ROTEIRO PARA O ATENDIMENTO NUTRICIONAL

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: 2
Nome: Data / /
Sexo: ( )M( )F Data de nascimento / /
Telefone:

 Motivo da Consulta:
 Atualmente, está fazendo alguma dieta?
 Já foi em nutricionista antes? Se sim, o que funcionou?
 Qual a sua maior dificuldade relacionada ao seu objetivo?
 De 0 a 10, como está a sua motivação?
 Já sofreu com o efeito sanfona?

HÁBITOS ALIMENTARES E DE VIDA:

 Como eram os seus hábitos alimentares na infância e atualmente?
 Possui alguma restrição alimentar? (vegetariano/vegano)
 Alergias/intolerâncias/aversões alimentares:
 Você tem o hábito de ficar beliscando?
 Qual horário você tem mais fome ou vontade de comer?
 Costuma comer em frente à TV ou computador?
 Costuma se sentir saciado depois das refeições?
 Possui o habito de ingerir bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não
Frequência: Quantidade:
 Tabagista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex tabagista : fumou por _____ anos
Frequência: Quantidade:
 Ingestão de água: Quantidade/dia:
 Consumo de sal e temperos:
 Tempero da salada:( ) Nada ( )Azeite de oliva ( )Óleo ( )Maionese ( )Molhos prontos
( )Outros:
 Consumo de adoçantes: ( ) Sim ( ) Não Tipo de adoçante:
 Consumo de açúcar: ( )Sim ( )Não Se sim, qual?
 Gordura utilizada no preparo de alimentos: ( )Banha ( )Óleo vegetal
Que tipo:?
 SONO
 Quantas horas dorme por noite?

 Como é o seu sono?

 Usa algum medicamento para dormir?
EXERCÍCIO FÍSICO:
 Pratica algum exercício físico? Sim ( ) Não ( )
Tipo: Frequência: ______ vezes por semana horário:
Intensidade: fraco/ moderado/ intenso
 Como se sente após o exercício?
PATOLOGIAS:
 Possui histórico familiar de alguma doença crônica?
 Possui alguma doença atual?
 Alterações do aparelho digestivo (dispepsia, queimação, constipação, diarreia, hemorroidas
 Alergias/intolerâncias/aversões alimentares:
 Toma alguma medicação de uso contínuo?
 Faz uso de algum suplemento ou complemento?
 Nos últimos exames, teve alguma alteração?
AVALIAÇÃO CLÍNICA:
 Como está o seu apetite atualmente?
 Como é a sua mastigação?
Escala de Bristol
Aponte na figura abaixo o tipo de fezes que mais se assemelham as suas.

Tipo de fezes: Frequência evacuatória: ( ) Dias ( ) Semana

Tipos de Fezes Classificação
Tipo 1 e 2 Considerar constipação aguda ou crônica e impactação fecal.

Tipo 3, 4 Considerar consistência como normal.

Tipo 5, 6 e 7 Considerar impactação fecal com perdas diarreicas.

MULHERES:
 Como é o seu ciclo menstrual? / Última menstruação:
 Possui sintomas na TPM? Quais?
 Faz uso de algum método contraceptivo?
COMPORTAMENTO:
 Como você tem se sentido nos últimos dias? Ansioso/ deprimido/ frustrado/ Indiferente/ Feliz /
Empolgado.
 Como você considera sua relação com a comida? Já fez uso de laxante ou algum outro método
para emagrecer?

QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR

Alimento Todos os 5 -6 Até 4 1/sem Raramente/
dias /sem /sem Nunca
Arroz
Tipo:
Pão
Tipo:
Biscoito/ Bolo
Massas:

Leguminosas: Feijão, Lentilha,Ervilha

Vegetais Folhosos
Especificar:

Legumes
Especificar:

Frutas
Especificar:

Alimento Todos os 5 -6 X Até 4 X 1/sem Raramente/

dias semana semana Nunca
Ovos
 Leite e Iogurte
( ) integral ( ) desnatado
Queijo
Tipo:
Manteiga/ margarina/requeijão

Carnes Vermelhas

Carnes Brancas (Frango, porco)

Peixe

Fast-food/ Embutidos

Molhos (Ketchup, maionese, mostarda,

Shoyo, etc..)
Bebidas artificiais

Café

Em caso de não consumir colocar na célula Nunca ou quase nunca a razão: 1-Não gosta, 2- Preço, 3-
Difícil preparo, 4- Não tem hábito, 5- Outras (especificar)

( ) ¹Consumo Habitual ( ) ²Recordatório 24H -

¹Aplicar na primeira consulta com o paciente.
²Aplicar no acompanhamento com o paciente nas demais consultas.
Anamnese alimentar Acorda:______________Dorme:____________
Local de realização da Quantidade
Alimento
Horário Refeição (Inserir medida caseira
(especificar modo de preparo)
corretamente)
 11. Avaliação antropométrica de adultos e idosos:
Parâmetro Datas

Altura (m)
Peso atual (kg)
IMC (kg\m²)
Circunferência do
braço
Circunferência da
cintura e
(Menor medida na
região)
Circunferência da
cintura
(Umbilical)
Circunferência do
quadril
Circunferência da
coxa

PC Tríceps
PC Bicipital
 PC Subescapular
PC peitoral
PC axilar media
PC supra iliaca
PC abdominal
PC coxa
Gordura Corporal
(%)-Balança
% Massa Magra
Balança
%Gordura Visceral
Balança
TMB
Balança
*CC = circunferência da cintura IMPORTANTE! A CC deverá ser obtida durante a expiração normal
na altura da cicatriz umbilical.

Avaliação antropométrica de crianças e adolescentes:

Data

Percentil Classificação Percentil Classificação Percentil Classificação

P/I

P/E
Crianças
0 a 5 anos
IMC/I

E/I
Crianças
P/I
5 a 09 anos
IMC/I
 E/I

IMC/I
Adolescentes
10 a 20 anos
E/I

Avaliação antropométrica de gestantes

Peso Pré-Gestacional: __________ Kg DUM: ____/____/_____

IMC pré-gestacional: ___________ Nº de gestações: ________

Nº de aborto:__________

Data

Percentil Classificação Percentil Classificação Percentil Classificação

Altura Uterina
IMC Classificação IMC Classificação IMC Classificação
IMC Gestacional

12. Avaliação bioquímica:

Datas
Parâmetros

Glicose (jejum)
Colesterol total
Triglicerídeos
LDL
HDL
VLDL
Hemácias
Hemoglobina
Hematócrito
Acido úrico
Outros:
13. Evolução
Data:
Diagnóstico:

Conduta Nutricional:

Data:
Diagnóstico:
Conduta Nutricional: