Universidade Federal da Bahia – UFBA

Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB

Centro Universitário de Atenção à Saúde

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA AMBULATORIAL - ADULTO

DATA:____/____/____

1. Dados pessoais
Nome:

Data de Nasc: / / Idade: Naturalidade:_____________________

Endereço:
Telefone: ( ) Gênero: Masc ( ) Fem ( )
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( )União estável ( ) Outros
Nº de filhos: Cor: ( ) Branco ( ) Afrodescendente ( ) Índio ( ) Pardo ( ) Amarelo
Motivo da consulta:__________________________________________________________

2. Dados socioeconômicos
Profissão/Ocupação:
Escolaridade: ( ) Sem escolaridade ( ) Ens. fundamental incompleto
( )Ens. fundamental completo ( ) Ens. médio incompleto ( ) Ens. médio completo
( ) Ens. superior incompleto ( ) Ens. superior completo ( ) Pós-graduação
Renda Familiar: ( ) < 1 SM ( ) 1 – 3 SM ( ) 3 – 5 SM ( ) 5 – 7 SM ( ) > 7 SM
Nº de pessoas dependentes da renda: Renda Per Capita:

3. Estilo de vida
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência: Tempo:
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência:______Tempo: ___________
Ativ. física: ( ) Sim ( ) Não Frequência:_____Tempo:____ Modalidade:______________

4. Tratamento clínico
Uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais:
Frequência: Período:
Uso de suplementos alimentares/polivitamínicos e minerais/fitoterápicos: ( ) Sim ( ) Não
Quais:
Frequência: Período: ____________________

5.Antecedentes familiares de doenças

6. História patológica pregressa
Doença(s) pregressa(s):

Tratada: ( ) Sim ( ) Não; Internamento ( ) Sim ( ) Não; Cirurgia(s): ( ) Sim ( ) Não

7. História patológica atual

Época do Início: Já realizou tratamento anteriormente: ( ) Sim ( ) Não

Breve relato de como se deu o início da (s) doença(s) atual(is):

8. Sintomas gastrointestinais
Desconforto gastrointestinal: ( ) Nenhum ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) Dispepsia ( ) Disfagia
( ) Odinofagia ( ) Flatulência ( ) Pirose
Hábito Intestinal: ( ) Normal ( ) Obstipação ( ) Diarreia: Nº de evacuações/dia:

9. História alimentar
No de refeições por dia: Horário das refeições: _ _
Onde se alimenta: Quem prepara: _____________________
Ingere líquido junto às refeições: ( ) Sim ( ) Não
Mastigação: ( ) Normal ( ) Lenta ( ) Rápida
Consumo hídrico:
Intolerância/Aversão Alimentar:
Alergias alimentares:
Alimentos preferidos:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Alimentos que não gosta:__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Já realizou tratamento dietético anteriormente: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, foi orientado por algum profissional: ( ) Sim ( ) Não; Qual:

10. Exames bioquímicos

Exames Resultados /Datas Valores de
referência
Hemoglobina
Hematócrito
Hemácias
VCM
CHCM
HCM
RDW

Leucócitos
Colesterol
total
HDL-c
LDL-c
VLDL
Triglicerídeos
Glicemia de
Jejum
Uréia
Creatinina
Proteínas
Totais
Albumina

11. Exames de imagem:

Exame: Data da realização: / /
Diagnóstico:
Exame: Data da realização: / /
Diagnóstico:

12. Exame físico

Cabelo ( ) Sem ( ) quebradiço, seco, perda de brilho, despigmentado, fácil
alteração de arrancar
Face ( ) Sem ( ) seborreia nasolabial, edema
alteração
( ) Sem ( ) palidez, manchas de Bitot, ceratomalácia, xerose
Olhos alteração
Lábios ( ) Sem ( ) quelite, estomatite angular
Língua ( ) Sem ( ) língua magenta, atrofia das papilas, glossite
alteração
Gengiva ( ) Sem ( ) esponjosas, sangramento
Dentição ( ) Sem ( ) edentulismo, prótese, cáries
Pele ( ) Sem ( ) xerose, petéquias, hiperqueratose folicular
alteração
Tec. subcutâneo ( ) Sem ( ) gordura abaixo do normal
alteração
Tec. muscular ( ) Sem ( ) atrofia muscular, flacidez das panturrilhas, fraturas
esquelético alteração
( ) Sem ( ) rugosas, quebradiças, coiloníquias
Unhas alteração
Av. dos ( ) Sem ( ) Edemas
membros: Sup e alterações
Inf
Observações:
breve relato do
que encontrou):
13. Avaliação antropométrica
Peso usual: Peso ideal: Altura (m)/Comprimento (cm): __________
Medidas Data

Peso (kg)
IMC (Kg/m2)
CC (cm)
CA (cm)
CB (cm)
CQ (cm)
Panturrilha
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSE (mm)
PCSI (mm)

14. Questionário de frequência alimentar

Grupo Diário Semanal Quinzenal Mensal Eventual Nunca
Alimentar
Laticínios
Pães, Massas,
Cereais
Tubérculos
Leguminosas
Ovos, Carnes,
Peixes
Frutas
Legumes e
verduras
Oleaginosas
Óleos e
Gorduras
Açúcares e
Doces
Bebidas e
Infusões
Consumo de sal mensal (Kg):
Consumo de Açúcar mensal (Kg):
Consumo de Óleo mensal (Garrafa):
15. Recordatório alimentar de 24 horas
Refeição Alimentos / preparações Quantidades
(medidas caseiras)
(Horário
e Local)
Desjejum

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia
16. Diagnóstico nutricional
Data:

17. Evolução nutricional

Data:
_______________________________ _______________________________
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Aluno (a) de Nutrição/UFBA Nutricionista/CRN
Docente UFBA