Recomendações nutricionais no

Paciente Crítico
 PACIENTE CRÍTICO: CONCEITO
“Pacientes críticos são todos aqueles que
dependem de unidade de terapia intensiva,
devido à complicações graves. Caracterizado
pela perda de peso, perda de gordura corpórea
e acelerada utilização da proteína de origem
muscular esquelética, com desequilíbrio
evidente entre nutrientes e seu consumo, baixa
oferta de oxigênio tissular, hiperglicemia e
queda no aproveitamento de substratos
energéticos, ainda que disponíveis.”
Teixeira Neto, Nutrição Clínica, 2003.
PACIENTE CRÍTICO ONCOLÓGICO
Cascata de eventos metabólicos exacerbada
Resposta ao Trauma:

Estresse

↓Débito cardíaco -Instabilidade hemodinâmica

↓Pressão sanguínea -Hiperglicemia
↓Perfusão tecidual -O 1º fluxo a ser reduzido nas
↓Temperatura corpórea Fase EBB situações de choque é o do
↓Metabolismo Inicial: até 3 dias intestino
↓Insulina ↑Glucagon -NÃO ALIMENTAR

- Aumento das
- Estado hiperdinâmico catecolaminas e
- Retenção de fluídos Glicocorticóides
-Aumento da (Gliconeogênese)
permeabilidade vascular
Fase FLOW - Aumento da insulina
-Hipermetabolismo Fase Catabólica -Hiperglicemia
-↑Citocinas – PTN fase -Mediadores
aguda Inflamatórios - lesão
Basile-Filho at col, 2001
 Objetivo da Terapia Nutricional no paciente
critico

 Atingir as necessidades nutricionais nos primeiros 3 dias

 Modular a resposta inflamatória sistêmica
 Preservar, melhorar ou modular a resposta imunológica
 Prevenir o estresse celular oxidativo
OBJETIVO
 Atenuar a resposta metabólica ao estresse
 Preservar ou minimizar perdas da massa magra
 Melhorar o balanço nitrogenado
 Reduzir complicações infecciosas e não infecciosas
 Proporcionar alta precoce da UTI
 ESTADO NUTRICIONAL
Morbidade
Mortalidade

Taxa de complicações como:

Cicatrização prejudicada
Redução da função imune
Redução da tolerância ao tratamento
Aumento do tempo de internamento
Aumento de custos hospitalares

Redução qualidade de vida e estado funcional

WAKABAYASHI et al, 2015; SILVER et al, 2010; GERUDE et al, 2014; KAMIZONO et al, 2014; DE LUIS et al, 2014; MAGNANO et al, 2015
 DURANTE – TRAUMA, EN E METABOLISMO

Fase Ebb (1-3 dias) Fase Flow (tardia)

Retenção hídrica Predomina o catabolismo sob o

Necessidade de fluídos anabolismo
intravenosos
Manutenção da homeostasia Aumenta excreção nitrogenada
Normo-hipometabolismo Diminui massa muscular

 Agravamento de desnutrição pré-existente, menor

imunidade do paciente falha na cicatrização, aparecimento
de infecção.

DITEN, 2018
 OBJETIVO DA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
• Identificação do paciente sob risco de
desnutrição e de complicações relacionadas à
desnutrição

Melhorar o prognóstico dos pacientes

Considerar doença de base
 TN no Paciente Crítico

• 30 – 50% dos pacientes submetidos a intervenções

cirúrgicas de grande porte, após uma semana de
hospitalização e que de um modo geral pacientes em
ventilação mecânica sofrem desnutrição

• Conseqüências fisiológicas da desnutrição

-Alterações nas funções muscular respiratória e cardíaca
-Balanço da cascata de coagulação
-Balanço eletrolítico e hormonal
-Função renal.

Fontoura, Cruz, Londero e col, 2006.

 TN no Paciente Crítico

• O paciente crítico, após a agressão, sofre uma série de

alterações hormonais visando manter a homeostase
hemodinâmica.

• A oferta de nutrientes, embora não possa reverter a

proteólise, a gliconeogênese e a lipólise associadas ao
estresse, pode reduzir as conseqüências do catabolismo
exacerbado, melhorando a evolução clínica.

Ferreira, 2007
 TN no Paciente Crítico
Desafios

Intolerância à glicose
Catabolismo protéico elevado
VM
Uso de DVA
Sedativos
Antibióticos
 Avaliação Nutricional

• ASG Nível de consciência

• Antropometria Variação do peso/ compartimento hódrico

•CI Custo / tempo

•BIA Distúrbios na distribuição hídrica corporal

• Harris-Benedict Indivíduos saudáveis

 Avaliação Nutricional

CONSENSO - ONCOLOGIA:
• ASG ou ASG – PPP
• IPN
• > 30 – Paciente com risco de
morte
• 21- 31 – Paciente com alto
risco de complicações
• 11- 20 – Paciente com médio
risco de complicações
• 1-10 – Paciente com baixo
risco de complicações
IPIN = a-1-GA (mg/l) + PCR (mg/l) • < 1 – Paciente sem
Alb (g/l) + TTR (mg/l) infecção/inflamação
IPIN = a-1-GA (mg/l) + PCR (mg/l)
Alb (g/l) + TTR (mg/l)
A. Avaliação Nutricional
Pergunta: O uso de um indicador de risco nutricional identifica
pacientes que provavelmente irão se beneficiar da terapia
nutricional?

A1. Com base no consenso de especialistas, sugerimos uma

determinação do risco
Justificativa: Apenas a NRSnutricional (por exemplo,
2002 e o NUTRIC triagemtanto
score determinam riscoo
estado nutricional
nutricional [NRS como a gravidade
2002], NUTRIC da doença
score) (triagem
seja em 48h)
realizado em todos os
pacientes internados na UTI para os quais a ingestão voluntária
Os doentes em "risco" são definidos por uma pontuação NRS 2002 >3 e os
está prevista
que estão pararisco",
em "alto ser insuficiente.
com uma pontuação ≥5 ou um NUTRIC score ≥5 (se
Alto risco nutricional
a interleucina-6 identifica
não está incluída, os pacientes
caso contrário, com maioré
>6). A Interleucina-6
probabilidade de se
raramente disponível beneficiar
como da terapia
um componente precoce
para a NUTRIC de nutrição
score;
enteral.
A. Avaliação Nutricional
A. Avaliação Nutricional
Pergunta: Quais são as ferramentas, componentes ou
marcadores adicionais substitutos os quais podem fornecer
informações úteis ao executar avaliação nutricional em
pacientes adultos em estado crítico?

A2. Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a

avaliação nutricional inclui uma avaliação de comorbidades, a
função do trato gastrointestinal (GI), e risco de aspiração.
Sugerimos não utilizar indicadores de nutrição tradicionais ou
marcadores substitutos, como eles não são validadas em
cuidados intensivos.
Objetivo de avaliar a inadequação da prescrição energética caso
as equações preditivas fossem utilizadas para guiar a TN ao
invés da CI

As equações preditivas concordam com a CI em apenas 50% das

vezes
- subestimando o GER em 38%
- superestimando em 12%
 Necessidades Nutricionais
Situação de hipermetabolismo (+10% GEB)

Cuidados ao Realimentar o Paciente:

– Hiperalimentação: hiperglicemia, acidose,
intolerância GI, sobrecarga de volume
– Hipoalimentação: perda de peso, perda proteica,
má-cicatrização, sepse

Jacobs et al., Journal Trauma, 2004

Qual peso utilizar para calcular necessidades nutricionais?

Eutróficos: Atual/ Habitual

Desnutridos: Atual
Obesos: Peso Ideal

Atenção para edema, estado de hidratação e

amputações

Na impossibilidade de aferição/
informação de peso  Peso estimado
Estudos baseados em CI dentro da UTI demonstram que o gasto energético
do doente grave aumenta ao longo da primeira semana de internação

Quando a CI não estiver disponível, a regra de bolso parece ser superior ao

uso de equações preditivas mais complexas88, além de ser de mais fácil
realização
- Pacientes críticos com lesão pulmonar aguda. Os pacientes que receberam
por volta de 80% da meta energética tiveram pior desfecho do que os que
receberam por volta de 55% da meta

- Outro estudo, realizado com CI, demonstrou que pacientes que receberam
por volta de 70% dos valores obtidos na CI tiveram melhor desfecho em
termos de sobrevida

- A explicação para tais achados pode estar relacionada ao fato de que doentes
graves apresentam uma produção significativa de energia endógena na fase
inicial da injúria aguda, apresentando por isso um alto risco de
hiperalimentação se receber quantidades altas de energia
- A perda de massa muscular, quantificada por meio da espessura do reto femoral
por ultrassonografia, pode variar de 15 a 25% nos primeiros 10 dias de
internação na UTI. A miopatia da doença crítica acomete entre 25 até 100% dos
pacientes e está relacionada a aumento da morbimortalidade

- Essas considerações reforçam as recomendações atuais de uma alta oferta

proteica para o doente grave

- A demanda por aminoácidos está aumentada numa fase inicial, em virtude do

hipermetabolismo e da necessidade de proteínas de fase aguda e células
imunes. E, numa fase mais tardia, o aporte proteico se justifica na tentativa de
vencer a resistência anabólica e minimizar a perda de massa muscular
- Estudo multicêntrico observacional com pacientes críticos que
permaneceram ≥4 dias (n = 2828) ou ≥12 dias (n = 1584) destacou que a
obtenção de ≥ 80% da meta proteica foi associada com redução da
mortalidade, em pacientes com tempo de internação mais ou menos
prolongado

- 3 mil pacientes em VM, estratificados em grupo de baixo e alto risco

nutricional pelo NUTRIC escore. Quanto maior a oferta proteica no grupo de
alto risco nutricional, menor foi mortalidade e o tempo de internação
observados
Avaliar o impacto da oferta proteica na capacidade funcional e
qualidade de vida após a internação na UTI

Avaliou duas diferentes estratégias de oferta proteica (0,8 g/kg/dia

ou 1,2 g/kg/dia), em 119 pacientes graves, e observou um aumento
da força, avaliada pela dinamometria no sétimo dia de internação
(p=0,025), menos fadiga (p=0,045) e maior espessura do músculo do
antebraço na ultrassonografia
 Necessidades hídricas

• RDA: 1ml/Kcal
• 18 a 64 anos: 30 a 35ml/Kg
• >65 anos: 25ml/Kg

• Necessidade hídrica aumentada: febre,

diarreia, êmeses, feridas, fistulas.
 Necessidades Nutricionais

• Recomendações calóricas:
Fase aguda: 20-25kcal/kg/dia
Fase anabólica: 25-30 kcal/kg/dia
Obeso crítico: 11-14 kcal/peso atual/dia
22-25 kcal/peso ideal
• Recomendações proteicas:
1,2 – 2,0 g/kg/dia
Obeso crítico (IMC 30-40kg/m2): ≥ 2,0 g/kg de peso
ideal; (IMC ≥ 40) ≥ 2,5g/kg de peso ideal/dia

• Recomendações hídricas:
18-55: 35ml/kg/dia
55-65 anos: 30 ml/kg/dia
> 65 anos: 25 ml/kg/dia
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
obesidade obesos UTI

Vias aéreas
Assistência circulatória
Requisitos farmacêuticos e
Suporte nutricional

Avaliação e intervenção nutricional

WINFIELD, 2014
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
• Disfunção endócrina:
Resistencia a insulina
DM 2

Obesos (UTI)

insulina para controle glicêmico

WINFIELD, 2014
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
•Prevenção de TVP (trombose venosa profunda)

Obesidade hipercoagulabilidade

Tecido adiposo pró coagulantes

Disfunção plaquetária

Risco aumentado IAM e AVC

WINFIELD, 2014
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
• Disfunção imune

• Inflamação

Balanço de citocinas e adipocinas

WINFIELD, 2014
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
Obesidade x nutrição x desfecho

Mudanças inflamatórias: maior impacto no metabolismo global

Obesidade sarcopênica

MM e MG aumenta inflamação
e reduz massa magra (ciclo)

Nutrição mudanças no perfil inflamatório

(probióticos/farmaconutrientes) limitado
WINFIELD, 2014
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
Suplementação nutricional

TNE precoce pacientes obesos:

sarcopenia, maior esgotamento catabólico fraqueza,
diminuição mobilidade, recuperação prolongada

Hipocalórica e hiperproteica

É concebível que a imunonutrição possa diminuir taxas de

complicações, porém com resultados ainda mal compreendidos
WINFIELD, 2014
 OBESIDADE – PACIENTE CRÍTICO
• Estimativa de energia

• Calorimetria indireta padrão ouro

• Outro método de avaliação quando CI não é

viável
KUPPER, 2015
Compilação estudos randomizados por nível de evidência:
Subalimentação permissiva ou hipocalórica
NE não deve exceder 60-70% das necessidades energéticas (IMC
> 30) perda de peso e balanço nitrogenado neutro (cura
adequada de feridas)
11-14kcal/kg peso real
22-25kcal/kg peso ideal
PTN: 2g/kg (IMC 30-40) e 2,5g/kg (IMC > 40)
 Obesidade severa afeta negativamente o paciente na UTI e aumenta
risco de comorbidades (resistência a insulina, septicemia,
Infecções, TVP, falência de órgãos) e alcançar algum grau de perda de
peso pode melhorar esse quadro, aumentar sensibilidade a insulina,
melhorar assistência enfermagem e reduzir comorbidades.
Metodologia: coleta entre 2004 e 2010, 31 pacientes, Boston, estudo
retrospectivo
Pacientes que possuíam exames de calorimetria indireta
Padrão: recomendação ASPEN (60-70% da energia do individuo
l média 65%)
Validar outros cálculos de necessidades nutricionais
 100% fator de
4 equações: ASPEN: 12,5kcal/kg peso real correção para 65%
ASPEN: 23,5kcal/kg peso ideal
HB peso ajustado: = [(Peso Real - BW) × 0,25] + IBW - FE= 1,5
IJ – Ob obesidade – FE= 1,5

Análise estatística
Os valores são apresentados como média - Não houve diferença significativa
entre os grupos em relação à idade, sexo ou tipo de paciente (médicos vs
cirúrgica).
Pneumonia, insuficiência respiratória, ICC . Cirurgias: trauma, queimado
Alimentação hipocalórica
Redução glicose reduzir riscos hiperglicemia
Estudos alimentação hipocalórica e hiperproteica menor permanência em
UTI; menor duração ATB, redução mortalidade hospitalar e mortalidade de 180 dias,
redução VM (comparado a normocalórica)
Necessidades dos indivíduos não são lineares
Não validam fórmulas da ASPEN, porém tiveram melhor desempenho
Adequação formula HB e IJ para 65% provavelmente enfraqueceu utilidade e
validade
Limitações Amostra; Poucas equações comparadas; Gravidade doença
Se calorimetria indireta não estiver disponível:

P/ IMC 30-50kg/m² 11-14kcal/kg

P/ IMC > 50kg/m² 22-25kcal/kg
Poucos pacientes com câncer nos estudos para predição de fórmulas
Anormalidades metabólicas
PIF
FML
Subalimentação consequências da desnutrição
Hiperalimentação hiperglicemia, disfunção hepática, ventilação
mecânica prolongada, e sobrecarga de líquidos (incluindo edema pulmonar
e insuficiência cardíaca congestiva)
Medicamentos quimioterápicos

Hipótese: recomendações subestimam necessidades dos pacientes

Estudo retrospectivo com pacientes obesos com câncer UTI
Março 2007 a julho 2010
Pacientes com Calorimetria Indireta, IMC > 30kg/m²
Objetivo: comparar 25kcal/kg (recomendação) com calorimetria indireta
33 pacientes
Resultados: A recomendação significativa para a população total do estudo foi
de 28,7 ± 5,2 kcal / kg peso ideal , o que foi significativamente mais elevado do
que o limite superior da corrente da Aspen recomendação orientação de 25
kcal / kg de PI (P <0,001).
Poucos estudos disponíveis
Limitação da amostra e estado de doença

utilizam 100%

Conclusão: Recomendação parece subestimar necessidades

Necessários mais estudos com grupo especifico
 Suporte Nutricional

•Muitos pacientes já encontram-se desnutridos na

admissáo da UTI, principalmente com câncer
• Indicado aos pacientes críticos que não será capaz de
retomar uma dieta normal no prazo de 7 dias
• Dietas adaptadas ao seu metabolismo e a sua
necessidade terapêutica
• Não se recomenda a TN de qualquer tipo
em pacientes hemodinamicamente instáveis.
 Suporte Nutricional

Instabilidade Hemodinamicamente

• hipofluxo sistêmico
• uso de drogas vasopressoras em doses elevadas (i.e.
noradrenalina >50-100 μg/min com sinais de baixa perfusão
tecidual)  isquemia intestinal
• acidose metabólica de origem indeterminada
• hemorragias gastrointenstinais
 Suporte Nutricional

• Efeito terapêutico – Utilização de componentes

específicos, atenuando a inflamação, minimizando a
lesão oxidativa e influenciando positivamente a
resposta imune
 Suporte Nutricional

Pós Pilórica

Reduz a prevalência de Gástrica

regurgitação, pneumonia
associada à aspiração e Drenagem
aumento da quantidade # Custo
ingerida de nutrição
enteral

Não há diferença entre os dois métodos com

relação à redução da mortalidade e do tempo de
internação
Ferreira, 2007
 SUPORTE NUTRICIONAL

• Reduzir a resposta catabólica e perda de massa

muscular e massa visceral

• Na ausência de estresse, o fornecimento de

pequenas quantidades de carboidratos (400 calorias
/ dia) leva a poupar de lesões musculares

• Na presença de stress traumático ou séptico, no

entanto, a disposição dos hidratos de carbono não
protege da massa muscular
 SUPORTE NUTRICIONAL

• A obtenção de ingestão calórica alvo pode não ser

necessário, porque fornecimento de aproximadamente 25% a
66% pode ser suficiente

• Ensaios clínicos randomizados que comparam o uso precoce

da NE movendo mais perto de ingestão de calorias pode ser
associado a um benefício clínico

• Os benefícios da ingestão oral / enteral precoce são

evidentes: reduz risco de infecção, reduz tempo de
permanencia hospitalar, diminui risco de deiscência da
anastomose, infeção da FO, pneumonia, abcesso intra-
abdominal, e da mortalidade
 SUPORTE NUTRICIONAL

•NE mantém a função GI normal mesmo quando a

meta calórica não é cumprida

• O alcance da meta calórica implica em efeitos

secundários como administração do volume prescrito
• Fórmulas com alta concentração de gordura pode
sobrecarregar o aparelho digestivo e a capacidade de
absorção do trato gastrointestinal

•Altos volumes indicam aumento resíduos gástricos,

distensão abdominal e diarréia.
 SUPORTE NUTRICIONAL

•Superalimentação está associada com um grande

número de complicações e pode, de facto aumentar
a mortalidade

• Afeta negativamente a função de cada órgão: ele

pode causar encefalopatia, e aumenta exigências
cardíacas e respiratórias, prolonga a dependência do
ventilador, e causa disfunção imune
 Incapacidade do tubo em processar
substrato
• Distensão abdominal

Posicionamento da sonda e
•Broncoaspiração posicionamento adequado 45º

• Estase resíduo gástrico >150 mL

•Hiperglicemia
140 a 150 mg/dl
 META CALÓRICA

Fórmulas poliméricas

Fórmulas oligoméricas
 META PROTEICA

Fórmulas hiperproteicas

Módulo de proteína
 IMUNONUTRIÇÃO
ARGININA
Condicionalmente essencial
Exerce papel na síntese protéica, como substrato para o ciclo da uréia e
produção de óxido nítrico
Pode aumentar a liberação de citocinas pró-inflamatórias e óxido nítrico,
com aumento da resposta inflamatória
2% da carga calórica total

GLUTAMINA
Condicionalmente essencial em estados catabólicos
Diminuiu a taxa de complicações infecciosas
0,5 a 0,7 g/kg/dia

W3
Diminuem a produção de citocinas inflamatórias e eicosanóides, com
diminuição da resposta inflamatória e da imunossupressão
DISCUSSÃO

GLUTAMINA ?
OBRIGADA!