AVALIAÇÃO DE BEM-ESTAR Nº_____

NOME: DATA: ____/____/______

E-MAIL: CONTACTO: MELHOR HORA DE CONTACTO:

MORADA:

CÓDIGO-POSTAL: LOCALIDADE: ATIVIDADE PROFISSIONAL:

DATA DE NASCIMENTO: COMO NOS CONHECEU?

NESTE MOMENTO TEM ALGUM OBJETIVO DE BEM-ESTAR?

HORÁRIOS E HÁBITOS ALIMENTARES

1. Indique o que ingere e o horário habitual:

Custo c/
Acorda às: O que come? Hora Custo atual
Herbalife

Pequeno-almoço:

Meio da manhã:

Almoço:

Lanche:

Jantar:

Ceia:

Deita-se às: Custo total dia:

2. Quantas vezes por dia como fruta e/ou legumes?

3. Quantas vezes por semana costuma ingerir peixe gordo (salmão, cavala, sardinha, trutas)?
4. Tem alguma restrição alimentar? Sim Não Se sim, a quê?
5. Toma suplementos nutricionais? Sim Não Se sim, quais e para quê?
6. Como classifica os seus hábitos alimentares atuais? Ótimos Bons Razoáveis Péssimos
7. Se mantiver os hábitos alimentares atuais acha que vai ser saudável no futuro?
Sim Não Não sabe Nunca pensou no assunto

OUTROS HÁBITOS DIÁRIOS

1. Quantos cafés toma por dia? Com açúcar? Sim Não Considera-se dependente do café? Sim Não

2. Fuma? Sim Não Quantos cigarros diários?

3. Qual a quantidade de água que ingere diariamente?

4. Costuma ingerir refrigerantes? Sim Não Se sim, quantas vezes por semana?

5. Ingere bebidas alcoólicas? Sim Não Se sim, quantas vezes por semana?

6. Quantas horas diárias costuma dedicar aos sono?

7. Pratica exercício físico? Sim Não Se sim, quantas horas semanais?

Que tipo de exercício físico?

pag. 1
 ESTADO DE BEM-ESTAR ATUAL

1. Descreva como se encontra o seu bem-estar em relação aos seguintes itens:

Cansaço Dores de cabeça/enxaquecas Unhas frágeis Problemas de coração
Sonolência ao longo do dia Depressão Queda de cabelo Problemas de tensão arterial
Stress ou ansiedade Obstipação (prisão de ventre) Dores musculares/cãibras Problemas de coluna/articulações
Dificuldades de concentração Problemas digestivos (azia, etc) Alergias Osteoporose
Memória fraca Problemas de estômago Constipações frequentes Anemia
(gástrite, úlcera, etc)
Dificuldade em dormir Mau hálito Problemas respiratórios Colesterol / triglicéridos
(rinite, sinusite, asma, bronquite, etc.)
Sensação de pernas pesadas Retenção de líquidos/inchaço Problemas de tiróide Ácido úrico
Má circulação/varizes Celulite Problemas de fígado/vesícula Diabetes

2. Tem alguma doença crónica não referida acima?

3. Toma algum medicamento? Sim Não Se sim, para quê?
4. Tem algum problema de pele? Sim Não Se sim, qual
5. Utiliza produtos para cuidados da pele? Sim Não Se sim, qual a marca, ou marcas?
6. Tem interesse em receber uma hidratação facial totalmente gratuita para conhecer quais os produtos mais indicados para si, de
forma a retardar os efeitos da ação do tempo na sua pele? Sim Não Marcação:____/_____/________ Hora:

ANÁLISE CORPORAL

Idade: Altura: IMC: Fator Proteico: Programa:

Medidas

Data Peito Cintura Anca % Massa % Massa Nível Ind. Metab. Idade Gordura
Peso Muscular
Gordura Ossea Água Físico Basal Metabólica Visceral

OBJETIVOS DE BEM-ESTAR

1. Além do objetivo de bem-estar que inicialmente partilhou comigo tem mais algum?
2. Controlo de peso
Qual o seu objetivo? Perder quilos. Ganhar quilos. Chegar aos quilos.
Em quanto tempo?
Já tentou alguma coisa antes para perder/ganhar peso? Sim Não Se sim, o quê?
Porque é que não funcionou?
Porque gostaria de perder/ganhar peso?
Está realmente determinado? Sim Não Quando quer começar?

pag. 2
AVALIAÇÃO DO SERVIÇO PRESTADO Nº_____

Obrigada pela sua colaboração na nossa missão de tornar o mundo mais informado e mais saudável!
Com o objetivo de melhorarmos continuamente a qualidade do nosso serviço, agradecemos que preencha este pequeno
questionário de avaliação e contamos também com as suas sugestões!

1 Considera que a informação prestada foi útil para si? Sim_____ Não_____

2 Considera que a avaliação de bem-estar que recebeu pode ser útil para algumas pessoas que conhece? Sim____ Não____

3 Sente-se mais habilitado a fazer escolhas mais saudáveis? Sim____ Não____

4 Do que ouviu, o que lhe pareceu mais interessante?

5 Com a informação prestada já se sente motivado(a) a começar a fazer mudanças na sua alimentação, hábitos e
estilo de vida? Sim____ Não____

6 Deixe-nos as suas sugestões de melhoria do nosso serviço

7 A nossa empresa oferece uma oportunidade de obter um rendimento adicional. Conhece alguém que, sem afetar o
que faz, procure aumentar os rendimentos? Sim____ Não____

8 Autoriza receber no seu e-mail informação ocasional sobre nutrição e bem-estar? Sim____ Não____

PROMOÇÃO ESPECIAL
Contribua para melhorar o bem-estar dos seus familiares e amigos.
Presenteie 10 pessoas de quem gosta com uma Avaliação de Bem-Estar.

Nome Contacto Melhor hora de contacto Localidade Parentesco

10

Ligue já ou envie SMS a quem indicou e ganhe já um

presente especial para o seu bem-estar!

pag. 3
SUGESTÕES / RECOMENDAÇÕES

PRODUTOS COMPRADOS PELO CLIENTE

Data Produtos

OBSERVAÇÕES

pag. 4