Prefeitura Municipal de Alterosa – MG

Serviço de Nutrição - NASF

AVALIAÇÃO/ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL ADULTO E

IDOSO

1ª Avaliação Reavaliação:
Data do atendimento:

1.Identificação do paciente:

Nome: ________________________________________________________________
Data de Nasc.: _____/_____/______ Idade: __________ Sexo: ______________
Endereço: _________________________________________ PSF: _______________
Telefone: ( ) ___________________ / ______________________/ ______________
Obs.: _________________________________________________________________

2. Anamnese Clínica:
História clínica atual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Comorbidades:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Medicações de uso contínuo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

A. Alteração ponderal:
Perda ponderal nos últimos 3-4 meses: ( ) Sim ( ) Não. Caso a resposta for
positiva: Peso Habitual: __________Perda total: ________ kg% Perda: ________

B. Alteração da ingestão alimentar:

Houvemudança na dieta:( ) sim ( ) não.
Se sim, a mudança foi para:
1. Dieta geral hipocalórica( )
2. Dieta pastosa hipocalórica( )
3. Dieta líquida >15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5dias( )
4. Jejum > 5 dias( )
5. Mudança persistente > 30 dias (TNE)( )
________________________________________________________________
________________________________________________________________
C. Sintomas do TGI:( )Disfagia e/ou odinofagia ( ) Náuseas ( ) Vômitos
( ) Diarreia ( )Anorexia, distensão, dor abdominal ( )

D. Habito intestinal:
Regular ( ) ___________________ / Irregular ( ) _________________________

E. Habito urinário:
Regular ( ) ___________________ / Irregular ( ) _________________________

F. Ingestão Hidrica: via: _______________ / volume/dia: __________________

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G. Capacidade funcional física:

Sem disfunção ( ) Abaixo do normal ( ) ______________
Acamado ( ) __________________

H. Exame Físico:
( ) perda de gordura subcutânea (tríceps e tórax)
( ) perda muscular (quadríceps e deltóides)
( ) edema de tornozelo
( ) edema sacral
( ) ascite
Obs.:
___________________________________________________________________

3. Dados Antropométricos:

Peso Altura IMC AJ CB CP

*Classificação:__________________________________________________________

Necessidades Calóricas: ____________kg/peso / __________kcal/dia

(utilizar fórmula de bolso)
Necessidades proteicas: _____________g/kg / __________g/dia
Necessidades hídricas: ______________ml/kg / __________ml/dia

4. Recordatório de 24h:
Possui alergias ou intolerâncias alimentares: ________________________________

Café da manhã

Lanche manhã

Almoço

Lanche tarde

Jantar

Ceia

1. Aporte Nutricional atual (em caso de paciente com tne):

Volume total: __________
kcal/dia: ___________ kcal/kg: ___________
ptn/dia: _____________ ptn/kg: _____________

% Adequação KCAL: ______________

% Adequação PTN: ________________

Obs.: _________________________________________________________________