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Capítulo elaborado por Alessnadra Mulder
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
A avaliação antropométrica nas consultas
subsequentes pode ser realizada com base na
adequação do ganho de peso semanal e total, de
acordo com o quadro 4.
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Quadro2:
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Quadro3:
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Figura 1:
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Quadro 4:
Estado nutriconal Ganho de peso total Ganho de peso Ganho de peso total Ganho de peso
no 1º trimestre (IG < semanal médio no 2º e na gestação (kg) mínimo (kg/mês)
14 semanas) 3º trimestres (IG > 14
semanas)
Baixo peso (BP) 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Não determinado
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Avaliação clínica
Investigar idade cronológica e ginecológica, sinais e
sintomas digestivos, avaliar o funcionamento intestinal e
patologias ou intercorrências associadas, avaliar
atividade física e hábitos sociais que podem repercutir
no desenvolvimento fetal.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Nesta fase tem-se a superposição de 2 processos
biológicos de alta demanda nutricional, o crescimento e
desenvolvimento materno e fetal, principalmente durante
a fase onde o crescimento é mais intenso, entre 10,5 e
13 anos de idade.
Devido ao rápido crescimento pondero estatural, as
necessidades nutricionais estão significativamente
aumentadas a fim de suportar um aumento na massa 3º passo: após obtido o GET multiplicar por 1,01 que é
corpórea e nas reservas de nutrientes (Dan). a energia necessária para o crescimento.
TMB (10 a 18 anos): 13,384 x peso (kg) +692,6 O cálculo do adicional energético individualizado
é igual ao de gestantes adultas.
IMC pré-gestacional de eutrofia: peso pré- Tratando-se de uma adolescente biologicamente
gestacional ou desejável imatura, recomenda-se um adicional de 150 kcal/dia,
IMC pré-gestacional baixo peso: peso além do extra da gestação normal. No caso daquelas
desejável biologicamente maduras, a avaliação segue os critérios
IMC pré-gestacional sobrepeso ou obesidade: das gestantes adultas (Chemin). Quanto mais próximo
peso pré-gestacional
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da menarca, maiores são os riscos nutricionais, em Recomenda-se suplementação de: ferro, zinco,
função das necessidades aumentadas (Chemin). folato, cálcio, vit B6, vit C, vit A e magnésio quando não
Segundo a ADA, quanto mais fatores de riscos for possível alcançar a ingestão dietética adequada.
estiverem presentes, maior deve ser o valor energético Para vegetarianas: suplementação de vit B12 e vit D
recomendado, podendo variar de 40 a 50 kcal/kg de (Accioly).
peso ideal (Chemin).
Orientações nutricionais
Esclarecer a importância do ganho de peso
Recomendação proteica gestacional adequado e os benefícios da alimentação
equilibrada para atender às necessidades materno-
Adicionais iguais aos das gestantes adultas são fetais, melhorar o resultado obstétrico, crescimento
utilizados pois a necessidade diária é a mesma: 0,91 linear materno e contribuir para lactação;
g/kg/dia considerando o peso pré- gestacional somado Desencorajar consumo de fast-foods e lanches
à: rápidos em substituição às grandes refeições;
Adicional de 6g/dia (OMS) Contemplar nos lanches rápidos grupos
Adicional de 10g, com ingestão total de 60g/dia básicos de alimentos;
(NRC) Estimular uso de alimentos fortificados;
Desencorajar consumo de doces, refrigerantes
ADA: Recomenda: e bebidas alcoólicas (calorias vazias);
≤ 15 anos - 1,7g/kg Monitorar consumo de alimentos diet e light
> 15 anos - 1,5g/kg pelo conteúdo de edulcorantes artificiais (sacarina e
ciclamato são contraindicados);
ANVISA: Estimular a prática de amamentação através do
71 g/dia preparo da mama. Dar orientações sobre aleitamento e
vantagens do leite materno;
FAO: Incluir a gestante adolescente em grupos de
15 a 19 anos – 1,5 g/kg/dia assistência multiprofissional.
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O gêmeo tem 7 vezes mais risco de morte no gestante de feto único) (Dan). Segundo estudos, as
1º ano de vida gestantes gemelares têm de 4 vezes mais risco de
Elevados índices de mortalidade perinatal desenvolver anemia, indicando aumento de 1,8 vezes
(8,5%) - aumenta proporcionalmente com o número de na necessidade de ferro em relação a gestação única.
fetos (Dan) Segundo o IOM a suplementação de ácido fólico é a
Os bebês têm risco de desenvolver problemas mesma da gestante de apenas um feto.
mentais, de aprendizagem e psíquicos A suplementação com minerais como cálcio, zinco,
magnésio, multivitaminas e ácidos graxos essenciais
Cuidados nutricionais: parece reduzir as complicações da gravidez e melhora o
A necessidade energética é aumentada, devido ao prognóstico pós-natal de recém-nascidos de gestações
maior ganho de peso, maior produção de tecido fetal e gemelares (Dan 09).
materno, maior placenta entre outros (Dan).
Recomendação de suplementação diária proposta pelo
Recomenda-se ingestão de: IOM: 15mg de zinco, 2mg de cobre, 250mg de cálcio,
Baixo peso 4000 Kcal/dia 2mg de vitamina B6, 300μg de ácido fólico, 50mg de
Eutrofia 3500 Kcal/dia vitamina C, 5μg de vitamina D e 30mg de ferro depois
Sobrepeso 3250 Kcal/dia da 12º semana.
Obeso 3000 Kcal/dia
Suplementação de 3g de cálcio, 1,2g de
Recomendações nutricionais para puérperas magnésio e 45mg de zinco, com a prescrição de 2
gemelares: comprimidos multivitamínicos/dia após a 20º semana.
Além de suplementação de 1g de vitamina C e 400 UI
de vitamina E segundo estudo de Luke et al.
Nutrientes Recomendação
Acréscimo calórico 36kcal/kg + 500/600kcal / bebê Recomendação de ganho ponderal gestacional
Proteínas 20% A gestação gemelar é dividida em 3 períodos: < 20ª
1g/kg + 16g (1º semestre) semana, entre 20 e 28 semanas e > 28ª semana.
1g/kg + 12g (a partir do 2º )
Avaliação antropométrica de gestantes
Carboidratos 40%
gemelares (Accioly):
Lipídios 40%
Vitaminas e minerais:
As recomendações precisas de vitaminas e minerais
não são bem conhecidas. Sabe-se que a necessidade
de ferro está aumentada (precisam de 1,8 mais que a
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Accioly:
Chemin:
Lactação em gemelares
A puérpera de gêmeos produz o dobro de leite em
Recomendações energéticas e proteicas (Accioly): comparação à mãe da gestação única, de modo que
No caso da gestação gemelar de 2 fetos, o adicional chega a produzir 1,2L no 1º mês e mais de 2L a partir
energético deve ser de 1000kcal/dia e o proteico de 50 do 2º mês. Essas mães têm dificuldades em iniciar e
g/dia a partir da 20ª semana gestacional. principalmente em manter o aleitamento exclusivo e
frequente pelo menos até o 6º mês de vida.
Exercício físico Cada 100ml de leite contêm em média de 67 a
É importante por favorecer a prevenção da 75kcal, com eficiência de produção em torno de 80 a
hipertensão arterial, a circulação sanguínea e a 90%. A concentração de lactose, proteínas, gorduras,
disposição da gestante. vitaminas e minerais é maior.
CDC: recomenda 30 minutos ou mais de exercícios Segundo estudos, a má nutrição, o vegetarianismo e
diários. Já o Guia da Associação Americana de a hidratação inadequada interferem na produção do leite
Ginecologia contraindica a atividade aeróbica para a diminuindo a quantidade, mas não na qualidade do
gestante gemelar em razão de risco elevado de ruptura mesmo.
prematura de membrana.
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Etiologia:
Causas: produção excessiva de hormônios
placentários e supra-renais e desequilíbrio entre
substâncias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico)
e vasoconstrictoras (tromboxano e endotelina). Esse
desequilíbrio pode causar vasoespasmos, dano
endotelial, agregação placentária e consequentemente
aumento da pressão arterial.
Em gestantes normais ocorre hiperlipidemia,
contudo nos casos de PE, os níveis são mais elevados,
sugerindo que o metabolismo lipídico anormal possa ter
um papel na gênese da PE (Accioly).
A principal etiologia da pré-eclâmpsia é o
desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes (Dan).
Está associada ao fluxo sanguíneo uterino
diminuído, levando a um tamanho placentário diminuído,
nutrição fetal comprometida e um feto com RCIU. Na
pré-eclâmpsia ocorre redução da taxa de filtração
glomerular e aumento da sensibilidade a angiotensina
(vasoconstritora) e redução do volume natriurético atrial.
Fisopatologia:
Em uma gestação normal os ajustes fisiológicos
ocorrem logo após a fecundação do óvulo e a gestação
progride graças à tolerância imunológica entre tecido
materno e fetal, com carga paterna. Esta tolerância é
responsável pelos ajustes fisiológicos anatômicos,
funcionais, bioquímicos, na circulação materna e
uteroplacentária.
Alterações bioquímicas normais incluem alterações
nos sistemas de prostaglandinas (prostaciclinas e
tromboxanos) que são formados a partir do ácido
araquidônico.
Há predominância da síntese de prostaclinas, que
são vasodilatadoras e antiagregante plaquetárias sobre
a ação dos tromboxanos que são vasoconstritores,
acentuando a agregação plaquetária e adesividade às
paredes vasculares, produzindo plaquetas. Uma das
consequências é a vasodilatação generalizada, com
diminuição da resistência vascular. Com isso, os vasos
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Hipertensão crônica:
Accioly: presente antes ou diagnosticada até a 20ª
semana gestacional.
Fatores de risco:
Gestantes obesas (Accioly) e tensas, de baixa Pré-eclampsia:
estatura e brevelíneas. Acciolyo: pressão arterial ≥ 140 x 90mmHg ou aumento
Fatores mesológicos: influência da distribuição de 15mmHg na pressão diastólica conhecida previa e
geográfica e clima. PROTEINÚRIA SIGNIFICATIVA (valores ≥ 300mg na
Mulheres com diabetes mellitus com urina de 24h. Geralmente após a 20ª semana
proteinúria, hipertensão arterial crônica e nefropatia gestacional).
hipertensiva (Accioly) Pré-eclâmpsia grave é definida como: PA sistólica
Mulheres com idade > de 40 anos (Accioly) e de 160mmHg ou PA distólica de 110mmHg ou mais de 5
adolescentes com idade ≤ 16 anos. g de proteínas em urina de 24 horas. Utilizam-se
Primigestas são 6 a 8 vezes mais anticonvulsivantes na tentativa de prevenir convulsões
susceptíveis. eclâmpticas (Chemin).
História familiar de hipertensão (Accioly) A PE se torna grave quando 1 ou mais critérios
Negras (Accioly), hindus, árabes mulçumanas, também estiverem presentes:
judias iraquianas. PA diastólica ≥110mmHg
Dieta hipoproteica ou deficiente em cálcio. Proteinúria ≥ 2g/L em 24h
Estado de vitamina D baixo Oligúria (< 500ml/dia ou 15ml/h)
Tabagismo: resultados contraditórios, mas Creatinina > 1,2mg/dl
deve ser desencorajado. Sinais de encefalopatia hipertensiva /
Gestantes com menor escolaridade e as que insuficiência cardíaca / dor epigástrica
trabalham fora do domicílio. Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Gestantes do grupo sanguíneo AB. Aumento das enzimas hepáticas e de
Gestações múltiplas (gêmeos) têm risco 5 bilirrubinas
vezes maior (Accioly) Presença de RCIU e coagulopatia
Polidramnia.
Situações de hipovolemia, como elevadas Eclâmpsia:
altitudes, aumentam a incidência de pré-eclâmpsia e Presença de convulsões generalizadas não
BPN. causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia, em
Nulíparas (Accioly) gestantes com qualquer dos quadros hipertensivos
Dietas ricas em energia, sacarose (açúcar) e anteriores, podendo ocorrer na gravidez ou parto ou
ácidos graxos poliinsaturados (Chemin) puerpério imediato.
Síndrome de resistência à insulina A morte fetal ocorre com frequência.
Mulheres com hipertensão há pelo menos 4 Outros sinais como: cefaleia, agitação psicomotora,
anos (Accioly) distúrbios visuais e epigastralgia. Além de tontura,
anorexia, náuseas e vômitos.
Diagnóstico: Tanto a pré-eclâmpsia como a eclâmpsia podem
apresentar, como dados clínicos da síndrome,
Hipertensão gestacional: hipoalbuminemia e hipovolemia, com consequente
Accioly: hipertensão SEM proteinúria com hemoconcentração, podendo até mesmo mascarar uma
aparecimento após a 20ª semana gestacional; anemia. A albumina sérica aceitável para gestantes é de
3,5g/100ml, podendo chegar até 2g/100ml (Chemin).
Chemin: quando há aumento de PA em 2 ou mais
momentos em espaço de 6hs, aumento de 30mmHg ou Síndrome HELLP:
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convulsões de mulheres com eclâmpsia e prevenir as Na maioria das vezes ocorre em razão da
convulsões nas mulheres com pré-eclâmpsia. incapacidade funcional do organismo em compensar a
aumentada resistência à insulina que ocorre na gravidez
Vitaminas A (ou carotenóides), C e E: (Chemin).
Devem ser recomendadas visando à prevenção das Segundo Accioly, 7% das gestações são
SHG pelos seus poderes antioxidantes, evitam a lesão complicadas pelo DG. De acordo com os dados do SUS
endotelial e a ação vasoconstrictora do tromboxano. a prevalência de DG em mulheres adultas é de 7,6% e o
São capazes de ajudar a prevenir a pré-eclâmpsia. diabetes prévio representa 10% dos casos de mulheres
Não há evidências que suportem a suplementação com diabetes na gestação.
de antioxidantes de rotina durante a gestação para Segundo Chemin, sua prevalência pode alcançar
reduzir risco de pré-eclâmpsia ou outras complicações. 14% das gestações e além disso, o DMG representa
X o uso de polivitamínicos esteve associado a uma cerca de 90% dos casos de gestantes com diabetes.
redução de 45% no risco de pré-eclâmpsia (Dan). A mulher com Diabetes gestacional tem sintomas
similares a DM clássica como a glicosúria, mas os níveis
Conduta geral em todas as SHG: de glicose elevados não chegam a ser tão altos como
Controle do ganho de peso gestacional na DM clássica e nem se desenvolve cetose.
Controle do estresse e infecções
Orientar para evitar o fumo Fatores de risco:
Ter repouso noturno de 8hs e diurno de 2hs
para aumentar o fluxo plasmático e filtração glomerular História de macrossomia (peso ao nascer >4,0kg)
que favorece a natriurese (Accioly e Dan)
Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal Antecedentes obstétricos insatisfatórios como
RCIU
Prevenção para gestantes de alto risco: Uso de Crescimento fetal excessivo
ácido acetilsalicílico (aspirina – 50-100mg/dia) em Medida da altura uterina maior que a esperada
baixas doses a partir da 14ª -16ª semana, o que ainda é Polidrâmnio
controverso. Glicosúria gestacional
Diabetes em gestações anteriores (Accioly e Dan)
Medidas não farmacológicas para controle da HA Intolerância prévia à carboidratos (Accioly e Dan)
(Vasconcelos) Idade materna > 25 anos (Accioly e Dan)
Obesidade central, IMC acima de 25 (Chemin e
Medidas com Medidas sem Medidas Dan)
maior eficácia avaliação associadas
definida Baixa estatura
Redução do Suplementação Abandono do Ganho ponderal excessivo, Ganho de peso ≥ 6,8kg
peso de Ca e Mg tabagismo num intervalo ≤ 24 meses entre gestações, Ganho
Redução do Dieta rica em Controle das excessivo de peso (> 5kg) entre 18 e 25 anos (Chemin)
sódio fibra dislipidemias Hipertensão arterial, História de pré-eclâmpsia ou
Aumento do Medidas Controle do eclâmpsia
potássio antiestresse diabetes Baixa estatura (≤ 1,50cm) (Accioly)
Redução de Evitar drogas Síndrome do ovário policístico ou outras
bebidas que elevem a associadas ao hiperinsulinismo(Accioly)
alcóolicas PA Uso de corticoesteróides (Dan)
Exercicios
regulares
Etiologia:
Há uma diminuição na relação molar As gestantes que têm maior risco de DM2 são as
insulina/glucagon. que necessitam de insulina para manter o controle
glicêmico e aquelas com IMC acima de 30, sendo que
Desequilíbrio dos hormônios contra regulatórios para diminuir o risco as mulheres devem manter o peso
Aumento de estrogênio, progesterona, lactogênio dentro dos parâmetros normais e fazer exercícios
placentário e cortisol (hormônios contra insulínicos) regulares.
levam a menor eficácia da insulina em sua ação
periférica. Repercussões para o feto:
Macrossomia (peso ao nascer > 4,0kg)
Efeito diabetogênico da gestação: (Accioly)
Asfixia, sofrimento fetal durante o parto que
a) Hormônio Lactogênio Placentário (HPL): ação pode levar ao óbito fetal.
anabólica, glicogênica, lipolítico-materno e promove a Prematuridade
glicogenóliise hepática materna. o Complicações pulmonares
b) Estrogênio: ação antogônica à insulina o Hipocalcemia e hipomagnesemia
c) Progesterona: diminui a eficácia da insulina nos o Hipoglicemia fetal e neonatal (Chemin)
tecidos periféricos inibindo sua secreção. Distúrbios metabólicos (hipoglicemia fetal,
d) Cortisol: estimula gliconeogênese a partir de hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomegnesemia,
protólise tecidual. Tem ação antagônica à insulina no policitemia).
músculo e tecido adiposo. o Má-formação congênita. Dan: Aumento no risco
e) Insulina: ocorre aumento de sua secreção à medida de anomalias fetais (2-3 vezes mais), causadas
que a gestação progride. A secreção materna é principalmente devido a hiperglicemia materna
aumentada no período pós-prandial e diminuída no periconcepcional. Hipóxia, presença de cetonas,
jejum. Sofre ação de outros hormônios diminuindo sua anormalidades nos aminoácidos e glicosilação de
eficácia. proteínas, também têm sido relacionadas como
potenciais teratogênicos.
Evolução do Diabetes na gestação o DM descontrolado no início da gravidez está
Na 1ª metade ocorre menor necessidade de insulina, associado a aborto espontâneo no 1º trimestre (Dan)
por conta de sintomas digestivos, menor ingestão o Mortalidade perinatal (Chemin)
alimentar e transferência de glicose aumentada para o Traumas de nascimento (Chemin)
feto. o Desproporção cefalo-pélvica (Chemin)
A 2ª metade da gestação é conhecida como um
estado diabetogênico, pela crescente produção de
hormônios contra-insulínicos, associada ao aumento da Causas de macrossomia:
secreção de insulina porém com menro eficácia, Hiperglicemia materna leva ao maior
gerando maior tendência à cetoacidose e cetonúria. fornecimento de glicose para o feto, como
No pós-parto a necessidade materna de insulina consequência, ele eleva sua secreção de insulina,
retorna aos valores pré-gestacionais, bem como a aumentando a deposição de gordura (anabolismo).
glicemia. A glicemia deve ser reavaliada em 6 a 12 Maior passagem de ácidos graxos livres para o
semanas após o parto empregando-se o teste oral de feto.
tolerância à glicose com 75g de glicose e não com a Alterado metabolismo proteico, lipídico e
hemoglobina glicada. síntese exagerada de glicogênio.
Para mulheres com diagnóstico de DG deve-se Aumento de GH e de hormônios
investigar o possível desenvolvimento da doença a cada adrenocorticais que favorecem a passagem de glicose
3 anos após a gestação. para o feto (Chemin).
Fatores hereditários (Chemin).
Repercussões maternas:
Maior incidência de síndromes hipertensivas da Bebês macrossômicos têm órgãos aumentados de
gravidez (Accioly) volume, mas imaturos, há excesso de gordura corporal,
Polidramnia massa muscular e organomegalias e preservação do
Infecções urinárias e pielonefrite cérebro.
Hipoglicemia Após o nascimento, subitamente o fornecimento de
Cetoacidose glicose diminui e a insulina permanece alta, o resultado
Trabalho de parto prematuro é um bebê hipoglicêmico, que pode necessitar de
Necessidade de parto cirúrgico (Chemin) infusão de glicose.
Lesões vasculares nos rins e retina
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A solução deve conter 75 g de glicose anidra A dieta deve permitir ganho de peso adequado.
ou equivalente misturada em 300ml de água Deve seguir as mesmas recomendações que uma
Durante o teste a gestante ddeve ficar em gestante sadia, com os seguintes acréscimos:
repouso, não fumar e nem estar com infecções. Os Gestantes com peso pré-gestacional normal
medicamentos usados devem ser anotados. devem receber adição de 300kcal/dia a partir do 2º
Em caso de 2 ou mais valores aumentados é trimestre na sua dieta habitual;
diagnosticado DMG. Para gestantes obesas (IMC > 30 kg/m2) há
recomendação redução calórica na ordem de 30%
Terapia nutricional: (cerca de 25 kcal/kg/peso atual/dia) para reduzir a
O diabetes é tratado com mudanças na dieta e hiperglicemia, porém deve-se avaliar a adequação
exercícios moderados para controle de peso, deve-se energética pela presença de cetonúria e de adequação
atender as necessidades de crescimento fetal, impedir a do ganho ponderal;
cetose e o esgotamento das reservas maternas, A perda de peso não é recomendada durante a
mantendo níveis ótimos de glicose. O Ministério da gestação, mas para DMG com sobrepeso ou obesidade,
Saúde recomenda manter o adequado, controle pode-se fazer uma leve restrição de energia e
matabólico por meio da terapia nutricional, aumento da carboidratos. Restrição de 30% do VET melhora do
atividade física, suspensão do fumo, insulinoterapia controle glicêmico sem causar cetose e sem prejudicar o
(Accioly). ganho de peso (Dan).
A terapia nutricional objetiva suprir as necessidades Usar de 30 a 35kcal/kg de peso ideal para a
nutricionais específicas da gestação, manter os níveis idade gestacional, e para gestantes acima do peso,
glicêmicos próximos da normalidade, promover 24kcal/kg de peso ideal (Chemin).
adequado ganho de peso e evitar cetose (Dan). Vasconcelos:
Deve-se usar apenas a insulina humana, pois
hipoglicemiantes orais são contraindicados pelo possível Cálculo a partir da adequação do peso ideal pré
efeito teratogênico e hiperbilirrubinemia neonatal. gestacional
A insulina materna não atinge o embrião, o que torna Estado nutricional na Kcal/kg/dia
pouco provável que a insulina exógena seja causa de gravidez
anomalias congênitas associadas ao diabetes (Dan). Adequado 30
Agentes hipoglicemiantes orais recomendado é a 120-150% da adequação 24
gliburida, pois não atravessa a placenta. > 150% de adeuqação 12-18
< 90% de adequação 36-40
Avaliação nutricional inclui:
Avaliação antropométrica e ganho de peso Cálculo do valor calórico a aprtir do peso atual
recomendado: seguir mesma recomendação proposta Estado nutricional na Kcal/kg/dia
para gestantes não diabéticas. gravidez
Baixo peso 36-40
Avaliação dietética: detalhar número e
Adequado 30-35
composição das refeições, grupos de alimentos
Sobrepeso 35-30
presentes. Avaliar o uso excessivo de produtos
Obesidade <25
dietéticos e não dietéticos, investigar tabus, hábitos
alimentares, alergia/intolerância alimentar, modificações
Distribuição de macronutrientes (ADA)
alimentares em função de sinais e sintomas digestivos e
Macronutrientes % VET
presença de picamalácia. Método usado: inquérito
Gordura 20- 35 (Accioly) 25-30
dietético frequência de consumo semi-quantitativo.
(Vasconelos)
Avaliação clínica: avaliar o funcionamento n-6 13
intestinal, sinais e sintomas digestivos e patologias n-3 1,2
associadas e identificar sinais de carências nutricionais Carboidrato 45 – 65 (Accioly) 45-50
específicas, níveis de PA e evolução da altura uterina. (Vasconcelos)
Avaliação funcional: avaliar a presença de Proteína 15 a 20% (Accioly) 25-30,
cegueira noturna gestacional. sendo 20% IOM
Avaliação sociodemográfica e obstétrica. (Vasconcelos)
Avaliação dos exames complementares:
ultrassonografia, dopplerfluxuometria, exames Fracionamento da dieta:
laboratoriais (sangue e urina). A ingestão de carboidratos deve ser feita ao longo
do dia em 3 refeições moderadas e 2 a 4 pequenas
Orientação nutricional: refeições. A ceia merece atenção devendo ser
estimulada apara prevenção da cetose durante a noite.
Energia: Deve ser fracionado em 5-6 refeições/dia, com
menor volume, horários rígidos e intervalos regulares
para facilitar o controle da glicose sanguínea. Não
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deixar de fazer nenhuma refeição (evitar hipoglicemia), Ingerir 2 a 4 porções de frutas e 3 a 5 porçõaes de
assim como não juntar 2 refeições em uma (favorece a hortaliças cruas e cozidas
hiperglicemia) (Chemin). A ingestão adicional de cada 10g/dia de fibras totais
reduz 26% de risco de DMG, e cada 5g/dia de fibras de
Distribuição energética por refeições (ADA): cereais ou frutas, reduz de 23 a 26% o risco de DG
(Dan).
Desjejum 10 a 15 % (Accioly)
15% (Vasconcelos) Proteínas
Colação 5 a 10 % (Accioly) Adicional diário para o período gestacional de 10g
10% (Vasconcelos) ou ingestão total recomendada de 71g/dia (DRI) ou 1,1
Almoço 20 a 30 % (Accioly) g/kcal/dia.
30% (Vasconcelos) ADA: 15 a 20% (Vasconcelos)
Lanche 10 a 15 % (Accioly) IOM: 10 a 35% VET, sendo 20% para gestantes
10% (Vasconcelos) diabéticas (Vasconcelos)
Jantar 20 a 30% (Accioly) Na doença renal 0,8 – 1,0 g/kg/dia (Vasconcelos)
25% (Vasconcelos)
Ceia 5 a 10 % (Accioly) Lipídios:
10% (Vasconcelos) 20 a 35%
< 7% do VET de gordura saturada, 10%
polinsaturado (DHA: 200 mg ou ALN: 2-7 g/dia), 10%
Carboidratos: monoinsaturado (Vasconcelos)
Mínimo de 175 g - DRI (Accioly e Vasconcelos), Colesterol < 200 mg/dia
minimo 75g (Vasconcelos). Desestimular a ingestão de ácido graxo trans
ADA: 45 a 55% (Vasconcelos) Estimular o consumo de 2-3 porções de peixe por
Controlar o consumo de frutas (Chemin) semana para o fornecimento de ácido graxo ômega 3,
Deve ser incentivado o consumo de CHO evitar peixes predadores devido ao mércurio (1ug
provenientes de frutas, vegetais, grãos integrais e leite máximo)
desnatado (Dan) Para nutriz e crianças até 12 meses eliminar
Carboidratos simples até 10% (Vasconcelos) amendoim, nozes e castanhas da dieta materna devido
Fibras: ao potencial alergênico (Vasconcelos)
A maior ingestão de fibras promove saciedade e
consequente redução na ingestão energética total, Vitaminas e minerais:
reduzindo assim o tecido adiposo e a resistência a Atenção ao atendimento das recomendações de
insulina. A ingestão de fibras também retarda o ácido fólico, ferro e vitamina A. Não deve- se restringir o
esvaziamento gástrico e a velocidade de absorção da sódio como prevenção de SHG.
glicose, reduzindo o aumento da glicemia e dos níveis A suplementaçao de ácido fólico no período pré-
de insulina pós-prandial (Dan). gestacional é importante para prevenção de defeitos
Fibras solúveis (pectinas, mucilagens e algumas congênitos do tubo neural – 5mg/dia, durante 60 a 90
hemiceluloses): atuam na redução dos níveis de LDL e dias antes da concepção.
melhoram níveis séricos de lipídios. São fontes de Suplementaçao de ferro = gestantes não-diabéticas
hemicelulose: leguminosa, aveia, cevada, maçã, laranja
e cenoura.
As fibras insolúveis (lignina e quitina, encontradas na
linhaça, farelo de trigo e grãos integrais) ligam-se a sais
biliares e reduzem a absorção de gorduras e colesterol,
contudo, a sua ingestão está menos associado à
redução dos níveis séricos de colesterol sérico (Accioly).
Além de todas as fibras prevenirem constipação
intestinal e hemorroidas.
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Edulcorante Código
Sacarina INS 954
Ciclamato INS 954
Sucralose INS 955
Acessulfame K INS 950
Aspartame INS 951
Xilitol INS 967
Manitol INS 421
Sorbitol INS 420
Esteviosídeos INS 960
Acompanhamento pré-natal
O controle das gestantes com DG deve ser feito com
glicemia de jejum e pós-prandiais semanais, além da
auto-monitorização da glicemia capilar.
Após 7 a 14 dias da orientação dietética, avaliar o
perfil glicêmico, por meio de glicemia de jejum, 1 hora
após o café da manhã e 1h após o almoço. Considera-
se como anormal valores ≥ 95 mg/dL (jejum) e ≥ 140
mg/dL (1h após refeições). Se apenas um dos valores
estiver alterado com o uso da dieta prescrita, é indicado
o início da insulinoterapia. A glicosúria não é útil para
monitorar o controle glicêmico na gravidez.
Nas gestantes com diabetes pré-gestacional e
naquelas em uso de insulina, o controle deve ser mais
rigoroso, com medições diárias da glicemia pela manhã
em jejum, antes do almoço, antes do jantar, 1 a 2 hrs
após o almoço e 1 a 2 hrs após o jantar. Em caso de
hipoglicemia noturna, medições adicionais podem ser
realizadas ao deitar e durante a madrugada (2-3h).
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FRUTOSE Maior poder adoçante; 80-90% é absorvida no intestino (+ lentamente que a glicose, sacarose e
Natural lactose); não exige insulina para seu metabolismo; não é tóxico; não é fator de risco para DM ou
câncer, exceto quando consumido em excesso.
Desvantagens: alto custo, elevação dos triglicerídeos, uso > 20g causa sintomas gastrointestinais
como diarreia osmótica.
A ADA não recomenda o uso de frutose na forma de edulcorante (Accioly)
SORBITOL Absorvido no intestino delgado (+ lento que a glicose e frutose); rapidamente convertido a frutose no
Natural fígado, com isso não necessita da insulina; promove redução do colesterol; não é mutagênico,
tóxico, carcinogênico ou cariogênico.
Desvantagens: aumenta excreção de minerais (Ca principalmente, que pode predispor a formação
de litíase renal); dose >30g causa efeito diurético e dose > 10-50g causa flatulência, diarreia
osmótica e cólicas intestinais.
A ADA inclui o sorbitol na lista de substâncias consideradas como seguras (Accioly)
SACARINA Tem baixo custo; sabor residual amargo e metálico; comumente associada ao ciclamato e
Artificial aspartame; liberada pelo FDA, mas deve ter seu consumo restrito pela falta de informações sobre
seu efeito transplacentário, transmamário. O feto tem baixa capacidade de excretá-la podendo
permanecer nos tecidos fetais, portanto deve ser restringida (Chemin). Pode estar associado com
tumores malignos e prejuízos no crescimento das crianças (Chemin)
CICLAMATO Uso proibido pela FDA pelo seu efeito carcinogênico. É transplacentário podendo causar câncer,
Artificial reabsorção fetal, anomalias cromossômicas, efeito teratogênico, reduz o peso de embriões. Parece
estar relacionado com redução da fertilidade e menor ganho de peso fetal (Chemin)
SUCRALOSE Obtido a partir da sacarose, com poder adoçante 400-800 vezes maior tem absorção prejudicada
Artificial tornando-se uma substância não calórica; não tóxico; não cariogênico; sem efeito cancerígeno ou
mutagênico e sem gosto residual.
ESTEVIOSÍDIO Proibido nos EUA e autorizado no Brasil; adoça 100-300 vezes mais que a sacarose; tem sabor
Natural doce retardado e demorado com característica de alcaçuz ou mentol; não é metabolizável no
organismo; não fermentável; não cariogênica; não calórico e de baixo risco toxicológico. Atenção às
marcas que possuem sacarina e ciclamato na sua composição.
ACESULFAME-K É rapidamente absorvido, mas não é metabolizado; não afeta níveis glicêmicos e lipídicos; não
Artificial tóxico; não cariogênico; não cancerígeno, mutagênico ou teratogênico; não tem efeito sobre o peso
ao nascer e pode atravessar a placenta e aparecer no leite materno como a sacarina. É considerado
seguro
NEOTAME Derivado da fenilalanina e ác aspártico tem poder adoçante 7.000 a 13.000 vezes superior ao da
(Accioly) sacarose. É parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas
fezes e urina. Pode ser utilizado por pacientes fenilcetonúricos. Não afeta a glicemia de jejum ou os
níveis de insulina em pacientes com DM 2. É considerado seguro pela ADA.
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Por outro lado, nutrizes com obesidade pré- odor do leite, levando a recusa pela criança e também a
gestacional e que apresentam ganho de peso excessivo menor poder de sucção que diminui a lactação.
durante a gestação apresentam risco aumentado de não
iniciar a lactação, e apresentar retardo da lactogênese II Nicotina:
e de interromper o aleitamento materno mais A presença de nicotina no leite pode causar vômitos,
precocemente que nutrizes eutróficas (Accioly). O apatia, recusa de sucção, além de retenção de urina e
sobrepeso ou a obesidade podem dificultar o início ou a fezes (Chemin). A nicotina é transferida para o LH em
manutenção da lactação. proporção ao número de cigarros fumados e pode
É possível que o tecido adiposo da nutriz concentre provocar irritabilidade no lactente e inibir a prolactina,
progesterona, inibindo a lactogênese II. Além disso, a reduzindo o volume de leite produzido.
leptina pode inibir a ação da ocitocina, tanto na inibição
de contrações uterinas quanto na ejeção do leite Cafeína bebidas contendo cafeína influenciam no
(Accioly). teor de ferro do leite humano e conseqüentemente na
reserva hepática do lactente. Ainda, causa insônia e
Nutrizes de baixo nível sócio econômico com irritabilidade no bebê. A cafeína pode ser excretada no
condições inadequadas de vida produzem de leite por leite com pico 1 hora após a ingestão (Chemin). 1 xícara
dia: tem 100 a 150mg de cafeína.
400 a 700ml 1º semestre de lactação
300 a 500ml 2º sem e 2º ano de lactação Indicadores antropométricos:
O retorno ao peso pré-gestacional após o parto é
Nutrizes de bom nível sócio econômico produzem influenciado pelo edema durante a gestação, peso pré-
600 a 900ml de leite/dia. gestacional, peso pós-parto, paridade, idade materna e
ganho de peso durante a gestação. Também estão
Essa variação está associada a condições associados com a mudança de peso no pós-parto: raça,
socioeconômicas difíceis e inadequada ingestão tabagismo, exercício, retorno ao trabalho fora do lar e
dietética combinadas com trabalho físico pesado. lactação (Chemin). Aproximadamente 20% das
A produção média de leite nos primeiros 6 meses mulheres em lactação podem manter ou ganhar peso
pode variar de 550 até mais de 1.200ml/ dia, de acordo (Chemin).
com a frequência da amamentação do bebê, com média Segundo o IOM a taxa de perda de peso parece ser
de 750ml/dia (Chemin). constante de 0,6 a 0,8kg/mês nos primeiros 4 a 6 meses
No 2º semestre a produção pode cair para de lactação, independentemente do peso corporal
600ml/dia, neste período a maioria dos bebês está inicial.
consumindo alimentos sólidos e então diminuem as Quanto maior o ganho ponderal, maior a retenção de
mamadas e também a necessidade energética da peso (Accioly). O fato da mulher ser desnutrida com alta
lactante (Chemin). paridade e mais idade as associa a grande perda de
Anticoncepcionais com estrogênio e progesterona peso pós- parto.
inibem a prolactina, provocando diminuição da produção O aleitamento materno parece não estar associado,
láctea (40%), retardando o crescimento do lactente a embora grande parte dos estudos encontre maior perda
longo prazo. de peso após o parto em mulheres que amamentam por
mais tempo, outros referem pouca diferença na perda
Álcool: de peso comparando métodos de aleitamento.
Uso de bebidas alcoólicas em excesso (> 5 Entretanto a perda de peso após o parto é geralmente
g/kg/peso equivalente a 2 latas de cerveja) podem maior nos primeiros 3 meses e naquelas que
provocar diminuição da produção láctea (inibem amamentam ao seio exclusivamente (Accioly).
prolactina e ocitocina – Chemin). Dietas com redução de 500kcal/dia associadas a
Seu consumo experimentalmente levou a redução exercícios físicos proporcionam perda de peso e massa
do teor de vitamina A e aumento do conteúdo lipídico no gorda, sem efeitos no volume e composição do leite
leite, além disso, o álcool ingerido pela mãe pode estar bem como velocidade de crescimento (Accioly).
presente no leite materno e ser percebido pelo bebê, A recomendação sobre a perda de peso após o
diminuindo sua sucção, pode alterar o sono do lactente parto será diferenciada de acordo com o estado
e causar deficiências psicomotoras. O consumo acima nutricional da nutriz:
de 0,5g/kg de peso materno pode inibir o reflexo de
ejeção do leite (Chemin). A ingestão de álcool muda o Accioly:
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Accioly:
Considerando-se o acúmulo de ± 4kg na forma de
tecido adiposo durante a gestação e o tempo para o VET = GE (TMB x NAF) + adicional energético para
restabelecimento do equilíbrio hídrico (2 a 4 semanas), lactação – energia para perda de peso
a OMS recomenda o ponto de corte de 20,3kg/m 2 para
nutrizes 30 dias pós-parto. E sugere que, IMC abaixo de Adicional de energia para lactação =
18,5 representa risco para o binômio mãe-filho durante a 675kcal/dia no 1º semestre
fase de lactação. 460kcal/dia no 2º semestre
A avaliação da composição corporal pelas medidas
de dobras cutâneas triciptal, biciptal, subescapular e Perda de peso: para cada Kg a ser perdido = 6500kcal
suprailíaca possibilita estimar a quantidade de gordura Então: por ex. para perder 0,8kg: 0,8x6500 =
localizada nas regiões periféricas e centrais do corpo e 5200kcal/mês = 170 kcal/dia
auxiliam na avaliação da reserva adiposa materna Cálculo final: 675 – 170 kcal = adicional de 505 kcal no
necessária para lactação (Chemin). 1º semestre
A dobra triciptal é a mais usada em estudos, mas Mulheres de BP não precisam desta dedução.
tem seu uso limitado em nutrizes, pois durante a
gestação, a gordura corporal se mobiliza mais na região Chemin:
inferior do corpo. Neste caso, segundo a OMS, melhor A exigência energética da lactação é estimada a
seria a utilização da circunferência da coxa. partir do GET, adicionado da quantidade de energia
necessária para síntese de leite (representa um
Recomendações nutricionais: aumento de 4 a 5% na TMB) e da mobilização das
reservas teciduais.
Tab 1: Recomendações energéticas de lactação
exclusiva: Vasconcelos:
Conteúdo energético médio 70kcal/100ml
do leite de mães bem
nutridas
Eficiência com que se 80% (76-94%)
converte o leite materno em
energia láctea
Calorias produzidas em 560Kcal
800ml de leite humano
Calorias médias adicionais 700Kcal/dia
requeridas para lactante
Reservas energéticas 2-4Kg
(depósito de gordura
corporal)
Aporte teórico de gordura 100-150kcal/dia
de depósito durante os 6
primeiros meses
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Chemin:
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Nutriz DRI
14-18/19-30/31-50 *AI
IDR (Accioly)
Vitaminas lipossolúveis
D (μg/dia)* 5 5
E (α-tocoferol mg/dia) 19 19
K (μg/dia) 75 / 90 / 90 75 / 90
Vitaminas Hidrossolúveis
B6 (mg/dia) 2 2
Biotina (μg/dia)* 35
Ácido pantotênico(mg/dia)* 7
Minerais
Ferro (mg/dia) 10 / 9 / 9 10 / 9
Zinco (mg/dia) 14 / 12 / 12 13 / 12
Cromo (μg/dia) 44 / 45 / 45
Flúor (mg/dia)* 3 3
Selênio (μg/dia) 70 70
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16) Assinale a opção que apresenta a quantidade 22) A gestante adolescente com idade acima de 14
correta de calorias que deve ser acrescentada ao valor anos apresenta necessidades nutricionais aumentadas
energético total (VET) de uma nutriz que apresentou, em relação às gestantes não adolescentes quanto
durante a gestação, ganho de peso ponderal (Marinha, 2011):
gestacional abaixo do preconizado.(São Luís – 2007) (A) ao cálcio
(A) 300 Kcal (B) ao fósforo
(B) 700 Kcal (C) ao ferro
(C) 500 Kcal (D) ao potássio
(D) 550 Kcal (E) à vitamina D
(E) 600 Kcal
23) O consumo excessivo de cafeína pode reduzir, no
leite humano, o teor de (SES, 2011):
A) zinco
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B) manganês
C) ferro
D) selênio
GABARITO:
1A 9A 17 D 25 C
2A 10 B 18 E 26 C
3D 11 B 19 C
4C 12 A 20 A
5C 13 B 21 C
6B 14 A 22 C
7D 15 C 23 C
8B 16 B 24 A
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