TRAUMA, SEPSE E QUEIMADURAS Prof.
Fernanda Osso
Eventos como traumas, sepse (infecção), queimaduras,
cirurgias de grande porte, geram um estresse no organismo
que deflagra uma resposta sistêmica, com alterações
fisiológicas e metabólicas similares em todos os casos,
podendo levar ao choque e suas conseqüências. Esta
resposta tem a intenção de preservar algumas funções
fundamentais tais como: volemia, débito cardíaco,
oxigenação tecidual e finalmente oferta e utilização de
substratos. Entretanto, ela não ocorre igualmente em todos
os indivíduos, sendo a sua variabilidade dependente de
fatores como:
 Idade do paciente
 Estado anterior de saúde
 Doenças preexistente
 Tipo de infecção
 Presença de síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos
Esta resposta metabólica ao estresse orgânico pode ser
dividida em duas fases:
1. Fase Inicial (Ebb, hipofluxo)
 Ocorre imediatamente após a lesão
volemia; oxigenação tecidual; débito cardíaco e
consumo de oxigênio; da temperatura corporal e do
gasto energético.
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
DIETA ZERO
A instabilidade hemodinâmica compreende uma CONTRA-
INDICAÇÃO absoluta de nutrição por qualquer via.
2. Fase de Fluxo (flow)
Esta fase ocorre logo após a ressuscitação de líquidos e em
oposto ao que se observa na fase inicial, aqui se inicia o
marcante hipercatabolismo característico do doente
criticamente enfermo, em função da presença de:
do débito cardíaco (hiperdinamismo) e
consumo de oxigênio; temperatura
corporal ; gasto energético e catabolismo
protéico.
RESTAURAÇÃO DO TRANSPORTE DE
OXIGENIO
Nesta fase, como a restauração do fluxo sanguíneo e da
oferta de oxigênio. Pode-se pensar em iniciar a nutrição.
Fisiologicamente, ocorre um aumento marcante na
produção de glicose, liberação de ácidos graxos livres,
níveis circulantes de insulina, catecolaminas, glucagon e
fernandaosso@nutmed.com.br
cortisol, sendo a magnitude desta resposta hormonal
proporcional à gravidade da lesão. Além disso, ocorre
aumento do consumo de oxigênio (VO2) pela maior oxidação
dos substratos energéticos, gerando aumento também da
demanda de trabalho respiratório para eliminar o CO2
produzido em maior quantidade, podendo precipitar uma
insuficiência respiratória aguda.
A nutrição nesta fase será de extrema importância
visto que o organismo estará em franco catabolismo, devido
à presença de um fenômeno chamado Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica.
Ajnda dentro da fase de fluxo, ocorre a fase
adaptativa, onde predomina o anabolismo, em função da
redução gradual da resposta hormonal e do
hipermetabolismo. È justamente nesta fase que há um
potencial para recuperação da proteína corporal.
SÍNDROME DA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
A SIRS é a terminologia preferida para descrever a
inflamação disseminada que pode ocorrer no paciente
criticamente enfermo (pancreatite, isquemia, queimaduras,
trauma múltiplo, choque hemorrágico e lesão orgânica
imunologicamente mediada), sendo diagnosticada de acordo
com os critérios abaixo:
- temperatura > 38 ou < 36ºC
- FC > 90 bpm
- FR > 20 irpm
- leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% bastões
Para que o paciente seja considerado com SIRS, é
necessário que estejam presentes 2 ou mais dos critérios
acima.
A SIRS pode ser dividida em duas vias, uma hormonal
(homônios contra-reguladores) e outra mediada por células
(citocinas).
1.Via Hormonal (neuroendócrina)
Ocorre elevação dos hormônios contra-reguladores, o que
orienta o metabolismo no sentido catabólico, conforme
descrito abaixo:
 GLUCAGON  estimula gliconeogênese, a captura de
aminoácidos vindos principalmente da degradação
muscular, ureiagênese e o catabolismo protéico
(proteólise)
 CORTISOL  é liberado pelo córtex adrenal em
resposta ao estímulo do hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH), e intensifica a degradação do músculo
esquelético (proteólise) e promove o uso hepático de
aminoácidos para gliconeogênese e síntese de
proteínas de fase aguda.
 CATECOLAMINAS  estimula a lipólise, gerando
elevação das concentrações séricas de ácidos graxos
livres.
Além dos hormônios contra-reguladores, também ocorre
estímulo para maior liberação de aldosterona e hormônio
antidiurético, ambos com a intenção de preservar a volemia
através da maior retenção de sódio e água.
360
2.Via mediada por células (imunobiológica)
Em resposta ao dano tecidual, infecção, inflamação e à
substâncias químicas, as células fagocíticas liberam as
citocinas pró-inflamatórias, que de maneira geral, estimulam
a captura hepática de aminoácidos e síntese protéica,
aceleram a quebra muscular e a gliconeogênese. As
principais citocinas envolvidas neste processo são:
 Fator de necrose tumoral (TNF): É o principal
responsável pela redistribuição dos substratos
energéticos, além de promover redução da
contratilidade cardíaca, aumento da atividade da medula
óssea e anorexia. Seus principais efeitos metabólicos
são:
- estimula os hormônios do estresse (catecolaminas,
glucagon e cortisol)
- mobiliza lipídeos do tecido adiposo e inibe síntese de
enzimas lipogênicas
- acelera glicogenólise muscular
- aumento do catabolismo protéico muscular com liberação
de aminoácidos
- aumenta a lipogênese hepática
- provoca febre por estimular a liberação de prostaglandina
E2 (PGE2) e Interleucina -1(IL-1), ambas com efeito no
centro termoregulador.
- estimula a síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado
(tab. 1)
Tab. 1: Funções das proteínas de fase aguda
PTN de fase aguda Função
C3 do complemento Função imunológica
opsonização/ ativação do
PTN C reativa complemento/ fagocitose
a -1 antitripsina Atividade antiprotease
a- 2 macroglobulina
fribrinogênio Coagulação
Ceruloplasmina Neutralização de radicais livres
a -2 macroglobulina de O2
 Interleucina – 1 (IL-1): age sinergicamente ao TNF,
aumentando muitos dos seus efeitos.
- provova febre + anorexia + sonolência + depressão de
vários sistemas enzimáticos
- estimula a IL-6, síntese de proteínas de fase aguda além
de promover intenso extravasamento de líquido
intravascular, contribuinte importante para o edema
freqüentemente observado nesses pacientes.
 Interleucina-6 (IL-6): estimula várias funções dos
linfócitos e a síntese de proteínas de fase aguda
 PAF (fator de ativação plaquetária): Não é uma
citocina e sim um mediador eicosanóide, sintetizado
pelas células endoteliais, plaquetas e células
imunológicas.
- provoca hipotensão
- aumenta permeabilidade dos capilares pulmonares
- aumenta síntese de produtos da via da ciclo e
lipooxigenase ( Fig.1)
- estimula produção de TNF e tem sua síntese
estimulada por ele.
 Eicosanóides: São produtos do metabolismo do ácido
araquidonico, derivado dos fosfolipídios das membranas
celulares. Produzem vários efeitos fisiopatológicos (ver
Fig. 1) e são estimulados por TNF e IL-1.
ciclooxigenase ácido araquidônico lipoxigenase
tromboxano prostaglandinas leucotrienos
agregação e aderência de
Vasoconstrição polimorfonucleares
permeabilidade vascular
Agregação plaquetária
Fig.1: Síntese e função dos mediadores eicosanóides
 Fração C3 do complemento:
- estimulam síntese de TNF e IL-1
- induzem a síntese de eicosanóides
- danificam o endotélio pulmonar
-  vasodilatação e permeabilidade vascular
Quadro 1: Resumo das características do estado
hipermetabólico no paciente crítico
 Aumento da oxidação de substratos
 O grau de hipermetabolismo é proporcional à
gravidade da lesão
 O aumento do GEB é generalizado e envolve todos os
tecidos
 O aumento da TMB de cada tecido não é proporcional
à elevação do seu fluxo sanguíneo
 O hipermetabolismo está relacionado à ativação
neuroendócrina, citocinas e alterações da
termoregulação ( da produção e perda de calor)
ALTERAÇÃO NO METABOLISMO DOS
MACRONUTRIENTES NO PACIENTE
CRÍTICO
 Proteínas
Após o estresse orgânico, a produção de energia se
torna cada vez mais dependente da proteína, ou melhor da
proteólise muscular. Os aminoácidos gliconeogênicos
advindos da degradação muscular irão servir de substrato
para gliconeogênese e para síntese de proteínas de fase
aguda. Os aminoácidos de cadeia ramificada (leucina,
isoleucina e valina) servirão de energia principalmente para
o músculo.
Em função dessa proteólise intensa, ocorre balanço
nitrogenado negativo e maiores perdas urinárias de potássio,
fósforo e magnésio, que irão perdurar até que o estresse
seja aliviado.
 carboidratos
A hiperglicemia é característica marcante do paciente
crítico e ocorre pela elevação dos hormônios contra-
reguladores (cortisol, glucagon e catecolaminas) que são
hiperglicemiantes, além de maior produção de glicose a
partir da gliconeogênese acelerada. É importante ressaltar
que apesar da produção de glicose estar ocorrendo em larga
escala, a utilização pelo organismo é limitada devido à
menor capacidade de oxidação gerada pelo estresse.
361
 lipídios
A elevação das catecolaminas associada à elevação da
relação glucagon/insulina gera lipólise acelerada com
liberação de ácidos graxos livres, que podem ser utilizados
para formação de cetonas (fonte de energia) ou para
ressintetizar triglicerídeos.
Os ácidos graxos livres são o substrato energético
preferencial para o músculo esquelético
(Chemin 10) Tem sido encontrados valores reduzidos de
LDL-C, HDL-col e colesterol total em pacientes críticos, o
que se correlaciona com evolução clínica desfavorável.
(Dan 09) O pico de TNF estimula a síntese hepática de TG e
lipoproteínas, além de inibir a lipase lipoprotéica sistêmica.
Com isso elevam-se os níveis de lipoproteínas e TG.
ATENÇÃO!! ISSO SOBRE AS LIPOPTNS É O CONTRÁRIO
DO QUE A CHEMIN DIZ!! (Dan 2009)
Tab. 2: Resumo das alterações metabólicas no estresse
INANIÇÃO (JEJUM) X ESTRESSE
Freqüentemente se compara a resposta metabólica do
jejum com aquela observada no estresse, em função das
vias neuroendócrinas envolvidas serem as mesmas, porém
com algumas diferenças qualitativas e quantitativas,
conforme demonstrado abaixo.
JEJUM
Inicial: - consumo das reservas de glicogênio (esgota em
aproximadamente 24h)
- ↓ taxa metabólica
- glicose a partir de gliconeogênese (alanina,
lactato e glicerol) para fornecer principalmente ao cérebro
Tardio (fase de adaptação):
- maior utilização de lipídios como fonte
energética para poupar a proteína
- ↑ gliconeogênese a partir de lactato e glicerol e ↓
utilização de AA, para poupar a proteína
- SNC passa a usar corpos cetônicos
No jejum as alterações metabólicas são facilmente
revertidas com administração de nutrientes
x
ESTRESSE
- ↑ taxa metabólica
- ↑ gliconeogenêse a partir de AA, superior a do jejum e
não é suprimida com oferta de glicose, ou seja, ao
contrário do jejum, não ocorre adaptação para poupar
proteínas.
- lipólise acelerada
- balanço nitrogenado negativo persistente
No estresse as alterações metabólicas NÃO são
facilmente revertidas com administração de nutrientes
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA O
PACIENTE CRÍTICO
Tratamento Médico
 tratar a causa do hipermetabolismo
 fisioterapia
 exercício
Tratamento Nutricional
Avaliação Nutricional
Os métodos tradicionais de avaliação do estado
nutricional estão limitados no paciente crítico, conforme
explicado abaixo:
 histórico alimentar  paciente normalmente incapaz de
responder às perguntas
 peso  está superestimado devido ao edema que
freqüentemente está presente
 antropometria  acesso difícil, também é mascarada
pelo edema além de não detectar alterações agudas.
 Albumina pré-albumina,transferrina e PTN ligadora do
retinol  níveis reduzidos pelo estresse, já que são
todas proteínas de fase aguda negativa, não refletem
bem o estado nutricional neste momento.
 Índice creatinina/altura  os resultados finais estão
comprometidos pelo grau do estresse, além de
situações como dieta usada (conteúdo protéico) e
presença de doença renal.
 Imunidade celular e testes de hipersensibilidade
cutânea  No paciente crítico, a utilização destes testes
que avaliam a competência imunológica está limitada
por inúmeros estados patológicos, como infecção,
câncer, radioterapia, quimioterapia, queimaduras e uso
de drogas associadas com anergia como corticóides e
imunossupressores.
 Teste de função muscular  este teste consiste na
avaliação da força muscular (diretamente relacionada
ao bom estado nutricional) através de um dinamômetro
apertado pela mão do paciente. Entretanto, para
realização deste teste o estado de consciência do
paciente é determinante. È sabido que alguns fatores
metabólicos freqüentemente presentes no paciente
crítico interferem no teste, como é o caso da
hipercapnia, hipoxia, sedativos e enfermidades
intrínsecas musculares.
362
 Portanto, diante das dificuldades, é fundamental que a uma quantidade elevada de energia, podendo gerar efeitos
decisão seja tomada com base no julgamento clínico, sendo indesejáveis como:
a capacidade de prever quando o paciente irá retomar a via  hiperglicemia que gera > susceptibilidade à infecção e
oral, um componente chave desse processo possibilidade de coma não cetótico.
 uremia
Em geral, a avaliação deve focar:  hiperosmolaridade plasmática
 desidratação
 estado nutricional pré-internação ou pré-lesão   produção de CO2
 presença de disfunção orgânica (avalia-se pela  esteatose hepática
glicemia, balanço eletrolítico e ácido-base, parâmetros  síndrome da realimentação, explicada abaixo (Fig.3)
ventilatórios)
 estado de consciência
 melhora da infecção (se presente) e da disfunção
orgânica
 necessidade de suporte nutricional inicial
 opções possíveis para o acesso nutricional enteral ou
parenteral

Os dados laboratoriais para esses pacientes não servem

para determinar o estado nutricional, mas sim para planejar
a prescrição nutricional.

Fig.3: fisiopatologia da síndrome de realimentação

Metas do suporte nutricional
 prevenção ou correção de deficiências nutricionais
específicas
 fornecimento de calorias adequadas
 fornecer calorias adequadas para atingir as
necessidades
 controlar líquidos e eletrólitos para manutenção do
débito urinário e homeostase normal.
Iniciando o suporte nutricional
A primeira medida a ser tomada com um paciente crítico,
antes de se pensar em nutrir, é a ressuscitação de líquidos,
tendo em vista a importante vasodilatação + extravasamento
do líquido intravascular causados pela inflamação.
O suporte nutricional só deve ser iniciado quando o
paciente estiver estável hemodinamicamente, o que pode
ser observado por:
 funções vitais estabilizadas
 equilíbrio hidroeletrolítico
 equilíbrio ácido-base
 perfusão tecidual adequada, para permitir o
transporte de oxigênio e nutrientes que serão
ofertados
É de suma importância que o profissional entenda que o
suporte nutricional sozinho não é capaz de eliminar a
resposta metabólica, de forma que não se pode esperar
ganho de peso e de massa corporal magra até que o
estresse orgânico seja eliminado.
Determinando a necessidade de Nutrientes
Energia
Sabe-se que há uma aumento das necessidades
energéticas nos diversos tipos de trauma: (Dan)
Recomendação:
- 25 a 30 Kcal/ Kg/dia (fórmula de bolso da ASPEN)
- 20 a 25 kcal/hg/dia na fase aguda INICIAL (Dan,09)
Deve-se ter atenção com pacientes sedados em
ventilação mecânica, pois tanto a fórmula de bolso da
ASPEN, quanto o cálculo por HB, podem superestimar as
necessidades, tendo em vista que esses pacientes
apresentam até 30% da redução das necessidades, mesmo
na presença de sepse. (Dan 2009) Por outro lado,
fisioterapia + desmame da prótese pode aumentá-lo em até
72%.
Apesar de podermos estimar as necessidades desses
pacientes pelos métodos citados acima, o método preferido
(padrão ouro) é a calorimetria indireta, salvo em condições
como presença de dreno no tórax, acidose e oxigenoterapia,
que podem produzir resultados inválidos.
Lipídios
- previnem deficiência de ácidos graxos essenciais
- ajudam a atingir as elevadas necessidades energéticas,
principalmente nos pacientes intolerantes à glicose.
- no caso da emulsão lipídica de nutrição parenteral, deve-se
monitorar cuidadosamente os pacientes visto que os lipídios
possuem ação imunomoduladora, sendo os ácidos graxos
da família N-3 (linolênico) antiinflamatórios ( TNF, IL-1 e
PGE2) e os da família N-6 (linoleico), pró-inflamatórios.

Lesões ósseas:  10 a 20% do GEB

Trauma com infecção:  20 a 60% do GEB
Queimaduras extensas :  40 a 100% do GEB

Entretanto, apesar das necessidades estarem elevadas,

deve-se evitar dietas hipercalóricas, pois o organismo
estressado é incapaz de metabolizar de forma adequada

363
Proteínas
- observa-se redução dos níveis séricos de AACR, de forma
que soluções enriquecidas com eles resultam em melhor
retenção nitrogenada.
- a oferta de proteína não altera o estado catabólico, porém
diminui o balanço nitrogenado negativo por fornecer
substrato para o fígado sintetizar PTN de fase aguda que
conseqüentemente reduz o uso dos aminoácidos vindos da
degradação muscular.
- glutamina: está intimamente relacionado à preservação da
integridade da mucosa intestinal e à imunocompetência.
Entretanto, está contra-indicada em pacientes hepatopatas
(é amoniogênica) e nefropatas (ocorre  do seu
metabolismo nos túbulos renais).
Dose recomendada: 0,5g/kg peso/dia
- Arginina: reduz a excreção nitrogenada, aumenta síntese
protéica, melhora função imunológica e cicatrização.
Acredita-se que esses efeitos sejam conseqüência do
estímulo da arginina para síntese e hormônio do crescimento
(GH), insulina e prolactina.
Dose de arginina: 2% do VET ou 30g/dia
Micronutrientes
- Não há diretrizes específicas para o paciente
crítico,entretanto sabe-se que as necessidades são maiores
em função do  das perdas urinárias e cutâneas, menor
absorção intestinal e concentração alterada das proteínas
carreadoras.
- pode haver maior necessidade de complexo B,
especialmente tiamina e niacina pela maior ingestão calórica
e hipermetabolismo.
- o catabolismo muscular leva a perdas de potássio,
magnésio, fósforo e zinco.
Escolhendo a via de Nutrição
Segundo a ASPEN, 2009 a alimentação deve ser iniciada
nas 1ªas 24 -48h da admissão na UTI e o VET deve ser
atingido nas 48 a72h seguintes.
 Via oral
Apesar de ser sempre a primeira escolha, por ser a via mais
fisiológica, normalmente não é possível nos pacientes
críticos em função de:
- intubação orotraqueal para ventilação mecânica
- comprometimento na mastigação e/ou deglutição
- anorexia, induzida por medicações e pelo próprio estresse
orgânico
Além disso, ainda que esses pacientes consigam ingerir por
via oral, freqüentemente a quantidade ingerida não
consegue suprir as necessidades.
 Via Enteral
Está indicada quando houver uma previsão de não utilização
da via oral por período prolongado
Os benefícios incluem:
- prevenção da atrofia de mucosa  previne translocação
bacteriana
- atenuação do hipercatabolismo
- melhor controle glicêmico comparada à NP
- custo menor comparada à NP
- Preserva a síntese de Ig A e a resistência bacteriana.
- diminui a intensidade das SIRS e morbidade infecciosa
e/ou séptica nos estados de agressão.(Dan 2009)
- atenua e/ou modula a produção de proteínas de fase
aguda, propiciando um ambiente inflamatório menos
agressivo.(Dan 2009)
Observa -se na figura 4, que a peristalse do intestino
delgado é a primeira a retornar. Portanto, para que se possa
fazer uma terapia nutricional precoce e bem sucedida
nesses pacientes de pós-operatório, pode ser necessária a
passagem de uma sonda entérica.
Fig 4: tempos de retorno de peristalse após laparotomia
- É importante frisar que a alimentação no intestino delgado
pode ser usualmente usada, mesmo na presença de atonia
gástrica e íleo colônico (paresia do cólon). A presença de
ruídos intestinais à ausculta e/ou eliminação de flatos NÃO
são necessários para iniciar a alimentação, especialmente
se for pós-pilórica.
- Caso não seja suficiente para atingir as necessidades
sozinha, a nutrição enteral não deve ser substituída pela
nutrição parenteral, mas esta deve entrar como coadjuvante,
tendo em vista os benefícios para barreira mucosa gerados
pela nutrição enteral.
 Nutrição Parenteral
Está indicada quando não é possível usar o TGI ou
concomitante à nutrição enteral, caso o VET não seja
atingido em 7-10 dias.
Sinais de intolerância à nutrição parenteral:
- hiperglicemia
- hiperosmolaridade plasmática
Quando for retornar para via oral, a outra via só deve ser
retirada se o paciente for capaz de ingerir 2/3 a 3/4 das suas
necessidades.
Selecionando a Fórmula
 Escolha é de acordo com necessidade de líquidos,
energia, nutrientes e função intestinal.
364
 A maioria dos pacientes tolera as dietas poliméricas
padrão, porém alguns podem fazer intolerância devido
ao maior teor de lipídio. Nesses casos, deve-se optar
por fórmulas enriquecidas com TCM.
 As formulas específicas para paciente crítico são
hiperproteicas e ricas em AACR, glutamina e arginina.
 Observa-se melhor efeito dos imunomoduladores
(arginina, glutamina, W-3) no trauma grave, queimadura
e cirurgia grande, especialmente se os pacientes forem
desnutridos. Doses de 3 a 5g são usualmente
preconizadas na literatura.
 Nos pacientes sépticos essas fórmulas com w-3 podem
ser prejudiciais
Recomendações ESPEN Guidelines 2006 (Dan 2009)
Indicações de NE
 Para todos os pacientes em que não se espera
uma dieta oral completa no prazo de 3 dias.
 Pacientes críticos, hemodinâmicamente estáveis,
com TGI funcionante iniciar precocemente (<24h).
 A NE deve ser ajustada de acordo com o
curso/progressão da doença.
 Não existe diferença significativa na eficácia de
alimentação jejunal versus gástrica em pacientes
críticos.
 Utilizar agentes de motilidade em casos de
intolerância, como resíduo gástrico elevado.
 Preferir NE em detrimento da NP sempre que
possível.
 Pacientes com grave desnutrição deverão receber
NE até um total de 25 – 30 Kcal/Kg/dia. Se NE não
alcançar necessidades, complementar com NP
Indicação de Dietas Imunomoduladores
 Pacientes com sepse leve podem receber dieta
com arginina, nucleotídeos e AG w-3, porém
nenhum benefício foi observado com esses
nutrientes na sepse grave, onde as fórmulas
imunomoduladoras podem ser prejudiciais.
 Pacientes tramatizados
 Pacientes de UTI que não conseguem tolerar mais
de 700ml de dieta/dia não devem receber dieta
imunomoduladora.
 Glutamina pode ser adicionada à formula padrão
enteral para pacientes queimados e com trauma.
Monitorização do suporte Nutricional
 a análise dos gases respiratórios é importante pois uma
elevação de CO2 sugere hiperalimentação
 hiperglicemia, alterações séricas de fósforo, magnésio e
potássio e esteatose hepática também relacionam-se
com hipernutrição
 avaliação do balanço nitrogenado a cada 5-7dias, pode
ser útil para ajustar a oferta protéica.
 função hepática deve ser avaliada semanalmente
 vitaminas e elementos traço não requerem avaliação
contínua. Apenas em pacientes com internação
prolongada, a vitamina K e complexo B devem ser
repostos intramuscular, de acordo com protocolo
individual.
Uso do Hormônio de crescimento (GH)
 Sua administração em pacientes com trauma,
apresentando deficiência dele, mostrou melhora no
metabolismo de proteína (melhorou balanço
nitrogenado) e lipídios.
 GH + suporte nutricional = poupa proteína e intensifica
recuperação frente ao catabolismo.
 Um estudo multicêntrico (realizado em vários hospitais)
europeu sugere que o uso de GH em pacientes críticos
está associado a uma mortalidade 2x maior.
 pacientes sépticos que receberam GH apresentaram
maior dificuldade no controle glicêmico e e maior
mortalidade (Chemin)
Efeitos colaterais do uso do GH: hiperglicemia, resistência à
insulina e retenção suave de sódio.
RECOMENDAÇÕES E CONSIDERAÇÕES
ESPECÍFICAS
QUEIMADURAS
1. Repleção de líquidos e eletrólitos
- As 1as 24 – 48h do paciente queimado são dedicadas à
reposição hidroeletrolítica
- metade do volume calculado para as 1as 24h deve ser dado
nas primeiras 8h, pois este é o período de maior
extravasamento do intravascular.
- ocorre perda evaporativa de água pelas feridas abertas,
que pode ser estimada em 2 a 3,1ml/ Kg peso/ dia/
superfície corporal queimada (SCQ). Quanto maior for a
ferida, maior serão as perdas tanto de líquidos quanto de
proteínas.
- além do peso corporal, o sódio e osmolaridade séricas são
usados para avaliar a hidratação
- é essencial oferecer líquidos e eletrólitos o mais breve
possível
Fórmula de Parkland (mais usada atualmente)
Necessidade de líquidos (ml) = 4 x peso(kg) x % SCQ
2. Terapia Nutricional
 É importante para cicatrização das feridas, que
ocorrerão apenas na fase anabólica
 Deve ser iniciada logo após a ressuscitação estar
completa
 A terapia nutricional enteral dentro de 4 a 12h diminui o
hipercatabolismo, a liberação de hormônios do estresse
e a perda de peso, reduzindo a permanência hospitalar
 A colocação de sondas nasoenterais durante a cirurgia
são benéficas pois minimizam o tempo que o paciente
fica sem nutrir.
 Queimaduras de face: As queimaduras de 3º grau com
necrose seca de lábios impedem a sua movimentação.
365
 Na fase de enxertia, a possibilidade de contaminação de
áreas próximas à boca são contra-indicação para via 
oral. Nas queimaduras elétricas pode haver dificuldade Pacientes com SCQ > 20% necessitam de nutrição enteral
de ingestão e deglutição por lesões na língua. ou parenteral

3. Cálculo das necessidades

TRAUMA
Calorias
Energia
(Dan 2009)
 As necessidades variam de acordo com a SCQ, porém - 25 – 30 Kcal/Kg/dia
uma vez que a SCQ exceder 50 a 60% ocorrem - 20 Kcal/Kg/dia para Obesos
aumentos mínimos na TMB
 A carga calórica máxima que o corpo pode tolerar é de Proteínas
2 x GEB
 A meta em pacientes com sobrepeso é a manutenção (Dan)
do peso até que a cicatrização esteja completa
- 1,5 a 2,0g/kg/dia ou 15 – 20% VET
 A calorimetria indireta é o melhor método para estimar a
- relação Kcal/g N = 150:1
necessidade energética no paciente obeso
Nutrição enteral
Fórmulas para adultos
- curreri = [25 x peso(kg)] + 40 x %SCQ (Dan 2009)
- Gastrostomias e jejunostomias serão indicadas nos
traumas graves de face e mandíbula, nos ferimentos de
ATENÇÃO: o máximo de %SCQ para aplicar na fórmula é esôfago ou mesmo em lesões extensas do duodeno.
50% - Benefícios no início precoce: 12 – 18 h de pós-operatório.
- volume inicial – 15ml/h no primeiro dia até chegar a 50ml /h
- ireton Jones: 1.784 – 11(idade) + 5 (peso) + 244 (sexo [ H em 72h.
= 1 e M = 0]) + 239 (trauma [ presente = 1 e ausente = 0]) + - observar distensão abdominal 8 horas após o início da TN.
804 (queimadura [ presente = 1 e ausente = 0]).
Nutrição Parenteral
É conveniente o reajuste das necessidades estimadas por - indicação: repouso do TGI, íleo adinâmico, fístulas de alto
fórmula a intervalos periódicos de 2 semanas. débito, peritonite, pancreatite traumática
- evolução para VET pleno em 36 – 48 h

Micronutrientes
Fórmulas para Pediatria - VIT B (tiamina, niacina) → importante para metabolismo de
glicose
 Fórmula de Galveston: 1800 Kcal/m2 + 2200 Kcal/m2 de - K, Mg, P, Zn → perdas devido à degradação da massa
queimadura muscular
- suplementar VIT C e Zn
 Fórmula de Mayes(para crianças < 3 anos): 108 + (68 x
peso em Kg) + 3,9 x %SCQ
SEPSE
 definição de sepse: Resposta sistêmica à infecção
Podem ser necessárias calorias adicionais na presença de definida pela presença de dois ou mais sintomas que
febre, sepse, trauma múltiplo ou cirurgia para adultos e compõem a SRIS. (Chemin)
crianças.
 definição de choque séptico: Ocorre aumento na
produção de óxido nítrico na sepse (vasodilatador
Proteínas potente) que como conseqüência ocorre hipotensão
arterial que leva a hipoperfusão tecidual.(Chemin)
- até 2g/kg/dia ou 15g N2 / m2 de superfície corporal/dia
(Dan) (Dan 2009)
- kcal n protéica/g N < 150:1
- AACR parece não ter efeito benéfico nesses doentes No planejamento da terapia nutricional (TN) na sepse está
- arginina melhora cicatrização estabelecido que essa se iniciará o mais precocemente
possível, a partir de 12 até no máx. 72h após o estímulo
Carboidrato nociceptivo.
A orientação atual da TN no paciente séptico e
- 30 – 40 kcal/kg/dia ou 60% VCT (Dan) hipermetabólico se norteia em:
- máximo 5 a 7mg/kg/min (Dan) o Fase inicial: Manutenção da integridade da mucosa do
TGI.
Lipídio o Fase Intermediária: Nutrir adequadamente o tubo
digestivo.
- 20 – 30% VET (Dan) o Fase tardia: Equilíbrio do processo catabólico com
administração do aporte protéico-calórico que não
incremente o hipermetabolismo vigente.

366
Na vigência da sepse o endotélio sofre alterações, que
envolvem propriedades pró-coagulantes e pró-adesivas,
aumento da sua permeabilidade e alterações das
propriedades vasomotoras. Paralelamente, as alterações do
epitélio intestinal levam à ativação da virulência dos
patógenos oportunísticos e à perda da função de barreira da
mucosa intestinal, essa última causando a manutenção de
um ciclo vicioso na sepse grave, onde a facilidade de
translocação bacteriana pode promover sucessivas
infecções e novos quadros sépticos.
Um estudo caracterizou os principais fatores GI para a
manutenção do equilíbrio da microbiota intestinal:
Fatores estimulantes: Barreira ácida gástrica, válvula íleo
cecal, ação de limpeza da motilidade intestina e muco, IgA,
produtos do metabolismo bacteriano (ac. Láctico) e sais
biliares.
Fatores inibidores: Agentes neutralizantes da acidez
gástrica (omeprazol), aminas vasopressoras, opiáceos
(reduz motilidade) e nutrientes via parenteral ou nutrientes
de absorção jejuno-ileal (dieta oligomonoméricas).
Calorias
- 25-30 kcal/kg/dia (peso atual, exceto em obeso) (Chemin +
Dan 2009)
-25 a 30 Kcal/Kg/dia na fase de recuperação (Dan 2009)
- HB x 1,2 (Chemin)
Proteínas
- (Dan 2009) kcal/g N2 = 80 a 100
- (Dan 2009) 1,3 a 1,5g de ptns/Kg peso usual/dia + 30g
Glutamina/dia
- (Chemin)giram em torno de 1,2 a 1,5g/kg/dia mesmo em
insuficiência renal, onde não deve-se reduzir a oferta mas
sim iniciar diálise.
(Dan 2009)
- A glutamina e arginina tornam-se AA condicionalmente
essenciais na sepse, já que o suprimento endógeno não
atinge a demanda. Ambos devem ser administrados na dose
de;
(Dan 2009)
1. Arginina: 25-30g/dia por via entérica
ATENÇÃO!! diretrizes atuais CONTRAINDICAM o uso da
arginina na sepse grave devido a falta de uniformidade dos
estudos sobre o efeito da sua administração exógena.(Dan
2009)
2. Glutamina:1,5 a 2ml/kg peso atual/dia no
máximo, por via parenteral.
Essa quantidade não deve ser somada e contada como
proteína total administrada, uma vez que é somente um AA
e não uma proteína completa.(Dan 2009)
- pacientes sépticos apresentam elevação plasmática de
fenilalanina e metionina e redução de glutamina, alanina,
glicina e treonina.
- estudos não comprovaram a eficácia da utilização dos
AACR nos sépticos.
Carboidrato
- a taxa máxima de oxidação de glicose é 4mg/kg/min (Dan
2009)
- manter glicemia > 120mg% e < 150mg% (Dan 2009)
Micronutrientes
(Dan 2009)
Vitamina C, E, beta caroteno e selênio: Apesar do efeito
antioxidante já conhecidos sobre estes nutrientes, o uso
desses em situações como a sepse não mostrou efeito
antiflamatório significativo, logo não existe evidência
consistente para a utilização de antioxidantes na sepse
a – cetoglutarato ornitina
- melhora do balanço nitrogenado e níveis de pré - albumina
na dose de 20 – 25g/dia.
Dieta imunomoduladora (Chemin 2010)
Citado um trabalho onde os autores encontraram diversos
benefícios com a utilização de dieta imunomoduladora em
pacientes SÉPTICOS GRAVES, incluindo menor
mortalidade. ATENÇÃO pois a fórmula imunomoduladora
usada NÃO possuía arginina mas somente suplementação
com W-3. Lembre-se que a arginina é contra-indicada em
sepse grave.
NPT na sepse
- não existe relato de maior incidência de sepse de cateter
neste estado clínico
- a concentração final na solução de glicose não deve
exceder 15%
- autores recomendam oferta de 1 a 2,5 vezes as
necessidades recomendadas de Vit A, complexo B, vit C, K,
Mg, Ca, PO4, Fe, Zn e Cu.
TNE na sepse (Chemin)
- pode ser administrada por sondas posicionadas no
estômago, pós pilóricas e pós-Treitz
Atenção: As Chemins dizem que pós-treitz significa
posicionamento em 3ª e 4ª porção duodenal, quase jejuno.
Isso está errado, mas está lá assim!
- as taxas de broncoaspiração são menores no
posicionamento pós-treitz comparado ao gástrico e pós
pilórico. Não há diferença nas taxas quando se compara os
dois últimos.
A literatura tende a sugerir para esses pacientes com sepse
dieta contínua pós pilórica.
 Monitoração da TN (Chemin)
- é praticamente impossível impedir a perda de massa
magra pelos doentes enquanto houver hipermetabolismo, o
que torna a monitoração da eficiência da TN difícil
- prioriza-se evitar a hiperalimentação e restrição protéica
apesar de nenhum trabalho até hoje ter mostrado redução
da mortalidade com diminuição do balanço nitrogenado
negativo.
367
EXERCÍCIOS
1) Quanto aos cuidados com pacientes
politraumatizados é CORRETO dizer: (Prefeitura
Municipal de Campo de Brito - SE – Sergipe –
2005)
(A) Deve-se ter o cuidado de não superalimentar esses
pacientes.
(B) A terapia nutricional, apenas a enteral excluindo a
parenteral, deve ser iniciada com alta velocidade.
(C) Quando a alimentação por via oral não puder ser
iniciada, deve-ser ter o cuidado para não
interromper a nutrição enteral.
(D) As necessidades protéicas nesses pacientes variam
entre 0,8 a 1,3g / kg / dia.
(E) Na prática clínica, não pode ser utilizada a fórmula
de Harris Benedict corrigida pelos fatores de
atividades, estresse e fator térmico.
2) Em um paciente com quadro de trauma
crânioencefálico, em sepse clínica, sob ventilação
mecânica, sedado e curarizado, como poderia estar
o seu gasto energético? (Prefeitura Municipal de
Cruzeiro SP - São Paulo- 2006)
(A) igual ou menor que o basal
(B) sempre igual ao basal
(C) sempre maior que o basal
(D) maior que o GER em 30%
(E) maior que o valor da alternativa D
3) Nos casos de queimados com mais de 20% de
superfície corporal queimada, deve-se proceder da
seguinte forma: (Prefeitura Municipal de Diadema -
SP - São Paulo – 1999)
(A) suspender a alimentação por via oral nas primeiras
48h e implantar a alimentação parenteral
(B) Após às 48h, iniciar uma dieta hipocalórica e
hipoproteica
(C) Após as 48h, na etapa de alimentação por via oral, a
dieta deve ser semi-líquida
(D) deve ser iniciada nutrição enteral ou parenteral
4) Um indivíduo com queimadura de 1º grau
generalizada, em sua prescrição dietética, Não
pode deixar de ter as seguintes recomendações:
(Maricá-2003)
(A) restrição hídrica, VET adequado à idade, complexo
B e potássio aumentado
(B) aumento da ingestão hídrica e do VET, das
vitaminas do complexo B, vitaminas A, C e zinco
(C) restrição hídrica e de eletrólitos, VET adequado à
idade, complexo B aumentados e potássio e zinco
diminuídos
(D) aumento da ingestão hídrica, do VET e do zinco,
complexo B e vitamina A normais
(E) aumento do VET, vitaminas A, C e complexo B,
porém diminuir zinco e ingestão hídrica
5) Assinale a alternativa correta no que se refere à
terapia nutricional indicada para o estresse
metabólico grave como ocorre na sepse, trauma e
grandes cirurgias. (Secretaria Estadual de Saúde –
Acre- 2006)
(A) Energia em torno de 4000 a 5000 kcal/dia, com o
objetivo de minimizar o catabolismo protéico e
prevenir a hipoglicemia
(B) Suplementação de arginina na dose de 30% do
total de energia, o que melhora a cicatrização e
inibe a produção de óxido nítrico prevenindo a
hipotensão
(C) A necessidade protéica varia de 1,2 a 2,0 g/kg/dia
com uma relação energia não protéica/ g
nitrogênio de 80 a 100:1
(D) A terapia nutricional parenteral é a via preferida de
alimentação, pois previne a translocação
bacteriana e pode ser utilizada no paciente
hemodinamicamente instável
(E) A terapia nutricional seja qual for só pode ser
iniciada após estabilidade hemodinâmica que
ocorre por volta do 10ºdia de internação
6) A implementação da terapia nutricional enteral no
paciente critico deve ocorrer em curto espaço de
tempo. Para início da sua administração, é
exigência primária: (UERJ - 2002)
(A) albumina sérica acima de 2mg/dl
(B) hemoglobina acima de 10mg/dl
(C) balanço ácido – básico normal
(D) estabilidade hemodinâmica
7) Em pacientes com trauma, em fase de fluxo, na
resposta aguda, observa-se: (UFRJ - 2006)
(A) aumento de glicocorticóides
(B) diminuição da excreção de nitrogênio
(C) diminuição do consumo de oxigênio
(D) manutenção da utilização de nutrientes
(E) predominância do anabolismo
8) Em relação aos objetivos do cuidado nutricional
para pacientes queimados, não se encontram:
(UFRJ - 2006)
(A) minimizar a resposta metabólica
(B) prevenir a úlcera de Curling
(C) fornecer proteínas adequadas para o equilíbrio de
nitrogênio positivo
(D) fornecer calorias adequadas para evitar perda de
peso > 10% do peso usual
(E) alimetação enteral não contínua
9) M.C, sexo masculino, 34 anos, foi admitido na
emergência hospitalar com queimaduras graves em
mais de 20% da superfície corporal. Determine a
necessidade protéica.(Universidade Federal de
Santa Catarina - 2003)
(A) 1 g/kg/dia
(B) 1,5 g/kg/dia
(C) 2,5 g/kg/dia
(D) 2 g/kg/dia
10) Assinale a alternativa incorreta quanto aos
cuidados nutricionais em pacientes
politraumatizados. (Universidade Federal do Paraná
- 2003)
(A) na pratica clinica pode ser usada a formula de
Harris Benedict, corrigida pelos fatores de
atividades, estresse e fator térmico
368
 (B) deve-se ter o cuidado de não superalimentar esses
pacientes
(C) a terapia nutricional, tanto enteral quanto
parenteral, deve ser iniciada com velocidade baixa
(D) quando a alimentação por via oral puder ser
iniciada, deve-se ter o cuidado para não
interromper a nutrição enteral, se o paciente não
aceitar 2/3 ou ¾ das necessidades diárias
(E) as necessidades protéicas desses pacientes
variam entre 1,2 - 2 g/kg/dia
11) São agentes antioxidantes importantes na
recuperação do paciente séptico: (Prefeitura de São
José – CE – 2003)
A) Vitamina A, cálcio, fósforo
B) Vitamina E e vitamina C
C) Vitamina B1, cálcio, selênio
D) Vitamina B1, selênio, ferro
12) Nos pacientes com trauma crânio-encefálico, é correto
afirmar que (Pref. do RJ – 2008):
(A) a taxa metabólica basal está reduzida.
(B) a excreção urinária de nitrogênio está reduzida.
(C) o consumo de oxigênio está inalterado.
(D) a taxa metabólica basal está aumentada.
(E) a síntese de proteínas de fase aguda está reduzida.
13) O paciente séptico durante a fase hiperdinâmica,
apresenta secreção aumentada da tríade hormonal
catabólica (glucagon, catecolaminas e glicocorticóides), o
que promove (Pref. do RJ – 2008):
(A) gliconeogênese
(B) lipogênese
(C) proteogênese
(D) glicogênese
14) Na resposta aguda da fase de fluxo que ocorre após
lesão grave, predomina:
(A) diminuição dos glicocorticóides
(B) aumento das catecolaminas
(C) menor produçãos das proteínas de fase aguda
(D) diminuição de excreção de nitrogênio
(E) menor consumo de oxigênio
15) São respostas metabólicas durante o quadro de sepse
(EAOT – 2008):
(A) Anorexia; redução na produção de glicose hepática;
aumento da captura hepática de aminoácidos.
(B) Redução da síntese de proteínas de fase aguda;
aumento de norepinefrina circulante; redução de ferro na
circulação sanguínea.
(C) Aumento dos triglicerídios na circulação sanguínea;
redução na produção de glicose hepática; anorexia.
(D) Aumento da glicose na circulação sanguínea; aumento
do efluxo de aminoácidos da musculatura esquelética;
aumento de glucagon circulante.
16) Assinale o aminoácido considerado condicionalmente
essencial em situações de estresse metabólico (Adaptado
Marinha 2009):
(A) Histidina
(B) Triptofano
(C) Glutamina
(D) Cisteína
(E) Tirosina
17) A terapia nutricional na sepse deve apresentar como
finalidade (Marinha 2009):
I – proteção e atenuação do hipermetabolismo presente
II- manutenção da integridade de mucosa gastrointestinal e
massa celular hepática, utilizando a via enteral
preferencialmente
III- manutenção da síntese de proteína de fase aguda
IV- aporte calórico aumentado, maior que 35% do VET
(A) Apenas I e II verdadeiras
(B) Apenas I, II e III verdadeiras
(C) Apenas III e IV verdadeiras
(D) Apenas IV verdadeira
(E) I, II, III e IV verdadeiras
18) Com relação às diferenças entre o catabolismo da
inanição e o catabolismo relacionado ao estresse, podemos
afirmar que, em ambos os casos, ocorre: (Residência UFF
2011)
(A) aumento da taxa metabólica.
(B) intensa cetogênese.
(C) aumento da glicemia.
(D) predomínio da secreção do glucagon sobre a de insulina
19) Com relação à nutrição de pacientes críticos ou graves,
é correto afirmar (Residência UFF 2011):
(A) Ofertas superiores a 45 Kcal por Kg de peso podem
acarretar em esteatose hepática.
(B) Altas doses de glicose podem levar à reversão do quadro
catabólico.
(C) A relação quilocaloria por grama de nitrogênio deve ser
superior a 1:150.
(D) O aumento na relação de ácidos graxos ômega-
6/ômega-3 incrementa a resposta imune e reduz a resposta
inflamatória.
20) O trato gastrointestinal desempenha papel importante na
resposta ao trauma. Leia as afirmativas abaixo e marque a
opção correta (residência INCA 2011):
I O intestino metaboliza muito dos substratos circulantes,
sendo a glutamina o aminoácido mais
importante para o metabolismo das células da mucosa
intestinal.
II O paciente gravemente enfermo consegue maior
fornecimento de glutamina pela maior absorção de fontes
alimentares de glutamina além da degradação, pelo
enterócito, de proteínas circulantes, como a albumina.
III A mucosa intestinal íntegra constitui uma barreira contra a
entrada de microrganismos e toxinas. Algumas condições
coexistentes no paciente traumatizado reduzem a
capacidade de defesa como a sepse, desnutrição e diarreia.
(A) As afirmativas I, II e III estão corretas.
(B) As afirmativas I e III estão corretas.
(C) Apenas a afirmativa III está correta.
(D) As afirmativas II e III estão corretas.
GABARITO
369
 1A 2A 3D
4B 5C 6D 7A
8E 9C 10E 11B
12D 13A 14B 15D

16C 17B 18D 19A

20B

370