress metabólico é determinado pelo número de variáveis conhecidas

Folha de Trabalho 3 – Cotação para Stress Metabólico

Stress Nenhum Leve (1) Moderado (2) Elevado ( 3)

Soma da folha de trabalho 3

Deve ser realizado de forma sumária, utilizando-se palpação e inspeção;

Ausentes – 0 Leves +Moderadas ++Graves +++

Folha de Trabalho 4 - Exame Físico

Reservas de Gordura: Estado de Fluídos:

Bem Nutrido ou Anabólico Desnutrição moderada ou Desnutrição severa

Ingestão de nutrientes Sem deficiência OU

Sem déficit OU Deficiência Evidência de ligeira ou Sinais óbvios de mal-nutrição

Categorias Globais do ASG-PPP (A,B ou C) =

AVALIAÇÃO GLOBAL (Ver folha de trabalho 5)

Escore Total do ASG-PPP

(Soma total de A+B+C+D)

0 -1 Sem necessidade de intervenção no momento

2- 3 Orientação Nutricional (monitorar sinais/sintomas)

4 -8 Avaliar início de Terapia Nutricional

>= 9 Reavaliar Terapia Nutricional

B = Suspeita ou Moderadamente Desnutrido

Gordura das Pálpebras Órbitas

Reservas de gordura na cintura

Gordura das Pálpebras-Órbitas

Reservas de Gordura na Cintura

Reservas de Gordura na Cintura

Estado dos Músculos:

Clavículas (peitorais e deltóides)

Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide)

Atrofia Temporal Leve Temporal

Atrofia Temporal Moderada