PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

PACIENTE:_______________________________________________

IDADE: _______________ SEXO: ( ) M ( ) F

Solicito para acompanhamento Nutricional e prescrições dietéticas:

( ) Hemograma Completo ( ) Cálcio total e iônico

( ) Colesterol total e frações ( ) ALT e AST
1
( ) Glicemia ( ) Ferro
( ) Uréia ( ) Transferrina
( ) Creatinina ( ) Ferritina
( ) Ácido Úrico ( ) Vitamina B12
( ) Proteínas totais e frações ( ) Cortizol
( ) TSH e T4 ( )_______________

RESOLUÇÃO CFN N° 306/2003 e RESOLUÇÃO CFN n.236/2000 (Dispões sobre

Solicitação de exames laboratoriais na área de Nutrição Clínica, revoga a resolução CFN
n.236 de 2000 e dá outras providências. Resolve: artigo. 1 (Compete ao Nutricionista a
solicitação de exames laboratoriais necessários a avaliação, a prescrição e a evolução
nutricional do cliente-paciente). Lei 8234, de 17 de setembro de 1991,artigo 4º, inciso
VIIIRegulamenta a profissão de nutricionista e determina outras providências. Resolução
CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08.

DATA:

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Assinatura/Carimbo