FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação
 Data da 1ª Consulta:
 Nome:
 Endereço:
 Bairro: ________ E-mail: ___________________________
 Telefone residencial: Celular:
 Data de nascimento:___ Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
 Motivo da Consulta:
 Observações:

2.) Histórico Social e Familiar

 Profissão: ____________________Carga Horária:

 Estado Civil: Composição Familiar:
 Quem compra os alimentos:
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
 Quem prepara as refeições:
 Com quem realiza as refeições:
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

3.) Dados Antropométricos

Dados Data Data Data Data Data Data

antropométricos / / / / / / / / / / / /
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
PCPant
CBraço
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
Compleição
%G
%MM
↑↓PESO/TEMPO

Peso desejável:

1
4.) Dados Clínicos

Sim Não Observação Sim Não Observação

Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
Deglutição Ansiedade
Digestão Depressão
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipação

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro _______
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração):
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?

- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO

( )OUTROS ( )
5.) Atividade Física

 Tipo de atividade física:

 Frequência: _______Duração:
 ( X) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________
 Horário preferido:

6.) Histórico Alimentar Nutricional

 Intolerância Alimentar:
 Preferência Alimentar:
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:
 Segue alguma dieta especial:
 Quantas refeições faz por dia:
 Consumo de água:
 Faz uso de suplementos? Qual?
 Quem indicou?

7.) Exames Bioquímicos

Valores Data Data Data Data Data

/ / / / / / / / / /
GLI
Hg
TG

2
 CT
LDL
HDL

8.) Faz uso de medicamentos?

Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.

9.) Recordatório Habitual

 Desjejum - Hr: Local:

Alimento Quantidade

 Colação - hrs Local:

Alimento Quantidade

 Almoço - hrs Local:

Alimento Quantidade

 Lanche - hrs Local:

Alimento Quantidade

3
  Jantar - Hrs: Local:
Alimento Quantidade
P

 Ceia - hrs Local:

Alimento Quantidade

 PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:

 AVERSÕES ALIMENTARES:

 DIAGNÓSTICO:

 CONDUTA NUTRICIONAL:

4
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