Questionário pré atendimento

Responda estas questões com bastante atenção e detalhamento.

Fique tranquilo (a), estes dados NÃO serão divulgados. São informações que ficarão
arquivadas na sua ficha prontuário de atendimento nutricional.

1 - Nome:
2 - Idade:
3 - Data de nascimento:
4 - Telefone:
5 - E-mail:
6 - Conte como soube de mim:

7 - Qual sua profissão? Tem geladeira/microondas no trabalho?

8- Qual seu objetivo? Ex. Emagrecimento, ganho muscular, controle de alguma doença, etc.

9- Por que até hoje você não atingiu esse resultado sozinho (a) ou com outro profissional?

10 - De 0 a 10, quanto você está comprometido (a) com seu objetivo?

11 - Se na questão 10 você respondeu número menor que 10, o que falta para chegar no 10?
O que você acha que precisa para ficar totalmente comprometido (a ) com seu objetivo?

12- Por que você acha que eu sou a pessoa ideal para te ajudar?

13 - O que aconteceu para você chegar no estado atual? Relate suas maiores dificuldades**.
** Liste ao menos 10 DIFICULDADES:

14 - Como é o seu sono?

15 - Com quem você mora?

16 - Quem cozinha suas refeições?

17 - Como é seu ciclo menstrual?

18 - Como é sua TPM? Tem preferência para algum alimento?

19 - Já teve quantas gestações?

20 - Faz uso de medicamentos? Quais?

21 - Faz uso de suplementos? Quais?

22 - Tem ou já teve alguma doença? Dê detalhes.

23 - Já fez alguma cirurgia?

24 - Pratica atividade física? Qual (is)? Detalhe frequência e horário das atividades.

25 - Quanto você bebe de água?

26 - Como funciona seu intestino?

27 - Tem azia, distensão abdominal, refluxo, flatulência?

28 - Tem outro sintoma gastrointestinal? Alguma alergia alimentar ou intolerâncias?

29 - O que você AMA comer?

30 - O que você NÃO gosta de comer?

31 - Consome álcool, fuma ou usa drogas?

32 - Como se sente em relação a estética? (pele, retenção de líquidos, celulites, cabelo, etc).

33 – Em relação a sua alimentação:

a) O que você costuma comer no café da manhã?

b) O que você costuma comer no almoço?

c) O que você costuma comer no jantar?

d) Você tem hábito de fazer um lanche no meio da manhã e/ou da tarde? O que costuma
comer?

e) Você tem hábito de beliscar entre refeições. O quê e qual quantidade?

34 – Dados antropométricos:
a) Peso atual:
b) Altura:
c) Tem mais medidas corporais atuais? Se sim, coloque aqui: *indico tirar uma foto sua
atual para ajudar na auto observação e também separar um roupa que atualmente
está apertada/desconfortável para observar evolução! (como uma calça jeans por
exemplo)
#Muito obrigada por responder! Favor salvar e me mandar por WhatsApp. Vou anexar na sua
ficha prontuário e na nossa consulta conversaremos melhor.

Att,
Dra Suelen Jorge
Nutricionista
CRN3 33624