Terapia Nutricional No Paciente Grave

Terapia Nutricional no Paciente Crítico
MANUAL PRÁTICO
Jackelyne Lopes Silva

Licenciado para - JESSIANE REJANE LIMA SANTOS - 10222500433 - Protegido por Eduzz.com
Nutricionista - CRN 20100037
Sobre o material...
O objetivo desse material é tornar acessível a prática da Terapia nutricional em UTI,

trazendo exemplos claros e valorizando o "como fazer".
É um material para o nutricionista que deseja estar apto a conduzir a Terapia Nutricional
com segurança e prezando pela qualidade do serviço ofertado, pautando sua conduta na
melhor e mais atualizada evidência científica e contribuindo para a manutenção ou
recuperação do estado nutricional adequado.
Quem sou eu...
Meu nome é Jackelyne, sou nutricionista, R2 em Terapia Intensiva pelo UNESC/ES e Pós-
graduanda em Nutrição Clínica e Hospitalar pelo GANEP Educação.
Tenho experiência na área de nutrição hospitalar, com foco em Terapia Nutricional
Enteral. No meu Instagram, compartilho conhecimentos relacionados à prática clínica com
o objetivo de unificar e qualificar nossas condutas beira leito e promover discussões sobre
as dificuldades e limitações que, como nutricionistas clínicos hospitalares, ainda
precisaremos superar.
Como utilizar esse material?
Dedíque-se a memorizar os pontos mais relevantes para a prática clínica. Para isso,
pratique todos os cálculos. Se possível, com casos clínicos reais.
Aprofunde-se no tema com as referências indicadas. Entenda o porquê. Seja crítico.
Busque as respostas para as dúvidas que esse material deixar, e busque informação
complementar em referências de qualidade.
Sumário
1 - Triagem e Avaliação Nutricinal _____________________________________ 1

1.1 - Nutric Score ___________________________________________ 3
1.2 - NRS 2002 ____________________________________________ 4
1.3 - Avaliação Global Subjetiva ___________________________________ 5
2 - Exame físico e Antropometria ____________________________________ 6
2.1 - Exame Físico __________________________________________ 7
2.2 - Cálculos Preditivos de Peso e Altura (+ correção por amputação e edema) _______ 10
3 - Perfusão e Terapia Nutricional ____________________________________ 13
3.1 - Avaliação Inicial e Terapia Nutricional ____________________________ 14
3.2 - Avaliando a Perfusão na Prática _______________________________ 15
3.3 - Calculando Drogas Vasoativas ________________________________ 16
4 - Recomendações Nutricionais _____________________________________ 18
4.1 - Recomendações Calóricas e Proteicas ____________________________ 19
4.2 - Recomendações Proteicas para Doentes Renais ______________________ 20
4.3 - Recomendações Calóricas e Proteicas na Covid-19 ____________________ 21
4.4 - Recomendações na Posição Prona ____________________________ 22
5 - Terapia Nutricional Enteral ______________________________________ 23
5.1 - Tipos de fórmulas enterais __________________________________24
5.2 - Calculando a Nutrição Enteral _______________________________ 25
5.2.1 - Exemplo prático 1: eutrófico ______________________________ 25
5.2.2 -Exemplo Prático 2: Obeso crítico ___________________________ 27
5.2.3 - Exemplo Prático 3: Grande Queimado ________________________ 28
5.2.4 - Exemplo Prático 4 - Pancreatite Aguda Grave ____________________ 30
5.3 - Calculando a Necessidade Hídrica ____________________________ 32
5.3.1 - Exemplo Prático 5: Calculando Nutrição Enteral com Necessidade Hídrica _____ 34
6 - Complicações da Terapia Nutricional Enteral ____________________________ 36
6.1 - Hiperglicemia e Hipertrigliceridemia _____________________________ 37
6.2 - Constipação Intestinal ____________________________________ 38
6.3 - Gastroparesia _________________________________________ 39
6.4 - Diarreia ____________________________________________ 41
6.5 - Distensão Abdominal _____________________________________ 43

Sumário
7 - Terapia Nutricional: Nutrição Parenteral _______________________________ 44

7.1 - Calculando a Nutrição Parenteral Manipulada ________________________ 45
7.1.1 - Recomendações de Eletrólitos e Vitaminas ______________________ 46
7.1.2 - Exemplo Prático 6: Eutrófico ______________________________ 47
7.1.3 - Exemplo prático 7: Trauma com Abdome Aberto
+ Obeso Crítico + Calorias Não Nutricionais ______________________________ 49
7.2 - Monitoramento da Nutrição Parenteral ___________________________ 52
8 - Calorias Não Nutricionais ______________________________________ 53
8.1 - Propofol ___________________________________________ 54
8.1.1 - Exemplo Prático 8: Obeso Crítico ____________________________ 54
8.2 - Soro Glicosado ________________________________________ 56

Triagem e Avaliação Nutricional

Triagem e Avaliação Nutricional
A triagem nutricional identifica fatores que, se presentes, colocam o paciente em risco de desnutrição e de apresentar
complicações relacionadas a ela. Dessa forma, a triagem nutricional sinaliza, precocemente, pacientes que poderiam
beneficiar-se de terapia nutricional.
Apesar das inúmeras ferramentas disponíveis na literatura (Malnutrition Screening Tool, Short Nutritional Assessment
Questionnaire, Nutritional Risk Index, Nutrition Risk Score, Nutritional Risk Screening, Mini Nutritional Assessment,
Malnutrition Universal Screening Tool, Nutritional Screening Tool, Nutritional Screening Equation), apenas NRS 2002 e Nutric
Score consideram a gravidadeda doença e, portanto, podem ser implementadas no contexto da Terapia Intensiva, sendo
recomendadas pela ASPEN 2016.
Apesar de recomendadas, ambas as ferramentas de triagem apresentam limitações. A NRS 2002 foi construída para
pacientes hospitalizados não críticos, e parece classificar a maior parte dos pacientes graves como "com risco
nutricional" sendo muitas vezes pouco útil para a tomada de decisões. O Nutric Score, por outro lado, não considera
fatores nutricionais importantes para determinação de risco, como IMC e redução da ingesta alimentar. As ferramentas
podem ser utilizadas em conjunto de forma complementar.
Uma vez determinada a presença de risco nutricional, o paciente avaliado deverá ser submetido a uma avaliação
nutricional completa, com aplicação da ferramenta "Avaliação Global Subjetiva" e definição do diagnóstico Nutricional:
Bem Nutrido, Suspeita de Desnutrição, Moderadamente Desnutrido ou Gravemente Desnutrido.
O paciente inicialmente triado como "sem risco nutricional" deverá ser reavaliado periodicamente (a cada 7 dias), uma
vez que a internação hospitalar pode favorecer a evolução do status para "risco nutricional" devido a comum perda de
peso e redução da ingestão que frequentemente ocorrem no âmbito nosocomial, bem como pela alteração do status
de gravidade da doença.
Nutric Score
O sistema de pontuação NUTRIC foi concebida para quantificar o risco de doentes críticos desenvolverem efeitos adversos
potencialmente modificáveis por terapia nutricional agressiva. A pontuação, de 0-10, é baseada em 6 variáveis explicadas
abaixo. O sistema de pontuação é demonstrado nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1: Variáveis NUTRIC Score
Tabela 2: Sistema de pontuação NUTRIC Score: IL-6 disponível
Tabela 3: Sistema de pontuação NUTRIC Score: IL-6 Indisponível*
*É aceitável não incluir IL-6 quando não é utilizada por rotina; foi
demonstrado ter um valor muito baixo na predição global da
pontuação NUTRIC score.
NRS 2002
Somar 1 ponto para idosos acida de 70 anos
Classificação:
Pontuação final: < 3 pontos: sem risco nutricional, reavaiar a cada 7 dias
Pontuação final: >=3 pontos: com risco nutricional, prosseguir com a avaliação e
diagnóstico nutricional (Avaliação Global Subjetiva - AGS).
Avaliação Global Subjetiva (AGS)
(Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico onde indicado por “#’)
A. História
1. Alteração no peso
Perda total nos últimos 6 meses: total = # ____________________kg; % perda = #_______________
Alteração nas últimas duas semanas: aumento sem alteração diminuição.
2. Alteração na ingestão alimentar
sem alteração
alterada _____duração = # _____semanas.
tipo: dieta sólida sub-ótima dieta líquida completa líquidos hipocalóricos inanição.
3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas)
nenhum náusea vômitos diarréia anorexia
4. Capacidade funcional
sem disfunção (capacidade completa)
disfunção duração = # _____semanas.
tipo: trabalho sub-ótimo ambulatório acamado.
5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais Diagnóstico primário
(especificar)____________________________________________________________
Demanda metabólica (stress): sem stress baixo stress stress moderado stress elevado.
B. Exame Físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave).
# _____perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)
# _____perda muscular (quadríceps, deltóide)
# _____edema tornozelo
# _____edema sacral
# _____ascite
C. Avaliação subjetiva global (selecione uma)
A = bem nutrido
B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido
C = gravemente desnutrido
Exame Físico e Anteopometria

Exame Físico
O exame físico é indispensável para o diagnóstico de Desnutrição Proteico Calórica. O objetivo é a visualizar o formato, textura,
tamanho, cor, estrutura e outros aspectos do corpo que sinalizam deficiências nutricionais.
Abaixo os principais achados do exame físico que sinalizam desnutrição.
Desnutrição
Desnutrição Grave Leve/Moderada Bem Nutrido
Contorno facial visível, com

Perda da bola gordurosa de
preserça de gordura.
Rosto Bichart
Pouco espaço de gordura Tecido adiposo abundante

Tríceps e Bíceps entre os dedos (pinça) ou os
dedos praticamente se tocam
Depressão Depressão Leve É possível observar o músculo

bem definido
Têmporas
Osso proeminente Osso levemente proeminente Em homens não está visível;

Clavícula em mulheres pode estar visível
mas não proeminente
Formato arredondado na curva

Ombro em forma quadrada Acrômio levemente
da junção do ombro com o
Ombros (formando um ângulo reto), protuberante
pescoço e do ombro com o
com ossos proeminentes
braço
Ossos proeminentes, visíveis; Depressões leves ou ossos Ossos não proeminentes, sem
Escápula depressão entre a escápula, levemente proeminentes depressões significantes
as costelas ombro e coluna
vertebral
Exame Físico
Desnutrição
Desnutrição Grave Leve/Moderada Bem Nutrido
Músculo proeminente, pode

Área entre os dedos achatada Com pequena depressão ou
estar levemente achatado
Músculos Interósseo ou com depressão levemente achatada
(sobretudo nas mulheres)
Ossos proeminentes Músculos proeminentes, ossos

Joelho não protuberantes
Parte interna da coxa com Parte interna da coxa com Sem depressão
depressão leve depressão
Quadríceps
Exame Físico
Esteja atento a esses sinais de desnutrição:
Atrofia bitemporal e perda da Atrofia da musculatura supra e

Bola Gordurosa de Bichat infra-clavicular
Ângulos escapulares e tubérculos Atrofia da musculatura

umerais proeminentes com intercostal com arcos
formação retangular no ombro intercostais visíveis
Atrofia da musculatura interóssea Proeminências vertebrais evidentes com perda

com visualização de tendões da musculatura e tecido gorduroso adjacente
Cálculos Preditivos de Peso e Altura
Peso Estimado: com CP e PCSE (CHUMLEA 1988)
SEXO MASCULINO
SEXO MASCULINO P = [1,73 x CB1 (cm)] + [0,98 x CP2 (cm)] + [0,37 x
PCSe3 (mm)] + [ 1,16 x AJ4 (cm)] – 81,69
SEXO FEMININO
SEXO FEMININO P= (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + ( 0,40 x PCSE) + (0,87
x AJ) – 62,35
Peso Estimado - Uso apenas da CB e da AJ( CHUMLEA 1988)
Negro
19 - 59 anos: (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) - 82,48
60 - 80 anos: (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) - 84,22
SEXO FEMININO
SEXO FEMININO Branco
19 - 59 anos: (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) - 66,04
60 - 80 anos: (AJ x 1,09) + (CB x 2,68) - 65,51
SEXO MASCULINO
SEXO MASCULINO Negro
19 - 59 anos: (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) - 83,72
60 - 80 anos: (AJ x 0,44) + (CB x 2,86) - 39,21
Branco
19 - 59 anos: (AJ x 1,19) + (CB x 3,14) - 86,82
60 - 80 anos: (AJ x 1,10) + (CB x 3,07) - 75,81
11
Altura estimada (chumlea 1985)
SEXO MASCULINO
SEXO MASCULINO A = 64,19 – [0,04 x I (anos)] + [2,02 x AJ (cm)]
SEXO FEMININO
SEXO FEMININO A = 84,88 – [0,24 x I (anos)] + [1,83 x AJ (cm)]
Peso corrigido para amputação
Mão 0,7 a 0,8 % Pé 1,5 a 1,7 %
Perna até o
Antebraço 1,6 a 2,3 % 5,9 a 7,0 %
Joelho
Braço até
5,0 a 6,6 % Perna Inteira 16 a 18,6 %
Ombro
*Subtrair percentual de peso do membro amputado

*Para amputações bilaterais as porcentagens dobram
12
correção de peso para edemaciados correção de peso para ascíticos
PESO A SER PESO A SER

LOCAL ATINGIDO GRAU DE ASCITE
SUBTRAÍDO SUBTRAÍDO
Tornozelo 1,0 kg Leve 2,2 kg
Joelho 3,0 a 4,0 kg Moderado 6,0 kg
Raíz da Coxa 5,0 a 6,0 kg Grave 12,0 kg
Anasarca 10 a 12 kg
Inicialmente, coleta-se o peso real (se possível) ou Relatado, Altura Real

ou Relatada e com auxílio da fita métrica são aferidas: circunferência do
braço, circunferência da panturilha, altura do joelho (para cálculo de
peso e altura estimados e para acompanhamento durante a internação).
Depois, nas reavaliações (sugestão: a cada 7 dias), recoleta-se
circunferências do braço e panturilha. Se possível, realizar peso em balança
semanalmente (pacientes que deambulam).
13
Perfusão e Terapia Nutricional

14
Avaliação Inicial: Perfusão e TN
Os órgãos esplâncnicos (pâncreas, estômago, intestino desgado e intestino grosso), apesar de representarem um pequeno
percentual em relação à massa corporal total (5 a 10%), recebem entre 20% e 30% do fluxo sanguíneo derivado do débito
cardíaco.
Em situações não patológicas, é sabido que essa demanda perfusional e o consumo de oxigênio por essas estruturas aumenta
substancialmente no período pós prandial. Além disso, tende a aumentar proporcionalmente à gravidade da doença, sendo o
consumo de oxigênio especialmente elevado em grandes queimados e em pacientes chocados em uso de fármacos
vasopressores.
75
50
VO2 esplâncnico (ml.min-1)
25
Durante a instabilidade hemodinâmica, ocorre um forte desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio. Nesse
contexto, é adaptativo que o corpo redistribua imediatamente o fluxo sanguíneo de forma a priorizar a oxigenação de órgãos vitais
(cérebro, coração, rins, fígado e pulmões). Esse processo reduz consideravelmente a oxigenação dos órgãos esplâncnicos, sendo
essa uma adaptação esperada e necessária à resposta hiperaguda.
Ao nutrir um paciente nesse contexto (Instável), aumentamos o risco de isquemia mesentérica não oclusiva, que é pouco
incidente (<1% dos casos), mas geralmelmente letal. Além disso, como supracitado, elevamos a demanda perfusional pós
prandial para órgãos não vitais (esplâncnicos), num momento em que outros órgãos deveriam ser priorizados. Outrossim, o
estresse excerbado resulta em dano mitocondrial, que é minorado por meio de um processo denominado macroautofagia,
responsável pela renovação dessas organelas danificadas. Esse processo, necessário à resposta aguda, é inibido pela oferta de
nutrientes.
A contraindicação para início da terapia nutricional na intabilidade hemodinâmica abrange tanto a Terapia Nutricional Enteral,
quanto a Terapia Nutricional Parenteral. A terapia nutricional enteral deve ser iniciada o mais precocemente possível após a
estabilização hemodinâmica.
A avaliação hemodinâmica para início da terapia nutricional deve considerar um conjunto de parâmetros clínicos e
laboratorias inerentes à macro e microhemodinâmica, uma vez que não há um valor isolado que justifique a postergação ou o
início precoce da Terapia Nutricional. Em pacientes com sinais claros de má perfusão, como Tempo de Enchimento Capilar
muito lentificado, cianose, pele pegajosa, livedo reticular, taquicardia e hipotensão a Terapia Nutricional NÃO deve ser
iniciada.
15
Avaliando a perfusão na prática:
O esquema abaixo destaca alguns parâmetros primordialmente avaliados para as decisões relacionadas à terapia nutricional no
paciente crítico. Os valores de referência precisam ser avaliados dentro do contexto em que o paciente se encontra, e os
parâmetros devem ser associados para uma interpretação mais fidedigna e abrangente do estado de oxigenação tecidual.
Pressão Arterial Média (PAM): <65 mmHg
Saturação Venosa de O2 (ScvO2): <70%
Lactato: > 2 mmol/L (18 mg/dl)
Excesso de Bases (BE): < -3mmol/L
Tempo de Enchimento Capilar (TEC): > 3 segundos
Drogas Vasoativas (DVA): > 0,5 mcg/kg/min
pH: <7,20
Tempo de Enchimento Capilar:

Pressione a polpa do indicador (ou sobre a unha) por 10 segundos e após retirar a
pressão, observe o tempo até o retorno sanguíneo à região pressionada. Se o tempo for
superior a 3 segundos, isso indicada que a perfusão capilar periférica está comprometida.
Pele:
Avalie a pele quanto a coloração, se está cianótica, quanto à temperatura, se está fria,
e quanto a textura, se está pegajosa. Essas características indicam má perfusão.
Livedo Reticular:
O livedo reticular é caracterizado pelo surgimento de “linhas” avermelhadas ou azuladas
na pele, de contornos irregulares que seguem com exatidão a disposição das veias. Pode
aparecer mais tardiamente no choque, sendo muito perceptível próximo aos joelhoss.
16
Calculando Drogas Vasoativas:
A utilização de fármacos vasoativos na Terapia Intensiva tem por objetivo a otimização do débito cardíaco e do tônus
vascular da circulação sistêmica e pulmonar, a fim de reestabelecer o fluxo sangüíneo regional para órgãos vitais durante o
choque circulatório. Contudo, em relação à circulação esplâncnica, a utilização dessas drogas está associada a pior oxigenação
intestinal e, consequentemente, maior risco de intolerância gastrointestinal.
Atualmente, não há valor de corte para suspensão da Terapia Nutricional com base na dose de fármaco vasoativo em
uso pelo paciente. Estudos mostram necessidade de alerta quanto a presença de sintomas gastrointestinais em pacientes que
fazem uso de doses superiores a 0,3 mcg/kg/min, e alto risco de intolerância em pacientes que fzem uso de doses superiores
a 0,5 mcg/kg/min. A dose de agentes vasopressores deve ser considerada no conjunto da avaliação, associada a
parâmetros clínicos e laboratoriais, compondo assim uma decisão mais assertiva sobre a melhor conduta nos diferentes
momentos do paciente grave. Não há dose máxima que determine necessidade de suspensão da Terapia Nutricional.
A vasopressina foi por muito tempo associada a piores desfechos relacionados à terapia nutricional devido maior
comprometimento da perfusão periférica. Atualmente, discute-se que a tolerância à nutrição é similar quando comparada a
outras drogas como adrenalina e noradrenalina.
CÁLCULO DE NORADRENALINA (MCG/KG/MIN)
Diluição padrão.
1,06 (4 ampolas de
4ml - 16mg - em 234 Peso do paciente
ml de SG5%)
Vazão (ml/h)
Diluição concentrada.
2,4 (8 ampolas de 4ml - Peso do paciente

32mg - em 218 ml de
SG5%)
O cálculo é válido para

noradrenalina e adrenalina, e
varia conforme a diluição
padronizada na instituição.
17
Drogas Vasoativas:
Efeito dos vasopressores na circulação do sistema digestório.
Aumento do débito
Dobutamina cardíaco e do fluxo
sanguíneo para mucosa
Aumento do débito
Dopamina cardíaco; redistribui fluxo
para a serosa
Aumenta o fluxo
Noradrenalina esplâncnico (até
determinada dose)
Diminui o fluxo
Adrenalina esplâncnico
Causa vasoconstrição
Vasopressina intestinal
O estudo NUTRIREA-2 demonstrou que pacientes críticos sob ventilação mecânica e instáveis
hemodinamicamente, quando submetidos à Terapia Nutricional Enteral, apresentam com maior frequência
vômitos (34%), diarreia (36%), isquemia intestinal (2%), e pseudo-obstrução do cólon (1%).
Uso de Drogas Vasoativas NÃO é sinônimo de Instabilidade Hemodinâmica.
18
Recomendações Nutricionais

19
Recomendações Calóricas e Proteicas
A oferta calórica e proteica na fase hiperaguda devem ser reduzidas, sendo progredidas do primeiro ao terceito dia à meta estabelecida. A
partir do quarto dia, é imperativo garantir um aporte proteico superior aa 1,2 g/kg de proteína. Já a meta calórica precisa ser atendida a
partir do sétimo dia, caso o paciente não apresente novos eventos hiperagudos.
Iniciar a Terapia Nutricional em vazão trófica (10 a 20 ml/h) e progredir 5 a 10 ml/h a cada 6h, ou 25 ml por dia (na ausência de
eventos de intolerância ou distúrbios metabólicos importantes) pode ser uma estratégia para garantir a progressão gradativa e efetiva à
meta planejada.
Importante acompanhar durante todo o processo de progressão e manutenção da TN o volume efetivamente infundido por meio dos
registros da equipe de enfermagem, corrigindo o aporte proteico de acordo com o efetivamente infundido para evitar déficits
cumuativos a partir do terceiro dia, e corrigindo o aporte calórico a partir do sétimo dia para evitar déficit calórico cumulativo na fase de
recuperação.
ADULTO CRÍTICO (EUTRÓFICO)

KCAL/KG 20 A 25
ESPEN 2018
PROTEÍNA G/KG 1,2 A 1,5 OU 1,3
Importante ressaltar que as diretrizes
KCAL/KG 25 A 35 são nossos guias, mas devemos
ASPEN 2016 individualizar a conduta quando
PROTEÍNA G/KG 1,2 A 2,0 necessário. Não congele as metas
nutricionais na fase de reabilitação!
KCAL/KG 15 A 20 (D1 A D3) Evolua o aporte calórico e proteico
25 A 30 (>D4) conforme clínica do paciente e objetivo.
BRASPEN
PROTEÍNA G/KG 1,2 A 2,0
ADULTO CRÍTICO (OBESO) - ASPEN 2016
IMC 30-50 kg/m2 = 11-14 kcal/kg peso atual

CALORIAS
CALORIAS
IMC > 50 kg/m2 = 22-25 kcal/kg peso corporal ideal
IMC 30-40 kg/m2 = 2,0 g/kg peso ideal.

PROTEÍNA
PROTEÍNA
IMC > 40 kg/m2 = 2,5 g/kg peso ideal.
20
Recomendações Proteicas para
Doentes Renais
A lesão renal aguda e crônica é uma condição frequente em pacientes hospitalizados. Nesses doentes, as recomendações proteicas
diferem quanto ao grau da lesão, tipo e tratamento. A restrição proteica não é indicada em pacientes criticamente enfermos, mas
recomenda-se evitar excessos. Já na ausência de doença aguda, a restrição proteicaa é recomendada para aqueles sem Terapia Renal
Substitutiva (TRS).
No âmbito da terapia intensiva, o aporte proteico deve ser estimado a partir do gra de catabolismo e da patologia de base que motivou a
internação, e não pelo grau de comprometimento da função renal.
sem doença crítica

espen 2021 braspen 2021
DRC sem TRS 0,6 a 0,8 g/kg/dia 0,6 a 0,8 g/kg/dia
DRC e Falência
1,2 g/kg/dia 1,2 g/kg/dia
Renal em TRS
IRA ou IRA em DRC 0,8 a 1,0 g/kg/dia 0,8 a 1,0 g/kg/dia
com doença crítica

espen 2021 braspen 2021
Começar com 1
IRA ou DRC sem
g/kg/dia e progredir 1,3 a 1,5 g/kg/dia
TRS
até 1,3 g/kg/dia
IRA ou IRA em Intermitente

DRC e Falência convencional: 1,3 a 1,5 g/kg/dia
Renal em TRS 1,5 g/kg/dia
IRA ou IRA em Contínua ou
DRC e Falência prolongada: 1,5 a 1,7 1,7 a 2,5 g/kg/dia
Renal em TRS g/kg/dia
21
Recomendações Calóricas e Proteicas
Covid-19
Individualize as condutas conforme estado clínico, fase da doença crítica, complicações metabólicas e
gastrointestinais. Considere sempre as calorias não nutricionais.
Inicie com fórmula polimérica padrão, mas considere formula especializada em pacientes estáveis disglicêmicos
(muito incidente o descontrole glicêmico nesse perfil).
Obesos criticos são frequentes, portanto, esteja atento a características particulares dessa população. Apesar da dieta
hipocalórica ser recomendada em obesos críticos, pacientes Covid evoluem frequentemente com obesidade
sarcopênica e fraqueza adquirida e, desse modo, é necessário reavaliar e atualizar frequentemente a meta calórica e
proteica conforme evolução do estado nutricional..
ADULTO CRÍTICO (EUTRÓFICO) - BRASPEN 2021

KCAL/KG 15 A 2 0
FASE AGUDA INICIAL
KCAL/KG 25
RECUPERAÇÃO
KCAL/KG ATÉ 35
REABILITAÇÃO
ADULTO CRÍTICO (OBESO) - ESPEN 2021 e braspen 2021
20 kcal/kg peso ajustado (dia 3 a 7)

CALORIAS
CALORIAS 25 kcal/kg peso ajustado (a partir do dia 7)
1,3 g/kg peso ajustado (ou guiada por

PROTEÍNA
PROTEÍNA balanço nitrogenado) (ESPEN)
2,0 a 2,5 g/kg peso ideal (BRASPEN)
22
Recomendações na Posição Prona
O parecer BRASPEN para enfrentamento da Covid 19 foi revisado e republicado em Abril de 2021, com as seguintes recomendações
sobre a nutrição na posição prona (citação direta):
Com a prevalente recomendação da posição prona em pacientes com COVID-19, sugerimos alguns cuidados adicionais com a TN.
Não suspender a Terapia Nutricional durante a

posição prona.
Pacientes em prona podem receber nutrição
plena, desde que haja condições clínicas e
tolerância gastrintestinal;

Os tempos de pausa da dieta, antes e logo

após a movimentação do paciente, devem
ser realizados conforme protocolo
institucional; Manter cabeceira elevada em 25-30º
(Trendelemburg Reverso);
Avaliar o posicionamento da sonda

nasoenteral de forma sistemática. Porém, a
TNE pode ser realizada, com os devidos
cuidados, mesmo em posição gástrica; Ofertar NE de maneira contínua, em bomba de
infusão.
Sugerimos prescrever procinético fixo

(metoclopramida ou eritromicina);
O primeiro parecer recomendava o uso de nutrição enteral trófica durante a posição prona. Porém, os especialistas, a partir de
experiências práticas, consideraram que os pacientes em posição prona são capazes de tolerar a dieta em vazão plena, mesmo com a
sonda nasoentérica em posição gástrica.
A opinião sobre a modulação proteica em posição prona também difere entre os especialistas. Se optar por modular, escolha uma fonte
proteica com boa diluição e rápido esvaziamento gástrico (Whey Protein) e concentre no menor colume possível (dica: 15g em 50 ml).
Se atente à tolerância
Licenciado do paciente,REJANE
para - JESSIANE pois algunsLIMA
podem evoluir com
SANTOS diarreia com módulos
- 10222500433 concentrados.
- Protegido por Eduzz.com
23
Terapia Nutricional:
Nutrição Enteral

24
Tipos de Fórmulas Enterais
Características e classificação
CLASSIFICAÇÃO OSMOLALIDADE CLASSIFICAÇÃO DENSIDADE (KCAL/ML) CLASSIFICAÇÃO
Hipotônica 280 - 300 mOsm Muito Baixa <0,6 Acentuadamente

hipocalórica
Isotônica 300 - 350 mOsm Baixa 0,6 a 0,8 Hipocalórica
Levemente Hipertônica 350 - 550 mOsm Padrão (Standard) 0,9 a 1,2 Normocalórica
Hipertônica 550 - 750 mOsm Alta 1,3 a 1,5 Hipercalórica
Muito Hipertônica >750 mOsm Muito Alta >1,5 Acentuadamente

Hipercalórica
mEq/kg 0,7 a 1,5
Densidade Calórica ml de água por litro % de água
0,9 a 1,2 800 a 860 80 a 86
1,5 760 a 780 76 a 78
2,0 690 a 710 69 a 71
Ao escolher uma fórmula enteral, leve em considerações as demandas nutricionais do paciente, a fim de facilitar os cálculos e o ajusteb
da dose de fórmula enteral. Pacientes obesos críticos, ou pacientes críticos agudos, geralmente demandam muita proteína e baixa caloria.
Sendo assim, escolha fórmulas com alta densidade proteica e dê preferência a fórmulas normocalóricas.
Em pacientes em uso de propofol (fármaco veiculado em emulsão lipídica), dê preferência a formulas hiperproteicas, normo a
hipolipídicas e normo a hipocalóricas.
Em pacientes hiperglicêmicos, prefira fórmulas enterais com carboidratos de lenta absorção, com alta proteína e baixo carboidrato. A
presença de fibras solúveis é bem vinda na ausência de contraindicações. Um cuidado adicional ao utilizar fórmulas enterais especializadas
para diabetes deve ser tomado em pacientes em uso de propofol, tendo em vista que essas fórmulas tendem a ser hiperlipídicas.
Fórmulas imunomoduladoras podem ser indicadas em pacientes traumatizados e queimados, bem como em pacientes submetidos a
cirurgia de grande porte,especialmente oncológicos e desnutridos. Alta densidade calórica, normoproteics, e com baixa concentração de
eletrólitos específicos podem ser úteis no doente renal sem diálise. Por outro lado, fórmulas com alta densidade calórica e proteica serão
melhor indicadas durante a Terapia de Substituição Renal;
Em pacientes com distúrbios absortivos, dismotilidade importante, distensão abdominal, diarreia volumosa e outros sintomas
refratários de intolerância gastrointestinal, formulações enterais parcialmente hidrolisadas podem ser indicadas.
25
Calculando a Nutrição Enteral
considere (exemplo prático):

Paciente idoso, 84 anos, sexo masculino, admitido com sepse grave e IRpA, em uso de ventilação mecânica invasiva e com DRC
agudizada em Terapia Renal Substitutiva Contínua. Primeiro dia após admissão em UTI, em desmame de DVA (0,08 mcg/kg/min - nora),
com níveis pressóricos estáveis e com acidose respiratória (pH: 7,28; Lactato: 2,0). Sem disfunções gastrointestinais e normoglicêmico.
Antropometria:
Peso: 67 kg
Altura: 1,60m
Peso Ideal: 65,28
IMC: 26,17 kg/m²
Metas nutricionais planejadas:

Energia: 20 - 25 kcal/kg/dia (BRASPEN) = 1340 a 1675kcal/dia
Proteína: 1.,7 g/kg/dia (ESPEN 2021) - 113,9 g/dia
Lipídeo: 30 a 40% do valor energético total (VET)
Carboidrato: 20 a 60% do valor energético total (VET)
As metas devem ser individualizadas de acordo com a clínica do paciente.
Fórmula enteral escolhida:
Sistema Fechado, Polimérica, Isotônica,

padrão.
Densidade Calórica: 1,25 kcal/ml
Densidade Proteíca: 0,065 g/ml
Divida o valor calórico total pela densidade calórica da Densidade Glicídica: 0,14 g/ml
dieta para encotrar o volume de dieta a ser ofertado por dia. Densidde Lipídica: 0,047 g/ml
1340 / 1,25 = 1072 ml/dia Fibras: 0g/ml
1072 / 24 = 43 ml/h
*Módulos proteicos: 15g cada (Whey Protein)
Lembre-se:
Cada grama de proteína equivale a 4 kcal (via parenteral e enteral)
Cada grama de Carboidrato equivale a 4 kcal via enteral e 3,4 kcal via parenteral Jackelyne Lopes Silva
CadaLicenciado
grama de lipídeo
para - equivale
JESSIANE a 9 kcal via enteral
REJANE LIMAe SANTOS
10 kcal via -parenteral.
10222500433 -Nutricionista - CRN 20100037
Protegido por Eduzz.com
26
Module o restante de proteína necessária:

Necessidade de Proteína= 1,7 (g/kg) x 67 (kg)
Necessidade de Proteína= 113,9 g
Proteína ofertada pela dieta (multiplique o volume total pela
densidade proteica:
1072 x 0,065 = 69,68
113,9 (Necessidade de proteína) - 69,68 (Proteína ofertada pela
dieta)= 44,22 g
Módulo proteico: 8/8h (45g/dia)
Características da dieta calculada:
Calórica: 1520 kcal/dia; 22,6 kcal/kg

Proteína: 114,68 g/dia 1,7 g/kg
Faça o processo inverso multiplicando o volume final de Carboidrato: 150g/dia - 40%
dieta pela densidade calórica (somando a caloria dos módulos Lipídeo: 50g/dia - 30%
proteicos: 4 kcal/g de proteína modulada), pela densidade Fibras: 0g/dia
glicídica, lipídica e proteica (acrescentando os gramas de
proteína modulada)
Se ao fazer o processo inverso observar um valor calórico acima do desejado, recalcule com mais um módulo proteico.
Se observar o valor calórico abaixo do desejado, recalcule com menos um módulo proteico.
A proteína modulado auxilia não apenas no aumento do aporte proteico, mas na redução do aporte calórico, lipídico ou glicídico
quando necessário.

Licenciado para - JESSIANE REJANE LIMA SANTOS - 10222500433 -Nutricionista - CRN 20100037
27
considere (exemplo prático 2 - obeso crítico):

Paciente idosa, 68 anos, sexo feminino, admitida em grave estado geral, diagnosticada com Pneumonia Comunitária, em Ventilação
Mecânica Invasiva (VMI). Primeiro dia após admissão em UTI, sem DVA, estável hemodinamicamente. Sem disfunções gastrointestinais e
hiperglicêmica (portadora de Diabetes Mellitus tipo 2). Sedoanalgesia com midazolam e fentanil.
Antropometria:
Peso: 98 kg Altura: 1,63 m Peso Ideal: 67,7 kg IMC: 36,88 kg/m²
Energia: 11 - 14 kcal/kg/dia (1078 a 1372 kcal/dia) Fórmula enteral escolhida:
Proteína: 2,0 g/kg peso ideal (135,4 g/dia)
Lipídeo: 30 a 40% do valor energético total (VET) Sistema Fechado, Polimérica, Isotônica,
Carboidrato: 20 a 60% do valor energético total (VET) especializada para diabetes.
As metas devem ser individualizadas de acordo com a clínica do paciente. Densidade Calórica: 1,0 kcal/ml
Divida o valor calórico total (meta mínima) pela densidade Densidade Glicídica: 0,095 g/ml
calórica da dieta para encotrar o volume de dieta a ser Densidde Lipídica: 0,06 g/ml
ofertado por dia. Fibras: 15g/ml (Solúvel)
1078 / 1,0 = 1078 ml/dia *Módulos proteicos: 15g/unidade (Whey
1078 / 22 (quantidade de horas/dia de infusão)= 49 ml/h Protein) ou concentrado 30g/unidade
Module o restante da proteína necessária:

Necessidade de Proteína= 2,0 (g/kg) x 67,7 (peso ideal)
densidade proteica:
1078 x 0,049 = 52,8
135,4 (Necessidade de proteína) - 52,8 (Proteína ofertada pela
dieta)= 82,5 g
Calórica: 1438 kcal/dia; 14,6 kcal/kg
Módulo proteico concentrado: 8/8h (90g/dia)
Proteína: 142,8 g/dia; 2,1 g/kg
Dieta enteral 49 ml/h
Carboidrato: 118g/dia - 33% do VCT
Faça o processo inverso multiplicando o volume final de Lipídeo: 43,12 g/dia - 26,9% do VCT
dieta pela densidade calórica (somando a caloria dos módulos Fibras: 16,17 g/dia (Solúvel)
proteicos: 4 kcal/g de proteína modulada), pela densidade
proteína modulada)
No paciente obeso crítico, uma estratégia é iniciar o cálculo com a meta

calórica mínima, uma vez que ao acrescentar os módulos proteicos
geralmente atingiremos a margem superior da recomendação. Escolha Jackelyne Lopes Silva
uma fórmula de
Licenciado baixa
para caloria e altaREJANE
- JESSIANE proteína para
LIMA facilitar
SANTOS seus cálculos.
- 10222500433 -Nutricionista - CRN 20100037
28
A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) recomenda o uso de glutamina enteral em pacientes com mais
de 20% de Superfície Corporal Queimada (SCQ), nas doses de 0,3 a 0,5 g/kg/dia, do início da TNE por 10 a 15 dias..
A suplementação é contraindicada em pacientes com falência de múltiplos órgãos, especialmente falência renal e
hepática.
No exemplo abaixo, calcularemos a Terapia Nutricional considerando a suplementação de glutamina enteral.
considere (exemplo prático 3 - grande queimado):

Paciente adulto, 54 anos, sexo masculino, admitida em grave estado geral devido queimadura e inalação de fumaça. Queimaduras em
membros superiores, torax, abdome e membros inferiores. Superfície Corporal Queimada (SCQ) 50%. Segundo dia após admissão em
UTI, estável após reposição volêmica e sem vasopressores. Em uso de Ventilação Mecânica Invasiva, Sedado com propofol (15 ml/h) e
fentanil para analgesia. Hiperglicêmico e com função renal preservada.

Antropometria:
Peso: 84 kg Altura: 1,78 m
Peso Ideal: 69,7 kg IMC: 26,51 kg/m²
hiperproteica, hipercalórica.
Densidade Glicídica: 0,13 g/ml
Energia: 25 kcal/kg/dia (2100)
Densidde Lipídica: 0,074 g/ml
Proteína: 1,7 g/kg (142,8 g/dia)
Fibras: 0g/ml
*Módulos proteicos: 15g/unidade (Whey
Protein) ou concentrado 30g/unidade
Glutamina: 33,6 g/dia (0,4 g/kg)
Subtraia as calorias não nutricionais do propofol pela

necessidade energética total (meta mínima) e, em seguida,
divida o resultado pela densidade calórica da dieta para
encotrar o volume de dieta a ser ofertado por dia.
2100 - 396 (kcal do propofol) = 1704 kcal/dia
1704 / 1,5 = 1136 ml/dia
1136 / 22 (quantidade de horas/dia de infusão)= 52 ml/h

29
considere (exemplo prático 3 - grande queimado):
Module o restante da proteína necessária: Faça o processo inverso multiplicando o volume

Necessidade de Proteína= 1,7 (g/kg) x 84 (peso ideal) final de dieta pela densidade calórica, somando a
Necessidade de Proteína= 142,8 g caloria dos módulos proteicos: 4 kcal/g de proteína
Proteína ofertada pela dieta (multiplique o modulada, e somando as calorias não nutricionais do
volume total pela densidade proteica: propofol.
1136 x 0,075 = 85,8
(1136 X 1,5) + 396 (Calorias do propofol) + 252 (Calorias dos
142,8 (Necessidade de proteína) - 85,8 (Proteína módulos proteicos) = 2352 calorias por dia
ofertada pela dieta)= 57,0 g 2340 (kcal/dia) / 84 (peso) = 28 kcal/kg
Módulo proteico concentrado: 1X/dia (30g/dia
Módulo de Glutamina Enteral: 33 g/dia (0,4 g/kg)
Atenção! Calórica: 2172 kcal/dia (25,8 kcal/kg)

Proteína: 151,2 g/dia (1,8 g/kg)
Carboidrato: 126,8 g/dia (23%)
Sempre que o valor calórico total, no final dos cálculos, ficar
Lipídeo: 106 g/dia ( 1,26 g/kg, 44%)
acima do desejado, refaça os cálculos descontando
inicialmente além das calorias não nutricionais as calorias
Fibras: 0g
previstas dos módulos proteicos.
Exemplo: 2100 (necessidade calórica mínima) - 396 (calorias não
nutricionais do propofol) - 240 (calorias previstas dos módulos
proteicos - 60g/dia) = 1496 (kcal para dieta)
1496 / 1,5 (densidade calórica da dieta) = 976 ml/dia
976 (ml/dia) / 22 = 44 ml/h
976 (ml/dia) X 0,075 (densidade proteica) = 73,2 g/dia (proteína)
142 (necessidade proteica) - 73,2 (proteica ofertada via dieta enteral)
= 68,8 g/dia (proteína a ser modulada) - Módulo de proteína
padrão 8/8h + Módulo de glutamina Enteral 33g/dia.
Caloria final: 976 (ml/dia) X 1,5 (Densidade da dieta) + 396 (calorias
do propofol) + 180 (calorias dos módulos proteicos) + 132 (calorias
do módulo de glutamina) = 2172 kcal/dia ( 25/8 kcal/kg)

30
A pancreatite aguda grave é uma doença causada pela autodigestão do parênquima pancreátivo, causada majoritariamente por Litíase Biliar (
40 a 50% das causas) e ingestão de álcool (10 a 40% das causas). Define-se como forma grave quando a doença é acompanhada de falência
orgânica persistente (>48h). Na vigência dessa condição, era comum a utilização do jejum via enteral e Nutrição parenteral Total. Nas últimas
duas décadas, verificou-se que a via digestiva era passível de ser utilizada nesses pacientes, com maiores benefícios (todos os relacionados à
nutrição enteral precoce). Nessa transição, os serviços evoluiram com a prática de uso da nutrição enteral parcialmente digerida (oligomérica) a
fim de reduzir o estímulo à produção e secreção de enzimas pancreáticas. Tal conduta ainda é muito disseminada. Atualmente, observa-se que
muitos pacientes toleram e evoluem bem com a dieta polimérica padrão, sendo indicada na maior parte dos casos.
considere (exemplo prático 4 - pancreatite aguda grave):

Paciente adulto, 49 anos, sexo masculino, admitido com queixa de dor abdominal intensa após se alimentar, apresentando vômitos
volumosos de alimentos não digeridos. Ao exame fisico, abdome distendido, com Ruídos Hidroaéreos presentes, doloroso à palpação
superficial e profunda. Diagóstico: pancreatite grave. Segundo dia após admissão em UTI, estável hemodinamicamente.. Hiperglicêmico e
com Lesão Renal Aguda em tratamento conservador.
Antropometria:
Peso: 75 kg Altura: 1,82 m
Peso Ideal: 72,8 kg IMC: 22,64 kg/m²
A oferta glicídica não deve ultrapassar 4 a 5

g/kg/dia (por via enteral) ou 4 a 5 mg/kg/dia via
parenteral. Cerca de 50% do valor energético
Energia: 25 a 30 kcal/kg/dia (1875 a 2250 kcal/dia)
total. Valores superiores são invariavelmente
Proteína: 1,5 g/kg (112,5 g/dia)
associados a hiperglicemia.
Carboidrato: Não ultrpassar 4 a 5 g/kg/diia.
A perda diária de nitrogênio na pancreatite aguda

Para a oferta lipídica deve-se priorizar como fonte
grave pode chegar a mais de 20g/dia, o que
Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM), com perfil
corresponde a uma perda proteica superior a
de distribuição de normo a hipolipídico
125g/dia. Portanto, a terapia nutricional deve ser
(aproximadamente 30% ou 0,8 a 1,5 g/kg). O
hiperproteica (1,5 a 2,0 g/kg), atentando-se à
trglicerídeo sérico deve ser obrigatoriamente
condição renal e hepática.
monitorado.

31
considere (exemplo prático 4 - pancreatite aguda grave):
Divida o Valor Energético Total pela densidade

calórica da dieta para encotrar o volume de dieta a
ser ofertado por dia. Fórmula enteral escolhida:
1875 / 1,5 = 1250 ml/dia
1250 / 22 (quantidade de horas/dia de infusão)= 57 ml/h Sistema Fechado, Polimérica, Isotônica,
hiperproteica, hipercalórica.
Module o restante da proteína necessária:
Necessidade de Proteína= 1,5 (g/kg) x 75 (peso ideal) Fonte gliccídica: isomaltulose e maltodextrina
Necessidade de Proteína= 112,5 g Fonte lipídica: 100% TCM
Proteína ofertada pela dieta (multiplique o volume Fonte proteica: Whey Protein e Caseinato de
total pela densidade proteica: Cálcio
1250 x 0,075 = 93,75 Densidade Calórica: 1,5 kcal/ml
112,5 (Necessidade de proteína) - 93,5 (Proteína ofertada Densidade Proteíca: 0,075 g/ml
pela dieta)= 18,75 Densidade Glicídica: 0,19 g/ml
Módulo proteico padrão: 1X/dia (15g/dia) Densidde Lipídica: 0,049 g/ml
Fibras: 0g/ml
Faça o processo inverso multiplicando o volume
final de dieta pela densidade calórica, somando a *Módulos proteicos: 15g/unidade (Whey
caloria dos módulos proteicos: 4 kcal/g de proteína Protein) ou concentrado 30g/unidade
modulada, e calculando a oferta lipídica, glicídica e
proteica.
Calórica: 1935 kcal/dia (25,8 kcal/kg)

Proteína: 108,75 g/dia (1,45 g/kg)
Carboidrato: 237 g/dia (3,16 g/kg/dia, 49%)
Lipídeo: 61,25 g/dia ( 0,8 g/kg, 27%)
Fibras: 0g

32
Calculando a Necessidade Hídrica
Passo 1: Calcule o conteúdo de água livre da dieta enteral
Densidade: % de Água Livre:
0.9 - 1.2 kcal/ml 80 - 86%
1.3 - 1.5 kcal/ml 76 - 78%
1.5 - 2.0 kcal/ml 69 - 71%
Passo 2:
Some ao volume de água livre da dieta enteral,
toda a àgua de diluição dos módulos enterais:
- Proteína - TCM
- Maltodextrina - Fibras - Simbióticos
- Glutamina - BCAA
• Ou QUALQUER outro módulo
Passo 3: Faixa Etária: Recomendação (ML/KG):

Calcule a necessidade hídrica,
de acordo com a idade e peso 18 a 54 anos 30 a 35
55 a 65 anos 30
> 65 anos 25

33
Calculando a Necessidade Hídrica
Passo 4:
Subtraia o conteúdo de água da dieta + módulos
enterais da necessidade hídrica calculada.
Para a oferta efetiva, considere:

- Balanço hídrico
- Estado de hidratação do paciente
- Hidratação Venosa
- Outros fluidos IV
Volume hídrico adicional = necessidade hídrica - (volume de água livre da fórmula enteral + água de diluição dos módulo)
Na Unidade de Terapia Intensiva, a oferta ou não de água livre pela sonda depende do objetivo em relação ao
balanço hídrico. Balanço Hídrico neutro a negativo é normalmente pretendido para pacientes graves. Desse
modo, deve-se considerar não apenas fluidos recebidos via enteral, mas também por outras vias de
administração.
Ao observar que o balanço hídrico tem evoluído muito negativo, tente corrigir mantendo o aporte hídrico
necessário e evitando desidratação e consequências.

34
Calculando Nutrição Enteral e
Aporte Hídrico
considere (exemplo prático 5 - nutrição enteral com necessidade hídrica):

Paciente idosa, 73 anos, sexo feminino, admitida em pós operatório imediato de esofagectomia total, sendo nutrida via gastrotomia, em
ar ambiente. Segundo dia após admissão em UTI, sem drogas vasoativas, com níveis pressóricos estáveis e sem sintomas
gastrointestinais. Abdome flácido, não doloroso à palpação, com Ruídos Hidroaéreos presentes. Normoglicêmica e com função renal
preservada. Eletrólitos normais e com histórrico de nutrição adequada (via enteral) no pré-cirúrgico.
Antropometria:
Peso: 63 kg
Altura: 1,66m Pacientes admitidos em pós-operatório,
Peso Ideal: 70,2 kg normoglicêmicos, sem uso de drogas
IMC: 22,8 kg/m² vasoativas, com histórico de boa nutrição no
pré-operatório, normalmente toleram uma
progressão calórica mais rápida.
Energia: 25 kcal/kg - 1575 kcal/dia
Proteína: 1.,7 g/kg/dia - 107,1g/dia


imunomoduladora (com arginina, ômega 3,
antioxidantes).
Divida o valor calórico total pela densidade calórica da
Densidade Glicídica: 0,14 g/ml
dieta para encotrar o volume de dieta a ser ofertado por dia.
Densidde Lipídica: 0,028 g/ml
1575 / 1,07 = 1471 ml/dia
Fibras: 0g/ml
1471 / 22 (horas de administração) = 67 ml/h
*Módulos proteicos: 15g cada (Whey Protein)
em 100 ml de água.

35
Calculando Nutrição Enteral e
Aporte Hídrico
Module o restante de proteína necessária:

Necessidade de Proteína= 1,7 (g/kg) x 63 (kg)
densidade proteica:
1471 x 0,065 = 95,61
107,1 (Necessidade de proteína) - 95,61 (Proteína ofertada pela Características da dieta calculada:
dieta)= 11,48 g
Módulo proteico: 1X/dia (15g/dia) Calórica: 1633kcal/dia; 25,9 kcal/kg
Proteína: 110,6 g/dia 1,75 g/kg
Carboidrato: 205,9g/dia - 50% do VCT
Lipídeo: 41,18 g/dia - 22,6% do VCT
Faça o processo inverso multiplicando o volume final de Fibras: 0g/dia
dieta pela densidade calórica (somando a caloria dos módulos
proteicos: 4 kcal/g de proteína modulada), pela densidade
proteína modulada)
Calcule o volume total ofertado pela dieta (multiplicando o

colume diário pelo percentual de água) e pelos módulos enterais (1
módulo de 100 ml)
1471 (volume de dieta) X 0,8 (percentual de água - 80% - para

densidade de 1,07 kcal/ml) = 1176 ml + 100 ml (módulo proteico) =
1276 ml/dia
Calcule a necessidade hídrica (multiplicando a recomendação

pelo peso, de acordo com a idade (recomendações do capítulo Água Livre pela sonda:
anterior). 300 ml, 1 x/dia.
25 (ml/kg) X 63 (Peso) = 1575
Subtraia a necessidade hídrica (1575 ml) pelo volume ofertado pela

dieta e modulos (1276 ml) e divida pelo total de horas
administradas (se infusão contínua) ou pela quantidade de etapas
necessárias (sugestão: 200 a 300 ml por etapa)
1575 - 1276 = 299 ml/dia (300 ml, 1 x/dia) Jackelyne Lopes Silva
36
Complicações da Terapia
Nutricional Enteral

37
Hiperglicemia e Hipertrigliceridemia
A hiperglicemia é uma condição adaptativa inerente à doença aguda, que pode ou não ser potencializada pela presença do diagnóstico
prévio de Diabetes Mellitus. Apesar de necessária à resposta aguda ao trauma, quando sustentada, a hiperglicemia pode gerar efeitos
indesejáveis como aumento dos eventos cardiovasculares, lesão renal, infecções, comprometimento da cicatrização de eridas crônicas e
cirúrgicas, além de acidose metabólica, piorando desfechos clínicos de pacientes críticos. Alem da hiperglicemia, a alta variabilidade
glicêmica (variação das glicemias aferidas ao longo do dia) também está associada a pior prognóstico no doente grave.
O manejo da disglicemia nesse público dá-se majoritariamente por meio de insulinoterapia e modificação de dieta. A insulinoterapia, no
entanto, a despeito de ser efetiva na redução da média glicêmica, está associada a maior frequência de eventos hipoglicêmicos e apresenta
custo mais elevado quando comparada às modificações dietéticas.
Além da hiperglicemia, outra complicação metabólica que afeta à Terapia Nutricional é a hipertrigliceridemia, mais frequentemente
associada à Nutrição Parenteral Total e ao uso de fármacos com veículos lipídicos. Essa condição é favorecida pela doença crítica em resposta
às alterações metabólicas agudas, como resistência insulínica e aumento da mobilização de ácidos graxos. A hipertrigliceridemia grave está
associada a aumento dos eventos cardiovasculares e à pancreatite aguda.
Estratégias para manejo das complicações metabólicas relacionadas à Terapia Nutricional
hiperglicemia hipertrigliceridemia
Selecionar fórmula com fonte glicídica de lenta absorção Evitar fórmulas enterais e parenterais a base de óleo de soja
(isomaltulose, maltodextrina) (ricas em ômega 6)
Utilizar fibras solúveis (como parte da composição da fórmula Garantir o aporte calórico adequado para cada fase da doença
ou isolada por meio de modulação) na ausência de crítica, evitando excessos, especialmente em momentos muito
contraindicações. agudos, onde há alta produção de energia endógena.
Fórmulas com maior teor proteico e lipídico e menor teor Utilizar fórmulas com maior teor de TCM e ômega 3.
glicídico. Na NPT, não ultrapassar a velocidade de 3 a 5
mg/kg/min de infusão de glicose. Suplementar fibras solúveis, se possível
Não utilizar fórmulas que contenham sacarose em sua Discutir a substituição de fármacos a base de lipídeo (como
composição. propofol) em caso de hipertrigliceridemia grave (acompanhar
triglicerídeos em pacientes em uso de propofol >20 ml/h e/ou
Garantir o aporte calórico adeuado para cada fase da doença doses maiores com histórico de síndrome metabólica,
crítica, evitando excessos, especialmente em momentos muito dislipidemia ou hipertrigliceridemia prévia)
agudos, onde há alta produção de energia endógena.
Em pacientes em uso de NPT, suspender temporariamente
Realizar insulinoterapia conforme protocolo institucional para emulsão lipídica em caso de triglicerídeo sérico >400 mg/dl. ou
manutenção de níveis glicêmicos entre 140 e 180 mg/dl. >1000 mg/dl >72h.
Hipoglicemiantes como Sulfonilureias (por exemplo,
glimepirida); Biguanidas (por exemplo, metformina); Meglitinidas Descontar a quantidade de lipídeo do propofol (0,1 g/ml) na NPT
(por exemplo, repaglinida) não são indicados no âmbito da manipulada. Limitar a quantidade de lipídio infundido a 1,0
terapia intensiva. g/kg/dia.
Diminuir a velocidade de infusão para < 0,12 g/kg/h e utilizar

infusão contínua em vez de infusão cíclica.

38
Constipação Intestinal
A constipação é caracterizada como um ou menos episódios de evacuação em um período de três dias. Na UTI, esse
distúrbio pode estar associado a maior reabsorção de potássio (prejudicial em caso de hipercalemia), supercrescimento
bacteriano, disbiose intestinal e, somado a isso, pacientes com constipação intestinal frequentemente cursam com
gastroparesia e íleo adinãmico, o que atrasa a terapia nutricional e dificulta o alcance das metas.
Ademais, a constipação e suas consequências, como disbiose, supercrescimento bacteriano e lesão ou perfuração intestinal
estão associadas a maior risco de translocação bacteriana ,o que, por sua vez, fomenta a síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). Está ainda associada a piores desfechos clínicos como
maior tempo de ventilação mecânica e maior mortalidade.
Apesar de múltiplos fatores favorecerem a constipação intestinal no paciente grave (como desidratação, por vezes
ocasionada pelo próprio objetivo de balanço hídrico muito negativo, imobilidade, baixa ingestão de fibras e distúrbios de
motilidade, além do uso de opioides), é necessário investigar a causa da condição em cada paciente, além de definir
condutas individualizadas avaliando todo o contexto clínico.
Estratégias para manejo da constipação intestinal em UTI
Avalie o estado de hidratação do paciente e A suplementação de fibras mistas (solúveis +

considere água via SNE se em TNE.: insolúveis) é uma estratégia válida na ausência de
Turgor da pele, nível de consciência (na ausência de contraindicações (contraindicada em pacientes mal
uso de sedativos), BH dos últimos dias (histórico de perfundidos pelo risco de intolerância).
muitos dias de balanço negativo), sódio sérico As mais utilizadas como formadoras de massa
(elevado pode ser sinal de desidratação hipertônica), fecal são psyllium, policarbofil, metilcelulose.
diurese (oliigúria é frequente em desidratados)
Inicie laxativos a partir do terceiro dia sem Avalie a prescrição! Discuta sobre a troca de
evacuação, como Lactulose, sorbitol, fármacos opioides, benzodiazepínicos e outros
polietilenoglicol, supositórios de glicerina, óleo medicamentos constipantes (nem sempre será
mineral ou outro fármaco laxativo conforme viável).
protocolo institucional ou a critério médico. Se possível, intensifique fisioterapia motora. A
mobilização é essencial no tratamento da
constipação.

39
Gastroparesia
A gastroparesia é definida como atraso no esvaziamento gástrico na ausência de obstrução mecânica. Tem como
fatores causais hiperglicemia, cirurgias gastrointestinais, uso de alguns fármacos e outras condições. Geralmente, o paciente
paciente apresentará saciedade precocemente, podendo haver náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor abdominal,
sensação de plenitude e outro sintomas.
Anteriormente, a medição de resíduo gástrico era realizada na rotina a fim de avaliar o risco de aspiração devido gastroparesia
e como subsídio às decisões sobre volume, fórmula e suspensão da Terapia Nutricional Enteral. Atualmente, sabe-se que tal
conduta desconsidera a produção fisiológica de secreções, que pode chegar à 188 ml/h / 4,5 L/dia, além de ser uma
estratégia associada a pior entrega nutricional, uma vez que durante a medição a nutrição permanece suspensa, e o julgamento
sobre a necessidade de suspensão da TNE pode ser comprometido pelas limitações da técnica. A medição de Volume Residual
Gástrico (VRG) rotineiramente é, portanto, uma conduta ultrapassada.
Em caso de sinais de intolerância persistentes (náuseas, vômitos, distensão

abdominal persistente, dor abdominal), considerar:
Ajustar insulinoterapia e, se necessário,

Trocar fórmula para sem fibras e dietoterapia, para melhor controle
hipogordurosa. glicêmico.
Dar preferência a fórmulas com Whey Atenção ao utilizar fórmulas
Protein (rápido esvaziamento gástrico) e especializadas, devido a presença de fibras
TCM (gordura facilmente digerida) solúveis que lentificam o esvaziamento
gástrico
Revisar prescrição. Atentar-se aos

Checar posicionamento da sonda fármacos associados à gastroparesia
nasogástrica. (Precedex, catecolaminas, atropina,
Se persistir, considerar posição pós escopolamina, atenolol, metoprolol,
pilórica da sonda. codeína, morfina, tramadol, anlodipino)
Iniciar procinético (domperidona, Se a intolerância persistir apesar das

bromoprida, metoclopramida, eritromicina) medidas supracitadas, considerar Nutrição
e, se persistir, reduzir a vazão em 50%, Parenteral Total.
com vazão mínima de 25 ml/h.

40
Gastroparesia
Fluxograma para manejo da Gastroparesia via VRG
Volume Residual Gástrico (VRG) aumentado (>500 ml)
Interromper terapia nutricional por 6h
Reiniar terapia nutricional após 6h
Reduzir vazão em 50% e SIM NÃO Progredir a terapia

Novo evento VRG aumentado (>500 ml)
iniciar procinético nutricional enteral
Novo evento VRG aumentado (>500 ml) Novo evento VRG aumentado (>500 ml)
SIM SIM
Posicionar sonda pós-pilórica.

Inserção de sonda para descompressão
gástrica.
O Volume Residual Gástrico (VRG) deve ser

mensurado apenas em caso de sinais de
intolerência, sendo contraindicado seu uso
rotineiro por não evidenciar benefícios e piorar
a entrega nutricional.

41
Diarreia
A incidência de diarreia no âmbito hospitalar é altamente variável, principalmente em decorrência

do não consenso quanto a sua definição pela literatura científica. Aqui, definiremos diarreia
como a ocorrência de três ou mais episódios de fezes líquidas/dia ou >250 ml/dia de
produção de fezes líquidas pelo reto ou >1000 ml/dia de débito pela ileostomia. Em pacientes
submetidos à Terapia Nutricional Enteral, é frequente que a ocorrência da diarreia seja associada à
fórmula enteral, apesar das inúmeras outras causas que podem fomentar esse evento em
pacientes hospitalizados.
Ao se deparar com essa complicaçõa, em conjunto com a equipe, investigue as possíveis causas
da diarreia, considerando os seguintes preditores:
Desnutrição
Hipoalbuminemia (redução da pressão oncótica)
Infecção
Antibioticoterapia
Drogas (laxantes, procinéticos, antagonistas H2/ Bloqueadores H+)
Fecaloma (pseudodiarreia)
Estratégias para o manejo da diarreia em pacientes tem TNE
Investigar etiologia (infecciosa, Iniciar fibra solúvel (15 a 2g/dia), na

disabsortiva, relacionada à motilidade, ausência de contraindicações (má perfusão,
pseudodiarreia por impactação fecal...) distensão abdominal,
gastroparesia/vômitos)
Revisar prescrição (identificar Selecionar fórmula enteral com menor

fármacos possíveis causadores de osmolaridade e baixo teor lipídico. Se
diarreia como antibióticos de amplo possível, TCM como fonte lipídica.
espectro, procineticos, inibidores de H2,
xaropes hiperosmolares)
Se persistir, dieta parcialmente hidrolisada

Iniciar antidiarreico (loperamida, codeína, (oligomérica) >>> redução da vazão em
racecadotrila, Saccharomyces boulardii, 50% >>> Nutrição Parenteral Total (NPT)
simbióticos)

42
Diarreia
O uso da Glutamina nesses pacientes permanece questionável. Desse modo, deve-se preconizar as contraindicações formais, não
sendo administrada em pacientes com Lesão Renal, Disfunção Hepática e Sepse Grave. Da mesma forma, o uso de Simbióticos deve ser
avaliado conforme contexto clínico, uma vez que os resultados na literatura são controversos quanto a seus benefícios como antidiarreico em
pacientes gravemente enfermos.
As Fibras são constituintes não digeríveis que sofrem fermentação bacteriana no trato digestivo gerando como produto Ácidos Graxos de
Cadeia Curta, que regulam a absorção de sal e água no cólon e é o substrato energético preferencial do colonócito. Seu uso deve ser
condicionado ao estado de perfusão do paciente grave, sendo contraindicadas em pacientes mal perfundidos (Tempo de Enchimento Capilar
lentificado, cianose, pele fria e pegajosa, uso de DVA em doses elevadas, Lactato elevado, pH reduzido). Ao contrário da contraindicação para
início da TNE (que depende de uma avaliação conjunta de parâmetros), a contraindicação para uso de fibras pode ser baseada em parâmetros
perfusionais isolados, uma vez que seu uso em pacientes críticos mal perfundidos ainda é pouco investigado.
Fluxograma para manejo da Diarreia
Hidratar e repor eletrólitos
Iniciar suplementação de
Alterar para infusão contínua
fibras olúveis
Determinar etiologia
da doença
Tratar conforme SIM Doença ou infecção

achados intestinal? NÃO
Buscar causas
farmacológicas
Diarreia Persiste?
NÃO SIM
Evoluir gradativamente a
vazão Fármaco antidiarreico
SIM
Melhora da diarreia?
NÃO
SIM Dieta Oligomérica
Suspender TNE
Iniciar Nutrição NÃO
Parenteral Total Melhora da diarreia?
Jackelyne
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43
Distensão Abdominal
A distensão abdominal é o aumento do volume abdominal, acompanhado ou não do aumento da pressão abdominal. As principais
causas são gordura (obesidade visceral), fluidos (ascite), feto, flatos (distensão gasosa), fezes ou tumor. A distensão tratada como complicação
da Terapia Nutricional Enteral é a do tipo gasosa (causada por acúmulo de flatos) e a distensão por acúmulo de fezes.
A distensão gasosa pode se dar rapidamente devido a fermentação de substratos dietéticos ou endógenos no lúmen do intestino
grosso, que é a principal fonte de produção de gases. Os principais substratos são componentes não digeríveis da dieta, como fibras,
especialmennte solúveis. A presença de fibras pode auxiliar na prevenção dessa condição, pela manutenção da microbiota comensal
saudável, porém, na vigência de distensão abdominal, fibras dietéticas podem aumentar a produção gasosa. Fatores comuns à doença crítica,
como edema tecidual e ascite, contrinuem para um rápidp aumento da pressão e volume intra-abdominal..
O paciente com distensão abdominal apresentará dor abdominal, podendo ocorrer náuseas, vômitos, sensasão de empastamento e
dispneia. A distensão abdominal pode evoluir catastroficamente com hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental, que são
condições associadas a pésssimo prognóstico em pacientes críticos.
Estratégias para prevenção e manejo da distensõ abdominal

relacionada à Terapia Nutricioinal Enteral
prevenção tratamento
Combata a disbiose intestinal. Fórmula Isenta de fibras dietéticas, especialmente fibras
altamente fermentáveis , como as solúveis, caso a distensão
Inicie precocemente a terapia nutricioinal enteral; seja gasosa.
Utilize dietas poliméricas, com fíbras (se bem Fórmulas à base de Whey Protein (fonte proteica) e TCM (fonte
perfundido) lipídica), e/ou parcialmente digeridas (oligoméricas) que
aumentem a velocidade de esvaziamento gástrico e facilitem
Previna, identifique precocemente e trate a a absorção, podem ser úteis até resolução do quadro agudo.
constipação intestinal
Em caso de fecalomas, laxantes e/ou enemas podem ser
necessários par resolução do quadro. Melhorar a hidratação
enteral e utilizar fórmulas poliméricas com fibras após a
desobstrução.
Se a causa do acúmulo de fezes for dismotilidade, discutir a

introdução de fármacos procinéticos como metoclopramida ou
domperidona. Se a constipação for crônica, considerar
tratamento farmacológico continuado (agentes promotilidade
e/ou laxativos)
As condutas supracitadas não são baseadas em dados

inequívocos de Ensaios Clínicos Randomizados. O
manejo é empírico. Portanto, podem ser rejeitadas ou
adaptadas a critério do especialista.

44
Terapia Nutricional:
Nutrição Parenteral

45
Calculando a NPT Manipulada
Primeiro: o valor calórico por g de nutriente é diferente via parenteral:
Nutriente: Energia:
Glicose 3,4 kcal/g
Emulsão a 10%: 11 kcal/g

Lipídeo Emulsão a 20 e 30%: 10 kcal/g
Proteína 4 kcal/g
Conheça as soluções utilizadas no seu serviço:
Nutriente: Apresentação:
Glicose Soluções de 5%, 10%, 20%, 50%, 70%
Lipídeo Emulsão a 10%, 20% e 30%
Proteína Soluções de 8% a 15%
Uma solução de 20% tem 0,2 g/ml de nutriente (CHO, PTN

ou LIP) uma de 70% tem 0,7g/ml, e por aí vai... 😅

46
Recomendações de Eletrólitos
e Vitaminas
vitaminas:
Àcido Ascórbico mg/dia 65 a 90
Retinol mcg/dia (UI) 900 (3300)
Vitamina D mcg/dia (UI) 10 a 15 (400 a 600)
Vitamina E mg (UI) 15 a 30 (33 a 66)
Tiamina (B1) mg/dia 1,0 a 1,2
Riboflavina (B2) mg/dia 1,3 a 1,7
Niacina (B3) mg/dia 20
Ácido Pantotênico mg/dia 5 a 10

eletrólitos e oligoelementos:
Piridoxina (B6) mg/dia 1,5 a 2,0 Sódio mEq/kg 1a2
Biotina (B8) mcg/dia 30 Cálcio mEq 10 a 15

Ácido Fólico (B9) mcg/dia 400 Magnésio mEq 8 a 20
Cobalamina (B12) mcg/dia 2,4 a 5,0 Fosfato mmol 20 a 40
conforme necessidade para
Tabelas adaptadas do livro: Terapia Nutricional em UTI (TOLEDO, Diogo; Acetato - manter equilíbrio acido base
CASTRO, Melina; 2019) apud Barber & Rollins, 2007. conforme necessidade para
Cloro - manter equilíbrio acido base
Potássio mEq/kg 0,7 a 1,5
Cobre mg 0,3 a 0,5
Cromo (se diarreia) mcg 10 a 15 (40)
Ferro mg não adicionado de rotina
Mangenês mcg 60 a 100 mcg

Selênio (se ferida ou
mcg 20 a 60 (120 a 200)
queimadura)
Zinco (diarreia, fístula
mcg 2,5 a 5 (10 a 50)
ou ferida)

47
considere (exemplo prático 6 - eutrófico):

Paciente idoso, 70 anos, masculino, 78 kg de peso atual (eutrófico), em Ventilação
Mecânica por Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e demais funções preservadas.
Definindo metas nutricionais

Energia: 25 kcal/kg (use as recomendações habituais)
Proteína: 1.5 g/kg (use as recomendações habituais)
Lipídeo: 30 a 40% do valor energético total (VET) ou 0,8 a 1g/kg
Soluções utilizadas: Aminoácidos a 10%, emulsão lipídica a 20%, dextrose
monohidratada a 50%.
Defina a necessidade energética: Defina a necessidade lipídica (g/dia): multiplique o

VET = 25 (kcal/kg) x 78 (kg) percentual de lipídeo escolhido (30% a 40%) pelo valor
VET = 1950 kcal/dia energético total, depois dívida pela quantidade de calorias
por g de lipídeo de acordo com a emulsão utilizada.
(Exemplo com emulsão a 20%, 0,2 g/ml de lipídeo)
LIP = ( 0,35 (% do VET) x 1950 (VET) ) / 10 (kcal/g de LIP)
Defina a necessidade proteica (g/dia):
LIP = 68,25 g/ dia
PTN = 1,5 (g/kg) x 78 (kg)
PTN = 117g
Se utilizar a necessidade em g/kg, o processo é o
mesmo. Defina a necessidade diária e dívida pela
quantidade de g/ml da emulsão.
Encontre o quanto do valor energético total (VET)
foi comprometido com a oferta proteica e lipídica
já calculada. Multiplicado a quantidade em g/dia
estipulada pela kcal/g de nutriente.
O restante oferte em glicose (dividindo a kcal
restante pela kcal/g de glicose - 3.4 kcal/g)
Proteína: 117 (g/dia) x 4 (kcal/g) = 468 kcal
Lipídeo: 68,25 x 10 (kcal/g) = 682 kcal
Kcal total (proteína + lipídeo) = 1150 kcal
kcal restante do VET para ofertar em
carboidrato: 1950 (VET) - 1150 = 800 kcal
Carboidrato: 800 / 3.4 = 235 g/dia
48
Encontre o volume total a ser ofertado em

macronutrientes, dividindo a necessidade em g/dia
encontrada para cada um dos macro (carboidrato, proteína
e lipídeo) pelo valor de g/ml da solução utilizada.
Proteína: 117 / 0,1 = 1170 ml

Lipídeo: 68,25 / 0,2 = 341 ml
Carboidrato: 235 / 0,5 = 470 ml
Volume total: 1981 ml/dia (83 ml/h)
A quantidade de micronutrientes costuma ser

padronizada de acordo com protocolo institucional, e ainda
pode ser individualizada conforme a condição clínica do
paciente.
O volume adicional em micronutrientes é bem pequeno.

49
considere (exemplo prático 7 - trauma com

abdome aberto + calorias não nutricionais):
A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e
Paciente adulto, sexo masculino, 44 anos, admitido em grave
Enteral (ASPEN) recomenda a introdução de
estado geral após trauma em acidente automobilístico. Com
proteína adicional 15 a 30 g/dia por litro de
abdome aberto em uso de Nutrição Parenteral Manipulada, com
exsudato perdido no abdome aberto, devido a
drenagem por VAC de 1,7 L/dia de exsudato. Sedoanalgesia com
perda proteica pelo conteúdo extravasado.
Midazolam e Fentanil. Em uso de Polimixina (1000ml de SG5%/dia).
Estável hemodinamicamente, em uso de drogas vasoativas em
desmame (0,1 mcg/kg/min), entubado, sem distúrbio ácido-base.
Hiperglicêmico na Admissão (220 mg/dl), sem diagnóstico prévio
de diabetes. Inicialmente impossibilitado de receber TN via enteral.
Definindo metas nutricionais:

A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e
Enteral (ESPEN) recomenda a suplementação de
Energia: 11 a 14 kcal/kg (1232 a 1568 kcal/dia)
0,2 a 0,3 g/kg/dia de glutamina em pacientes
Proteína: 2,0 g/kg peso ideal + perdas adicionais do exsudato
traumatizados por 5 dias ou por 10 a 15 dias se
Lipídeo: 30 a 40% do valor energético total (VET) ou 0,8 a 1g/kg
houver dificuldade de cicatrização, na ausência de
Carboidrato: Não Ultrapassar 3 a 5 mg/kg/min. (hiperglicêmico).
falência de múltiplos órgãos e associada a TNP
Soluções utilizadas: Aminoácidos a 25%, emulsão lipídica a 20%,
adequada.
dextrose monohidratada a 20%.
Glutamina: 22,4 (0,2 g/kg)
antropometria:
Peso: 112 kg
Altura: 1,72 m
Peso Ideal: 65,0 kg
Peso Ajustado: 76,75 kg Em pacientes hiperglicêmicos, deve-se ter
IMC: 37,8 atenção dobrada às calorias não nutricionais,
evititando a hiperalimentação. A infusão de glicose
não deve ultrapassar 3 a 5 mg/kg/min.

50
considere (exemplo prático 7 - trauma com abdome aberto + calorias não nutricionais):
Defina a necessidade energética e proteica: Encontre o quanto do valor energético total (VET) foi
VET mínimo = 11 X 112 (peso) = 1232 kcal/dia comprometido com a oferta proteica e lipídica já
VET máximo: 14 X 112 (peso) = 1568 kcal/dia calculada. Multiplicado a quantidade em g/dia
estipulada pela kcal/g de nutriente.
Defina a necessidade proteica (g/dia): O restante oferte em glicose (dividindo a kcal
PTN = 2,0 (g/kg) x 65 (kg) restante pela kcal/g de glicose - 3.4 kcal/g)
PTN = 130g (22,4 de glutamina) Proteína: 130 (g/dia) x 4 (kcal/g) = 520 kcal
PTN adicional: 30 (g de proteína por litro de Lipídeo: 47,0 x 10 (kcal/g) = 470 kcal
exsudato) X 1,7 (litros de exsudato/dia) Kcal total (proteína + lipídeo) = 910 kcal
PTN adicional = 51 g/dia kcal restante do VET para ofertar em carboidrato
PTN total: 130 + 51 = 181 g/dia (lembre-se de subtrair o carboidrato ofertado
pelo soro glicosado):
1568 (VET) - 990 = 578 kcal
Defina a necessidade lipídica (g/dia): Carboidrato: 578 / 3.4 = 170 g/dia
multiplique o percentual de lipídeo escolhido Glicose das calorias não nutricionais (Polimixina
(30% a 40%) pelo valor energético total, = 1000 ml SG5%/dia): 1000 X 0,05 (g de glicose por
depois dívida pela quantidade de calorias por g ml) = 50 g/dia.
de lipídeo de acordo com a emulsão utilizada. Carboidrato: 170 - 50 (calorias do SG5%) = 120 g/dia
(Exemplo com emulsão a 20%, 0,2 g/ml
de lipídeo)
Encontre o volume total a ser ofertado em
LIP = ( 0,3 (% do VET) x 1568 (VET) ) / 10
macronutrientes, dividindo a necessidade em g/dia
(kcal/g de LIP)
encontrada para cada um dos macro (carboidrato,
LIP = 47 g/ dia
proteína e lipídeo) pelo valor de g/ml da solução
utilizada.
Se utilizar a necessidade em g/kg, o processo
é o mesmo. Defina a necessidade diária e
Proteína: 181 / 0,25 = 724 ml
dívida pela quantidade de g/ml da emulsão.
Lipídeo: 47 / 0,2 = 235 ml
Carboidrato: 120 / 0,2 = 600 ml
Volume total: 1559 ml/dia (64 ml/h por 24h)
Nesse caso clínico, e preciso considerar que o ofertado pela nutrição parenteral não será o efetivamente utilizado pelo paciente,
uma vez que a proteína adicional será previsivelmente perdida pelo exsudato, não devendo ser considerada como oferta calórica
(não será utilizada como substrato) e uma vez que o soro glicosado ofertará glicose adicional (50 g/dia, nesse exemplo). Sendo
assim, deve-se calcular a característica da TNP calculada e a característica do efetivamente recebido e utilizado pelo paciente

51
considere (exemplo prático 7 - trauma com abdome aberto + calorias não nutricionais):
CARACTERÍSTICA DA DIETA CALCULADA CARACTERÍSTICA DA NUTRIÇÃO EFETIVAMENTE

APROVEITADA
Carboidrato: 120 g/dia, 408 kcal, 25,4 % Carboidrato: 170 g/dia, 578 kcal, 37%, 1,05
mg/kg/min.
Proteína: 181 g/dia, 724 kcal, 45 %, 2,8 g/kg Proteína: 130 g/dia, 520 kcal, 33,3 %, 2,0 g/kg
Lipídeo: 47 g/dia, 470 kcal, 29,3 % Lipídeo: 47 g/dia, 470 kcal, 29,9 %
Calorias: 1602 kcal/dia, 14,3 kcal/kg Calorias: 1568 kcal/dia, 14,0 kcal/kg
Volume: 1559 ml/dia (64 ml/h) Volume: 1559 ml/dia (64 ml/h) da dieta + 1000
ml/dia de SG5% (Polimixina B)

52
Monitoramento da Nutrição Parenteral
Clínica e laboratorial:
Peso Diária As alterações de peso corporal durante a NPT podem

refletir tanto desnutrição, quanto alterações de
Balanço Hídrico Diária fluidos. Essas condições podem ser avaliadas pelo
peso corporal, balanço hídrico e em conjunto com
exame físico (sinais de desnutrição e/iu edema)
Balanço Nitrogenado Conforme necessidade
)9102 ;anileM ,ORTSAC ;ogoiD ,ODELOT( ITU me lanoicirtuN aipareT :orvil od sadatpada salebaT
Glicemia sérica Diária

O balanço nitrogenado é capaz de refletir a adequação
Glicemia Capilar Mínimo 2 a 3x/dia do aporte proteico às necessidades do doente, bem
como nos mostrar o grau de catabolismo proteico.
Balanço nitrogenado muito negativo tem sido associado
Eletrólitos Diária a piores desfechos em pacientes graves. É mensurado
a partir da urina de 24h.
Triglicerídeos Semanal
A disglicemia é comum em pacientes em uso de
Hemograma 1 a 2x/semana Nutrição parenteral total, e é mais evidenciada em
pacientes com alterações metabólicas prévias e
TGO, TGP, GGT, FA 1 a 2x/semana pacienttes com aporte calórico excessivo
(hiperalimentação). Da mesma forma, distúrbios no
perfil lipídico podem ser frequentes em pacientes
Bilirrubinas 1 a 2x/semana predispostos ou recebendo NPT desajustada.
TP e TPPa Semanal
Proteína visceral: pré-
albumina ou transferrina
Semanal Os eletrólitos devem ser monitorados diariamente e
podem refletir carência ou excesso de algum
Ureia e Creatinina Diária micronutriente ou ainda síndrome de realimentação.
Alterações hepáticas ocorrem em mais de 60% dos

pacientes que fazem uso prolongado de NPT. As
principais são Esteatose Hepática, Colestase, Lama Biliar
ou Colecistite Acauculosa. Pode-se mitigar o impacto
reajustando o conteúdo glicídico, reduzindo o aporte
calórico, selecionando melhor as fontes lipídicas com
preferência a gorduras poliinsaturadas e desmamando a
NPT quando possível..

53
Calorias Não Nutricionais

54
Propofol
1.1 kcal/ml
COMPOSIÇÃO
COMPOSIÇÃO 0,1 g/ml de lipídeo
Conteúdo de lipídeos: óleo de soja, lecitina de ovo.
CÁLCULO
CÁLCULO Calorias: 1,1 (kcal/ml) X vazão (ml/h) X 24 (horas)
Gordura total: 0,1 (g/ml) X vazão X 24 (horas)
- 15 ml/h em infusão contínua fornecem 396 kcal/dia e 36g de lipídeo.

- 20 ml/h em infusão contínua fornecem 528 kcal/dia e 48g de lipídeo.
O Propofol é um fármaco de ultracurta-duração da classe dos anestésicos parenterais.

Muito utilizado para sedação de pacientes críticos em Unidades de Terapia Intensiva.
Veiculado em uma emulsão lipídica, o propofol contrubui com a oferta calórica de
forma não intensional, além de ofertar boa parte da necessidade lipídica em,
principalmente, Triglicerídeos de cadeia longa. Sendo assim, em muitos casos é
necessário considerar o fármaco no cálculo das necessidades nutricionais do paciente grave. Características da dieta enteral escolhida:
Densidade Proteica: 0,075 g/ml
Densidade Lipídica: 0,075 g/ml
eXEMPLO PRÁTICO 8 - obeso crítico Módulos proteicos:
Paciente 70 anos, idoso, obeso crítico (120 kg peso atual, 69,4 peso ideal), em uso Padrão: 15g/unidade
Concentrado: 30g/unidade
de propofol 20 ml/h.
Calcule as Necessidades Nutricionais: Defina a conduta final e calcule as

Energia: 11 - 14 kcal/kg ( 1320 a 1680 kcal/kg) características da terapia nutricional:
Protepina: 2 g/kg peso ideal (139 g/dia) Conduta:
672 ml/dia (30 ml/dia - 22h/dia)
+ Módulo de proteína concentrado 8/8h
Encontre o valor calórico ofertado via parenteral (90g/dia)
por meio da emulsão lipídica do propofol:
Kcal= 20 (ml/h) x 24 (horas) x 1,1 (kcal/ml) Depois, subtraia a necessidade proteica total
Kcal= 528 kcal/dia pelo conteúdo que ofertará via dieta, e
suplemente o restante com módulos
Subtraia a necessidade energética mínima do valor proteicos:
calórico ofertado pelo propofol e por 120 (kcal 139 - 50,4 = 88,6
referente a 30g de proteína):
1620 (NEE) - 528 (kcal propofol)- 120 = 672 kcal para dieta
Características da Dieta Calculada:
Calorias: 1560 kcal/dia (13 kcal/kg
Divida o resultado (kcal para dieta) pela densidade peso atual)= dieta + módulos
calórica da dieta: proteicos + propofol.
672 / 1,0 = 672 ml/dia Proteína: 140/dia (2 g/kg peso ideal)
Lipídeo: 98,4 g/dia (0,82 g/kg/dia)
Calcule quanto de proteína é possível ofertar com a
dieta que ofertará para atingir as NEE multiplicando o
conteúdo em ml/dia pela densidade proteica: Jackelyne Lopes Silva
672 x 0,075 = 50,4 Nutricionista - CRN 20100037
55
Propofol
CONSIDERAR OO PROPOFOL
CONSIDERAR PROPOFOL SEMPRE
SEMPRE QUE:
QUE:
atenção
Vazão>10 ml/h associada a outra caloria não nutricional (SG5%, Citrato, Lactato) ou Vazão >15 ml/h
Fase hiperaguda da doença (Três primeiros dias após evento agudo: alto risco de hiperalimentar)
Sem previsão de redução ou suspensão da vazão nas próximas 24-48h

Houver distúrbios metabólicos prévios (DM descompensada, DLP, hipertrigliceridemia...)
Considerar se o volume efetivamente infundido de TNE está satisfatório. Caso contrário, avaliar se o
ajuste considerando o propofol não favorecerá a subalimentação do paciente.
Dicas:
Escolha a fórmula mais hipocalórica e hiperproteica que tiver acesso. Sempre que precisar
reduzir o aporte calórico ou lipídico acrescente 1 módulo proteico e refaça os cálculos. Atenção
sempre que o volume final for inferior a 1000 ml, pois as recomendações de micronutrientes
podem não ser atingidas. Pode ser necessário suplementar, dependendo do tempo que o paciente Características da dieta enteral escolhida:
permanecer com vazão reduzida. Considere também o valor calórico dos módulos proteicos. Densidade Calórica: 1,25 kcal/ml
Acompanhe trglicerídeos semanalmente no paciente em uso de mais de 10 ml/h. Densidade Proteica: 0,065 g/ml
Densidade Lipídica: 0,048 g/ml
eXEMPLO PRÁTICO 9 - eutrófico Módulos proteicos:

Padrão: 15g/unidade
Paciente 62 anos, idoso, eutrófico (72 kg peso atual, 73,6 peso ideal), em uso de Concentrado: 30g/unidade
propofol 15 ml/h.
Calcule as Necessidades Nutricionais: Depois, subtraia a necessidade proteica total

Energia: 20 - 25 kcal/kg ( 1440 a 1800 kcal/kg) pelo conteúdo que ofertará via dieta, e
Protepina: 1,5 g/kg (108 g/dia) suplemente o restante com módulos
proteicos:
108 - 54,27 = 53,7
Encontre o valor calórico ofertado via parenteral
por meio da emulsão lipídica do propofol: Defina a conduta final e calcule as
Kcal= 15 (ml/h) x 24 (horas) x 1,1 (kcal/ml) características da terapia nutricional:
Kcal= 396 kcal/dia Conduta:
835 ml/dia (38 ml/dia - 22h/dia)
+ Módulo de proteína concentrado 12/12h
Subtraia a necessidade energética mínima do valor (60g/dia)
calórico ofertado pelo propofol:
1 440(NEE) - 396 (kcal propofol)= 1044 kcal para dieta
Características da Terapia Nutricional:
Calorias: 1679 kcal/dia (23,3 kcal/kg
Divida o resultado (kcal para dieta) pela densidade peso atual) = dieta + módulos proteicos
calórica da dieta: + propofol.
1044 / 1,25 = 835 ml/dia Proteína: 114/dia (1,58 g/kg/dia)
Lipídeo: 76 g/dia (1,05 g/kg/dia)
Calcule quanto de proteína é possível ofertar com a
dieta que ofertará para atingir as NEE multiplicando o
conteúdo em ml/dia pela densidade proteica: Jackelyne Lopes Silva
835 x 0,065 = 54,27 Nutricionista - CRN 20100037
56
Soro Glicosado
ALGUNS FÁRMACOS
ALGUNS FÁRMACOS DILUÍDOS
DILUÍDOS EM
EM SORO
SORO GLICOSADO
GLICOSADO NA
NA UTI
UTI
Polimixina B (geralmente 500 ml SG5% por administração)
Anfotericina B (geralmente 500 ml SG5% por administração)
Drogas Vasoativas
Glicoinsulina (usual: 100 ml de SG50%)
Na hipernatremia o SG5% ou SG2,5% pode ser asministrado em doses variáveis para correção do
sódio sérico
CÁLCULO GRAMAS DE CHO CÁLCULO KCAL/DIA

SG5%: Volume em ML X 0,05 SG5%: Volume em ML X 0,17
= g de carboidrato (CHO)/dia = KCAL/DIA
SG50%: Volume em ML X 0,5 SG50%: Volume em ML X 1,7
Cada g de CHO corresponde a 3,4 kcal via parenteral Cada g de CHO corresponde a 3,4 kcal via parenteral
eXEMPLO PRÁTICO 10 - eutrófico Calcule quanto de proteína é possível ofertar

Paciente 57 anos, eutrófico (80 kg peso atual), em uso de Polimixina B 6/6h com a dieta que ofertará para atingir as NEE
(2000 ml/dia SG5%), estável hemodinamicamente sem DVA. multiplicando o conteúdo em ml/dia pela
densidade proteica:
Características da dieta enteral escolhida: 1008 x 0,065 = 65,39
Densidade Proteica: 0,065 g/ml Depois, subtraia a necessidade proteica total
Densidade glicídica: 0,14 g/ml pelo conteúdo que ofertará via dieta, e
Módulos proteicos: suplemente o restante com módulos
Padrão: 15g/unidade proteicos:
Concentrado: 30g/unidade 120 - 65,39 = 54,61
Calcule as Necessidades Nutricionais: Defina a conduta final e calcule as
Energia: 20 - 25 kcal/kg ( 1600 a 2000 kcal/kg) características da terapia nutricional:
Proteína: 1,5 g/kg (120 g/dia) Conduta:
Encontre o valor calórico ofertado via parenteral por 1008 ml/dia (46 ml/dia - 22h/dia)
meio do Soro Glicosado: + Módulo de proteína concentrado 12/12h
Kcal= 2000 (ml/dia) x 0,17 (kcal/ml de SG5%) (60g/dia)
Kcal= 340 kcal/dia
Subtraia a necessidade energética mínima do valor Características da Terapia Nutricional:
calórico ofertado pelo soro glicosado: Calorias: 1845 kcal/dia (23,0 kcal/kg
1 4600 (NEE) - 340 (kcal propofol)= 1260 kcal para dieta peso atual) = dieta + módulos proteicos
+ soro glicosado
Divida o resultado (kcal para dieta) pela densidade Proteína: 125/dia (1,57 g/kg/dia)
calórica da dieta: Carboidrato: 49% (906 kcal/dia)
1260 / 1,25 = 1008 ml/dia
Referências Bibliográficas
MONTEJO JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:

a multicenter study. Crit Care Med 1999;27:1447
WIENSEN P. Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2006;12:149
DEANE, ADAM M et al. Are Classic Bedside Exam Findings Required to Initiate Enteral
Nutrition in Critically Ill Patients: Emphasis on Bowel Sounds and Abdominal
Distension. Nutr Clin Pract, 2021.
WWAITZBERG DL, CAIAFFA WT, CORREIA MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national
survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001; 17(7-8):573-80.
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CUPPARI, L. Nutrição Clínica no adulto. 4 ed. Barueri, SP: Manole, 2019.
TOLEDO, D; CASTRO, M. G. Terapia Nutricional em UTI. 2 ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2020
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral, e Parenteral na prática clínica. 5 ed. Rio de Janeiro:
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SINGER P, BLASER AR, BERGER MM, ALHAZZANI W, CALDER PC, CASAER MP, ET AL. ESPEN
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CASTRO MG, RIBEIRO PC, SOUZA IAO, CUNHA HFR, SILVA MHN, ROCHA EEM, ET Al. Diretriz
brasileira de terapia nutricional no paciente grave. BRASPEN J. 2018; 33 (Supl 1):2-36.

Terapia Nutricional No Paciente Grave

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Terapia Nutricional no Paciente Crítico

Jackelyne Lopes Silva

O objetivo desse material é tornar acessível a prática da Terapia nutricional em UTI,

Quem sou eu...

Como utilizar esse material?

1 - Triagem e Avaliação Nutricinal _____________________________________ 1

Jackelyne Lopes Silva

7 - Terapia Nutricional: Nutrição Parenteral _______________________________ 44

Jackelyne Lopes Silva

Jackelyne Lopes Silva

Tabela 1: Variáveis NUTRIC Score

Tabela 2: Sistema de pontuação NUTRIC Score: IL-6 disponível

Tabela 3: Sistema de pontuação NUTRIC Score: IL-6 Indisponível*

Somar 1 ponto para idosos acida de 70 anos

Jackelyne Lopes Silva

Contorno facial visível, com

Pouco espaço de gordura Tecido adiposo abundante

Depressão Depressão Leve É possível observar o músculo

Osso proeminente Osso levemente proeminente Em homens não está visível;

Formato arredondado na curva

Músculo proeminente, pode

Ossos proeminentes Músculos proeminentes, ossos

Esteja atento a esses sinais de desnutrição:

Atrofia bitemporal e perda da Atrofia da musculatura supra e

Ângulos escapulares e tubérculos Atrofia da musculatura

Atrofia da musculatura interóssea Proeminências vertebrais evidentes com perda

Peso Estimado: com CP e PCSE (CHUMLEA 1988)

Peso Estimado - Uso apenas da CB e da AJ( CHUMLEA 1988)

Altura estimada (chumlea 1985)

Peso corrigido para amputação

Mão 0,7 a 0,8 % Pé 1,5 a 1,7 %

*Subtrair percentual de peso do membro amputado

correção de peso para edemaciados correção de peso para ascíticos

PESO A SER PESO A SER

Tornozelo 1,0 kg Leve 2,2 kg

Joelho 3,0 a 4,0 kg Moderado 6,0 kg

Raíz da Coxa 5,0 a 6,0 kg Grave 12,0 kg

Inicialmente, coleta-se o peso real (se possível) ou Relatado, Altura Real

Perfusão e Terapia Nutricional

Jackelyne Lopes Silva

Avaliação Inicial: Perfusão e TN

VO2 esplâncnico (ml.min-1)

Avaliando a perfusão na prática:

Pressão Arterial Média (PAM): <65 mmHg

Saturação Venosa de O2 (ScvO2): <70%

Lactato: > 2 mmol/L (18 mg/dl)

Excesso de Bases (BE): < -3mmol/L

Tempo de Enchimento Capilar (TEC): > 3 segundos

Drogas Vasoativas (DVA): > 0,5 mcg/kg/min

Tempo de Enchimento Capilar:

Calculando Drogas Vasoativas:

CÁLCULO DE NORADRENALINA (MCG/KG/MIN)

2,4 (8 ampolas de 4ml - Peso do paciente

O cálculo é válido para

Efeito dos vasopressores na circulação do sistema digestório.

Jackelyne Lopes Silva

Recomendações Calóricas e Proteicas

ADULTO CRÍTICO (EUTRÓFICO)

ADULTO CRÍTICO (OBESO) - ASPEN 2016

IMC 30-50 kg/m2 = 11-14 kcal/kg peso atual

IMC 30-40 kg/m2 = 2,0 g/kg peso ideal.

sem doença crítica

DRC sem TRS 0,6 a 0,8 g/kg/dia 0,6 a 0,8 g/kg/dia