TERAPIA NUTRICIONAL

Prof.ª Ms. Sislene de Matos Reis Monte Alto

 SUMÁRIO
• Conceitos
• Terapia Enteral
• Terapia Parenteral
 Terapia Nutricional

conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção

ou recuperação do estado nutricional do paciente por
meio da Nutrição Parenteral e ou Enteral. (Portaria MS
272/98)

Pacientes que não conseguem atingir suas necessidades

nutricionais por via oral geralmente necessitam de
terapia de nutrição enteral (NE) ou parenteral (NP).
 Terapia Nutricional
• Nutrição Enteral (NE)- nutrientes são
administrados diretamente no tubo
gastrointestinal (TGI) através de sondas.
• Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão,
composta basicamente de carboidratos, aminoácidos,
lipídios, vitaminas e minerais, estéril, acondicionada
em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes desnutridos
ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas. (Portaria SVS/MS nº
272/98)
 Equipe multiprofissional de TN 272/98
• Ao médico, de acordo com as atribuições do Anexo I, compete:
indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP.

• Ao farmacêutico, de acordo com as atribuições do Anexo I, compete:

realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação
(avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade,
conservação e transporte) da NP.

• Ao enfermeiro, de acordo com as atribuições do Anexo I, compete:

administrar.

• Ao nutricionista, de acordo com as atribuições do Anexo I, compete:

avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades e
requerimentos.
Nutrição Enteral
 Conceito
• A nutrição enteral (NE) é considerada a preferida da
terapia nutricional, pois apresenta várias vantagens
fisiológicas, metabólicas, de segurança e de
custo/beneficio em relação à nutrição parenteral.

• Nutrição enteral é um método de fornecimento de

nutrientes ao trato gastrointestinal por meio de uma
sonda. Esse método é usado para a terapia nutricional
em pacientes que não conseguem ingerir ou digerir
quantidades suficientes de alimentos, mas têm uma
capacidade funcional intestinal adequada.
 Objetivos
• Garantir nutrição adequada.

• Suprir demanda metabólica decorrente de

diversas patologias e situações de estresse.

• Corrigir desnutrição aguda ou crônica e

hipoproteinemia.

• Promover apoio nutricional mais seguro,

fisiológico e econômico.
 Nutrição Enteral
• Empregada quando o paciente não pode ou não
deve se alimentar por via oral.

• Os nutrientes são absorvidos normalmente antes

de sua utilização pelo organismo.

• Presença de nutrientes- manutenção da

integridade morfológica e funcional do TGI- reduz
risco de atrofias.

• Custo mais barato que NP e de fácil administração.

 Indicações mais comuns de NE
Indicações Contra-indicações

Ingestão oral inadequada (<60% das Obstrução intestinal

necessidades) por 7-10 dias, após o
insucesso com a dieta oral estimulada
Disfagia grave (dificuldade de Hipomotilidade intestinal ou ausência
deglutição) ou coma, dilatações com de peristaltismo
falta de peristaltismo, estenose
(estreitamento) do esôfago
Queimados, já que a NP está sempre Diarréia grave persistente ao
associada à infecções nestes casos tratamento convencional

Síndrome do intestino curto, associada Pancreatite grave

à NP para estimular a regeneração
intestinal
 Indicações de NE em adultos
• Pacientes que não podem se alimentar:

- Inconsciência
- Anorexia nervosa
- Lesões orais
- Acidentes vasculares cerebrais
- Neoplasias
 Indicações de NE em adultos
• Pacientes com ingestão oral insuficiente:

- Trauma
- Septicemia
- Alcoolismo crônico
- Depressão grave
- Queimaduras
 Indicações de NE em adultos
• Pacientes nos quais a alimentação comum
produz dor e/ou desconforto:

- Doença de Crohn
- Colite ulcerativa
- Carcinoma do TGI
- Pancreatite
- Quimioterapia
- Radioterapia
 Indicações de NE em adultos
• Pacientes com disfunção do TGI:

- Síndrome da má absorção
- Fístula
- Síndrome do intestino curto
 Seleção de vias de acesso
Deve-se primeiramente, estimar o tempo de terapia
nutricional para a escolha da melhor via de acesso.

Nasogástrica

• Indicada nos primeiros dias de terapia nutricional, apenas

para adaptação da dieta, não devendo exceder o prazo de
7 dias desde que seja de pequeno calibre ou utilizada
apenas para drenagem gástrica (neste caso de maior
calibre).

• Pode causar ulcerações de mucosa, refluxo gastro-

esofágico, aumento do risco de aspiração e complicações,
estenose esofágica e paralisia das cordas vocais.
 Nasoenteral (nasoduodenal ou nasojejunal)

• Em posição pós pilórica (duodenal ou jejunal), em

geral, para terapia nutricional de curto prazo.

• Embora não seja consensual, quatro a seis semanas

parece ser um período estimado para diferenciar
nutrição enteral de curto e longo prazos.
 Contra-indicações
• Atresia e estenose de esôfago.

• Varizes esofagianas sem sangramento (a

sonda pode ferir as varizes ou deslocar
coágulos tamponantes).

• Pós-operatório de cirurgia realizada via

transnasal.
 Ostomias (Gastrostomia e Jejunostomia)

• Gastrostomias ou jejunostomias, estão

indicadas na terapia nutricional de longo
prazo, realizadas cirúrgica ou
endoscopicamente. Reduzem risco de
infecções.
• Trocar a sonda quando para alimentação de 7/7 dias, ou
quando necessário.

• Após infusão da dieta lavar a sonda com 20 a 50 ml de

água (em adultos) e mantê-la fechada se não houver
vomito ou regurgitação.

• Caso o paciente apresente vomito, distensão abdominal,

ou situação de reanimação cardio-pulmonar, abrir a
sonda gástrica; se necessário aspirar com uma seringa.
 Vantagens – Via de acesso
Localização Gástrica Localização duodenal e
jejunal
Maior tolerância a fórmulas Menor risco de aspiração
variadas (proteínas intactas,
proteínas isoladas, aa cristalinos)
Boa aceitação de fórmulas Maior dificuldade de saída acidental
hiperosmóticas da sonda
Permite a progressão mais rápida Permite nutrição enteral quando a
para alcançar o VCT ideal alimentação gástrica é
inconveniente e inoportuna
Em razão da dilatação receptiva
gástrica, possibilita a introdução de
grandes volumes em curto tempo
Fácil posicionamento da sonda
 Desvantagens – Via de acesso
Localização Gástrica Localização duodenal e
jejunal
Alto risco de aspiração em Risco de aspiração em
pacientes com dificuldades pacientes que têm motilidade
neuromotoras de deglutição gástrica alterada ou são
alimentados à noite

A ocorrência de tosse, Deslojamento acidental,

náuseas ou vômitos favorece podendo causar refluxo
a saída acidental da sonda gástrico
nasoenteral
Requer dietas normo ou
hiposmolares
 Complicações
• Mecânicas - irritação do septo nasal, sinusite,
epistaxe (sangramento nasal).

• Gastrointestinais - aspiração, diarréia

osmótica (dietas hiperosmolares ou
administradas em bolo em região pós-
gástrica), diarréia infecciosa (contaminação da
dieta).
Sondas nasogástricas e nasoenterais
• Vários tipos de sondas estão disponíveis
comercialmente. A maioria é feita de silicone
ou de polivinil. O comprimento das sondas
utilizadas em adultos varia entre 76 e 109 cm.

• O mau funcionamento da sonda geralmente

ocorre por causa de entupimento com
fórmulas ou medicações, torções ou estouros
(devido à injeção forçada de soluções).
Fórmulas de nutrição enteral
 Classificação
• Dietas poliméricas
combinações de alimentos comuns na dieta oral,
adicionadas de vitaminas e minerais. Podem ser
artesanais (feitas em casa) ou comerciais. A
limitação das artesanais é o seu alto teor de
fibras - obstrução de sondas.
Vantagem: baixo custo e fácil preparo.
• Dietas oligoméricas
proteínas hidrolisadas, TCM, CHO na forma de
maltodextrina e sacarose.

• Dietas monoméricas
são compostas de aa livres, que são absorvidos sem
necessidade de digestão. Lipídios em forma de TCM.
CHO são dados na forma de glicose.
Desvantagem: Alto custo, alta osmolaridade e ausência
de fibras.
Vantagem: serem absorvidas quando não há enzimas
pancreáticas ou quando a área de absorção for pequena
 Classificação
• Dietas modulares-formulações de PTN, CHO e LIP,
formas complexas ou hidrolisadas, que podem ser
dadas separadamente.

• Suplementos alimentares- feitos para suplementar

em calorias ou outros nutrientes.

• Formulações especializadas- pacientes com

necessidades médicas específicas (hiperproteicas,
hipoproteicas, hiperlipídicas, hipoglicídicas).
 CLASSIFICAÇÃO

• Conforme o tipo de alimento utilizado:

– Industrializadas: são quimicamente definidas,
proporcionam uma maior segurança microbiológica.

– Artesanais: não apresentam garantia do valor

nutricional e podem ter mais chance de
contaminação.
 Critérios de seleção
Consegue atingir 60% das necessidades nutricionais por dieta oral?

Sim Não

Dieta via oral Dieta enteral

Consistência normal? Apresenta algum distúrbio metabólico?

Sim Não Sim Não

Dieta geral Dieta enteral Dieta enteral especializada Dieta enteral convencional

Consegue digerir/ absorver Consegue digerir/ absorver

nutrientes intactos? nutrientes intactos?

Sim Não Sim Não

Dieta convencional
Dieta especializada polimérica
pode ser polimérica Dieta especializada,
preferencialmente com
hidrolisados ou módulos Dieta especializada com
hidrolisados ou elementar
ou com módulos
 CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS
PEDIÁTRICAS
• Conforme idade:

– Fórmula para prematuros

– Fórmula para lactentes sadios de 1° e 2° semestre

(0,67 a 0,7 Kcal/ml)

– Fórmula para crianças acima de 1 ano de idade (1

a 1,5 Kcal/ml)
 NUTRIENTES DA NE - CARBOIDRATOS

• Amido modificado, amido de tapioca

• Polímeros de glicose, maltodextrina, amido de milho

parcialmente hidrolisado, xarope de milho

• Dissacarídeos (sacarose, maltose, lactose)

• Monossacarídeos (glicose e frutose pura)

 NUTRIENTES DA NE - PROTEÍNAS

• Intacta: caseína, Proteína isolada de soja (IPS),

lactoalbumina, ovoalbumina, carne bovina

• Parcialmente hidrolisada: caseína, IPS, lactoalbumina,

soro leite, colágeno

• Di e tripeptídeos: caseína, IPS, lactoalbumina, soro leite

• L-aminoácidos
 NUTRIENTES DA NE - LIPÍDIOS

• PUFA (AG poliinsaturados): milho, girassol, carne

bovina, gordura láctea, óleo de peixe.

• TCM: óleo de coco ou TCM industrialmente extraído

(absorção na ausência de lipase lipoproteíca e SB).

• Lípideos estruturados: PUFA, procedentes de óleo

vegetal e TCM.
 Técnica de administração das dietas
1) Bolo- com uma seringa aplica o conteúdo dentro
da sonda. É mais rápido, confere mais liberdade
ao paciente, é mais fácil de manipular e não
requer o controle da bomba.

Posicionamento gástrico. A osmolaridade pode ser

um pouco maior. Essa técnica pode provocar estase
gástrica (se a dieta tiver um volume (refluxo) de
60% (estase gástrica) não se administra a dieta do
próximo horário)
Administração em bolo
 Técnica de administração das dietas
2) Gotejamento- 2 tipos:

2.1) Gotejamento contínuo- Posicionamento

jejunal. 13 a 20 gotas/min. Mais preciso-
bomba de infusão. Menor liberdade de
movimentos ao paciente.
Gotejamento contínuo
 Técnica de administração das dietas
2.2) Gotejamento intermitente- infusão livre,
gravitacional, 200-300 ml durante 20 - 30
minutos- 50 gotas/min. A osmolaridade pode
ser maior no caso de gástrica.

- Fácil manuseio, não exige bomba e infusão,

maior liberdade ao paciente ambulatorial,
semelhante ao padrão alimentar normal.
Gotejamento intermitente
Gotejamento intermitente
 Cuidados na administração e elaboração
das dietas
• Viscosidade – problema - fibras (solúvel e insolúvel) e
CHO que podem gelatinizar

• Densidade calórica - 0,75- 1,5 cal/ml

• Relação cal/gN - 150:1

• Osmolaridade – ideal - 290- 300 mOsm/L (jejuno) e

pode ter até 800 mOsm/L(gástrica)

• Fracionamento
 INFORMAÇÕES IMPORTANTES NA NUTRIÇÃO
ENTERAL

• Densidade calórica:
– Quantidade de calorias/ml de dieta

– Necessidade energética x volume a ser

administrado

(Waitzberg. 2002.)
 INFORMAÇÕES IMPORTANTES NA NUTRIÇÃO
ENTERAL

• Densidade calórica
– 0,6 - 0,8: Hipocalórica

– 0,9 - 1,2: Normocalórica

– 1,3 - 1,5: Hipercalórica

–  1,5: Ultracalórica
(Waitzberg. 2002.)
 INFORMAÇÕES IMPORTANTES NA NUTRIÇÃO
ENTERAL

• Osmolaridade/osmolalidade:
– Concentração de partículas osmoticamente ativas
na solução

– Tolerância digestiva (posição sonda)

– Nutrientes que influenciam: HC simples,

Aa/Peptídeos, TCM, Eletrólitos
(Waitzberg. 2002.)
 INFORMAÇÕES IMPORTANTES NA NUTRIÇÃO
ENTERAL

• Hipotônica: 280 - 300mOsm/l

• Isotônica: 300 - 350mOsm/l
• Levemente hipertônica: 350 - 550mOsm/l
• Hipertônica: 550 - 750mOsm/l
• Acentuadamente hipertônica: > 750mOsm/l

(Waitzberg. 2002.)
 Legislação
RDC 63/2000: Normatiza as exigências quanto à criação
de uma equipe multiprofissional de terapia nutricional
(EMTN) devidamente capacitada.

Portaria 343/2005: define e qualifica a TN como

assistência de alta complexidade e cria mecanismos para
organizar, regular e implementar os procedimentos
relacionados à TN junto ao SUS. A finalidade é
proporcionar a estes pacientes prioridade no
atendimento.
 Vantagens da equipe multiprofissional de terapia
nutricional:

• Detecta e trata precocemente a desnutrição;

• Reduz os custos ao prover terapia nutricional com técnicas
especializadas;
• A seleção adequada de produtos melhora a relação custo x
benefício;
• Reduz o desperdício oneroso de fórmulas e misturas;
• Reduz as complicações mecânicas, metabólicas e infecciosas;
• Reduz os custos e permanência prolongada no hospital;

ASPEN 1995; Mora 1997; Pace et al 1997.

Nutrição Parenteral
Nutrição Parenteral Central: administrada por meio de
uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou
jugular interna, que chegam diretamente no coração.

Nutrição Parental Periférica: administrada por meio de

uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço.
 Objetivos
• Garantir o adequado aporte de macro e micro
nutrientes.
• Corrigir desnutrição.
• Suprir as necessidades metabólicas
decorrente de certas patologias.
• Fornecer suporte coadjuvante na terapia
nutricional enteral ou oral quando estas forem
insuficientes.
 Enteral x Parenteral
Sonda enteral deve ser preferida sempre que as
funções digestivas e absortivas do TGI estiverem
íntegras. De baixo custo, menos complicações
técnicas, metabólicas e infecciosas.

As funções normais, imunológicas e fisiológicas do

TGI são mantidas. No entanto, NE necessita de
60 a 100 cm de intestino delgado funcionante.
 Nutrição Parenteral
• Via de alimentação onde os nutrientes
necessários ao indivíduo são depositados na
corrente sanguínea.

• Volume máximo/dia- 4 litros

 Indicações
Estado clínico
Distúrbios de motilidade
Obstrução intestinal mecânica
Estado perioperatório com
subnutrição profunda em que não é
praticável a NE
Paciente hipermetabólico e
criticamente enfermo, no qual não
é praticável a NE
Bebê prematuro com BPN, no qual
não é apropriada a NE
Isquemia/ estase intestinal
Exemplos
Íleo (pós-operatório ou doença)
Pseudo-obstrução intestinal grave
Vômito intratável
Obstrução parcial ou completa do int. delgado
Tumor esofágico ou gastrintestinal obstrutivo
Íleo persistente
TGI imaturo, atresia gastrintestinal
Necrose epidérmica tóxica

SHILS, 2009
 Tipos
• Nutrição parenteral periférica (NPP):
É um meio de terapia nutricional na qual uma
solução parenteral é administrada diretamente em
uma veia periférica. Ela é usualmente indicada para
períodos curtos (de 7 a 10 dias) porque em geral
não atinge as necessidades nutricionais do
paciente.

O valor energético alcançado costuma ficar em torno

de 1.000 a 1.500 kcal/dia. A osmolaridade da NPP
deve ser menor que 900 mOsm/L.
NPP
 Tipos
• Nutrição parenteral total (NPT):
É um meio de terapia nutricional no qual uma solução
parenteral é administrada diretamente em uma veia
central (em geral veia cava superior). Ela é indicada
para uso superior a 7 a 10 dias.

Oferece aporte energético e proteico total a um paciente

que não possa tolerar ingestão oral ou enteral. A
osmolaridade da NPT é geralmente superior a 1.000
mOsm/L.
NPT
 Indicações
• Por via central:
- Prover nutrição adequada, quando o uso do
TGI é impossível
- Redução da atividade de secreção e
motilidade do TGI, para alcançar o chamado
repouso intestinal
- Para pacientes com necessidades metabólicas
especiais
 Indicações
• Por via periférica:

- Ingestão enteral interrompida, mas, com

previsão de recomeçar (5-7 dias).
- Suplementação a NE.
- Desnutrição leve a moderada.
 Componentes das soluções
• Glicose

- É utilizada sobretudo nas formas de dextrose a

25%, 50% ou 70%.
- A máxima concentração de dextrose que pode
ser administrada perifericamente é 10%. Por
via central é 35%.
 Componentes das soluções
• Aminoácidos

- Uma solução padrão de aa geralmente na

concentração de 8,5 a 15% é diluída em
quantidade de glicose de modo a atingir uma
concentração final de 3,5 a 5%
 Componentes das soluções
• Lipídios
- Emulsões lipídicas de 10 a 20% fornecem
1,1kcal/ml e 2 kcal/ml, respectivamente.
- Utilizada como fonte de energia
 Complicações
• Superdosagens ou deficiências de nutrientes

• Comunicação potencial entre as bactérias e

outros patógenos do ambiente com o sangue,
através do cateter de administração colocado
na veia cava.
 Cuidados com a nutrição parenteral

• Cuidados com o cateter e troca de curativo

conforme protocolo de Acesso Venoso
Central.

• Gotejamento preciso da solução e do restante

do plano parenteral conforme prescrição
médica – a infusão rápida pode trazer efeitos
colaterais como hiperglicemia, diurese
abundante, alterações metabólicas.
OBRIGADA!