CÂNCER Prof.
Cristina Fajardo Diestel
O n.° total de mortes por câncer situa-se atrás,
somente das por doenças cardiovasculares. (Chemin)
Compreendendo o que é o Câncer
O câncer pode ser considerado como uma doença das
células corpóreas, pois seu desenvolvimento envolve lesão
ao DNA celular.
Todas as células do organismo renovam-se, umas de
maneira mais acelerada (tecidos de renovação celular
acentuada – medula óssea, células da mucosa do TGI)
outras de maneira mais lenta. Para que ocorra esta
renovação, as células devem dividir-se e este processo é
chamado de ciclo celular. (Fig. 1). Durante a fase S, uma
cópia do material genético é produzida; na fase M, ocorre a
divisão celular propriamente dita, em os componentes
celulares são divididos em 02 células filhas; e as fases G1
e G2 são chamadas de gaps e constituem períodos
intermediários onde a célula se prepara para concluir as
outras duas fases S e M.
Carcinógenos
Radiação
Luz ultravioleta
Radicais livres
Fig. 01 Fases do ciclo Celular
O ciclo celular da célula normal possui vários pontos
de checagem e mecanismos de conferência para impedir
que os carcinógenos danifiquem o DNA e resulte em
Tab.01 Efeitos dos carcinógenos dietéticos (Krause)
Carcinógeno
Excesso de peso
Excesso peso + inatividade física
Alta ingestão de gordura
Ingestão protéica 02 a 03 X a necessidade
Ingestão excessiva de carne vermelha
Baixa ingestão de frutas e legumes
Álcool (age sinergicamente com Fumo)
Ingestão bebidas muito quentes
Nitratos , nitritos, nitrosaminas (vegetais, alimentos
salgados, defumados)
Obs.: efeito protetor na ingestão destes com vitamina C e
fitoquímicos
Ingestão excessiva de sal
cristinadiestel@nutmed.com.br
doenças como o câncer. No câncer, normalmente estes
mecanismos estão danificados o que gera formação de
células alteradas ou oncológicas.
A carcinogênese é descrita em 03 fases progressivas
(Fig. 2):
1. Início  quando ocorre a mutação do DNA;
2. Promoção  as células iniciadoras (mutadas)
multiplicam-se formando um tumor isolado. As células
podem permanecer dormentes por um período variável até
que sejam ativadas por um agente promotor.
3. Progressão  formação de uma neoplasia maligna
com capacidade de invadir tecidos e criar metástases.
Fig. 02 Fases da Carcinogênese
Nutrição na Etiologia do Câncer
Grande parte dos cânceres relacionam-se a fatores
ambientais, incluindo aí a exposição ambiental, estilo de
vida e a dieta.
A complexidade da dieta apresenta difícil desafio em
estabelecer esta relação, pois a mesma pode possuir tanto
inibidores quanto intensificadores da carcinogênese. A
tabela 1 relaciona os principais carcinógenos dietéticos e a
tabela 2, os principais quimioprotetores:
Efeito
Estimulam carcinogênese mama (principalmente pós-menopausa e sem
reposição hormonal), endométrio e rim,
Krause 2013 – Esôfago, pâncreas, vesícula biliar, fígado, mama (pós
menopausa), endométrio, rim, cólon e reto
Estimulam carcinogênese cólon. Segundo Cuppari (2014), excesso de gordura
corporal está relacionado com  risco de câncer de esôfago, pâncreas,
vesícula biliar, colorretal, mama, endométrios e rim,
 risco de Ca de mama, cólon, pulmão e próstata
Estimula a carcinogênese
Estimulam carcinogênese cólon e próstata avançado (este último + produtos
lácteos)
Mecanismos envolvidos na ingestão de carne e Ca cólon – produção de
substâncias cancerígenas a partir de dieta rica em gordura, a partir de aminas
heterocíclicas e/ou hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, formção de
compostos N-nitrosos e da influencia do ferro heme.
 risco de Ca em 02 X (exceto para próstata) quando comparado a alto
consumo
Estimula carcinogênese boca, faringe, laringe e esôfago, pulmão, fígado e
cólon (cerveja) / mama pré e pós-menopausa ( níveis endógenos de
estrogênios, redução dos níveis de ácido fólico e efeito direto do álcool e seus
metabólitos no tecido mamário)
 risco de Ca de esôfago
Carcinogênicos
 risco de Ca gástrico
1
Ingestão excessiva de carboidratos simples (Krause, 2010) Estimula a carcinogênese. Níveis plasmáticos altos de insulina podem
aumentar o risco de mortalidade por câncer de mama.
Toxicidade do Bisfenol (A) (Krause, 2013) Cancerígeno

Observações quanto a outros carcinógenos (Krause, 2010):

- Atualmente, a Food and Drug Administration não reconhece nenhum adoçante como cancerígeno;
- Álcool – segundo a Krause, se houver consumo, este deve ser limitado a dois drinques por dia para homens e um drinque por
dia para mulheres e, também, que o consumo de folato seja o mais adequado possível.

Tab. 02 Efeitos dos quimioprotetores dietéticos (Krause)

Quimioprotetor Efeito
Restrição calórica Inibe crescimento tumoral
Restrição protéica Suprime crescimento tumoral
Dieta rica em fibras Efeito protetor Ca cólon, reto, mama e ovários
Alta ingestão de frutas e vegetais (vit. C, E, selênio, fibras e Protetor contra a carcinogênese - especialmente Ca cavidade oral, esôfago,
fitoquímicos) estômago, cólon, pulmão, reto e bexiga. Menor relação com Ca hormonais
Alta ingestão de betacaroteno, vit. E e selênio  taxa de mortalidade por Ca esofágico/gástrico
Ingestão chá verde Fonte de fenóis e antioxidantes
Pode proteger contra Ca gástrico
Prática de exercício físico Previne Ca mama e cólon
Soja – proteína vegetal que contém fitoestrógenos (Krause, Protege contra o câncer de mama, especialmente se a soja dietética for
2010) consumida antes que se atinja a fase adulta. Obs.: a soja, possivelmente pode
ser perigosa se consumida por uma mulher com diagnóstico de Ca mama do
tipo receptor positivo de estrogênio.
Krause (2013) – os homens com cânceres hormônio-sensíveis, como câncer
de próstata, podem ser beneficiar do consumo regular de produtos com soja.
Cálcio + vitamina D (Krause, 2010) Associado a redução moderada da probabilidade de recorrência de adenomas
colorretais.
Café (Krause, 2013) Possui vários compostos antioxidantes e fenólicos que tem propriedades
anticancerígenas
Ácido Fólico (Krause, 2013) Interfere na metilação, síntese e reparo do DNA
Maior ingestão associada a risco diminuído de câncer pancreático

Os agentes cancerígenos podem ser: (Chemin)

- químicos (níquel, benzopireno),
Os cânceres de pulmão, mama, próstata e cólon
- biológicos (vírus),
predominam em países com grande volume de recursos
- físicos (radiações ionizantes e raios ultravioleta) e
financeiros. Os cânceres de estômago, fígado, cavidade
- genéticos - são mais relacionados à ocorrência de
oral e colo de útero, por sua vez, são mais predominantes
câncer na infância.
em países de baixo e médio níveis de recursos financeiros.
Os fatores ambientais como tabagismo, alcoolismo, (Cuppari, 2014)
exposição ao sol, aumento da ingestão de gordura,
infecção por papilomavírus, uso crônico de estrógenos e No quadro abaixo, são colocadas as recomendações
obesidade são mais relacionados aos cânceres do adulto. da Organização Mundial da Saúde para a redução do risco
(Chemin) Veja na tabela abaixo os fatores de risco de Câncer (Chemin e Cuppari, 2014)
modificáveis e não modificáveis para o câncer: (Cuppari,
2014) Manter o peso corporal dentro dos limites normais de IMC
Evitar ganho de peso (Chemin- evitar ganho > 5kg na
Fatores de risco Fatores de risco não
idade adulta) e aumento da circunferência da cintura)
modificáveis modificáveis
Uso do tabaco Idade: aumento do risco com o Manter-se fisicamente ativo como parte da rotina diária
Alimentação inadequada: alta aumento da idade Chemin – manter atividade física regular em mais dias da
densidade energética, rica em Etnia e raça semana, mais de 60min/dia com moderada intensidade.
gordura saturada e pobre em Hereditariedade Atividades mais vigorosas como caminhada rápida,
frutas, legumes e verduras Gênero: diferenças anatômicas podem trazer benefícios adicionais na prevenção do
Inatividade física câncer
Obesidade Cuppari – fazer no mínimo 30 min todos os dias de
Consumo de bebida alcoólicas
atividade física moderada. Limitar os hábitos sedentários
Agentes infecciosos: HPV,
vírus da hepatite B e bactéria Consumir bebidas alcoólicas não é recomendado.
H. pylori Chemin - Porém, se consumir, não deve exceder o
Radiação ultravioleta (solar) e equivalente 10g de álcool (01 copo de cerveja ou vinho)
ionizante (raio X) Cuppari e Krause– Se consumir deve ser limitado a 2
Exposição ocupacional: doses/dia para homens e 01 dose/dia (10-15g/dia) para
asbesto, arsênio, benzeno, mulheres
sílica, radiação, agrotóxico,
Os alimentos conservados em sal e o sal devem ser
poeira de madeira e de couro e
fumaça do tabaco consumidos moderadamente
Poluição ambiental Cuppari, 2014 – Limitar a ingestão de sal em menos
Comportamento sexual: início de6g/dia (2,4g/sódio) por dia. Não consumir cereais e
precoce das atividades grãos mofados
sexuais, múltiplos parceiros Cuppari 2014 – consumir raramente alimentos com alta
sexuais estão relacionados a densidade energética (225-275 kcal/100g). Evitar bebidas
infecção pelo HPV açucaradas e alimentos tipo fast food
Diminuir a exposição a aflatoxina dos alimentos

2
Ter uma dieta que inclua pelo menos 400g/dia de frutas. A caquexia no câncer está presente em 30-50% dos
Legumes e verduras pacientes e manifesta-se com as seguintes alterações
Cuppari, 2014 – consumir cereais pouco processados clínicas:
e/ou leguminosas em todas as refeições. Limitar
alimentos processados (refinados) que contenham amido - perda progressiva de peso,
Moderar o consumo de carnes vermelhas e embutidos - perda tecido gorduroso,
(salsicha, salame, bacon, presunto) - atrofia de musculatura esquelética,
Cuppari, 2014 – consumir menos de 500g de carne - anorexia,
vermelha/semana, inluindo pouca ou nenhuma - astenia,
quantidade de carne processada - anemia,
Não consumir bebidas em temperatura muito altas - definhamento e fraqueza generalizada (Krause, 2010)
As necessidades nutricionais devem ser alcançadas pela - índice metabólico basal alterado (Krause, 2010)
alimentação. Suplementos alimentares não são - imunossupressão (Krause, 2010)
recomendadas para prevenção do câncer - anergia e
Amamentar exclusivamente as crianças com leite materno - anormalidades do metabolismo de proteínas, gordura e
até os 6m de vida de carboidratos.

A etiologia desta síndrome permanece desconhecida,

Efeitos Nutricionais do Câncer
porém considera-se importante o papel das citocinas
produzidas pelo indivíduo na presença da neoplasia (IL-1,
A nutrição é adversamente afetada, tanto pelo câncer IL-6, interferon- e TNF- ou caquetina), que induzem à
quanto pela modalidade de tratamento prescrita (cirurgia, alterações metabólicas e consumpção no hospedeiro do
quimioterapia e radioterapia). tumor.
Caquexia
Tab.03. Fatores que contribuem para a caquexia do câncer
Caquexia pode ser definida como uma síndrome Redução da ingestão alimentar
- Anorexia
multifatorial caracterizada pela perda de massa muscular
- Náuseas e vômitos
(com ou sem perda de tecido adiposo), que não pode ser - Alteração do paladar e olfato
revertida com suporte nutricional convencional e acarreta Efeito local do tumor
progressiva disfunção orgânica. A fisiopatologia é - Odinofagia, disfagia
caracterizada por balanço nitrogenado e proteico negativo, - Saciedade precoce
associado a redução da ingestão alimentar. - Obstrução gástrica, intestinal
- Má absorção
Segundo Consenso Atual sobre caquexia do câncer, a Alteração do metabolismo dos macronutrientes
caquexia do câncer pode ser dividida em 3 estágios: pré- Citoquinas
caquexia, caquexia e caquexia refratária. Na pré-caquexia Efeitos do tratamento do câncer
aparecem sinais clínicos e metabólicos precoces, como - Cirurgia
anorexia e intolerância a glicose, que podem preceder a Mastigação alterada
perda de peso involuntária menor que 5%. O risco de Síndromes pós-gastrectomias
Insuficiência pancreática
progressão depende de fatores como tipo e estágio do
Estenose de anastomose
câncer, presença de inflamação sistêmica, baixa ingestão - Quimioterapia
alimentar e ausência de resposta a terapia anti-câncer. Náuseas e vômitos
Pacientes que têm perda de peso maior que 5% em 6 Alteração do gosto e do olfato
meses, IMC< 20 kg/m² ou sarcopenia com perda de peso Estomatite e mucosite
>2% são classificados como com caquexia. Na caquexia Diarréia
refratária, a caquexia pode ser clinicamente refratária, - Radioterapia
como resultado de doença avançada ou ausência de Anorexia e náuseas
Alterações do gosto e do olfato
resposta a terapia anticancer, com expectativa de vida
Xerostomia e mucosite
menor que 3 meses. Lesão da mucosa gastrointestinal
Estenoses tardia
Nesse contexto, sarcopenia é a diminuição da massa Psicossocial
muscular, sendo menor que o percentil 5 para cada sexo, Depressão
podendo ser quantificada por antropometria (área muscular Ansiedade
do braço <32cm² para homens e <18cm² para mulheres, Aversão alimentar
absortometria de raio X de dupla energia (DEXA) (índice
de musculatura esquelética apendicular <7,26kg/m² para Metabolismo de Energia
homens e <5,45kg/m² para mulheres), tomografia
computadorizada (TC) (índice de massa muscular lombar < Os pacientes com câncer podem ter um gasto
55cm²/m² para homens e <39cm²/m² para mulheres) e por energético, reduzido, normal ou aumentado dependendo
bioimpedância elétrica (BIA) – massa livre de gordura < do tipo de neoplasia. Sugere-se que o hipermetabolismo
14,6kg/m² para homens e < 11,4kg/m² para mulheres). possa acontecer em pacientes com maior duração de
Alguns autores incluem outros parâmetros para o doença.
diagnóstico da caquexia, como diminuição da gordura
gorporal (<10%), hipoalbuminemia (<3,5g/dl) e aumento da
proteína C reativa (>1mg/dl), mas não existe consenso. Metabolismo de Substratos – o metabolismo de todos os
substratos está alterado pelo crescimento tumoral.

3

Carboidratos:
 Alta utilização de glicose pelo tumor (10-50X mais que
nas células normais)
 Alta taxa de glicólise anaeróbica na célula tumoral 
produção  de lactato;
  Atividade do Ciclo de Cori para fazer
gliconeogênese a partir da captação das altas taxas de
lactato sérico – Ciclo de cori é considerado ciclo fútil por
ser energicamente ineficiente e contribuir parcialmente
para o aumento do gasto energético.
 Aumento da produção de glicose  gliconeogênese;
 Aumento intenso do tournover da glicose;
 Pode ocorrer um estado relativo de resistência à
insulina, caracterizado pelo excesso de oxidação
gordurosa e  da captação e uso da glicose,
especialmente nos músculos (intolerância a glicose)
Dan (2009) – Alterações no metabolismo dos carboidratos
- informações adicionais
- O aumento da taxa de captação de glicose pelas células
tumorais está diretamente relacionado ao grau de
malignidade e poder de invasão celular do câncer;
- Priorização do uso da glicose para processos anabólicos
(síntese de nucleotídeos, RNA e DNA) em detrimento de
reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de
lipídios e proteínas;
- Superexpressão do fator induzido por hipóxia (HIF-1)
devido à hipóxia intratumoral, relacionada com o aumento
da gliconeogênese e proliferação das células neoplásicas.
Proteínas:
 Proteólise, com utilização de aminoácidos para
gliconeogênese - principal degradação de proteína
miofibrilares fornecendo alanina e glutamina;
 Perda muscular esquelética serve, principalmente,
para fornecer aminoácidos para gliconeogênese e para a
síntese de proteínas de fase aguda;
 Perda muscular visceral com atrofia de órgãos e
hipoalbuminemia também podem ocorrer;
  Inadequado na dinâmica de proteínas;
  Síntese de proteínas hepáticas (de fase aguda);
 A hipoalbuminemia pode ocorrer pelo aumento da
água corporal total associada à caquexia.
 Produção tumoral do Fator Indutor de Proteólise (PIF)
que induz diretamente a degradação protéica no músculo
por ativação da via proteolítica dependente de ubiqüitina
(com gasto de ATP) e inibe a síntese de proteínas.
PIF - está presente na urina de pacientes caquéticos mas
não em pacientes com perda de peso devido à trauma,
cirurgia e sepse ou mesmo em pacientes oncológicos com
manutenção do peso corporal.
A ubiqüitina age como sinalizadora das proteínas
intracelulares que serão degradadas pelo complexo
enzimático Proteasoma 26S.
 A inibição da síntese de proteínas pode contribuir para
o aumento do catabolismo muscular (Dan, 2009)
Lipídios:
 Diminuição da lipogênese e aumento da lipólise para
fornecer substratos para a gliconeogênese – estes são
estimulados pela ação das citocinas catabólicas na
presença do tumor e produção de fator mobilizador de
lipídios pela célula tumoral
 Produção tumoral de Fator Mobilizador de Lipídios
(FML) - uma substância produzida por alguns tipos de
tumores e encontra-se ausente em pessoas normais. A
presença desta substância está associada a intensa
atividade lipolítica encontrada em pacientes portadores de
tumor, com perda de tecido adiposo desencadeando a
lipólise através do estimulo da adenilato ciclase em
processo dependente de trifosfato de guanosina (GTP), de
maneira homóloga aos hormônios lipolíticos.
 Aumento da oxidação de ácidos graxos e também dos
níveis de AG plasmáticos;
 Decréscimo da lipogênese e do clareamento
plasmático pela reduzida ação da lípase lipoproteíca (LPL),
que normalmente colabora com o quadro de caquexia e
hiperlipidemia;
 Menor utilização de ácidos graxos para síntese de
energia em relação á glicose na célula neoplásica (Dan,
2009)
 Menor incorporação de ácidos graxos poliinsaturados,
modificando a fluidez e a peroxidação lipídica na
membrana de células transformadas de alguns tumores de
crescimento rápido (Dan, 2009)
 Utilização de eicosanóides do metabolismo dos ácidos
graxos poliinsaturados da família ômega 6 para
angiogênese (Dan, 2009)
Dan (2009) – Alterações no metabolismo dos lipídios -
informações adicionais
- Aumento plasmático de colesterol VLDL e HDL e também
aumento do tournover de ácidos graxos livres e glicerol.
- Fator de necrose tumoral e interleucina 6 são mediadores
citocínicos das perdas teciduais na caquexia e podem inibir
a atividade da LPL.
- FML pode ser responsável pela diminuição de gordura
corpórea e pelo aumento do gasto energético, porém não
pela anorexia.
- AG provenientes da lipólise podem ser utilizados por
diferentes vias: síntese de energia incluindo ciclos
metabólicos fúteis e reação de betaoxidação na
mitocôndria, síntese de fosfolipídios utilizados na
composição da membrana celular e síntese de
eicosanóides que são mediadores inflamatórios e na
produção de calor no tecido adiposo marrom e no músculo
esquelético.
Segundo Dan (2009), as principais alterações
metabólicas no paciente com câncer são: estimulo à
gliconeogênese a partir do lactato, aumento da captação
de glicose pelas células tumorais e mobilização das
reservas orgânicas.
Citocinas (Dan, 2009 e Cuppari, 2014)
São pequenas glicoproteínas solúveis produzidas
predominantemente por células inflamatórias que
funcionam como mediadores ou como intercomunicadores
intercelulares; ou seja; alterando as propriedades e o
comportamento de outras células.
Diversas citocinas são consideradas como
mediadoras do processo caquético como: fator de necrose
tumoral (TNF-), interferon gama (INF-), interleucina 6
(IL-6), interleucina 1 (IL-1) e fator transformante de
crescimento beta (TGF-β). Essas moléculas podem
influenciar diretamente o metabolismo através de
alterações nas concentrações plasmáticas de hormônios
contra-regulatórios.
As citocinas possuem atividades metabólicas que se
sobrepõem, o que torna possível que nenhuma substância
isolada seja a única causa de caquexia do câncer.
4
 O quadro abaixo da Cuppari (2014) mostra as
citocinas produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro e suas Os pacientes podem também experimentar
ações: intensificação no sentido do olfato, resultando em
Citocina Produção Efeito sensibilidade a odores na preparação dos alimentos, assim
IL-1 Macrófagos,  CRH (corticotropina) - como aversão a itens não alimentares como sabonetes e
monócitos, anorexia perfumes.
células  NPY (neuropeptídeo Y)
endoteliais, Intervenções que diminuam o aroma dos alimentos
fibroblastos, tais como servi-los frios ao invés de quentes podem ser
eosinófilos e úteis.
neutrófilos
TNF-alfa Macrófagos  CRH (corticotropina) – Desregulação Hormonal do Controle da Alimentação
Monócitos anorexia (Dan, 2009)
 cortisol/glucagon
 TMB Eixo Hipotálamo-pituitário-cortical
Perda de peso
Proteólise Em pacientes com câncer, o estresse e a dor são
Lipólise estímulos freqüentes e persistentes ao eixo
IL-6 Macrófagos, Perda de peso neuroendócrino, que se mantém em estado permanente de
monócitos, Proteóolise excitação. Esta ativação neuro-hormonal prolongada
células Caquexia contribui para a manutenção de condição similar a fase
endoteliais, aguda do estresse, do catabolismo e da caquexia.
fibroblastos,
queratinócitos - Triptofano e serotonina  um dos mecanismos
IFN-gama Células T e Caquexia associados ao processo de caquexia é o setoninérgico. A
NK  TNF serotonina tem papel importante no processo normal de
 ingestão controle da alimentação. O triptofano, precursor da
 LPL (lipase lipoprotéica) setononina está envolvido no mecanismo da saciedade.
Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer a
PIF Tumor Proteólise
relação serotonina:dopamina encontra-se aumentada na
TGF-beta Macrófagos, Inflamação, tumorigênese,
região do hipotálamo. Porém o uso de antidepressivos e
células invasão e metástase
inibidores de serotonina ainda tem ação não definida,
epiteliais,
sendo necessários maiores estudos.
fibroblastos e
células
- Leptina  a leptina é um peptídeo secretado pelo tecido
tumorais
adiposo com estrutura semelhante às citocinas IL-6 e IL-1.
A leptina inibe a ingestão e aumenta o gasto energético
A melhor maneira de impedir ou reverter a progressiva
através de uma atuação envolvendo o hipotálamo,
desnutrição da moléstia maligna é o adequado tratamento
ativando circuitos catabólicos e inibindo circuitos
do câncer. O tratamento da massa tumoral e, portanto, da
anabólicos. Assim, baixos níveis de leptina cerebral
causa básica de desnutrição, cria condições para o bom
estimulam o apetite e reduzem o GE, enquanto altos níveis
aproveitamento dos nutrientes ofertados, uma vez que as
de leptina reduzem o apetite e aumentam o GE. A leptina
alterações metabólicas são pouco responsivas à
faz ainda parte do desencadeamento da resposta
abordagem nutricional.
adaptativa do jejum. Em pacientes com câncer, elevados
níveis de citocinas podem produzir uma inibição da
Outras anormalidades metabólicas:
ingestão de alimentos, através do aumento do nível de
leptina ou e/ou através da simulação do efeito hipotalâmico
 Desequilíbrios de água e eletrólitos são observados do feedback negativo, sinalizador de leptina, conduzindo a
em pacientes com câncer avançado;
uma prevenção do mecanismo compensatório normal
 Hipercalcemia  NÂO restringir cálcio dietético
perante a diminuição da ingestão de alimentos e peso
o pode ser observada em tumores avançados que
corporal. A persistência da anorexia em pacientes
induzem peptídeos semelhantes ao paratormônio.
oncológicos sugere uma redução da resposta adaptativa
o pode ocorrer, segundo a Krause (2010/2013), também,
ao apetite.
em indivíduos que possuem metástase óssea e é causada
pela atividade osteolítica das células do tumor, liberando
- Neuropeptídeo Y  é um peptídeo com 36 aminoácidos,
cálcio dentro do líquido extracelular. A hipercalcemia é um
secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro – é o
acaso potencialmente fatal e é vista, em geral, nos casos
mais potente estimulador do apetite conhecido, além de
de mama metastático e mieloma múltiplo. Os sintomas
diminuir o GE e aumentar a lipogênese, promovendo um
incluem náusea, fraqueza, fadiga, letargia e confusão.
estado de balanço energético positivo e aumento da
reserva de gordura. Estimula o apetite por conta própria e
Alterações Sensoriais:
também por estimular a liberação de outros peptídeos
orexídenos como a insulina, a galanina, peptídios opióides,
São comuns as alterações de paladar e olfato,
hormônio concentrador de melanina, orexina e peptídieo
contribuindo para a anorexia, comumente observada
agoutiassociado. É possível que no câncer, citocinas
nestes pacientes. As alterações observadas no paladar
envolvidas na modulação de peptídios promotores do
são devidas a própria doença, a determinados agentes de
apetite influenciem negativamente na regulação da ação
rádio e quimioterapia e as cirurgia de cabeça e pescoço.
orexígena do NPY.
As alterações observadas no paladar são:
- Melanocortina  compreende uma família de peptídeos
  Limiar para doce, azedo e sal; reguladores incluindo o hormônio adrenocorticotrópico
  Limiar para amargo. (ACTH) e o hormônio melanócito (MSH). Este grupo de

5
peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do
apetite e da temperatura corporal, sendo também
importante para a memória, bem-estar e sistema imune.
Possuem efeito oposto ao do neuropeptídeo Y, ou seja,
promovem balanço energético negativo. Com a
progressiva perda de peso, deveria ocorrer uma queda no
sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como
uma alternativa para preservar o estoque de energia,
porém, no câncer este sistema permanece ativo
contribuindo para o desenvolvimento da caquexia.
- Grelina  é um ligante endógeno do receptor do
hormônio do crescimento (GH) e um potente estimulador
da secreção de GH. É um hormônio peptídeos secretado
pelas células epiteliais do fundo do estômago. As
concentrações de grelina aumentam no jejum e diminuem
após a ingestão alimentar, o que parece uma regulação
negativa com a leptina e a insulina, outros importantes
reguladores da massa corporal gordurosa. No entanto, em
pacientes com a síndrome anorexia-caquexia, a grelina
pode estar diminuída.
Efeitos Nutricionais da Terapia do Câncer
A terapia anti-tumoral envolve químio e radioterapia,
cirurgia, imunoterapia ou uma combinação destas. A
resposta ao tratamento é documentada como completa,
parcial, estável ou progressiva.
A resposta ao tratamento do câncer é definida como
resposta completa ou parcial (melhoria), doença estável ou
progressão da doença (piora).
Os tratamentos podem ser considerados curativos,
neoadjuvante (antes da ciururgia), adjuvante (após a
cirurgia) ou paliativo.
Quimioterapia
É o uso de medicações para tratar o câncer. A maioria
das drogas é citotóxica, mata as células impedindo a
formação de um novo DNA, bloqueando funções
essenciais da célula ou induzindo à apoptose.
Enquanto a radioterapia e a cirurgia são utilizadas
para tratar tumores localizados, a quimioterapia é uma
terapia sistêmica que afeta o corpo todo (não só nas
células tumorais, mas também nas células normais).
Os efeitos colaterais desta terapia dependem do
agente, dosagem e duração do tratamento. Os maiores
efeitos colaterais ocorrem nas células de rápido tournover
como a medula óssea o folículo capilar e a mucosa do
trato alimentar. (Krause, 2010)
Efeitos colaterais comuns da quimioterapia:
 mielossupressão
 anormalidades do paladar
 mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite
 diarréia e má-absorção decorrente da toxicidade GI
 constipação (Dan)
 náuseas/vômitos e anorexia  geralmente, auto-
limitados
 anemia
 função imunológica deprimida
 edema, hiperglicemia, alteração função hepática e
renal (Cuppari, 2014)
Como existe mielossupressão, a gravidade desta e da
neutropenia podem ser fatores limitantes para a
administração de quimioterápicos. Devido a isto também, a
contagem total linfocitária não reflete adequadamente o
estado nutricional.
Segundo Dan (2009), quando ocorre neutropenia febril
com temperatura corpórea  39ºC ocorre elevação da TMB
em 25%.
No Quadro abaixo, Cupppari (2014) coloca os
principais fármacos usados na QT e seus efeitos colaterais
GI:
Bleomicina Vômitos, anorexia
Doxorrubicina Náuseas, Vômitos, constipação,
anorexia
Irinotecano Diarreia, náuseas, vômitos, dor
abdominal
Oxaliplatina Náuseas, vômitos, diarreia
Gencitabina Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite
Bortezomibe Constipação, diarreia, náuseas, vômitos,
dor abdominal, anorexia
5-fluoracil Náuseas, vômitos, mucosite, disfagia,
diarreia
Etoposide Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia
Cisplatina Náuseas, vômitos
Metotrexato Estomatite ulcerativa, náuseas, vômitos,
diarreia, anorexia, mucosite
Ciclofosfamida Náuseas, vômitos, anorexia
Vincristina Constipação, cólicas abdominais, perda
de peso, náuseas, vômitos, mucosite,
íleo paralitico
Citarabina Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia,
disfunção hepática
Interação entre Alimentos e Fármacos (Krause,2013)
Alguns agentes quimioterápicos podem causar eventos
adversos potencialmente graves:
- Ca pulmão em tratamento com pemetrexede (Alimta)
precisam de vitamina B12 e suplementação de ácido fólico
durante toda a duração de sua terapia para evitar a anemia
associada a esta droga;
- Um evento grade de hipertensão pode ocorrer quando
alimentos ricos em tiramina e bebidas aão consumidos
quando se toma procarbazina (Mutalane), um agente
normalmente usado para tratar câncer no cérebro.
- Indivíduos com câncer de cólon recebendo oxaliplatina
(Eloxatin) são devem beber, comer ou manipular alimentos
ou bebidas geladas por até 5 dias por causa das
disestesias relacionadas ao tratamento ou parestesias
transitórias das mãos, pés e gargantas.
- A fim de evitar perturbações gástricas desnecessárias, os
indivíduos tomando a medicação capecitabina (Xeloda)
devem tomar o medicamento dentro de 30 minutos de
ingestão de alimentos ou de uma refeição.Por outro lado,
medicamentos como o erlotinibe (Tarceva) não devem ser
administrados com alimentos, podendo causar diarreia
profunda e erupção cutânea a menos que tomado com o
estômago vazio.
6
 Radioterapia
Os efeitos colaterais da radioterapia dependem do
local de tratamento. Células saudáveis que estão próximas
ao câncer podem ser afetadas pelo tratamento
radioterápico ocasionando efeitos adversos. Tais efeitos
dependem da dose de radiação e da porção do corpo que
está sendo tratada.
Quando usada sozinha (sem combinação com
quimioterapia), os efeitos colaterais da radioterapia
geralmente começam ao redor da 2ª ou 3ª semana
(segundo Chemin, na 3ª semana) de tratamento e,
normalmente, se resolvem em 02 a 04 semanas (segundo
Chemin, algumas semanas) após a radioterapia ter sido
completada. Seus efeitos colaterais podem se resolver ou
podem ocorrer várias semanas, meses ou até anos após o
tratamento.
Independente da área que está sendo irradiada, os
sintomas de impacto nutricional comumente
experimentados são fadiga, perda de peso e apetite,
alterações cutâneas e alopecia na área que está sendo
tratada. A irradiação corporal total usada nos protocolos de
transplante de medula óssea pode levar a todos os
sintomas descritos abaixo:
Efeitos colaterais comuns:
 Sistema nervoso central:
- Efeitos agudos: náuseas, vômitos, hiperglicemia
(causada pela administração de corticóide), fadiga e
perda de apetite;
- Efeitos tardios (> 90 dias após o tratamento): cefaléia e
letargia.
 Cabeça e pescoço:
- Efeitos agudos (segundo a Cuppari, os sintomas
aparecem após a 1ª semana de tratamento): inflamação e
sensibilidade na boca e garganta, mucosite, xerostomia
(boca seca), destruição da gengiva e dentes, cárie dental,
alterações no paladar e olfato, disfagia, odinofagia,
anorexia, fadiga e perda de peso. Além destes efeitos
Chemin cita ainda anorexia e espasmos na mandíbula e
maxilar;
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
osteorradionecrose (necrose dos tecidos moles após
radioterapia em altas doses), trismo (constrição dos
maxilares), mucosas (atrofia e secura, além de ulceração),
xerostomia e fibrose das glândulas salivares, alteração do
paladar e olfato.
 Tórax:
- Efeitos agudos: azia e esofagite aguda caracterizada por
disfagia e odinofagia, fadiga e perda de peso. Chemin
/Dan colocam ainda outros efeitos colaterais como
infecção no esôfago, refluxo gastro-esofágico, náuseas e
vômitos.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
pode ocorrer fibrose e estenose do esôfago, levando a
obstrução. Com relação ao coração pode ocorrer angina
de esforço, pericardite e cardiomegalia e com relação ao
pulmão, tosse seca e fibrose e pneumonia.
 Abdome:
- Efeitos agudos: gastrite ou colite/enterite com
náuseas e vômitos, diarréia, anorexia, lesões graves
podem levar à má-absorção (diarréia, cólicas,
timpanismo e gases), alteração da função urinária
(freqüência aumentada, sensação de queimação à
micção), intolerância à lactose, fadiga e perda de
apetite.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do
tratamento): diarréia, má-absorção, má digestão, colite
ou enterite crônica, estreitamento, ulceração,
obstrução, perfuração ou fístula intestinal, hematúria e
cistite.
Cirurgia
É a terapia primária nos cânceres do TGI e pode se
combinar com radioterapia ou quimioterapia pré e/ou pós-
operatória. Após a cirurgia, são necessárias energia e
proteína adicionais para cicatrização. São sintomas
comuns de impacto nutricional a fadiga, dor, perda de
apetite e alterações na alimentação normal.
 Cirurgia de cabeça e pescoço – no pré-operatório há
dificuldade de ingestão por conta da massa tumoral. No
pós-operatório o paciente depende temporária ou
permanentemente de uma sonda de alimentação. Ao
reassumir a via oral, se isso for possível, pode haver
problemas com a disfagia. Um dos problemas da
dissecção do pescoço é a fístula quilosa causada por lesão
do ducto torácico quando este entra na veia subclávia,
para isto é necessária uma dieta hipolipídica com uso de
TCM. Outros efeitos colaterais que podem ocorrer são:
aspiração crônica, dificuldade de mastigação e deglutição,
disgeusia, odinofagia e alterações vocais.
 Cirurgia esofágica – nas esofagectomias parciais ou
totais, geralmente o estômago é utilizado para
reconstrução. É necessário no pós-operatório, o uso de
uma sonda nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce.
Há benefício do uso de dieta enriquecida com glutamina
para melhorar a cicatrização. Os efeitos colaterais que
podem surgir são: diarréia, estase gástrica (gastroparesia),
esteatorréia, hipocloridria, regurgitação, síndrome de
Dumping, saciedade precoce e desequilíbrios de líquidos e
eletrólitos. No pós-operatório, os pacientes se beneficiam
de uma dieta fracionada, em pequenos volumes, de alta
densidade calórica e com pouca gordura.
 Cirurgia Pancreática – quando 70% do órgão é removido
é necessária a terapia insulínica e dieta controlada em
carboidratos. Quando mais de 90% daglândula é removida
é necessária reposição de enzimas digestivas associada a
uma dieta hipolipídica.
 Gastrectomias – nas gastrectomias totais também é
necessário no pós-operatório, o uso de uma sonda
nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce no pós-
operatório. No pós-operatório tardio, pode haver
intolerância a gordura devido à ruptura dos nervos vagos.
As principais deficiências nutricionais das gastrectomias
são a de ferro (acloridria) e folato que podem levar a
anemia. Também pode ocorrer deficiência de vitamina
B12. O paciente também pode beneficiar-se do consumo
de 6 a 8 refeições pequenas e freqüentes.
- Síndrome de dumping  pode ocorrer após
gastrectomias subtotais ou totais e é causada pelo trânsito
rápido de alimentos e líquidos (ricos em carboidratos,
principalmente) e da resposta dilucional do pequeno
remanescente à alimentação em um bolo alimentar
osmótico.
 Cirurgia colônicas – as colectomias parciais e totais
podem levar a perdas de líquidos e de eletrólitos, porém a
gravidade depende da extensão da ressecção.
7
 Cirurgias intestino delgado – as ressecções ileais de
apenas 15 cm do íleo terminal podem ocasionar a perda
de sais biliares que excede a capacidade de ressíntese e
pode gerar má absorção de vitamina B12. Pode ocorrer
também esteatorréia. O carbonato de cálcio pode ser
administrado para minimizar a absorção de oxalato. A dieta
a ser prescrita deve ser pobre em gordura, osmolaridade,
lactose e oxalato.
Imunoterapia
É o uso de substâncias produzidas por clonagem ou
engenharia genética (interferon, interleucina) no tratamento
do câncer. Agem diretamente, como agentes citotóxicos ou
indiretamente como estimulantes das defesas do paciente.
Os pacientes que usam podem experimentar fadiga,
calafrios, febre e sintomas semelhantes ao da gripe que
levam a uma diminuição da ingestão alimentar e
aumentam as necessidades energéticos e protéicas.
Outros efeitos colaterais incluem: anorexia, diarréia,
edema, estomatite, náuseas, vômitos, perversão do gosto
(alteração do paladar), emagrecimento.
Hormonioterapia
É o uso de hormônios ou análogos dos mesmos
(andrógenos, estrógenos, progestinas) no tratamento do
câncer. Efeitos colaterais: anorexia, anemia, aumento do
apetite, edema, glossite, náusea, vômitos, retenção de
fluídos, ganho de peso e, por último, diarréia.
Cuidado Nutricional no Paciente com Câncer
Avaliação Nutricional no Paciente Oncológico
A perda de peso em pacientes oncológicos (a base de
massa corporal magra) é um sinal preocupante,
provocando aumento das complicações e diminuição do
tempo de sobrevida. Frequentemente, a perda de peso
não intencional é o primeiro sintoma e precede o
diagnóstico.
A síntese de albumina pode encontra-se diminuída.
A radioterapia podem levar a um decréscimo de até
30% no n.° de linfócitos presentes até 05 anos após o
término do tratamento. (Cuppari, 2005)
Avaliação Antropométrica (Dan, 2009)
Realizada por métodos convencionais. A perda de
peso tem importante valor clínico na avaliação do estado
nutricional do paciente oncológico. Perda de peso maior
que 10% pode estar presente em até 45% dos pacientes
adultos hospitalizados com câncer.
Composição Corpórea (Dan, 2009)
A utilização de bioimpedância para avaliação
nutricional de pacientes com câncer demonstra
sensibilidade na identificação de desnutrição com
alteração no conteúdo de massa extracelular e intracelular
mesmo quando os índices antropométricos ainda se
encontram dentro dos parâmetros de normalidade. O
ângulo de fase é um marcador importante de prognóstico.
Exames Laboratoriais (Dan, 2009)
Além das tradicionais dosagens das proteínas
plasmáticas já estudadas em avaliação nutricional,
podemos ainda citar a utilização da hemoglobina e do
hematócrito.
 Hemoglobina  proteína de transformação metabólica
muito lenta e sua depleção ocorre mais tardiamente na
deficiência de proteína. É um índice sensível, mas pouco
específico de desnutrição, podendo alterar-se nas
seguintes condições: perda sangüínea, estados de diluição
sérica e transfusões sangüíneas.
 Hematócrito  baixos níveis se correlacionam com a
ocorrência de anemia. A elevação acima dos valores
normais pode ser decorrente do aumento do número de
hemácias ou da diminuição do volume plasmático como
ocorre nas desidratações, no choque e nas queimaduras.
A tabela abaixo mostra os valores de hemoglobina e
hematócrito para avaliação do estado nutricional no
paciente oncológico.
Avaliação Subjetiva global do Estado nutricional
produzida pelo paciente – ASG-PPP (Chemin e Dan,
2009, Krause, 2013)
Compreende um questionário dividido em 2 etapas. A
primeira é respondida pelo paciente, com perguntas sobre
a mudança de peso, ingestão alimentar, sintomas e
capacidade funcional. A segunda parte da avaliação é
realizada pelo profissional de saúde como médico,
nutricionista e enfermeiro e consiste no exame físico, e na
avaliação de possíveis fatores que aumentar a demanda
metabólica como febre, estresse, depressão, fadiga,
estadiamento do tumor e tratamento clínico. A pontuação é
obtida pela soma das duas partes de avaliação. Veja o
questionário nas próximas páginas.
A AGS-PPP é o método padrão de avaliação
nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação
global subjetiva também seja bastante utilizada.
Screening Oncológico (Chemin)
Além disso, Chemin cita como método de avaliação
nutricional, e Screening Oncológico do Memorial Sloam-
Kettering Cancer Center, que é um instrumento de triagem
nutricional inicialmente realizado por uma enfermeira.
Baseado em fatores de risco nutricional, diagnóstico,
complicações, tratamento, alterações do peso, a triagem
oncológica classifica o paciente em risco baixo ou
moderado para alto risco nutricional. Estes últimos são
submetidos a uma avaliação nutricional completa realizada
por um nutricionista em 24 horas. Um exemplo do
questionário encontra-se abaixo.
8
9
10
11
12
 Outras avaliações (Krause, 2013)
Outras ferramentas são a ferramenta de Avaliação da
Atividade Física Diária (AVD), Criterios Comuns de
Toxicidade (CCT) e Índice de Escala de Desempenho de
Karnofsky (EDK) e Performance Status através da escala
de Zubrod. A ferramenta AVD avalia as atividades de
rotina que as pessoas fazem todos os dias sem
assistência, tais como tomar banho, vestir-se e andar. O
CCT é uma medida de resultado utilizado em centros de
câncer que comprara toxicidade aguda do tratamento do
câncer e EDK é um índice de pontuação que associa o
estado funcional (bem estar geral) de um indivíduo com o
estado de doença e sobrevida.

Índice de prognóstico (Escala de capacidade funcional) – IMPORTANTE – muito utilizada em especial em pacientes terminais,
uma vez que a resposta à nutrição pode não ser observada em alterações de composição corporal, mas sim pela melhora e
evolução clínica do doente.

Recomendações nutricionais  Auxiliar no restabelecimento e na cura;

Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em
tratamento anti-neoplásico e em processo de
restabelecimento são: (Chemin)
 Impedir ou corrigir a desnutrição;
 Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais
componentes da massa magra corporal;
 Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento;
 Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e
suas complicações;
 Manter o vigor e a energia;
 Prover a habilidade para combater infecções;
 Manter ou melhorar a qualidade de vida.
A intervenção precoce é essencial. O SN melhora o
estado de desempenho total em pacientes oncológicos
com desnutrição secundária a obstrução GI ou com
toxicidade do tratamento. Porém, nos pacientes com
caquexia ou câncer terminal observa-se pouca ou
nenhuma melhora. Na tabela 4, podemos observar as
recomendações de kcal e proteínas.
13
Tab. 04 Recomendações nutricionais no Câncer
Obs. (Dan, 2009 e Cuppari, 2014): o gasto energético em
Cuppari (2005) repouso de paciente com câncer pode estar aumentado,
Recomendações Manutenção Ganho Hipermetabólicos, diminuído ou mesmo inalterado – assim, devemos
peso peso estresse ou má considerar como normais os valores de gasto energético
absorção em repouso até que seja possível verificar a situação com
Energia 25 a 30 30 a 35 > 35 kcal/kg/dia precisão. Observa-se GE normal em pacientes com câncer
kcal/kg/dia kcal/kg/dia gástrico e colorretal e GE aumentado em pacientes com
Proteína 0,8 a 1,0 1 a 1,2 1,5 a 2,5 g/kg/dia câncer pancreático e pulmonar.
g/kg/dia g/kg/dia
As recomendações de micronutrientes para câncer estão
Cuppari (2014)  leva em consideração as descritas abaixo:
recomendações colocados nos Consensos de Nutrição
Oncológica do INCA 2009 e 2011

Chemin:
Recomendações Eutróficos Que necessitam repor
perdas
Kcal 25 – 35 35 – 50 kcal / kg
kcal/kg
Proteína 1 – 1,5 1,5 – 2 g/kg
g/kg

Dan (2009)

A necessidade energética varia de acordo o

diagnóstico clínico, idade, sexo, peso, febre, fator térmico,
de atividade e de estresse.

Pode-se usar a equação de Harris Benedict para cálculo

das necessidades, considerando-se as variáveis abaixo:

Fator atividade: Projeto Diretrizes

- acamado = 1,2
- deambula pouco = 1,25 - Tumores de pulmão, hepatocelulares grandes e de
- deambula = 1,3 ovário são hipermetabólicos
Fator térmico (febre) - As recomendações de calorias e proteínas encontram-se
38ºC = 1,1 na tabela abaixo;
39ºC = 1,2 - Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis que
40ºC = 1,3 contemplem uma a duas vezes as Ingestões Dietéticas de
41ºC = 1,4 Referência ou Dietary Recommended Intake (DRI).
Fator estresse - O uso de complemento nutricional oral na forma líquida
Quimioterapia / radioterapia = 1,1 a 1,45 com ácidos graxos ômega-3, na forma de ácido
Transplante de medula óssea = 1,2 a 1,3 eicosapentanoico, previne a perda de peso e a interrupção
da terapia radio/quimioterápica.
Pode-se usar também recomendações em kcal/kg;

- Acamados – 20 a 25 kcal/kg
- Deambulam – 25 a 30 kcal/kg

Obs.: num outro momento do capítulo fala-se que as

recomendações são de 20-35kcal/kg.

14
Krause (2010)
Calorias
Pode-se usar a fórmula de Harris Benedict com
correção dos fatores de atividade e estresse - 1,1 a 1,6 –
fator estresse utilizado especialmente para os pacientes
com transplante de células tronco, sepse ou cirurgia.
Proteína
Krause (2013)
Calorias
- Câncer, reposição nutricional, ganho de peso - 30 a 40
kcal/kg/dia
- Câncer, metabólico normal – 25 a 30 kcal/kg/dia
- Câncer, hipermetabólico estressado – 35 kcal/gk/dia
- Transplante de célula tronco hematopoiética – 30 a 35
kcal/kg/dia
- Sepse – 25-30 kcal/kg/dia
- Obeso – 21-25 kcal/kg/dia
Proteína
- Transplante de células tronco – 1,5-2 g/kg/dia
- Estresse grave – 1,5 a 2,5 g/kg/dia
Micronutrientes (Krause, 2010 e 2013)
O uso de um suplemento de multivitaminas e minerais que
forneçam não mais que 100% da DRI é considerado
seguro. Ainda há controvérsias se o uso de suplementos
antioxidantes, inibe ou aumenta os efeitos
antitumorais da quimio ou radioterapia. Parece não haver
problema no uso, porém, pesquisas ainda são necessárias
maiores pesquisas. O que deve ser sempre priorizado e
recomendado é o alto consumo de vitaminas e minerais a
partir de fontes alimentares.
Cuidados com a dieta oral
As estratégias para modificação da ingestão de
nutrientes dependem do problema específico de
alimentação e da extensão da depleção. Normalmente
devem ser avaliadas as necessidades individuais e deve-
se prescrever 5 a 6 refeições/dia.
A dieta oral deve ser associada ao uso de suplemento
alimentar quando o doente apresentar um ou mais dos
seguintes critérios (Cuppari / Chemin)
 IMC < 18,5 kg/m²;
 perda de peso  5% nos últimos 06 meses;
 aceitação alimentar da dieta via oral não atingir ¾ das
recomendações nutricionais;
 disfagia;
 anorexia;
 recusa da sonda nasoenteral.
O momento de oferecer o alimento também merece
atenção. Algumas vezes, os pacientes com câncer
reclamam de menor capacidade de comer conforme
avança o dia, o que significa que a manhã é o melhor
momento para se alimentar. Isto pode ser atribuído à
digestão e esvaziamento gástrico lentos, como resultado
da menor produção de secreções digestivas, atrofia das
mucosas gastrointestinal e da muscular gástrica. É
também sentido devido à fadiga relacionada ao tratamento.
A dor também pode afetar o apetite e a capacidade de
comer.
A hora de fazer as refeições em relação aos efeitos
colaterais gastrointestinais do tratamento do câncer pode
acarretar a tendência a aversões aprendidas, isto porque
alimentos específicos podem ser associados a sintomas
desagradáveis, como náuseas, vômitos e estímulos
psicológicos, como ansiedade.
Observem abaixo, as condutas nutricionais frente aos
efeitos colaterais que podem surgir pelo câncer ou pelas
terapias anti-neoplásicas.
Terapia Nutricional nos Efeitos Colaterais do
Tratamento do Câncer:
Náuseas e Vômitos
 A quimioterapia é o tratamento que com freqüência
acarreta estes sintomas.
 Estes sintomas são controlados pelo SNC  ocorrem
porque existem estímulos  odores, sabores, movimentos
(tonturas), irritação do estômago ou do intestino e
ansiedade em relação aos medicamentos da quimioterapia
que induzem neurotransmissores que são excitantes do
centro do vômito, situado na base do cérebro, o que
desencadeia o reflexo das náuseas e vômitos;
 Náuseas e Vômitos Precoces ou Antecipatórias  são
os que ocorrem antes ou no momento do início da sessão
de quimioterapia, podendo afetar também paciente em
radioterapia. Podem aparecer após o paciente ser
submetido a diversos ciclos de tratamento e sua causa é a
resposta do organismo a estímulos relacionados ao
ambiente.
 Náuseas e Vômitos Agudos  são aqueles que ocorrem
nas primeiras 24 horas após a administração do
tratamento e tem duração de algumas horas. A freqüência
e gravidade dependem da medicação (tipo, dose,
intervalos e via de administração), bem como de fatores
individuais. Podem ocorrer também na radioterapia entre
meia hora a vária hora após a sessão e melhoram nos dias
que não tem realizam tratamento;
 Náuseas e Vômitos Retardados  aparecem depois de
mais de 24 horas após a administração do tratamento,
podendo ter a duração de vários dias. Ocorrem em
pacientes que náuseas e vômitos agudos ou naqueles nos
quais o tratamento é prolongado. Estes pacientes podem
15
se beneficiar com o uso de antieméticos. (Ondasetron-
Zofran; Ganisetron-Zytril; Metoclopramida; Corticóides)
 Recomendações Alimentares para o Tratamento de
Náuseas e Vômitos:
Chemin:
o Fazer alimentação leve (alimentos de fácil digestão
como caldos, sopas, purês, bolachas cream cracker,
d’água, torradas, etc.)
o Evitar alimentos lácteos, ácidos e sucos de frutas ácidas;
o Não oferecer ao paciente, alimentos que lhe causem
repulsa;
o Evitar ficar na cozinha enquanto são preparados os
alimentos;
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
o Evitar deitar após as refeições;
o Fracionar as refeições em 5 vezes ao dia, consumindo
pequenas porções;
o Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral;
o Dar preferência aos alimentos gelados e/ou à
temperatura ambiente (sorvetes, picolés, sucos,
vitaminas);
o Às vezes os alimentos salgados são mais bem tolerados
do que os doces;
o Preparar os alimentos grelhados, cozidos ou ensopados;
o Tomar chás após as refeições para ajudar na digestão;
o Evitar tomar líquidos durante a refeição;
o Evitar odores fortes e desagradáveis, tais como:
perfumes, cigarro e odor da cozinha;
o Fazer enxágües da boca, para eliminar sabores
desagradáveis;
o Evitar alimentos fermentativos como: leite puro, bebidas
gaseificadas, bebidas alcoólicas, café, chá preto, chá
mate, doces concentrados, chocolates, açúcar, couve-
flor, repolho, etc.
Cuppari (2014)
o Se não houver contra-indicação, o consumo de sucos,
picolés de frutas cítricas e o hábito de chupar gelo
reduzem as náuseas
Krause:
o Evitar produtos lácteos, sopas, alimentos fritos,
sanduíches, sobremesas, doces.
o Dieta líquida clara, não ácidos, frios.(em temperatura
baixa ou ambiente e em pequenas quantidades)
Anorexia / Perda de Apetite
 Fatores emocionais e sociais podem afetar o apetite;
 O paciente pode ter que ficar fora do seu local habitual
por conta do tratamento e não ter alimentação disponível;
 Ocorre muitas vezes pelo próprio tratamento (efeitos
colaterais)
 Habitualmente, o apetite volta ao normal algumas
semanas após o término do tratamento, pois neste período
as células da boca e do tubo digestivo sofreram reparação.
 Recomendações alimentares para o Tratamento da
Perda de Apetite:
Chemin:
o Variar a dieta;
o Consumir pequena quantidade de alimentos, várias
vezes ao dia (fracionar as refeições);
o Preparar pratos variados, coloridos e com várias
texturas;
o Começar com uma dieta normal, balanceada e de fácil
digestão, depois, passar a dieta hipercalórica;
o Ingerir líquidos com freqüência, apenas não nas
refeições;
o Criar um ambiente agradável para se alimentar;
o Comer quando sentir fome e vontade, não é preciso
esperar pelo horário da refeição;
o Caminhar antes das refeições pode abrir o apetite;
o Usar pratos grandes para parecer que há menos
comida;
o Antes das refeições, o pacientes pode tomar suco de
frutas cítricas, pois ajuda a abrir o apetite.
o Aumentar o valor calórico das refeições.
Sugestões  acrescentar mel, leite em pó, leite de soja
em pó nos alimentos que se está preparando / acrescentar
manteiga, margarina, creme de leite ao macarrão, batata,
mandioca, arroz / usar leite para preparar sopas, purês /
acrescentar uma xícara de chá de leite em pó em 01 litro
de leite / acrescentar mel, chocolate em calda, caramelo
líquido, aos sorvetes e sobremesas / preferir sorvetes de
chocolate, castanhas, avelãs aos picolés de fruta /
temperar as saladas com maionese, iogurte natural ou
molhos / acrescentar isolado protéico de soja no preparo
dos alimentos.
Inflamações e Feridas na Cavidade Oral
 Mucosite (inflamação da mucosa bucal que se
manifesta na forma de feridas ou úlceras dolorosas que
podem até sangrar) e estomatite (inflamação de quaisquer
tecidos orais – dentes, gengivas, etc.) são comuns após
rádio e quimioterapia.
 Mucosite surge em 50% dos pacientes entre 7 a 10
dias do início do tratamento. Pode ser exacerbada por
alguma infecção na boca, cujo sistema imune não está
adequado. Estas infecções bacterianas por vezes pelo
problema na mucosa por causar infecções sistêmicas;
 Recomendações para o Tratamento de Mucosite,
Estomatite e Odinofagia:
Chemin:
o Fracionar a dieta de 2 em 2 horas, consumir pequenas
porções;
o Evitar alimentos picantes, muito salgados, crocantes que
possam machucar a mucosa e alimentos ácidos como:
abacaxi, laranja-pêra, vinagre, limão, pimenta, mostarda;
o Evitar também, alimentos secos e duros (Krause).
Alimentos a evitar: sucos, especialmente os cítricos,
bananas, alimentos frescos ou crus, carnes, entradas
condimentadas, alimentos com textura ou granulares,
produtos não refinados de pão.
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
o Consumir os alimentos a temperatura ambiente ou fria,
para diminuir a dor (evitar alimentos muito quentes ou
gelados)
o Incluir no cardápio alimentos de fácil digestão e alto teor
de calorias;
o Usar molhos, manteiga e azeite para facilitar a
deglutição;
o Preparar alimentos macios, desfiados e batidos no
liquidificador (alterados em textura);
o Evitar bebidas alcoólicas, fumo e refrigerantes, pois
agrava o quadro;
o Antes da alimentação, fazer bochecho com água bem
gelada para ajudar na melhora da dor;
o Os alimentos como sálvia, mel, mamão papaia e batatas
possuem propriedades anti-sépticas e devem ser
incluídos nas receitas;
o Fazer bochecho com infusão de água , mel, tomilho,
sálvia e bicarbonato (uma colher de chá da infusão deve
ser diluída em meio copo de água);
16
o Conversar com o médico se sentir dificuldade para tomar
os remédios, se apresentar dor ao ingerir alimentos ou
febre acima de 38°C.
Krause:
o Dieta líquida e leve (sopas com base em caldos, frutas,
refrigerantes, melões)
Dan e Cuppari
o Indicar terapia nutricional em casos graves
Mudanças no Paladar e no Olfato
 Recomendações para Tratamento das Mudanças no
Paladar e Olfato:
Chemin:
o Observar os alimentos que apresentam alterações de
sabores e odores para não oferecê-los de novo;
o Preparar os alimentos com boa apresentação, uma
boa aparência conta muito;
o Se o odor da comida estiver deixando o paciente
enjoado, este deve comprar comida pronta ou pedir
que alguém a prepare;
o Não ficar na cozinha enquanto estão preparando a
refeição;
o Consumir os alimentos que mais gosta;
o As carnes e peixes, quando preparados no forno e
grelhados soltam menor odores do que fritos;
o Cozinhar com temperos suaves como o orégano, o
tomilho, a salsinha e a cebolinha, suco de laranja ou
limão;
o Evitar alimentos de aroma forte como alho, café,
carnes vermelhas, etc.
o Ingerir 2 a 3 litros de água por dia.
 Recomendações Alimentares para Melhora do Sabor
Metálico:
Chemin:
o Escolher alimentos de sabor forte como: queijo meia-
cura, queijos amarelos, presunto, frios, etc;
o Se o paciente não estiver tolerando a carne vermelha,
substituir a mesma por outras fontes de proteína
como: peixes, frango, feijões, carne de soja, ovos,
queijos e frutos do mar;
o Melhorar o sabor dos alimentos com molhos tipo
bechamel (branco), de tomate, maionese, de queijo,
etc;
o Utilizar colheres de madeira/polietileno para cozinhar;
o Tirar os sabores estranhos da boca fazendo
bochechos com soluções próprias ou utilizar chicletes
e balas de hortelã;
o Evitar o contato com alimentos ácidos (limão, laranja,
vinagre, tomate, etc) com recipiente de metal;
Krause:
o Usar maior número de aromatizantes e condimentos
na preparação do alimento;
o Dieta com muitos alimentos frios, produtos lácteos;
o Alimentos a evitar  carne vermelha, chocolate, café
e chá preto.
Cuppari:
o Dar preferência a talheres de plástico, para evitar o
gosto metálico;
Xerostomia
 Ocorre quando as glândulas salivares produzem
pouca saliva. Pode ser aguda ou tornar-se crônica,
principalmente quando as glândulas salivares são
diretamente irradiadas;
 A saliva é necessária para sentir-se o sabor e deglutir
com facilidade;
 A produção de saliva pode diminuir já na 1ª semana
após o início do tratamento e continua diminuindo
conforme o a evolução do mesmo;
 A gravidade da xerostomia depende da gravidade da
irradiação e do n.° de glândulas irradiadas;
 Conseqüências da xerostomia  saliva espessa e
viscosa, ausência de neutralização do ácido bucal (a saliva
é alcalina), maior probabilidade de que as bactérias da
boca provoquem infecções, o ácido produzido após
ingestão de alimentos doces provoca maio perda de
minerais, produzindo cáries dentais;
 Recomendações Alimentares para Melhora da
Xerostomia:
Chemin:
o Aumentar o consumo de líquidos ao dia  recomenda-
se 30ml/kg ao dia.
o Evitar alimentos secos e fibrosos;
o Consumir alimentos pastosos ou líquidos como sopas,
sorvetes, flans, sucos, milk shakes, etc;
o Cozinhar com molhos, caldos, manteigas e/ou iogurtes,
para que os alimentos fiquem úmidos;
o Evitar alimentos gordurosos;
o O leite pode dar sensação de boca pastosa;
o Antes das refeições, enxaguar a boca com uma colher
de sopa de suco de limão diluído em um copo de água;
o Tomar pequenos goles de água durante a refeição para
ajudar a engolir;
o Evitar mastigar muita comida de uma vez;
o Consumir pequenas quantidades várias vezes ao dia;
o Dar preferência a sucos ácidos;
o Levar uma garrafa de água quando sair e beber bastante
líquido;
o Enxaguar a boca sempre antes das refeições e durante
o dia;
o Chupar balas e chicletes de hortelã, limão e menta (sem
açúcar);
o Cuidar da higiene da boca;
o Perguntar para o médico se é necessário utilizar a saliva
artificial que é disponível nas farmácias.
Cuppari (2014):
o Se não houver contra-indicação, o uso de chicletes (de
preferência os de menta), gelo e picolés podem ajudar a
produzir saliva.
Krause:
o Evitar também néctares e líquidos grossos, sopas
cremosas grossas, cereais refinados quentes, alimentos
oleosos e o álcool;
o Usar dieta leve/macia, não irritante.
Krause 2013 – Orientações para saliva espessada
- Beba líquidos durante o dia para manter a umidade da
cavidade oral
- Afine as secreções orais com clube soda (água tônica),
água com gás ou suco de mamão
- Tente usar um umidificador de vapor frio durante o sono
17
Saciedade Precoce (Cuppari, 2005)
 Recomendações para tratamento da saciedade precoce:
o Aumentar o fracionamento das refeições;
o Evitar o consumo de líquidos durante as refeições;
o Evitar alimentos crus;
o Evitar preparações gordurosas e ricas em molhos;
o Alimentos a evitar: produtos lácteos de baixo teor de
gordura ou sem gordura, sopas com base em caldos,
saladas verdes, vegetais simples cozidos a vapor,
bebidas e baixo teor calórico.
Má absorção (Cuppari, 2005)
 Recomendações para tratamento da má-absorção:
o Modificar a consistência dos alimentos, conforme
aceitação;
o Aumentar o fracionamento das refeições;
o Dar preferência aos alimentos ricos em fibra solúvel;
o Evitar o uso de sacarose, preferindo o adoçante e
usando-o em pequenas quantidades;
o Na presença de esteatorréia, usar TCM ou avaliar
oferta de lipídios via parenteral;
o Diminuir o teor de lactose, gorduras e fibras.
Mielossupressão (neutropenia) (Krause)
 Recomendações para o tratamento da
mielossupressão
o Dieta alimentar segura, alimentos bem cozidos,
eliminar alimentos que possam estar potencialmente
contaminados
o Alimentos a evitar: peixe cru, queijos não
pasteurizados contendo mofo, todos os produtos de
missô, frutas e vegetais crus, frutas secas e cruas ou
nozes frescas torradas, levêdo de cerveja, mel não
pasteurizado, doces comerciais recheados com
cremes que precisam de refrigeração, temperos
secos/frescos adicionados após o cozimento.
Disfagia e/ou Odinofagia (Cuppari, 2014)
o Oferecer a consistência mais bem tolerada pelo
paciente
o Orientar a ingestão de pequenos goles de água ou
suco durante as refeições para ajudar a engolir
o Reduzir o volume e aumentar o fracionamento das
refeições
Diarreia
A radioterapia por afetar as células replicação rápida pode
causar enterite e colite e ocasionar a diarréia, intolerância
à lactose e má absorção, o que desaparece 2 a 3 semanas
após o tratamento;
 A quimioterapia também pode causar diarréia e
problemas de absorção;
 No caso de algumas cirurgias, este também pode ser
um efeito colateral;
 Recomendações para o Tratamento da Diarréia:
Chemin:
o Fazer dieta absoluta por algumas horas para o intestino
descansar, dependendo da gravidade dos sintomas.
Iniciar dieta líquida quando o intestino estiver melhor.
o A dieta deve ser introduzida gradualmente, de acordo
com a tolerância do paciente;
o Começar com dieta líquida dividida em pequenas doses
ao longo do dia, caldos, água, chás suaves, água de
coco e soro caseiro;
o Os caldos devem ser ralos sem gordura, tais como
caldos de arroz, frango e cenoura;
o Fazer sucos coados e com pouco açúcar, diluídos com
água;
o Começar com alimentos de fácil digestão, se a pessoa
tiver aceitado bem a dieta líquida. Por exemplo, purê de
batata ou mandioquinha, arroz branco cozido, torrada,
bolacha água e sal, bolacha de maisena, maçã cozida
sem casca, peixe e frango cozido;
o Se o paciente tolerar bem os alimentos anteriores, iniciar
a ingestão de produtos lácteos com leite desnatado,
iogurte desnatado e queijo magro fresco;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, ensopados ou
grelhados. Evitar frituras.
o Moderar o consumo de açúcar e sal.
o Cozinhar ou temperar os alimentos com azeite de oliva e
limão;
o Evitar condimentos industrializados e irritantes da
mucosa intestinal, como pimenta, noz moscada e curry;
o Evitar alimentos que causem flatulência, tais como,
couve-flor, brócolis, repolho, couve-manteiga, rabanete,
nabo, cebola crua e feijões;
o Evitar tomar café, achocolatados e bebidas alcoólicas;
o Dar preferências aos cereais refinados, como pão
francês, pão de forma branco, bolacha cream cracker,
boclacha de água ou Maria e arroz branco;
o Consumir alimentos ricos em potássio como banana,
cenoura e melão;
o Evitar alimentos gordurosos como azeitonas, abacates,
frituras, pães recheados, carnes gordas e embutidos;
o Evitar comer verduras e legumes crus, peneirar os purês
de legumes;
o Evitar comer frutas frescas, exceto banana e maçã sem
casca;
o As temperaturas da refeição e da bebida devem ser
mornas;
o Beber bastante líquido, cerca de 3 litros ao dia.
Obstipação Intestinal
 As causas mais comuns de constipação no paciente que
recebe tratamento anti-câncer são: o esquema alimentar
(não comer, náuseas e vômitos estimulando perdas
hídricas e falta de ingestão de líquidos e fibras), as
alterações dos hábitos de evacuação intestinal, e a falta de
exercício;
 Alguns quimioterápicos como vincristina, vinblastina e
vinorelbina produzem constipação;
 Outras medicações também podem causar constipação:
calmantes, anti-depressivos, tranqüilizantes, diuréticos,
vitaminas e minerais (ferroe cálcio) e até alguns fármacos
usados para tratar náuseas em quimioterapia.
 A radioterapia da pelve também pode causar
estreitamento do cólon;
 A constipação pode causar náuseas, cansaço, perda de
apetite e vômitos;
 Recomendação Alimentar para Constipação:
Chemin:
o Ingerir bastante líquidos, no mínimo 02 litros ao dia;
o Beber um copo de água em jejum todas as manhãs;
o Consumir alimentos ricos em fibras: pães e cereais
integrais, aveia, frutas secas, verduras, frutas e feijões;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, grelhados ou
ensopados;
o Utilizar o azeite de oliva para cozinhar e temperar
legumes e verduras;
o Utilizar ervas aromáticas para temperar os pratos tais
como: salsinha, cebolinha, coentro, sálvia, alecrim,
orégano e tomilho, etc;
o Evitar a pimenta do reino e pimentas em geral;
18
o Preparar os sucos de frutas e verduras sem coar;
o Preparar verduras e legumes sempre al dente, para
conservar as fibras;
o Consumir carnes magras, frango sem pele, peixes,
carnes tipo coxão mole, patinho, coxão duro, lagarto,
músculo;
o Se o paciente consumir embutidos preferir aqueles de
chester ou peru;
o Caminhadas ajudam o funcionamento intestinal;
o Tentar ir ao banheiro antes da quimioterapia para
melhora dos efeitos colaterais, náuseas, problemas
gástricos, alteração do paladar, etc.
o Consultar um médico, caso o paciente fique mais de 03
dias sem evacuar.
Indicações da Terapia Nutricional para
Pacientes Oncológicos:
Dan, 2009
- Risco nutricional moderado a alto
- Peso corpóreo baixo
- Incapacidade para digerir e/ou absorver alimentos
- ingestão oral espontânea baixa (< 60% da ingestão oral
recomendada)
- fístula de alto débito no esôfago ou estômago
- incapacidade para ingerir alimentos via oral por um
período superior a 5 dias
- alterações de paladar em decorrência do tratamento
antineoplásico que prejudique a alimentação por via oral.
Projeto Diretrizes
- A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento
oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com
inadequada ingestão oral. Dentre estes se encontram
aqueles com ingestão alimentar < 70% do gasto energético
estimado por período maior do que 10 dias e aqueles que
não poderão alimentar-se por período maior do que sete
dias.
- A TN também pode estar indicada em pacientes sem
qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70%
das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração
do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de
vida.
- Pacientes em risco nutricional grave, que serão
submetidos a grandes operações por câncer do trato
gastrointestinal, têm indicação de TN;
Terapia de nutrição enteral (TNE)
A TNE pode beneficiar alguns doentes oncológicos
com trato gastrointestinal funcionante e um ou mais dos
seguintes critérios: (Cuppari 2005 / Chemin)
 IMC < 18,5 kg/m²;
 perda de peso  10% nos últimos 06 meses;
 aceitação alimentar da dieta via oral não atingir 2/3
das recomendações nutricionais;
 obstrução pela tumor da cavidade oral;
 anorexia;
 disfagia.
Segundo Cuppari 2014, recomenda-se o início da
nutrição enteral se a desnutrição já existir ou se for
possível prever que o paciente será incapaz de se
alimentar por mais de 7 dias ou se a ingestão alimentar for
marcadamente reduzida (menos de 60% do GE estimado)
por mais de 7-10 dias.
Terapia de nutrição parenteral (TNP)
Somente deve ser utilizada quando o trato
gastrointestinal não estiver funcionando ou se a terapia
nutricional enteral adequada não puder ser oferecida
(náuseas, vômitos, obstrução ou má-absorção), com
impossibilidade de manutenção do estado nutricional.
O seu uso está justificado em pacientes com
desnutrição moderada a grave, hospitalizados, com
doença maligna potencialmente tratável, a serem
submetidos a tratamento anti-câncer agressivo com
razoável expectativa de vida. Em doença avançada a NPT
não é indicada. (Com exceção de algumas situações
colocadas pelo Dan de 2009, conforme veremos mais
adiante)
A indicação da terapia nutricional parenteral (TNP)
reserva-se aos casos em que há toxicidade gastrointestinal
ou outras complicações que impeçam a ingestão
adequada por sete a 14 dias. (Projeto Diretrizes)
A fórmula parenteral ideal para pacientes com câncer
ainda não foi determinada, as recomendações gerais
encontram-se na tabela 05.
Tab. 05. Recomendações em NPT para pacientes
oncológicos
Nutrientes Recomendações
Energia 25 a 35 kcal/kg/dia
Eletrólitos 50 mEq de Na e 30 mEq de K / litro de
NPT (para pacientes sem perdas
anormais como em diarréias e fístulas)
Os estudos demonstram benefício do uso da
suplementação de glutamina na manutenção da barreira
mucosa e prevenção das complicações infecciosas,
principalmente em pacientes submetidos a TMO.
Transplante de Medula Óssea (TMO)
Terapia usada para o tratamento de falência medular
irreversível como linfomas, leucemias aguda ou crônica,
anemia aplástica, talassemia maior e tumores sólidos.
Antes do transplante é feito um esquema preparatório
com quimioterapia mieloablativa com ou sem radioterapia
corporal total para suprimir a atividade imunológica (para
transplante alogênico) e erradicar células malignas e
determinam, no período pós-transplante, leucopenia
(<100-200 mm³) e trombocitopenia graves, por duas
semanas.
Na terapia de pré-condicionamento (QT e/ou Rtx) é
comum a ocorrência de náuseas e vômitos que segundo a
Krause, desaparecem 24 a 48 horas após a administração.
Após este período, segue-se então, infusão
intravenosa da medula óssea ou células-tronco periféricas.
O transplante de medula pode ser:
 Autólogo  do próprio indivíduo
 Alogênico  de outro indivíduo, aparentado ou
não que compartilhem hitocompatibilidade de HLAs
(antígenos leucocitários humanos)
 Singênico  entre gêmeos identicos
Segundo Dan, após o transplante a terapêutica
imunossupressora agressiva determina náuseas, vômitos,
anorexia, disgeusia, estomatite, mucosite oral e diarréia
19
nas primeiras duas semanas (Krause – nas primeiras 02 a
04 semanas). A diarreia pode permanecer por ate diversas
semanas após o transplante.
Alguns efeitos retardados, durante o 1° mês após o
transplante, incluem mucosite, estomatite, esofagite,
alterações salivares e do paladar, fadiga e lesão intestinal.
Nas primeiras semanas após o transplante, os pacientes
apresentam uma leucopenia e trombocitopenia severas e,
geralmente, têm pouca ou nenhuma ingestão oral e
necessitam de suporte nutricional enteral ou parenteral.
Na maioria das vezes, as manifestações GI graves
excluem o uso da via oral e da NE no período mais crítico,
neste caso, a NPT deve ser indicada precocemente. A NP
deve ser iniciada precocemente entre 24 e 36 horas e
permanecer por 15 a 20 dias segundo alguns autores ou
iniciar NP apenas quando a aceitação de dieta oral for
menor a 60-70% das necessidades nutricionais por 3 dias.
A NP deve ser suspensa quando a ingestão oral superar
50% das necessidades nutricionais. Em pacientes com
falência intestinal, a opção preferencial é NP com adição
de glutamina, caso a NE não seja tolerada em quantidade
suficiente. Tão logo seja possível deve se associar nutrição
pelo tubo digestivo. (Dan, 2009)
Na tabela 06, podemos observar as necessidades
nutricionais no TMO
Tab. 06 Necessidades Nutricionais no TMO:
Nutrientes Recomendações
Energia Krause - 1,3 a 1,5 x GEB por HB
Projeto Diretrizes – 1,3 a 1,5 x GEB por
HB ou 30-35 kcal/kg/dia
Dan – 30 a 35 kcal/kg adultos
Dan – 35 a 50 kcal/kg dia em crianças
Dan - 25 a 30 kcal/kg em NPT
Cuppari 2014 – 30-50kcal/kg em
adolescentes e adultos
Proteína Krause -1,5 g/kg/dia, porém necessidades
> em pacientes com estresse, crianças,
DEVH, febre ou perdas intestinais
Dan – 1,5 – 2,0 g/kg/dia em NPT
Projeto Diretrizes – 1,4 a 1,5 g/kg/dia
Cuppari 2014 – 1 a 2 g/kg, ou 2 x o
recomendado
Lipídios Dan - Não passar de 30% VET em NPT,
para prevenir imunossupressão
Cuppari 2014 – 6-30%, não ultrapassando
o máximo de 2,4g/kg/dia
Carboidratos Dan - Não passar de 60% VET em NPT
para prevenir esteatose hepática e
hiperglicemia
Cuppari 2014 – 50 a 60% do VET nçao
excedendo 5g/kg/dia, com infusão máxima
5 mg/kg/min
Glutamina Quando suplementada em NPT, menores
índices de infecção e menor tempo de
internação hospitalar.
Vantagens quando suplementa-se
0,57g/kg/dia (Dan,2009)
Projeto Diretrizes – glutamina oral deve
ser considerada em caso de mucosite
recente
Arginina, Resultados promissores com a
nucleotídeos suplementação (Dan, 2009)
e ômega 3
No uso de dieta oral, deve-se ter cuidado com a
qualidade alimentar no pós-transplante devido a
neutropenia  dieta com baixo teor de microorganismos –
alimentos cozidos, e a maior restrição inclui alimentos
frescos, crus ou não cozidos e bebidas não pasteurizados.
(Krause, 2010)
Alterações no Metabolismo Protéico, de Carboidratos
e de Gorduras (Dan, 2009)
- Observa-se aumento do catabolismo protéico em
receptores de TMO sob nutrição parenteral total;
- Altas doses de quimioterapia associam-se à
deficiência de taurina, AA não-essencial mais abundante
no espaço intracelular. O significado desta deficiência é
incerto, embora estudos experimentais tenham
demonstrado melhora da sobrevida e recuperação das
células brancas, após radioterapia total, com a
suplementação de taurina
- Em pacientes submetidos a TMO autólogo, ocorre
prejuízo da função das células beta pancreáticas, o que
pode levar a intolerância à glicose.
Deficiências de Vitaminas e Minerais
- Pacientes que recebem quimioterapia em doses
maciças, principalmente com ciclofosfamida ou
radioterapia, podem ter necessidade aumentada em
relação à antioxidantes. Este efeito é exacerbado pelo uso
de NP com ácidos graxos poliinsaturados. Deve
suplementar a oferta de vitaminas minerais antioxidantes
(vitamina E, betacaroteno, alfa-tocoferol, selênio). (Dan,
2009)
- Hipomagnesemia é uma manifestação comum e
importante, em razão da ingestão inadequada de
magnésio, de má-absorção de do uso de drogas (diurético,
cisplatina, corticosteróide, anfotericina B, ciclosporina)
(Dan, 2009)
- Zn e Cu encontram-se reduzidos em função da
ingestão, absorção e do aumento da perda intestinal. (Dan,
2009)
- Ocorre a diminuição da absorção de vitamina B12
que reduz-se no período pré-transplante e tem seu pico de
diminuição 02 semanas no pós-transplante, retornando ao
normal em 02 meses. (Dan)
- Na vigência de mucosite pode ocorre também
diminuição da absorção de tiamina que pode ser agravada
com o uso de NPT com muito carboidrato. (Dan)
Como favorecer a dieta oral no Pós-transplante de
medula óssea (Dan, 2009)
- comer devagar: a mastigação adequada, aumento do
tempo para a refeição ao lado de um ambiente tranqüilo;
- fracionar as refeições – diminuir as porções e ofertar
5-6X ao dia
- aumentar a variedade dos nutrientes – contribui para
a qualidade alimentar e evita a monotonia
- oferecer líquidos – 2l/dia de forma fracionada. A
água deve ser mineral, filtrada e fervida (por 20 minutos
em ebulição)
- preferir alimentos pastosos que facilitam a
mastigação e deglutição
- verduras, frutas e legumes preferir as que estejam no
período de safra, quando a qualidade é superior. Os pratos
com alimentos crus (frutas/vegetais) devem ser
adequadamente higienizados em água corrente e
colocados em solução para esterilização, como soluções
de hipoclorito ou hidrosteril.
- evitar alimentos ou preparações de lanchonetes ou
restaurantes – os alimentos devem ser preparados em
ambientes rigorosamente controlados para evitar
contaminação. As mãos devem ser lavadas antes de
manipular os alimentos. Os utensílios e a superfície de
20
preparo dos alimentos também devem estar higienizados. acompanha edema de parede intestinal e alteração da
Os alimentos devem ser armazenados corretamente. integridade da mucosa intestinal. Após a melhora do
paciente iniciam-se líquidos isotônicos, pobres em gordura
Complicações do TMO: e lactose e vai se evoluindo até a consistência normal na
mesma natureza, se tolerados. As restrições dietéticas
Doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH) devem ser diminuídas quando introduz-se alimentos e a
tolerância é estabelecida.
É uma complicação importante após transplante
alogênico. Ocorre quando as células medulares do doador Doença venoclusiva (VOD)
reagem contra os tecidos do hospedeiro estranho –
Segundo a Krause (2010) esta doença é também
ocorrendo a desintegração das funções de vários órgãos
chamada de Síndrome Obstrutiva Sinusoidal
(pele, fígado, intestino, órgão linfóides) e aumenta a
susceptibilidade à infecção. Apesar de rara tem sido É caracterizada por lesão induzida por quimioterapia
documentada em pacientes que recebem transplantes e/ou radioterapia às vênulas hepáticas. Pode-se
autólogos. desenvolver de 01 a 03 semanas após o transplante. É
DEVH aguda  ocorre de 7-10 dias pós-transplante caracterizada por oclusão das vênulas hepáticas e por
até 03 meses dano ao hepatócito e manifesta-se clinicamente com
crônica  após este período e necessita hepatomegalia, ascite e icterícia em 50% dos pacientes,
tratamento prolongado e dieta sendo que alguns desenvolvem insuficiência hepática
levando a encefalopatia, falência de múltiplos órgãos e
Manifestações: sistemas e óbito.
Pele Fígado Intestino
Exantema, Icterícia + Diarréia O SN exige nutrição parenteral, manejo criterioso de
eritroderma e Testes anormais secretória até 10 líquidos e eletrólitos, monitorização e ajuste de nutrientes.
descamação função hepática litros/dia É necessária a redução do aporte de proteínas, líquidos e
glicose. O uso de fórmulas contendo AA de cadeia
A DEVH crônica pode afetar a pele, a mucosa oral ramificada é indicado para pacientes com encefalopatia,
(ulcerações, estomatite, xerostomia) e o trato apesar de que a produção intestinal de amônia tende a
gastrointestinal (anorexia, sintomas de refluxo, diarréia), estar diminuída devido ao uso de antibióticos e da baixa
além de poder causar alterações no peso corporal. ingestão oral.
(Krause, 2010) Outras complicações do Transplante de Medula 
incluem doença pulmonar, rejeição do enxerto,
Na DEVH intestinal – é necessário repouso intestinal, anormalidades do crescimento em crianças e infecção.
ocorre altas perdas protéicas intestinais pela própria
diarréia e pelo uso de corticóide em altas doses e

21
Tab. 07 Causas e manejo nutricional das complicações pós TMO (Dan)

Complicação Possíveis Causas Recomendações Nutricionais

Diarréia Quimioterapia Hidratação
Antibióticos 1,5-2,5 g/kg/dia proteína
DEVH Manter oferta calórica
Infecção intestinal Suplementar Zn
Hiperglicemia Calorias em excesso  HC
Uso de corticóides Manter glicemia < 220 mg/dl
Sepse Suplementar crômio
Quimioterapia com L-asparaginase  Diabetes
dependente de insulina
Terapia com Bussulfano  dano céls  pancreáticas
Alteração da Medicamentos  HC
Função Hepática NPT NPT cíclica < 18h
Dieta oral zero Se bilirrubina > 15, suspender Mn e Cu
DEVH Estimular dieta oral
Infecção
Doença Quimioterapia Restringir líquidos e Na
venooclusiva Radioterapia Restrigir proteínas e usar AACR se
encefalopatia
Usar vitamina E e glutamina
Doença do Enxerto Reação das células medulares do doador contra os GI:
versus Hospedeiro tecidos do hospedeiro estranho 30 – 35 kcal/kg
(DEVH) 2 – 3 g/kg/dia de proteína
Hidratação
Dieta sem resíduos, progressão conforme
tolerância
Suplementar Zn e vitaminas e minerais
Pele:
Suplementar Zn e vit. C
1,5 – 2,5 g/kg/dia de proteína
Insuficiência Renal Quimioterapia 1,0 -1,2 g/kg/dia de proteína se a creatinina
Radioterapia for o dobro do pré-transplante
Antibiótico Repor eletrólitos
Ciclosporina e Anfotericina B
Retardo do Quimioterapia Usar drogas pró-cinéticas
esvaziamento Radioterapia
gástrico DEVH
Sepse
Infecção intestinal
Uso de opiácios
NPT
Anorexia Quimioterapia NPT cíclica
Radioterapia Estimulantes do apetite
DEVH
Reabilitação e Atividade Física no Câncer (Krause, 2010) Acetato de megestrol
NPT
Medicação
A recuperação pós-tratamento do câncer requer atividade física para reconstruir o músculo e readquirir força e
Hipercolesterolemia Terapia
energia. A atividade física e a com ciclosporina
prática adequada(imunossupressor) Terapia
de exercícios físicos podem ser úteis no nutricional
tratamentoapropriada
da fadiga primária, além
Hipertrigliceridemia
disso, pode melhorar a função imune, diminuir a ansiedade e a depressão, melhorar o humor e a autoestima, bem como
reduzir a ocorrência de sintomas.

xerostomia. Outra meta é manter a força e a energia para

Pacientes com Câncer Terminal
O uso de técnicas agressivas de suporte nutricional
pode prolongar a vida, entretanto é improvável que a NPT
beneficie pacientes com câncer avançado.
A prioridade é que alimentos orais sejam oferecidos
conforme toleradas, juntamente com o suporte emocional.
As metas devem enfocar o controle dos sintomas e
impacto nutricional como dor, fraqueza, perda de apetite,
saciedade precoce, constipação, fraqueza, dispnéia e
melhorar a qualidade de vida. Devem ser enfatizados os
aspectos agradáveis da alimentação sem considerar a
quantidade ou o conteúdo dos nutrientes.
Considerar, adicionalmente, as informações abaixo do Dan
(2009):
- Perda de peso, diminuição de apetite e dificuldade de se
alimentar  características comuns do paciente em fase
terminal. (Dan)

22
Diretrizes para Indicação da Terapia Nutricional em Pacientes Terminais: (Dan, 2009)
Observação: – as diretrizes recomendam o aconselhamento e apoio psicológico ao invés de instituir a TN aqueles pacientes
que apresentam curto tempo de sobrevida e mínima ou nenhuma presença de benefícios.
- TNE e NPT podem ser indicadas em pacientes com
prognóstico incerto ou portadores de condições
potencialmente reversíveis que limita momentaneamente a
ingestão alimentar.
- O tratamento psicológico do paciente e dos familiares
pode ser importante para demonstrar o objetivo da
implementação da terapia nutricional na qualidade de vida
do paciente mesmo quando não há perspectiva de
benefícios clínicos.
- Pacientes com limitado prognóstico ou aqueles com
possíveis riscos de complicações que não devem receber
intervenção nutricional podem ser mantidos
adequadamente por semanas ou meses, somente com
fluído endovenoso ou mínima nutrição oral.
- A maioria dos pacientes com câncer terminal pode ser
tratado adequadamente com hidratação endovenosa com
volume diário de 1000ml, esta infusão pode ser feita de
maneira segura e eficaz a nível domiciliar. Neste paciente
o sintoma de boca seca pode ser freqüente, mas não está
correlacionado com o estado de hidratação ou a
quantidade de líquidos fornecidos ao paciente.
- Poucos pacientes terminais têm fome e isto pode ser
facilmente suavizado quando oferecendo-se pequenas
quantidades de alimentos.
- Para aumentar o conforme e minimizar a aflição ao
tratamento, quando o paciente tem fome ou quer
simplesmente comer e a via oral está comprometida
devido a dor, disfagia ou outros fatores realcionados ao
TGI alto ou sistema nervoso central, recomenda-se a
passagem de sonda nasoenteral, mesmo que isso não se
relacione a benefícios no estado nutricional ou sobrevida.
- Devido a dificuldade de predizer o tempo de sobrevida do
paciente com câncer maligno avançado, o potencial
benéfico da terapia nutricional a esses pacientes deve ser
discutido com a equipe muiltidisciplinar para direcionar um
tratamento personalizado e não prejudicar a condição
clínica do paciente terminar.
- NP domiciliar pode ser implementada em algumas
situações de pacientes com câncer avançado como:
presença de falência intestinal, quando a TNE é
insuficiente para atingir as necessidades nutricionais;
quando a expectativa de vida é maior que 2 a 3 meses,
caso haja a possibilidade da TNP estabilizar ou melhorar a
condição clínica e qualidade de vida; ou se o paciente
deseja esta forma de terapia nutricional.
- Devemos refletir sobre o cuidado alimentar
simbolicamente significativo  devemos refletir que a
ausência de oferta de se relaciona à falta de assistência,
fome e morte. Com o esclarecimento dos profissionais de
saúde, os familiares entendem que o objetivo desta fase
da doença é proporcionar conforto ao paciente e, assim,
tendem a concordar com a não utilização de intervenção
nutricional e prover outras medidas de cuidado.
Tratamento da Síndrome Anorexia-
Caquexia
Pacientes portadores de câncer avançado são maus
candidatos a terapia nutricional e ao tratamento da
síndrome da caquexia, embora as tentativas de melhora da
qualidade de sobrevida devam ser encorajadas.
Este tratamento pode / deve envolver a abordagem
farmacológica da caquexia com o uso de medicamentos
que atuam no apetite, medicamentos com atividade
anticitocinas, agentes anabolizantes e agentes hormonais.
(ver tabela 08)
Tab 08. Medicamentos para o tratamento da caquexia do
câncer
Melhora do apetite Acetato de megestrol – produz ganho
de peso,  ingestão energia e melhora
do apetite
Prednisona (corticóide) – melhora a
anorexia e fraqueza, porém,
subjetivamente. Necessitam de doses e
aumentos progressivos para manter o
apetite e a melhora do apetite é de
curta duração e não se traduz em
ganho de peso. Além dos efeitos
colaterais do uso dos corticóides a
longo prazo.
Canabinóides – dronabinol e nabilona –
bons efeitos no tratamento de náuseas
e vômitos associados a quimioterapia.
Tem efeito também no ganho de peso.
Obs.: nenhuma droga tem efeito na
sobrevida.
Agentes Ácido eicosapentaenóico (EPA) –
anticitocinas capaz de reduzir a produção de IL-1 e
do TNF. Alguns resultados em relação
a  fadiga e discreto ganho de peso.
Pentoxifilina   TNF, mas não
demonstra clinicamente ganho de peso
e  apetite.
Talidomida  inibição do TNF, efeito
ainda não demonstrado na caquexia.
23
 Melatonina (hormônio da pineal) 
regula o ritmo circadiano leva a uma
menor perda de peso em pacientes
com câncer (bem tolerada por via oral).
Agentes AINES (anti-inflamatórios não-
anticitocinas esteróides, p. ex. ibuprofen)  devido
(Cont.) ao possível papel dos eicosanóides na
síndrome da caquexia, apresentam uso
potencial em pacientes com câncer.
Agentes Anabólicos GH e IGF-1, testosterona e análogos 
resposta anabólica em outras situações
de estresse metabólico, porém ainda
há temor que possam influenciar o
crescimento tumoral, necessitando
maiores estudos.
Agentes anti-serotoninérgicos
(ciproeptadina) + suplementação de AA
de cadeia ramificada  feitos com base
na diminuição dos níveis séricos de Aa
de cadeia ramificada e conseqüente
alteração dos níveis cerebrais de
serotonina com possíveis repercussões
sobre o apetite, porém sem resultados
palpáveis.
É importante lembrar que em casos de cuidados
paliativos, os cuidados devem ser dirigidos à melhoria dos
sintomas e da qualidade de vida, e não com objetivos que
avaliem apenas o estado nutricional.
Particularidades do Paciente Pediátrico
A TNE por sonda nasogátrica é indicada para crianças
selecionadas capazes de cooperar e que têm um TGI
funcional. A TNP é indicada para crianças que recebem o
tratamento intenso associado a grave toxicidade GI, e para
crianças que se encontram desnutridas ou apresentam alto
risco de desenvolver desnutrição. A TNP não é indicada
para crianças com câncer avançado ou que com doenças
irresponsivas à terapia antineoplásica.
As necessidades nutricionais dos pacientes
pediátricos com câncer são semelhantes, com ajuste para
o nível de atividade, àquelas de crianças normais em
crescimento. O melhor indicador a longo prazo da ingestão
de nutrientes é o crescimento. As necessidades de líquidos
são maiores durante a terapia anticâncer ou em presença
de febre e diarréia.
Imunonutrição em Câncer
Explora a função dos nutrientes em atenuar a
inflamação e modular o sistema imune.
Dietas imunomoduladoras são aquelas enriquecidas
com uma mistura de nutrientes com função
imunomoduladora, como: arginina, glutamina, ácidos
graxos ômega 3, nucleotídeos e antioxidantes.
Recomenda-se sua utilização durante 5-7 dias que
antecedem a cirurgia abdominal de grande porte,
independente do estado nutricional. Estudos mostras em a
oferta de dietas imunomoduladoras somente no pré-
operatório sem terapia enteral no pós-operatório foi tão
eficaz quanto a administração perioperatória ao usar a
mesma formulação imunomoduladora
Vantagens do uso de dietas imunomoduladoras:
redução da taxa de complicações, particularmente
infecciosas, redução do tempo de internação, embora não
modifiquem a mortalidade.
Glutamina
 A depleção de glutamina em câncer avançado na
vigência de caquexia, poderia ser associado com
complicações infecciosas e menor tolerância ao
tratamento anti-neoplásico.
 A glutamina pode ter efeito benéfico ao preservar
a musculatura esquelética, devido ao aumento da
síntese protéica, diminuição de proteólise
muscular e melhora do balanço nitrogenado.
Os objetivos de suplementação de glutamina no
paciente oncológico são:
- buscar a melhora da função imunológica, muscular e
intestinal
- reduzir as complicações infecciosas
- melhorar a tolerância à terapia anti-neoplásica
- em quimio e radioterapia a glutamina auxilia a manter a
integridade intestinal
Apesar de aparentemente existirem benefícios de
suplementação de glutamina especialmente como
coadjuvante na químio e radioterapia, mais estudos
precisam ser desenvolvidos para descartar a hipótese de
que a glutamina apresenta algum estímulo sobre o
crescimento tumoral.
Arginina
 A suplementação de arginina em associação com
uma mistura balanceada de AAs (não isolada)
demonstra melhora do equilíbrio protéico de
pacientes;
 A arginina serve como molécula efetora da
citotoxicidade sobre células tumorais,
promovendo o crescimento mais lento de
tumores, retardando o aparecimento de
metástases e aumentando o tempo de sobrevida
dos pacientes.
Apesar de aparentemente existirem benefícios de
suplementação de arginina como imunonutriente em
pacientes com câncer, mais estudos precisam ser
desenvolvidos para descartar a hipótese de que a arginina
apresenta algum estímulo sobre o crescimento tumoral,
bem como qual sería a melhor dose de utilização.
Ácidos Graxos Ômega 3
- Em câncer o uso de AG3 tem sido associado a
diminuição da massa tumoral, melhora do peso corporal
(tecido adiposo e muscular do hospedeiro) e diminuição da
anorexia, devido sua ação anti-inflamatória. Também
diminui a angiogênese, progressão da resposta de fase
aguda e do crescimento tumoral;
O uso de 2,1 g/ dia de ácido eicosapentaenóico (EPA)
tem demonstrado ser capaz de atenuar o desenvolvimento
da caquexia e prolongar a sobrevida em pacientes com
câncer generalizado – especula-se que o mecanismo de
ação seja atenuação da proteólise muscular por
antagonismo ao PIF.
- Os AG3 podem influenciar diretamente a produção de
citocinas, inibindo a síntese de TNF-, e de IL-1, IL-6 e
IFN-gama.
- O ácido eicosapentaenóico (EPA) é capaz de atenuar a
degradação protéica na caquexia ao atenuar a ação do
fator indutor de proteólise (PIF) e a ativação da ubiquitina-
proteasoma.
- Existem alguns estudos com o uso de EPA na caquexia
do câncer, porém, mais estudos devem ser realizados no
24
intuito de definir a dose necessária e qual o tipo de tumor
que mais responde ao óleo de peixe.
Antioxidantes
- estudos epidemiológicos têm encontrado função protetora
de nutrientes antioxidantes como zinco, selênio e vitamina
A, E e C na prevenção de neoplasias malignas.
- o uso de suplementos antioxidantes em quimioterapia é
controverso, pois, possivelmente, poderia haver interação
com os medicamento quimioterápicos e prejuízo na
eficácia do tratamento, uma vez que um dos mecanismos
de ação dos quimioterápicos contra as células neoplásicas
O quadro abaixo mostra as indicações para o Uso adequado de Dietas Imunomoduladoras.
é a formação de espécies reativas de oxigênio ou radicais
livres.
- o fato de os medicamentos quimioterápicos apresentarem
múltiplos mecanismos de ação e não somente esse,
prejudica a compreensão da eficácia da suplementação.
- porém, a falta de resultados negativos da suplementação
antioxidante e a comprovada eficácia para diminuir a
toxicidade (neurotoxicidade, trombicitopenia, diarréia, etc),
sugerem que a aplicação clínica de suplementação
antioxidante durante a quimioterapia deva ser mais
explorada.
25
Questões:
1) Uma série de estudos epidemiológicos examinou a
relação entre nutrientes com propriedades
antioxidantes e a incidência de câncer. Altas ingestões
de frutas e vegetais ou de antioxidantes, tal como
beta-caroteno, pode diminuir o risco de câncer de:
(A) Cólon
(B) Mama
(C) Ovário
(D) Estômago
2) Os quimioterápicos utilizados no tratamento das
neoplasias podem determinar:
(A) Estenose esofagiana, náuseas e vômitos
(B) Alteração de paladar, diarréia e mucosite
(C) Febre, má absorção protéica e problemas dentários
(D) Xerostomia, estenose esofagiana e diarréia
3) Nos pacientes com câncer, submetidos à ressecção
do íleo terminal, devemos usar uma dieta:
(A) Hiperlipídica, com utilização de TCC
(B) Normolipídica, com restrição de TCM
(C) Hipolipídica, com utilização de TCM
(D) Normolipídica, com restrição de TCL
4) Em relação à Terapia Nutricional no Câncer é
incorreto afirmar:
(A) O paciente de TMO, com função gastrintestinal
prejudicada, tem indicação de NPT
(B) A NPT em QT está relacionada com o aumento da
incidência de infecção
(C) Os pacientes oncológicos tem limiar baixo de
reconhecimento de alimentos azedos e sal.
(D) No paciente oncológico com disfunção grave do TGI,
livre de doença residual, pode promover melhora da
qualidade de vida
5) Como diretrizes para alimentação via oral durante
terapia anti-tumoral, onde o paciente apresenta
salivação escassa, devemos evitar a prescrição de :
(A) frango e peixe ensopados
(B) alimentos secos e bem quentes
(C) melão e verduras com molhos
(D) alimentos ricos em ácidos cítricos e pouco quentes
6) A doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH), que
pode ocorrer após transplante de medula óssea, tem
como principal manifestação gastrointestinal:
(Concurso da Residência Nutrição HUPE- 2004)
(A) distensão abdominal
(B) vômitos
(C) diarréia
(D) gases
7) A desnutrição no câncer, conhecida como caquexia,
apresenta manifestações clinicas clássicas com
anorexia, perda de peso e energia. A exposição
persistente à caquetina, também conhecida como fator
de necrose tumoral, promove: (Concurso de
Residência 2001 – Nutrição)
(A) lipólise, glicogênese e cetose
(B) lipólise, gliconeogenese e proteólise
(C) lipogênese, gliconeogênese e resistência à insulina
(D) lipogênese, glicogênese e oxidação de ácidos graxos
8) Dentre os possíveis fatores etiológicos do câncer está
o consumo (PMRJ 2000)
(A) de ciclamato , café e aspartame
(B) do café, álcool e frutas cruas
(C) de produtos assados em carvão, aspartano e nitratos
(D) de carnes defumadas, álcool e frituras
(E) de cálcio suplementar, beta-caroteno e fibra dietética
9) O tratamento das neoplasias frequentemente ocasiona
efeitos colaterais de impacto negativo sobre o estado
nutricional de pacientes. Dependendo do agente
quimioterápico utilizado, podem ser esperados
naqueles submetidos a quimioterapia? (Secretaria de
Saúde do Estado do Rio De Janeiro – 2001)
(A) alterações no paladar, febre e má absorção de
nutrientes
(B) náuseas, vômitos e estenose esofágica
(C) alterações no paladar, perdas protéicas na urina e
diarréia
(D) náuseas, vômitos e problemas dentais
10) Uma anormalidade metabólica comum em pacientes
com câncer e: (PMRJ-2001)
(A) a diminuição no metabolismo anaeróbico
(B) a diminuição dos níveis de ácidos graxos livres
plasmáticos
(C) a diminuição na produção de ácido láctico
(D) a diminuição da necessidade de glicose
(E) o aumento dos níveis de cálcio no sangue
11) A caquexia no câncer desenvolve-se em
conseqüência de alterações metabólicas e
nutricionais. Entre as principais alterações metabólicas
ocorridas no câncer podem-se destacar:
(UFRJ/UNIRIO 2005)
(A) intolerância à glicose, redução da neoglicogênese,
aumento da atividade do ciclo de Cori;
(B) resistência à insulina, aumento da taxa de
neoglicogênese e redução do catabolismo pretéico
muscular;
(C) aumento da neoglicogênese, aumento da atividade do
ciclo de Cori e aumento da síntese protéica muscular;
(D) aumento da taxa de lipólise, redução da atividade do
ciclo de Cori e aumento do catabolismo protéico muscular;
(E) intolerância à glicose, aumento da taxa de
neoglicogênese e aumento da atividade do ciclo de Cori.
12) A irradiação abdomino-pélvica para tratamento de
cânceres malignos pode ocasionar a enterite de radiação
como um efeito colateral causando, muitas vezes, diarréia
e má-absorção. A diarréia ocasionada pela enterite de
radiação é do tipo: (Residência HUPE / 2007)
(A) exsudativa
(B) infecciosa
(C) secretória
(D) osmótica
13) Uma paciente adulta, com diagnóstico de tumor de
colo de útero já em estágio avançado, foi encaminhada
para tratamento radioterápico paliativo. Durante o início
deste tratamento, devera ser orientada a fazer uma dieta
pobre em: (Residência – HUPE/2004)
26
(A) Fibras
(B) Glúten (A) 1,2,3,4
(C) Lactose (B) 2,3,4,1
(D) Sacarose (C) 2,4,3,1
(D) 2,4,1,3
14) Freqüentemente, pacientes portadores de neoplasias
apresentam como queixa uma diminuição ou alteração do 19) Os pacientes com câncer podem ter um gasto
paladar. Este tipo de queixa está relacionado ao seguinte energético reduzido, normal ou aumentado, cursando com
nutriente: (Residência – HUPE/1996) alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e
lipídeos decorrentes do crescimento tumoral. Baseando-se
(A) zinco nesta afirmativa, assinale V (verdadeiro) ou F (falso):
(B) selênio (Especialização INCA/2009)
(C) magnésio
(D) ácido ascórbico ( ) Tanto a degradação da proteína como a lipólise ocorrem
(E) betacaroteno em taxas elevadas para manter as taxas de síntese de
glicose
15) A desnutrição do câncer, amplamente encontrada na ( ) Alterações no metabolismo da proteína direcionam-se à
fase terminal da doença, como caquexia, representa uma provisão de aminoácidos adequados ao crescimento
síndrome multifatorial atribuída a: (Residência – tumoral
HUPE/1996) ( ) Alterações no metabolismo de lipídeos ocorrem por
mobilização inadequada de ácidos graxos livres
(A) Anorexia nervosa provenientes de tecidos adiposos
(B) Atrofia de papilas gustativas ( ) Taxas de síntese de albumina diferem dos indivíduos
(C) Efeitos adversos a terapia específica saudáveis, sendo mais notável a hipoalbuminemia
(D) Aumento da resistência periférica a insulina
(E) Redução primária da absorção de vitamina B12 e sais A seqüência CORRETA é:
biliares (A) V,F,F,F
16) O transplante alogênico de medula significa: (Angra do (B) F,V,V,V
Reis – 2008) (C) F,F,F,V
(D) V,V,V,F
(A) Transplante de um doador não aparentado
(B) Uso de medula de um próprio paciente 20) Assinale a dissertativa correta quanto às fases da
(C) Uso incessante de radioterapia e quimioterapia carcinogênese: (Especialização INCA/2009)
(D) Uso de células-tronco com radioterapia sucessiva
(E) Uso de células tronco a partir de embriões (A) O início envolve uma transformação lenta da célula, a
qual permanece dormente, por um curto período, até ser
17) Em casos de mielossupressão (neutropenia) durante a reativada por um agente promotor. Durante a promoção,
terapia antitumoral, deve-se evitar: (Secretaria de Saúde as células iniciadoras se multiplicam formando um tumor
do Estado do RJ/2009) isolado. Ocorre, então, a progressão, que leva a uma
neoplasia maligna.
(A) nozes, sucos cítricos, alimentos cozidos e queijos (B) O início envolve uma transformação rápida da célula, a
pasteurizados qual é ativada, por um curto período, por um agente
(B) carnes, queijos não pasteurizados, frutas secas ou promotor. Durante a promoção, as células iniciadoras se
nozes e mel pasteurizado multiplicam formando um tumor isolado. A partir de então,
(C) doces comerciais recheados com cremes que ocorre a progressão, levando eventualmente a uma
precisam de refrigeração, sucos cítricos e queijos neoplasia maligna.
pasteurizados (C) O início envolve uma transformação rápida da célula, a
(D) alimentos cozidos, mel pasteurizado e frutas secas qual permanece dormente por um período variável, até ser
(E) peixe cru, queijos não pasteurizados, frutas e vegetais ativada por um agente promotor. Durante a promoção, as
crus e levedo de cerveja células iniciadoras se multiplicam formando um tumor
isolado. Ocorre, então, a progressão, levando
18) Relacione a coluna da direita com a coluna da eventualmente a uma neoplasia maligna.
esquerda, quanto aos sintomas mais freqüentes (D) O início envolve uma transformação lenta da célula, a
relacionados à terapia antineoplásica: (Especialização qual é ativada rapidamente por um agente promotor.
INCA/2009) Durante a promoção, as células iniciadoras se multiplicam
(1) ( ) Disgeusia, formando um tumor isolado. A partir de então, ocorre
Quimioterapia trismo, progressão rapidamente, levando a uma neoplasia
disosmia maligna.
(2) Radioterapia () Diarréia,
21) A ingestão energético-protéica necessária para
de cabeça a esteatorréia,
pacientes com câncer é respectivamente: (especialização
pescoço ou hipocloridria
INCA/2009)
tórax
(3) Hormônios () Diarréia,
(A) 25 – 30 Kcal/ Kg e 1,2 – 1,5g/ Kg
náuseas,
(B) 25 – 35 Kcal/ Kg e 1,2 – 2g/ Kg
vômitos
(C) 30 a 35 Kcal/ Kg e 1 a 1,5g/ Kg
(4) Cirurgia () Estomatite, (D) 25 a 35 Kcal/ Kg e 0,8 a 1,5g/ Kg
(esofagectomia) náuseas,
vômitos 22) Claudiomar tem 48 anos, é mecânico de caminhão e
encontra-se em tratamento quimioterápico há dois meses.
Na consulta da nutrição relatou que vem apresentando
A seqüência CORRETA é:
27
diminuição da aceitação alimentar por “sentir gosto
metálico na boca”. Não apresenta nenhuma outra
alteração na cavidade oral. Esse inconveniente é
melhorado com o uso de alimentos: (Residência
HUPE/2009)
(A) secos e macios
(B) ácidos e fibrosos
(C) gelados e batidos
(D) temperados e com molhos
23) O cuidado nutricional no paciente com câncer visa não
só melhorar e manter o bom estado nutricional, como
também minimizar os efeitos colaterais de tratamentos
como radio e quimioterapia. Assinale a alternativa que
correlaciona corretamente um efeito colateral desses
tratamentos e a intervenção nutricional recomendada para
minimizá-lo: (Aeronáutica/2009)
A) Diarréia / preferir alimentos ricos em fibras solúveis.
B) Saciedade precoce / preferir alimentos crus.
C) Má absorção / diminuir o fracionamento das refeições.
D) Mucosite / preferir alimentos secos e duros.
24) A caquexia do câncer é um conjunto de eventos que
contribui para queda geral do estado nutricional do
paciente. São eventos característicos desta fase,
EXCETO: (Aeronáutica/2009)
A) Astenia.
B) Anemia.
C) Lento ganho de peso.
D) Anormalidades no metabolismo de gorduras.
25) M.A.R, sexo feminino, 52 anos, portadora de câncer de
mama em tratamento quimioterápico vem queixando-se de
xerostomia, náuseas e vômitos. As orientações nutricionais
que devem ser realizadas são: (PM São Gonçalo, 2010)
(A) dieta fracionada em grandes volumes, aumentando a
quantidade de líquidos, inclusive durante as refeições
(B) aumento da ingestão de preparações em temperatura
fria ou gelada (se tolerar), bem como redução do consumo
de alimentos gorduroso, líquidos, ácidos e cítricos
(C) aumento de consumo de líquidos quentes e do
fracionamento das refeições e redução das preparações
secas
(D) aumento das preparações secas, mas redução das
gordurosas e aumento do consumo de carboidratos
simples e de alimentos ácids e cítricos
(E) aumento da ingestão de líquidos em temperatura fria
ou gelada, alimentos ácidos e cítricos (se tolerar), redução
das preparações secas e gordurosas
26) Correlacione os sintomas listados com as
recomendações apresentadas abaixo, referentes às
diretrizes para alimentação oral durante a terapia anti-
tumoral: (PM Itaocara, 2010)
I- estomatite
II- xerostomia
III- hipogeusia, disgeusia
IV- constipação
V-mielossupressão (neutropenia)
( ) evitar líquidos grossos, sopas cremosas grossas,
alimentos oleosos e cereais refinados quentes
( ) evitar alimentos formadores de gases
( ) evitar peixe cru, queijos não pasteurizados contendo
mofos, levedo de cerveja e mel pasteurizad, frutas e
vegetais crus
( ) evitar sucos cítricos, bananas, carnes e alimentos
granulares
( ) evitar carnes vermelhas, chocolate, café, chá, alimento
sem sal
A seqüência correta é:
(A) II, IV, V, I, III
(B) II, I, III, V, IV
(C) I, IV, II, III, V
(D) V, I, IV, II, III
(E) I, II, III, V, IV
27) As citocinas envolvidas na caquexia do câncer são:
(PM de Itaocara, 2010)
(A) fator de necrose tumoral, interleucina 1, interleucina 6 e
interferos
(B) hormônio antidierético, epinefrina, fator de necrose
tumoral
(C) hormônio do crescimento, interleucina 1 e interferon
(D) interleucina 6, hormônioantidirético, epinefrina
(E) interleucina 3, epinefrina, fator de necrose tumoral
28) Luís Carlos, ao orientar a residente no ambulatório de
nutrição do Serviço de Oncologia, explica a importância da
assistência nutricional na prevenção e controle dos
sintomas tóxicos conseqüentes ao tratamento. Ressalta
que a radioterapia na região pélvica no caso de câncer do
colo uterino, pode levar a seqüelas tardias como:
(Residência HUPE/2011)
(A) diarréia osmótica
(B) anemia ferropriva
(C) imunossupressão
(D) obstrução intestinal
29) Na visita diário ao paciente Jorge, internado no setor
de transplante de medula óssea, Cristina, residente de
nutrição, identificou alterações no hemograma decorrentes
da terapia de condicionamento do pré-transplante. Além da
quimioterapia, foram prescritos corticóides e anfotericina B.
Cristina reconhece que estes medicamentos podem
apresentar como efeito adverso: (Residência HUPE/2011)
(A) hipoglicemia
(B) hiponatremia
(C) hipocalcemia
(D) hipomagnesemia
30) Manoel, 55 anos, portador de adenocarcinoma
pulmonar com metástase hepática e óssea e em cuidado
paliativo há 6 meses, internou na enfermaria de clínica
médica. Queixava-se de forte dor nas costas, falta de ar
intensa, diminuição importante do apetite e sem forças nas
pernas para andar. Ao exame físico, foram identificados
ascite, dispnéia agravada e edema no tornozelo. A
avaliação de capacidade funcional piorou, sendo
classificado como PS de 4. Na Avaliação subjetiva global
preenchida pela paciente a pontuação foi de 14. A conduta
nutricional adotada para Manuel foi:
(A) enteral, minimizando déficits nutricionais
(B) oral, promovendo conforto e alívio dos sintomas
(C) gastrostomia, evitando progressão da caquexia
(D) parenteral, reduzindo as complicações da desnutrição
31) Dentre as alternativas abaixo, aquela que não
apresenta a citocina responsável pela caquexia do câncer
é: (IABAS/2010)
28
(A) Fator de necrose tumoral alfa
(B) Fator de necrose tumoral beta
(C) Interleucina-1
(D) Glucagon
(E) Interferon gama
32) A preservação e/ou melhora do estado nutricional de
pacientes com câncer, em quimioterapia ou radioterapia,
tem um importante efeito em sua qualidade de vida. Quais
são os critérios utilizados para indicar a Terapia Nutricional
Enteral via oral e a Terapia Nutricional Enteral (TNE) a
esses pacientes? (Residência UFF/2011)
(A) Os complementos enterais são indicados quando a
ingestão alimentar, por até 5 dias, for menor que 75% das
recomendações, sem expectativa de melhora. Já a TNE
será indicada na impossibilidade de utilização da via oral
ou quando a ingestão alimentar, por até 5 dias
consecutivos, for menor que 60% das recomendações,
sem expectativa de melhora da ingestão.
(B) Todos os pacientes oncológicos submetidos à
quimioterapia ou radioterapia devem receber
complementos enterais. A TNE será indicada quando,
houver impossibilidade de utilização da via oral ou ingestão
alimentar, por até 5 dias consecutivos, for menor que 60%
das recomendações, sem expectativa de melhora da
ingestão.
(C) Os complementos enterais são indicados quando a
ingestão alimentar, por 10 dias,
for menor que 75% das recomendações, sem expectativa
de melhora. Já a TNE será indicada somente na
impossibilidade de utilização da terapia por via oral.
(D) Os complementos enterais são indicados quando a
ingestão alimentar, por sete dias, for menor que 60% das
recomendações, sem expectativa de melhora. Já a TNE
será indicada quando a ingestão alimentar, por 7 dias
consecutivos, for menor que 50% das recomendações,
sem expectativa de melhora da ingestão.
33) Os requerimentos hídricos para pacientes adultos
oncológicos no pré e pós-operatório são: (Residencia
UFF/2011)
(A) 1ml/kcal ou 35 ml/kg/peso.
(B) 1,5ml/kcal ou 35 ml/kg/peso.
(C) 1ml/kcal ou 25 ml/kg/peso.
(D) 2ml/kcal ou 40 ml/kg/peso.
34) Sobre a caquexia do câncer, assinale a alternativa
correta. (Residência UFF/2011)
(A) A caquexia do câncer é uma síndrome caracterizada
pela perda progressiva de peso, anorexia, definhamento
generalizado, imunossupressão, taxa metabólica basal
alterada e anormalidades no metabolismo de líquidos e
energia.
(B) A etiologia da caquexia do câncer é inteiramente
conhecida e acomete somente os pacientes com doença
metastática.
(C) Acredita-se que as citocinas que desempenham um
papel na caquexia do câncer são: fator de necrose tumoral,
interleucina-1, interleucina-2 e interferongama.
(D) O uso de ácido eicosapentaenóico (EPA) não possui
contraindicações e deve ser
sempre indicado no tratamento dos pacientes com
caquexia, principalmente como agente estimulante de
apetite.
35) Os efeitos colaterais do tratamento do câncer
interferem na ingestão alimentar e alguns ajustes podem
ser feitos para que o paciente continue recebendo uma
Terapia Nutricional adequada. Sendo assim, assinale a
sentença correta.(Residência UFF/2011)
(A) Recomenda-se aos pacientes o consumo de alimentos
picantes, crocantes e ácidos, tais como abacaxi, laranja,
vinagre, limão, pimenta e mostarda, a fim de melhorar o
sabor metálico dos alimentos.
(B) Recomenda-se aos pacientes com náuseas e vômitos
que evitem ficar na cozinha durante o preparo dos
alimentos.
(C) Recomenda-se a restrição de líquidos e maior
consumo de alimentos sólidos ao invés de pastosos aos
pacientes com perda de apetite.
(D) Recomenda-se aos pacientes com odinofagia que
evitem alimentos fermentativos, tais como leite puro,
bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, doces
concentrados, couve-flor e repolho.
36) Leia com atenção as afirmativas abaixo e assinale a
alternativa correta.
A respeito da assistência nutricional em cuidados paliativos
dados ao paciente adulto com câncer, podemos afirmar:
(Residência UFF/2011)
I A orientação nutricional, durante o cuidado paliativo, é
conduzida mediante as queixas apresentadas pelo
paciente, visando ao alívio dos sintomas relacionados à
alimentação, através de uma conduta nutricional
adequada.
II As restrições alimentares e avaliação completa do
estado nutricional (avaliação subjetiva global,
circunferências, pregas cutâneas, percentual de perda de
peso) devem sempre ser realizadas.
III Os pacientes com câncer avançado ou terminal devem
receber de 30 a 35 kcal/kg
peso atual/dia e 1,0 a 1,8g proteína/kgpeso atual/dia.
(A) Somente a afirmativa I está correta.
(B) Somente as afirmativas I e III estão corretas.
(C) Somente as afirmativas II e III estão corretas.
(D) Somente a afirmativa III está correta.
37) A desnutrição no câncer apresenta uma incidência
entre 30 e 50% dos casos, sendo conhecida como
caquexia. Assinale a opção em que TODOS são fatores
que contribuem para a caquexia do câncer: (Residência
INCA/2011)
(A) Xerostomia, diarreia, hiperlipidemia e aumento do
gasto energético.
(B) Anorexia, saciedade precoce, mastigação alterada e
ansiedade.
(C) Náuseas, vômitos, aumento da lipólise e catabolismo
muscular.
(D) Intolerância à glicose, disfagia, má absorção e
alteração no paladar.
38) Quais as necessidades energéticas e protéicas,
respectivamente, indicadas para a reposição de estoques
em pacientes oncológicos: (Corpo de Saúde da Marinha,
2011)
(A) 15 a 25 kcal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g/kg/dia
(B) 25 a 35kcal/kg/dia e 1,0 a 1,5g/kg/dia
(C) 25 a 40 kcal/kg/dia e 1,0 a 1,5g/kg/dia
(D) 30 a 40 kcal/kg/dia e 1,5 a 2,0g/kg/dia
(E) 35 a 50 kcal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g/kg/dia
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GABARITO 19D 20C 21B 22D 23A 24C
25E 26A 27 A 28D 29D 30B
1D 2B 3C 4C 5B 6C 31D 32A 33A 34A 35B 36A
7B 8D 9C 10E 11E 12A 37B 38E
13C 14A 15C 16A 17E 18C

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