ANAMNESE ALIMENTAR

1. DADOS PESSOAIS
Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ___________ Idade ___________ Fone: _______________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data Inicial da consulta:
Escolaridade: ______________________ Atividade física: ______________________
Email: __________________________________________________ F: _____________
Pagamento: ____________________________________________________________

2. Dados sócio-econômicos:
Profissão : ______________________________________________________________
Horário de trabalho: _____________________________________________________

3. Histórico Alimentar
Como é a sua mastigação? ________________________________________________
Quais líquidos que ingere durante o dia? _____________________________________
Tem dificuldades de deglutir?:______________________________________________
Ingere líquidos durante as refeições? ________________________________________
Tem alergia ou intolerância a algum alimento? ________________________________
Como funcionam os seus intestinos? ________________________________________
Ingere bebida alcoólica? __________________________________________________
Usa óleo ou banha? ______________________________________________________
Faz algum tratamento de saúde? ___________________________________________
Toma algum medicamento? _______________________________________________
Na família há: ( ) obesidade ( ) diabetes ( ) doença cardíaca ( ) depressão ( ) anemia
Objetivo com a dieta: _____________________________________________________
Alimentos preferidos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Alimentos que não gosta: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Indicadores Valor de referência Datas dos exames
Glicose
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicerídios
Creatinina
Hemoglobina
4. Questionário de Frequência Alimentar
Consumo de: Diário Semanal Quinzenal Mensal Raramente Nunca
Leite
Queijo
Iogurte
Frango
Carne gado
Carne porco
Peixe
Frituras
Ovos
Legumes
Frutas
Verduras
Feijão
Polenta
Massa
Batata
Mandioca
Arroz
Suco Natural
Suco industrializado
Refrigerantes
Água
Margarina
Manteiga/Nata
Óleo
Banha
Embutidos
Biscoitos
Pães
Doces/sobremesa
Açúcar
Salgadinhos
Bebidas alcoólicas
Massas em geral
Soja e derivados

5. RECORDATÓRIO 24 HORAS DIA DE SEMANA

Alimento Medida Caseira
Desjejum Horário:

Colação Horário:
Almoço Horário:

Lanche da Tarde - 1 Horário:

Lanche da Tarde - 2 Horário:

Jantar Horário:

Ceia Horário:

6. RECORDATÓRIO 24 HORAS FINAL DE SEMANA

Alimento Medida Caseira

Desjejum Horário:

Colação Horário:

Almoço Horário:

Lanche da Tarde - 1 Horário:

Lanche da Tarde - 2 Horário:

Jantar Horário:
 Ceia Horário:

7. DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso atual ______ Peso ideal IMC: _____ Peso Máximo(24,9 x A 2) _____ Estatura____
Data
Peso
CB
PCB
PCT
PCSE
PCSI
C. Cintura
C. Abdominal
C.quadril
IMC
Classificação do IMC
COXA
Panturilha
Pulso
Busto
Abaixo do seio
Soma das pregas cutâneas
% de gordura corporal

Plano Alimentar

Alimento Porção Quantidade/medida caseira

DESJEJUM Horário:
LANCHE DA MANHÃ 1 Horário:

LANCHE DA MANHÃ 2 Horário :

ALMOÇO Horário:

LANCHE DA TARDE - 1 Horário:

LANCHE DA TARDE - 2 Horário:

JANTAR Horário:

CEIA Horário: