ANAMNESE NUTRICIONAL DA GESTANTE E NUTRIZ

Identificação:
Data: ___/___/_______ Tel.: ________________ Cidade.: _______________________
Nome completo:_______________________________________________________________________
Data de Nasc.: ___/___/_____ Idade: ___________________
Escolaridade:____________________ Situação Conjugal: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado
Ocupação: ____________________ Renda familiar mensal: ( ) 1 SM ( ) 2 SM ( ) 3SM ( ) 4 SM ou mais
Quem realiza compras?_________________________________________________________________
Motivo da consulta/ Queixa:
_____________________________________________________________________________________
Estilo de vida
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________Quantidade: ________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________Quantidade: ________________________
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________
Frequência da atividade: ________________________________________________________________
Padrão de sono: __________________________Horas de sono/dia: _____________________________
Atividades de lazer: ____________________________________________________________________
Sinais/Sintomas clínicos nutricionais
Ritmo intestinal: _________________Aspecto das fezes_____________ Ritmo Urinário: ______________
Sintomas gastrointestinais
( ) nenhum ( ) náusea ( ) vômitos ( ) diarréia ( )Pirose ( )Regurgitação ( ) Flatulência__
História Clínica Atual
Histórico Patológico Pregresso: __________________________________________________________
Realizou Cirurgia: ____________________________________________________________________
Uso de medicações:____________________________________________________________________
Uso de suplemento: ____________________________________________________________________
História Familiar Patólogica:_____________________________________________________________
Apresenta histórico de internamentos hospitalares? ___________________________________________
História reprodutiva
Quantos filhos?_________ Data do ultimo parto ____/____/____ Tipo: ( ) VG ( ) CS
Aborto:________________ Data do último aborto ____/____/____
Idade da menarca ______________ Gravidez anembionária ( ) Sim ( ) Não
Nº de gestações: _______________ Gestação gemelar: ______
Nº de partos: __________________ Tipo de parto?____________________
Nascido vivo: _________________ Natimorto: _______________
Teve RN Baixo peso:____________ RN macrossômico:_______ RN prematuro: __________
Houve alguma complicação clínica na(s) gestações anteriores(s) ou parto(s)? _____________.
Qual? _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Amamentação? ( ) Sim ( ) Não Por quanto tempo?________________________________________

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História da gestação atual (SE GESTANTE)
DUM: ___/___/_____ SG: __________ Data provável de parto: ___/___/_______
Tem dificuldade de enxergar em locais com baixa luminosidade ou a noite? ________________________
Já teve/têm desejos de consumir substâncias não alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais _______________
Outros sinais: _________________________________________________________________________
Exames Bioquímicos _____________________________________________________________________
 História alimentar e Nutricional
Apetite atual: _______________________________ Ingestão hídrica:____________________________
Aversões alimentares: ( ) Sim ( ) Não Quais?______________________________________________
Alergias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais?______________________________________________
Intolerâncias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais? __________________________________________
Preferências alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais?___________________________________________
Consumo de café: ( )Sim ( )Não Quantidade:___________________________________________
Adoçante: ( )Sim ( )Não Tipo:________________________________________________________
Alimentos diet/light: ( )Sim ( )Não Tipo:_______________________________________________
OBS:_______________________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Estatura______Peso pré-gestacional: ________IMC pré-gestacional: _________Classificação__________

Parâmetros
Idade Gestacional
Peso atual
IMC
Ganho de peso
Total de ganho
PA
Dobra
Dobra
Dobra
Dobra

EXAME FISÍCO
Parâmetros
Olhos
Mucosa Ocular
Cavidade oral
Lábios
Dentição
Língua
Cabelos
Pele
Unhas
MMII (edema)
MMSS
 FREQÜÊNCIA ALIMENTAR

Alimentos Diário Semanal Raramente Tipo e forma de preparo

Carnes

Leite e derivados

Ovo

Leguminosas

Cereais (arroz, pães)

Doces em geral

Gorduras, sanduiches

Condimentos

Legumes e verduras

Tubérculos

Frutas ou sucos

Refrigerante

Salgados em geral

Doces, guloseimas

Café, chá

Açúcar branco

Avaliação qualitativa da dieta (Freqüência):

 RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Refeições Alimentos/preparações Quantidades Observações
Refeição:
Horário:
Local:
Refeição:
Horário:
Local:
Refeição:
Horário:
Local:
Refeição:
Horário:
Local:

Refeição:
Horário:
Local:
Refeição:
Horário:
Local:

Diagnóstico Nutricional
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Requerimentos Nutricionais:

G.TMB: _________ FA ________ Add individualizado_______ VET: ______________

N. TMB: _________ FA ________ Add lactação_______ Perda (-)____________ VET: ______________

Prescrição Dietética
% Kcal g g/kg
PTN
CHO
LIP

Conduta Nutricional/Orientações Nutricionais/Plano Terapêutico

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EVOLUÇÃO NUTRICIONAL

EVOLUÇÃO NUTRICIONAL