{.

Suplementação de vitamlna A + zinco pode melhorar TERAPIA NUTRICIONAL NA PRESENÇA DE

ganho de peso por melhorar paladar coMPLrcAÇÕES On CIRROSE
.i. A vitamina K é administrada intravenosa por 3 dias para
eliminar a deÍiciência Hipertensão Portal
* Suplementação com vitamina E reduz a peroxidação de
lipídios, um dos indutores de endotoxinas que contribuem A hipertensão da veia porta ocorre devido à compressão das
para distúrbios hemorrágicos no cirrótico. Apesar dissso, suas ramificações intra-hepáticas pelo Íígado fibrosado e de
não não modifica qualidade de vida nem mortalidade. menor tamanho. Com a compressão das ramificações, o
sangue náo consegue fluir adequadamente, ficando "retido" na
(Chemin) veia porta aumentando sua pressão (fig.8)
- complexos vitamínicos são importantes especialmente para
alcoolistas Siste
- pacientes em uso de diurótico para tratar edema e ascite
podem apresentar cãibras por depleção de potássio e
magnésio
- casos prolongados de colestase há disabsorção de vitaminas
lipossolúveis e deve-se fazer esquema de reposição de vit A
(2.500 Ul/dia); vit D (50,000 Ul/dia); vit E (400 Ul/dia) e vit K
(sem recomendação)

V ita mi n a s h idro ssol úvei s

,j :,
* ferro - pode estar diminuídà lnemorrâgia digestiva) ou
.i. i cobre e manganês nás hepátopatias colestáticas (CBP Fig. 8: sistema porta hepático. As setas largas mostram as
e CEP), já que são excretados principalménte na bile. ramificações da veia porta que estão comprimidas. As setas
.:. l Zinco e magnésio principalmente pelo alcoolismo e em íinas brancas mostram a direção do fluxo sanguíneo.
partê pela terapia diurétlca freqüentemente utllizada para
reducão de ascite e edema Como resultado da hipertensão portal, ocorre aumento do
.t (Dan- 2009) Suplementação com Zinco favorece a fluxo sanguíneo na circulaçáo colateral (pequenos e finos
disponibllidade da Glicose. melhora a evolução clínica da vasos antes colabados, ou seja, sem fluxo), na tentativa de
cirrose, da encefalopatia hêpática e sinais neurológicos rêduzir a prêssãô no sistema porta. Com isso, formam-se as
da desnutrição. A iecomendação e Sulfato de z-inco varizes no TGI que com freqüência sangram causando
220m9 para aqueles com zinco plasmático reduzido.
emergência clínica. Alem da circulação colateral ocorre
* cálcio pode estar + pela esteatorreia (Chemin + Krause), hepatoesplenomegalia (a esplenomegalia ocorre pois o
pode ser necessária suplementaçáo: com cálcio sangue fica congesto no baço já que não flui adequadamente
efervescente ou carbonato de cálcio (Chemin) pelo fígado) e ascite.
$ restrição de '§ódío ó necessária apenasi.se rhoüVer
retenção hídrica
(Chemin)
Sup/emenlosHerbais...;...:||...:|.i|;i.|,i,; - iepôsiÇãoie san§úe e derivados em grande volume
(Kráuse)
(Krause 2010 e 2013) - beta bloqueadores para l freqüência cardíaca
Apesar de populares na doença hepática, o cardo mariano - escleroterapia
(antifibrótico) e a S-adenos/-L-metionina (SAMe), que -
participa da síntese de glutationa, não se mostraram benéficos
ligação varical ou colocação de desvios (shunt
portossistêm icos)
em pacientes com doenÇa hepática alcoólica. - durante sangramento agudo pode-se administrar análogo da
somatostatina para l sangramento ou tamponamento dos
Atenção! A SAMe foi benéfica para NASH, por reduzir TNF-a vasos sangrantes com balão.
Krause,2013

(Krause 201 3)
* Terapia Nutricional

Há vários relatos de que terpenóides de plantas podem induzir (Krause)

uma hepatotoxicidade grave, inclusive fatal. São eles: - dieta zero durante sanqramento
teucrium polium, Sho-saiko{o, centella asiática Blacke - caso via oral fique zerada por 5 dias, indicar nutrição
cohosh. Tambem foi
descrita lesão hepática por N- parenteral
nitrosofenfluramina, alcaloides efedrinicos, psoralea coryliÍolia, - as escleroterapias repetidas no esôfago podem prejudicar a
kava e alcaloides pirrolizidínicos. deglutição
- os desvios podem aumentar a incidência de encefalopatia
por desviar o sangue do fígado.

272
Ascite
- A hipertensão portal + hipoalbuminemia + obstrução linfática
+ maior estímulo do sistema renina, angiotensina, aldosterona
que promove maior retenção de água e sÓdio, contribuem
para o aparecimento dela.
- eleva o GEB em 1O% por ser um compartimento
metabolicamente ativo
.t Tratamento médico
- paracentese
- terapia diurética (furosemida + espironolactona) - devem ser
monitorados sódio urinário, nitrogênio ureico sérico, creatinina,
albumina, ácido úrico e eletrólitos, peso e circunferência
abdominal,
.l Terapia Nutricional
- deve-se iniciar dieta em associação com diuréticos
poupadores de potássio (Chemin) :::.j:t:
- a restrição hidrica só deve ser implementada em caso§
*
(Krause +':,,,q Ait').
- restiição de sódio à egtqia-ieo, úçq)
Não devem ser feitas restriçÕei exageradas pois levam'á
menor ingestão e compromàtimento nutricional (Ctremin)
- no caso de paracenteses Íreqüentes, deve-se atentar para
ingestão protéica adequada, já que ocorre perda protéica com
a retirada do líquido ascítico.
Hiponatremia
Ocorre devido à capacidade reduzida de excretar água por
libera{ão persistente do hormônio antidiurético (o sangue fica
dilúÍdo.;r cau§ando uma,. hiponatremia dilucional),, .perdas de
sódio na paracentese e com a terapia diurética. Entretanto,
uma ingestão moderada de sódio deve ser continuada a fim
de evitar maior retençáo hidrica, gerando um circulo vicioso
(Krause). Seguqdo Clremin, valorós. !9 sOOlg <.130 mEq/L
exisêEÉ1ffii flfffiilca $ari
* ReslsÍêncla à insulina: quase 2l3 o§rn$Êi,entês iiáa Ía,zsr
intolerância à glicose por conta'rdela': e.r,Í0 a 37o/o itá
desenvolver diabetes.
t Hiperinsulinismolambém ocorre em pacientes cirrÓticos,
possivelmente porque a produção aumenta e a depuração
hepática diminui.
* Hipoglicemia de jejum: ocorre em razão da menor
disponibilidade de glicogênio no fígado cirrótico,
associado à capacidade reduzida do fígado em fazer
gliconeogênese. Também pode ocorrer após o consumo
de álcool pois ele inibe ainda mais a gliconeogênese . neomicina, um antibiótico não absorvido. Associado a
Terapia Nutricional na hipoglicemia de jejum: refeições
balanceadas com pequenos e freqüentes lanches, E
mandatório a monitoração da insulinemia e glicemia.
Má absorção de gordura
* No caso de esteatorreia significante, é recomendada
reposição de alguns triglicerídeos de cadeia longa (TCL) e
media (TCM), sendo este último na dose de '1 Sml, 3-
4xldia.
n Se hover perdas fecais significantes, deve-se fazer uma
dieta hipolipídica (409 de gordura/dia) a se a diarréia não
for resolvida, deve-se suspender a restrição lipÍdica pois
ela compromete a palatabilidade e resulta em < ingestão.
Síndrome hepatorrenal
É caracterizada por redução do fluxo sanguíneo renal +
redução da taxa de filtração glomerular, levando a uma
insuficiência renal sem que haja anormalidade intrínseca no
órgão. Nos casos em que a terapia falhar, pode ser necessário
o uso de diálise.
(Krause 2010) E diagnosticada por um sódio urinário e < 10
mEq/L + oligúria persistente mesmo na ausência de depleção
de volume intravascular.
Terapia Nutricional: pode ser necessária a redução de
.
ingestão de líquidos, sódio, potássio e fósforo.
:". .Í'
Qsteopenia
Tem sido identificada em pacientes com hepatopatia alcoÓlica,
Terapia Nutricional:
- manutenção do peso
- dieta balanceada
- proteína adequada para manter massa muscular
- (Krause) 1500 mg de cálcio/dia + vit. D adequada através de
dieta eiou suplemento.
- (Dan 2009) A suplementação com cálcio e vitamina D são
ineficazes.
- evitar o álcool
- monitorar esteatorréia
Encefalo patla Hepática
Sua etiologia e multifatorial e apesar dê ser uma
complicação freqüente nos cirróticos (5A a 7A% apresenta),
apenas em 7 a 9% dos casos ela é precipitada por ingestão
proteica excessiva. Ela pode ser çlassificada do estágio 1 ao 4
(menos grave para mais grave - ver tab, 11)e as principais
:leorias envolvidas na sua precipitação são:
i,,,, ,|mônia; a amônia é um produto neurotóxico, Íormado no
r,r r:'''das proteínas, que necessita ser
ttrêjêb.olis.tp.p
' trahsfôimado em uréia pelo fígado para poder ser
excretada, Como o fígado está doente, esta
transÍormação não ocorre, levando a um acúmulo de
amônra na corrente sanguínea que irá causar toxicidade
ao SNC.
Tratamento médico; como a maior fonte de amÔnia é a
produção pelas bactérias intestinais a partir de proteínas da
dieta ou do sangramento de varizes do TGl, um dos
tratamentos médicos é a esterelização da flora com
neomicina, utiliza-se o laxante lactulona, que age por dois
mecanismos:
- alteração do pH intestinal resultando em menor
absorção de amônia por retenção intestinal dela na forma de
íon amônio.
- estimula eliminação de amônia nas fezes pelo efeito
laxante.
.:. Teoria do neurotransmissor; O paciente cirrÓtico
apresenta uma redução de aminoácidos de cadeia
273
 ramificada (AACR) e elevação dos aminoácidos de cadeia * Terapia Nutricional
aromática (AACA), metionina, glutamina, asparagina e
histidina. lsto se dá porque os AACA são degradados pelo Tab. 8: Recomendaçôes nutricionais na encefalopatia
fígado e como o fígado está doente, esta degradação é (Cuppari)
menor, resultando em maiores concentraçÕes séricas V*lm §n*rg&iro
deles. Já os AACR são preferencialmente consumidos
pelos músculos, coração, e cérebro, fornecendo 30% da l{*pat*polia fl*t*ílw §avgía l**§{ytl}
energia quando há
gliconeogênese e redução da gkgdia keai&3rdia & tlç %üp.
cetogênese, exatamente como ocorre na cirrose. Desta, f ryairir,r:,rr íitll
forma as concentrações de AACR se reduzem. A relação
disso com a encefalopatia hepática, está no fato de
ambos os tipos de Aminoácidos competirem pelo mesmo
*tô* l r:irr ; fi,§ l,: x§"4* ?§ ;*
transportador na barreira hematoencefálica, de maneira
fitar: I *;r ", *,1 *§.4* 7* 25
que conseguirá atravessar aquele que estiver em maior .! (Cuppari 2014) recomenda além dos 0,59/kg/dia de PTN,
concentração, neste caso os AACA. Ao atravessarem a adicionar 0,25gikgldia de AACR
barreira hematoecefálica os AACA conseguem gerar .t Restrição desnecessária de proteína pode piorar a perda
falsos neurotransmissores que irão levar a alterações protéica
neurológicas, como as vistas na encefalopatia * (Dan 2009) Cirrose hepática e encefalopatia são
Àminoácldas aromalli*oo {ÀÀA}
beneficiados com dietas NORMO ou HIPER protéicas
Tir.§sinB modificadas (aumento de proteÍnas lácteas e proteínas
l-cnrliilirlurir' Yrigtlult)- os pacientes toleram bem até 1 'Bg ptn/Kg/dia'
,
:i:i,l
Â.ír1iÍ!sá*i*o.s r,o *árJÉl{t i*núiclldr {l}ültrrr! .il, tift
i i il,ir, ,1!r';;.95Y0 ios . cirróticos pode tolerar até 1,59/kg/dia de
,: r.rii:-:r I -, proteína mista (krause 10)
J/alina'_ ,",.,1,, i,i1,..li!,, ,
"
(Chemin)
Õr,lrcs a nlí rrc;ic,J1s ôurúrr:rxI*" rir.*:;
C!icrn;t ,

§$rifrl{',,,l
Energia: 25 - 40 kcal/kg/dia
'llrr**nil'lat.' , * aminoácidos essenciais
Giüíà'rn{nü' Carboidratos: 60 - 70% VET
Hi§rldirql
U.i§irxârl:',, LÍpídios: 25 - 30% VET
Âlt*àl,red n*
â{e!]{,.rtlúrs1l Proteínas

rfo Teoria do "Cavalo O, 7r5i6".(Dan 2009): A amônia que

.l

êhtrarnor iicér*$16,..á mêtaüôli2ada,,i oç;, astiócitos (céls

a

(Chemin) Pi*
- encefalopatia grau 1 e 2i ofertar 1 - 1,59/kg peso lDEALldia
responsáveis pela nutrição e protedaó dos neurônios) a (10 a 30g/dia de ptn animal + vegetal para completar
glütamina. Em conôições normals, essa.glutamina sai do quantidade)
astrócito:por difúsão'passivâ, Entrêtanto; inm ó aumento
de amônia no sanguê, ocorre alteração'de pH e prejuízo - encefalopatia grau 3 e 4: usar nutrição enteral exclusiva rica
da saÍda de glutamina dos a.strócitos, proiúovendo seu em AACR na pr:oporção 3:1 (AACR: AACA) até ãtingir 1 - 1,5
acúmulo. Este acúmulo gera metabolismo da olutamina g/kg peso IDEAL/ dia
nas mitocOnOrÍas em giutamáto + Alt4ÔNlA."Logo, a
glutamina em excesso üira um "cavat;ããI6i;;rque" leva Atençâo: A recomendação de PTN na encefalopatia da
amônia para o interior do astrocito.l i t' Chemin no texto é a descrita acima, porém na tabela 6 ela
Outras teorias: engloba outras substânciasrneurotóxicas ,recômenda 0,5 * 1,5 g/kg/dia, sem especificar o grau de
como ácidos graxos de càdeià'curtã; mercaptanas, fenóis en'cefalopatia, observem!
e ácido a tfa -a m nobut rico. t-táÉínddttllüái teofá,. de: Uiiê a::ji,l
i í
1 ::::-::',:::|

deficiência de zinco, tipos de acidos §Íãíô§ U6;'{íÍütbtuno,i,.l C6míáraçátíã6i'nncn para os encefatopatas :

possam estar também envolvidos.

(Dan 09)
Estágios da encefalopatia Hepática t lndicada para pacientes com encefalopatia qrave ou
Pefsistente;
Ê*trÁgio $lnlornns
* Em cirróticos desnutridos previne o catabolismo
endógeno, sem sobrecarregar a função hepática;
I üCIfl{u*a,o kcs, a#t*Çâü. inirnhitidxde, distilr*í{, ds .l Compêtem com AACA, minimizando a entrada de aminas
sonn. alerçà0 ciimiquída tóxicas no SNC;
ll i"elar11ia, &soú*ntaÇá0. mr,lFü*em*:rta i:rnprópvio,
.! Util para atingir necessidades protéicas naqueles com
Itrsfüra
intoleráncia à proteína-padrão (0,259 AACF/Kg + 0,759
de ptn/Kg)
lll §snol*rmi*&*.6*rXác*l,klain**n-pr*e*$lvd, .l A longo prazo, melhora a qualidade de vida e favorece
tfifi lirs&§" áür*§*"ü* qr*ndc ii*rldadr evolução clínica.
l\j fr*ntrr
(Krause 201 0) SuplementaÇão com AACR não taz melhora
significativa aos pacientes.

(CuppariS) especialistas indicam fórmulas enriquecidas com

AACR para pacientes intolerantes à proteína padrão e que
não responderam ao tratamento com neomicina + lactulose.

274
 esofágicas ativas ou Çom risco de sangramento
L.Ornitina e L-Aspartato (LOLA) - Cuppari 2014 importante (proj diretrizes)
.:. Na presença de confusão mental deve-se posicionar a
Ambos aminoácidos são substratos para síntese muscular de sonda em jejuno, para reduzir o risco de broncoaspiracao.
glutamato, que será convertido à glutamina, aumentando a * Ostomias estão contra-indicadas nos pacientes Çom
captação e depuração muscular da amÔnia circulante. Houve ascite volumosa pelo risco de peritonite
melhora significativa do quadro clínico de pacientes com EH * Recomenda-se o uso de bomba infusora para melhorar a
graus I e ll submetidos à terapia com LOLA. tolerância a dieta, especialmente nos pacientes com
ascite volumosa.
Probióticos .t Não infundir grandes volumes
(Dan 2009 + Krause 2010): São lndicados no tratamento da * As formulas devem ter densidade calÓrica > 1 cal ml, para
EH. Nos cirróticos, os probióticos podem melhorar alguns favorecer o ganho de peso sem infundir grandes volumes.
sintomas de disÍunção Gl e reduzir conteúdo de amônia no .:. Teor de sódio deve ser < 40mEqdia
sangue portal. .i. A formula deve conter todos os aminoácidos essenciais.
* As formulas suplementadas com AACR estão indicadas
(projeto diretrizes 201 1) quando houver intolerância a proteÍna animal.
Prebióticos, probióticos e simbióticos estão indicados na
prevenção e no tratamento da EH. O uso de SIMBIOTICOS, Nutriçáo Parenteral
inclusive, apresenta resultados mais consistentes
.:' Esta indicada quando não for possível usar o TGl, como
: por exemplo, em sangramentos não controlados
Q.Ç.p.,rI§,
$, rirrAr''rl't- âão'i.parenteral periférica pode ser útil para
Tab. 9: Alimentos contra-indrcados e permliidos páratUietâ,Íirâ ' .+u0lementar a nutrição enteral oral ou por sonda.
AACR
Encefalopatia grau 1 e 2 = solução
.furm Á*iffiffis}Mi padrão de aminoácidos
***ll**ffi*d*r Encefalopatia grau 3 e 4= solução
t r::,*. fui, ff*wtt* ltrt***+fu $t q* enriquecida com AACR

*t ára. 1* r a:att- * Em paclentes estáveis t usar emulsão lipidica padrão (a

&frx, {Êifi:il.}, fiiá#'rrifr, tr#ca** !r?}kr. tâÁfr*tu
base de TCL), perÍazendo de 25 a 40% das calorias não
protéicas.
titm*#w,l l,'Í'C tr ltÉ1s'v ilY'r,t1 t1,ç 5g3j;" '" ' -'*
i3;:; rÀ,êi.r.1* lL{} rJ't,l; fd i Í4 ."*j
* Presença de^colestase ou esteatorreia+usar emulsões
{*rs,# rw* com TCL e TCM
Ça*g d* trer* é,j:*iit\.lé" í{li:i*td, {ffizrÍ{:fyi rü,án, p;,r ". k'"+ff*, * Presença de hipertrigliceridemia I restrição lipidica,
itr*.sk . el,|Í"í, âr,*íi. n**#. hl*r*
**írttdr.*. oÍertando apenas o mínimo para evitar deficiência de
er"rç*e*.-,o':.-, ts{#Sf :i.:í tt.í: i t.ígi.tá àMil+*,rlr. sr,,.' ácidos graxos essenciais (1000m1 de TCL a 10% - 1x por
semana)
í*,@, p&r-#$a riií*, k*+J,iha. t*isr,'* .l (Chemin) o-Íêrecer 2 frascos ao dia com 40g de AA em
t+r*"***rr*.tl,m p*; r,H* #"a*$. c#sJ,í:m x.;*lfu.r* l&,&,1, cada, em uma solução de glicose a SQo/o. 'Pareoe que
âãffí( '"esÇ. {ÁY.:'3'1#tf (fu, S3.}qlr,' suplementação de AACR I na parenteral . não lraz
benefÍcios comparada à solução padrão

DOENÇA HEPATICA GORDUROSA NÃO

.:. oferecer súplemgplgs iiôôs em AACR ou leite de $ojá ALCOOLICA -
DHGNA ou EHNA (Chemin +
,,,1
* Oferecer dietas cóm proteina vegetal (mônos,liistidinêí
Cupparis Dan 2009 + Krause 10i13)
+
menos amoniogênicas em mais ricas êmli A{§R).r,g
caseína (mais AACR e menos AACA)imêJhôBm'o,:e$iado Oefiniçâ§i i.Acúmülo de triglicerÍdeos em mais de 5% dos
mental comparadas à carne. hepatóõilos (Chemin). A evolução da DHGNA ó normalmente
benigna, com função hepática preservada por vários anos,
.1. Alto teor de fibras é benéfico por aumentar a excreção de entretanto pode evoluir para doença crÔnica se não tratada em
compostos n itrogenados 1 5% dos casos (Cuppari). Segundo DAN 2009, Já pode ser

considerada uma manifestação hepática da Síndrome

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL NO metabólica, associada à ingestão excessiva de açúcar simples
CIRROTICO (Dan + projeto diretrizes 2011) e gordura saturada.

A via oral deve ser sempre a via preferencial para estes

pacientes, entretanto no caso de impossibilidade ou ingestão Classificação (Chemin)
insuíiciente, deve-se indicar nutrição enteral (24 escolha) ou
parenteral dependendo do caso. 1. DHGNA primária: observados em pacientes obesos,
diabéticos, hiperlipidemicos
NutriÇão Enteral 2. DHGNA secundária:doenças familiares, agentes
t Quando o paciente apresenta significante perda de peso ambientais, hipotireoidismo e medicamentos
corporal (>5% em três meses; > 10% em seis meses) ou
quando a ingestão via oral for < 60% (O1oj diretrizes) ATENÇAO: EIa só será classificada em primária ou
* A presença de varizes no esôfago NAO contra-indica o secundaria após exclusão de Hepatite C ou alcoólica que
uso de sondas nasoenterais de material macio e de fino são as principais causas de esteatose,
calibre. (Dan) X A passagem de sonda está
contraindicada somente nos pacientes com varizes
275
 Prevalência (Chemin)
- ainda não conhecida no Brasil
- apesar de ser mais comum em obesos e diabéticos, pode (Chemin)
também ser encontrada em magros não diabéticos 1. Avaliação Nutricional - utilizam-se parametros
bioquímicos, antropometricos (circunferencia da cintura,
IMC % gordura), dados do consumo alimentar
(recordatório de24h e registro de 3 dias)
Sinais e sintomas (Cuppari)
A maioria é assintomática, mas às vezes, especialmente em 2. Necessrdades de energia e nutrientes
pacientes pediátricos, podem ocorrer sintomas como: dor no
quadrante superior direito do abdome, desconforto abdominal.
fadiaga ou mal estar. Enersia p;"*r*
- restringir de 500 a 1000 Kcal do consumo habitual baseado
Alteraçôes laboratoriais (Cupparis) nos dados de consumo alimentar (Chemin)
- dieta hipocalórica com Z1kcallkgldia (Cuparri + Chemin 10)
- a principal alteração é na ALT e AST que podem - dieta hipocalórica com 25 - 30 kcal/kg/dia (Dan 2009)
estar -
elevadas de 2 a 5x o valor normal 6h/semana de atividade física aeróbia (Cuppari + Dan 2009)
ou 30min/dia(Chemin 1 0)
- pode ocorrer elevação da ferritina em alguns pacientes - o objetivo é a perda de 10% do peso inicial em 6 meses, pois
pacientes que perdem peso rapidame nte podem piorar a
- raramente são evidenciadas alteraçôes em,Elbumina.,e
inflamação hepática pelo aumento do afluxo (chegada) de
bilirrubina para o fígado.(Chemin + Cuppãri + Dan
; -Éç!.Uo..graxos livres
.?999),.(Chemirr 2010) Esta perda resuttou em redução de
Tratamento médico ,iáminôtiansferases (TGO e TGP), esteatose e inílamaçãô.
(Chemin) - a .perda de peso (5 a 10%) aumenta a sensibilidade à
- nennum é ainda universalmente aceito; insulina
- a resistência à insulína apresênta papel importante no - a perda de 10% do peso inicial mostrou em biópsia
surgimento e evoluçÉo da DF{GNA, logo tem sido empiregadas
drogas que melhorem a sênsibilidade à insulina (metformina e Carboidratos
glitazonas) 'r ' ,
(Chemin)
-, substiiuir grãos refinados poricereais integrais, frutas e
- ácido ursodeoxicólico (AUDC) também tem sido usado mas
seu efeito em reduzir as ênzimas hepáticas é temporário e não vegetais
houve modlficação histológica com seu uso. - reduzir consumo de CHO com alto índice glicemico ( > g5)

- recomenda 65% do VET

com risco dê - ingerir pelo menos 1 tipo de grão (milho, soja, ervilha, grâo-

- estimular consumo de cereais integrais

- estimular Çonsumo de 3 a 5 porfO"r àe frutas e vegetais ao

(Dan 2009) Normoglicídica com 55 - 60% VET

Lipídios
(Chemin + Cuppari)
(Krause 2010): recomenda uso de aciOo ursoAeoxicolico ;;,d!etas hiperlipidicas levam a resistência insulínica
- redução das gorduras saturadas e aumento das insaturadas
sem explicar efeito nem especificàr dose.
;ll
-'
,l..",li
r,:l::::
pôderá eleúár a sensibilidade à insulina além delas reduzirem
a inflamação e esteatose.
(Krause 2013): Não menciona mais o uso de ácido - w-3:
ursodeoxicolico, como a edição 2010. - possui eÍeito protetor na DHGNA (Chemin 2010)
- é um componente dietético importante nos
pacientes com DHGNA e EHNA (Dan 2009)
Tratamento Nutricional
- lgldia reduz inflamação e infiltração gordurosa.
(Chemin) A única medida consensual de tratamento é a 2gldia reduz, além da esteatose, também o
modificação de estilo de vida (MEV), ou seja prática de triglicerídeo sérico, TNF-a, enzimas hepáticas e
atividade física + hábitos alimentares adequados. glicemia de jejum (projeto diretrizes)
-p;r*^
Perfil dos pacientes com DHGNÀ (ehemin 10) Proteínas (Dan 2009)
Ptn vegetal e Ptn de AVB

AUMENTO REDUCÃO Antioxidantes

I nqestão calórico-oroteica Consumo de fibras
Gordura sâturada Consumo de vits (CuppariS)
antioxidantes principalmente - estimula consumo de fontes de Zinco e selênio (castanha,
vil E nozes, brócolis, cebola, alho, cereais integrais, fígado, peixes
colesterol Gorduras poliinsaturadas

276
e frutos do mar) por serem potentes antioxidantes , reduzindo
assim a incidência de hepatite.
- o tratamento com 400 a 1.200 Ul de vitamina E por 4 a 10 Quadrs 34,3 * Contra-indicações ao
meses, reduziu q dano hepático por esta vitamina devido ao
seu poder antioxidante, reduzir peroxidação lipÍdica da transplante hepático (chemin)
nrembrana celular e níveis de citocinas pró-inflamatórias (TNF,
lL-1,6e8) Contra"indicaÇões absolutas
. h{etástasê hepatobiliar ou em outros órgáos
Suplementos (Cuppari + Dan 2009 + Krause 2013)
' Doença cardiopulmonar avançada

(Cuppari) Se a dieta não for suÍiciente para controlar o dano ' lnÍecçáo ativa extra-hepática

hepático, deve-se suplementar com lecitina e fatores Çontra-indicaçôes relaliva§

lipotrópicos (colina, inositol e L-metionina)
ffi
. Uso abusivo de drogas

Soia: (Dan 2009) lndicada devido ao alto teor de ptn de AVB, @

.
E

fibras eisoflavonóides. Confere mobilização da gordura Positividade para replicaçáo do vkus da hepatite B I
. Doença renal crônica avançada
localizada nos hepatócitos. (Cuppari 2014) 259 de PTN de
soja na dieta dos pacientes com DHGNA pode Çontrolar a *^*-,._*j
dislipidemia, reduzir glicemia de jejum e aumentar tolerância à HIV = vírus da imunodeÍiciência humana.
glicose :,,:',';!t:'iit''1:'l' i
.,.,,,:t.:t , ',,', , ,, , Atgú,§goli Nb Uapituto de hepatologia a Chemin considera HIV
(Krause 2013) Vitamina betaifiá e §;adenos,llrne,lisnÍna
E,,, . pogitiVo como contra indicação absoluta e no capítulo de
podem ser benéficas na iêdução da esteato-hepatite náo transpante, relativa. No caso de alcoolismo ativo, de um modo
alcoólica (tttAsH)r,,p;r.reo:=ll** a
ltvldade
dô TNfrqll ã :
geral a equipe exige 6 meses de abstinência alcoÓlica,

Vinho tinto (Cupiari + Dan 2:009)
Recomendà estimular o'óônsu*o de 1 cálice no jantar, pois
favorece reduÇão do colesterol e triglicerídeo§. ATENÇAO:
Apesài da Cuppari iecomendar isto, sabe-se que é contra
indicado .o estímulo ao consumo de álcool para
pacientesll
TRANSPLANTE
''., HEPATICO
efef.fçÃól fm iunçao da enorme divergência de
recomên-dáçÕes intêi ê intra $ütores, ৠrecomendações
deste," capítulo serão separadas por autores, para
O transplante hgpá-tico se tornou uú : iratarnento
estabelecido para a hepatopatia terminal e por tudo que já foi
visto até aqul, a desnutrição é üma achado bastante freqüente
nesses pacientósi çandidátos- ào lransplante, Eptretantol, a,
ingestão dietética pode êéiiÍ11 sifi&dâ,10 â1,do'§ê medldar
como:
* RefeiçÕes pequenas e freqüentes: ,r
Fase Pré-transplante
(Chemin)
Qbjetivos
- identificar subnutridos ou em risco nutricional
- definir o tipo de rterapia e determinar o tempo de sua
manutençâo
- avaliar á eficiência da conduta nutricional
deve-se réalizar exame físico, balanço nitrogenado e ASG,
considerada por autores como o metodo de escolha para
candidatos a transplante
Atenção: apesar da maioria dos candidatos a transplante ser
desnutrido; uma pêquena porcentagem e obesa. Apesar
deles apresentarêm resultados de sobrevida pós transplante
semelhantes a não obesos, recomenda-se restrição calórica
utilizando-se peso ajustado para os cálculos.
A nutrição deve ser otimizada nesta fase, especialmente nos
pacientes com estado nutricional precário (carcinoma
, I ,;l hepatoçelular, colangiocarcinoma)
',, r , ,,;;;,,,,,,1.r,,.,,,,

* Uso de suplementos orais

PRE TRANSPLANTE
O transplante destina-se ao paciente portador de doença
aguda ou crônica terminal, como ja'dito, que atenda a Tab.10: CUPPARI
requisitos fundamentais como: (Chemin) Carboidratos tnas
.:. Diagnóstico específico da doença
.:' Provas documentadas inequívocas da gravidade não promover 30 a 40% do VET 40 a 609/dia
* ldentificação de possivel complicação que poderá sobrecarga de desde que não haja considerando-se
prejudicar a sobrevida do paciente carboidratos para hiperlipidemia presença
evitar esteatose encef

277
 Tab. 11: KRAUSE 2010
rnÊ-rn*xçpr*xra" Tab 14: CHEMIN (capítulo tx hepático): de acordo com
sintomas
*r&ltk& ,&lp.&il.....'fi*t*ffi#**fdtá$§*M ffiÁ ** t 1

Írg**âa&* kw *#er*# *e sx{r*#irl# $ã # ? "Íffieffi *{4rlaf ,â.0'Á dô s*Et* *na{**tir* h#sr'

ne***MxM*#-@ p*r@*fu$ ,fu.dítálttiil *t#{i} r-árr}rr{üdilft§rt, $.* nü4ír$r m* sh*.;*rq.ár
!:**ri&'Iir a$ rp{riç*r}ã
ffiry#«n {xxbwrw M§.#*fi*
Eafis(ÍllÊpãtié *{sr{""iÍ $,S;i #,7,§e,*iidiri de ü{r}l.§ííià §, *fi r{*r,{k}
**y!} ü [í]l#íànÇir*, â1* i "Ê#k#§i§.
&@í$Mfr -,r&h&ír,*a mstp&m {mxf*ffi e **Í"@} Se ç*bnuÉr*da, i;*,$íürjr3í à j*Sl,at&s t)* pr**lxax
Sd#* Llgl§t * o.**, nàê. r.q*d",àd§i
Sr.*pkrr*:rr{rr Âltf Í{ iír&Uts$*stâD {rs rÀydüiÍr
{í@# f&$&rir}Ê# a §.M tt N :Nw{#*fik-râf?ji*
ísmifrcsd":! ü r*s1arísir Â.{Â lrmino§ekíc*i
ir*q*m*e] fl rü4$"1ti4*it, f., rn4$li$ nl',íà
*M $Ç*e t;ffiItry {i}rF{,Snan*âl aiíü1. ã.* hddJvát sü§$'íiii {Íf, #lfuri#
Y*lsÉe,àr &,SAiyffi,l{s Sálls.,} {,1e tâ}}ffi*!Bf*§r * ![&rrr.}ri]tlr]$ ÉtrÍs pí*çÊílir * Í:Er,ib{*i*Ín*
rt't**'l& l(* **,eltt.q* (iiil #$YÍr eil'!r,?.tw,4 ÀC§riS rÍ t{ltsrn Ba.*trtr'4ir §,*dí§ §sÍí,,:*rxls lü
r@fiá!r6rni& Bfàârxi?./iir líErliríü$ {,fi,s fl }JLl#i*!
f +*B {' FÊCf"{4úJtg-".í e#ÇÊ(r1"8Í9
*l#*ryilÍil}|,ftii! $ií}L't ssín$ll'áfttF d Cú Cii,ii/}br» iÍr3 it Sí?,;, ítJri r:,1à"y1A*
{ffi#et* trd*#i}** íi$trt(r í$*$,itÍ:rrêi$iX, Ftr í*f*ttJ* ú4 {(lff$ls3;ô*,J
**§xllltt$\ir\ .fiai*içíi**i Írxcir.*ar]&íJ.. tpfi &xb.*rlf ír{*{i e Sí-*íÊihúâ
.Na Krause 2013 recomendaçáo k**tilÍdia f{*istrlr'}Í}}i ç4rdírs
de sódio pré-Tx e de 29e Tql,1târ I*?d ttdn6;1{tl',r*rs$ dü {}.4rJ*1:;l
não de 2 -49 t6sã$ü[ü{qis'}}4$r*}
$iJÍttl8.rx18fllür: vilncniftsâ {À,0" § {r l{]
**eop*rxa Msn&r tâ*tiü iltlxl*,*(*,tu d'§áí;*t diíi&x helüí1*.,$.ãr,"r
Tab 12: CHEMIN (capítulo tx hepático) : *il?ilílr l.$&*$Íl$ldie d.,
,ltarll4*t $
etáLbri4. ris ,íiÍ't"} o{,
&
fffiXMF.ç,f, f B+an,&m *n #aç*$s í1 u I riü{{r írfi f rs Írü
*rrÍrh)flrr;:r1*, ê {1}tílí prrre râ*êBtà*
vrrâfliizs Í:,*$íiííJ{rr.fi c$$Jô in**.$Í*s áírú1trt}ô{râ
pr* "lrilnxçrt***trrr htilpáti«rs', {Ai}. j}. {&rí{}'lda&} d* S a t §r}ü.'di,{ d* arõr&
a,** e§rupa ryt*ri1}!
jySr§HJ§.- ÊÊÇ&fi{&}r§ÀçêEs ffi tr§ê}& ?-vitít/ i) 'íq**.|ú.&a d{r eksd
Çjr|{}§l4Bü {li{t à}S1 ?tlrl*n *m tl$ *{} kÍ4r}s{dl}6}i*
pç,8$ §í-?*{}} tililrírJ{} r,tí{fi{rsçr$l &d1tqq.J+rçr.{}x *,1t ilí}is gr1É}{}&*$*
B§\si1t+ ,{F}à
$ld&r;ijleskj l*s; :** íl ir$Sà:ríl,,k ; (DAN 2009): capítulo de Tx hepático
{:,}$.sflr}t k*ti}; *rb.hiftâtk{i
*$ ..1
*lfud.t$4)i S.$ ir ffrk{;*àl&$ {tr*,}fli}rd$B
I;!|!)ts{rtià$ ítqt t}l}ü4rrf,ú {LH'rB}r}4ird!{re j (à,# {} Í #r{\{1
$âr&Í,r} ã*ili*iG4rt1}
Eneroia ; 30 - 35 Kcal / Kg/ dia ,

ífivi lStl${! SÍs34)l s{.!!?Í}t& drr;qs{}rx1trê{}úsfldír1 I ^s n á.&,r}# Proteína Mínima:1,2 g Ptn / Kg ) Pode ser aumentada
{liix}sl}t!*Ii!q?ll*j *,*' §* l*l*B 4{i&t\*rdrÉr$ *t"4} *Í} l{ÂC§rl} progressivamente até alcanÇar 1,8 a 2 g PtnlKg
*i{r§l irr#,âr}1}4à1 {** rftfâ4,ÊtírÍ}r.r}tí{il 1,É fi ?,?}ifill'4ii
Recomenda-se o uso de Proteínas Vegetais
LíFid{i*r á$ itl *lcrl'{ rr**s,trsi*{*{.,i.}{r *{*l{XÍ*iráír *,+rit(!,ítedrls
*,t:rtxri*t*llmr *dístlí&i{t;}ir},:i, ,,+rfiÉ1r}xe }} *{}ár!rri$y§................§ {{}.Ír} ÚIa§4á ,t}rj CHO: 60 a70% de simples e complexos
Sri.Jlarí*tl l\lA ô {íilr,"flsrc, r*i§tr;r}§}i' rolítfi}r{lrál{r:,

?
$x.fl{.}
$Núl
lf$}
414t3 rn ÊSJ1rlÍã&{lii{rl, &fi*târ!{k} íllÍ:$rrÉ dür
ATENÇÃO| Apesar de o texto apresentar essas
-s!**lf* x*.
íâ{lfrã}Çr}ü recomendações, é
apresentado também uma figura no
116,».r* i.{34}{} â,,St}+írl*.Jr.r1Àx il$i ÍÉa,sr}çJ§r} {}$ }rip(}r!í-r1ri,}rftíi: capítulo, que mostra recomendações distintas, conforme
Vikisrü$*s ,,i* rtr{Êt}rÇ4is ge {r,s!d.4f$i píri}}í}*3*dk $i"e4,í {r$
i lf &6.#{}Àri${!{rí !r
l(,!.**â*tr{§ rrli íâ}
{i,n lisfi -{S§
rlr ll,ffkq*+ n** pr*d+r ;*r:*$r{na üxry*r*. §r3r{r {t# r,3tist{tll
ü"#â$t.Jif*}t* trt}ít t+x&i;$t Sa} n}41 4ril}flé*r&#n
í3i tr*lliríÍ* f.rvsf,1^âS&Í,"isitrJ, r*tr "Í,ffi"{r}ldrt}e;,?;íÍr-.tr}i}ír,i!s4{?1i1
fÉll.0i1!SEll,'{t3rn r}*er rÀ}g;{jvé {"t{ã §11§ 4h}<»ç4ti}$. ti
Í:i r i{rslrrj;t Ê}{]1r, }*13#r ttr}Hss }}ii{},rt s§s§4í16 it fx&};}iitk } ,i., i"
rxll$#1rltri{ã*,r,1*{t{ i&*pr$ }.eii§ *{ri4r* d+ rnü áb*}.§rst}|
#*rtltd{}rtJ ffi: íXÉ{là!q É}t}n f}a*Éôasfi ,rc}r il{tt$rilra rJtr * rrna&*atl *â-s'd;
-- -;
â.{tú&r3!}ri
xt<.*tll*çt
*ri(:?dit.lxlrriátlJ,iJí,ú* dintúfurllt;.h* lLr*J8rlr,iüI # *l}í.,fwí*}i"í{}
'f ííLrlsip.lê,*t*
'tÉ#\
l1\tç:r.4*1
rlei
sÍr* I] f;,:rts Sr,*rç*,li** |
{n}{rqrfrn Ber fiÍrr}lrr}a§ peakí hüÍx,,r fir*{rrr{§tr"* h*r}álâíjrr ll;rí,í;l q ';!r xt ?lf:,,
I
tl*s*t . :rS is í$1" fti i
{rD(i, Êr,Íír}íí}Í..}fi 4rittí*ir{rô{rÀ$ (É+{í,r'ri§6f*,tlifi.
futiirr{rârftá,r} r.? ür$}Íd, {rsÉ{&xi}{#ítr} ír* Í:i1*. p»rí+m nrrr
:!!,.1 i :1!t íü:eL íe.ü lt i::, :l t 33 "§ 4$ i,r*l rk1;,dia' i
,lrsr7r{1{§ r'ís. i,rir:rft l}k;&|3 f,,r tirâ*lÊí$.i}.} *a!li}Ní?, I'*{:!.} *!i1i.Írn'&} í íi'..#'
^ '* "i* I
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[]rr]í"1Jiir.!.1{r, rn;p#nr}*i*, { f*.ii$r&i $áv.*}l,s §.*fftl{?Ú
§.**l rqrlitrqt${} "j ílFi{i
It,âstrl.*" s {J* {;l{* s,w#l*g *rt
r'r&r:t<*r$ ç*k: UáÇ rt,, {h{rr+t,c<1á, eíl:#{*ít,q: (ke {r}i}à}r)i#r,,}{t,ãlis*r}Êfr **ie * *rsss*
írlr[,J{:uir}1àrÇ,}*, $!â ehiÍ*f4;Í1,8 ${t &t*4*}li},rírx*
(:*1cá{}: íÍ{trt} í§ 1.ãüSrr.?fiFÉ{the *âr{3 §,}.}fiieÊbiàít ,tárq, rril':,ç}
(k) 4*$í$trx'dshJw p4rrdã dÉt í&sís*.&d$ Éir1*têJí{!Ê #nr,otít.tr
l Proteinaa, I"ÍS{dcn*;
:-
ri,t"ílt. l]*:nÊql:1i]í, íl $ 1 #í#JlS tr,rJj;"
"! ff} $ §*$ ilar
l-]i rL LIl'Í,:sr,;xFeriyé4r 1 .* .t Z * ryhç xxl*rz*a
Tab 13: CHEMIN (capítulo de hepatologia)
,ll*slh*hÊr.q.i
iítrl."v+ l#.,â..rit:;r , #.in 1{ít,'hqfirí:x
**@ Kcal/kg PTN CHO LIP
'Í-Í4 f l;:r8 ,'*rt* lii r li. ) ;. * Ír ê i ,) §r*g$ei*1x,y*la *r*

@ s"# I ri
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tsú *) ir
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L{

278
 Tab 16: CUPPARI
tluútunlsr (@$o H*(es,t$$tr lltxÍklfi§i5
(DAN 2009) Capítulo de tx de órgãos: parte de Íígado PütIÉr,iB {}I,}'rd t"] x 6Ê*

Objetivo Pré - Transplante: Melhorar ou manter o EN.

{;lmim Paq.*nttüttn*lridn 1,5 s (rtrfi

Recomenda-se oferta calórica que varia de 1,3 a 1,5 x GEB fla-q",salws +r*Ji.au 1,5-l.lttg'dia

ou 30 a 35 Kcal/Kg. hBle;r3 {w$,qitr#rtri(iü

lrli$Íiriirciü rríiJ t diilx
PTN Para encefalopatia Ell,1vrll iúS ** r.:ltriar r irt'ptc+Útul
* 0,5 a O,Tglkgldia de PTN, ate 1,5 de acordo com l,rnçr.Cta{o
tolerância cixa pra di**tiçç
D,il§tÊe
* Suplementar AACR e restringir AAA e metionina istá*tl I*§ & tá.riat n§o-P,,'ntrrm

!Áá,:blotl*"' IIüB1 l($,!

POS TRANSPLANTE rqràt Panoraíit* leirm m o[ee:t ninrn'l dt $PirJtt

IEttrt' llllltg de pPso {€$

Fase aguda pos- transplante LiriLií*r '?
P*das EE1.çtt

+ u,rir*rul ftm"lrirqir ii,q*drx

.i. de nutrientes aumentada para promover iiiFÕnâírsfiE3
.,1, iíqrx{c,i" t-l,i Líiià
deter infecção e reabastecer as reservas iiiiÉrnit'trmr* T tjqur*oa

i llilir"iÍlr:ü Á§{tll$tiàt t&fl$} l !r:dru: ?',1Ed'i*

tilÊ&&ríá ítpl*Írchtfl pl4á§!i§

rr H&{(nl*Íniü I tn§ttllo dt r.*tm*o

H'{lololiatwrlia 5uplêÍn{íÍmr íút{üÍn

.' ft,w{mí{umil (*rt$:rs & imlrç

HiPnqr**rnra iu$efi*n$í §!.âq*§rif

Tab 17: CHEMIN . macronutrientes

Energia PTN CHO(o/o) LIP(%)

fl ú,*wâ!$Pt*§f E &l§ÍIt*ÍO
hrãr$ür|hffihw) {0-4§ $-fi 0-$
rósrfiÀxsPl"iKíÊ À i"oilüü PHÀÍô Phtltt$ulltue l0-[i 1- 11 $"?0 tr/'md&&Mtd
tPft*§nffirHEs€sl
§ak*,àB l*,.srca$iç1]mr.d#.3iJíl l,'tãftJlênfà, & Érsís
Ê{6âifiÁiâ 1§ * :E}-%i Ibí,üêi fl!&it Íâ ô &&1 m,&glrd!olt'i{o{ffifi
hfrÊir§' Âf,, leff Se S.#i§a {1 ,} a l,i5r:hçl Te*r irx!*,EiJ{} úà ?üi-êi*â il*i{âi

6o.dd€ g§âm,d,ss Éiilí§s ferr,s§í de,â44*rrü Tab 18: CHEMIN - micronutrientes

l*ld 30t* da"s rt]eí§il Nutrientes Pós transplante Pós transplante
Crrt6i*ii!$ Is-t, dãá âôiâÍ,e *idxrfikàhr âiff{rÊ* }r{,iJr.í& imediaton tardio
§óe ? e a5{mr;rr**a*ci*i ã à d6 {o:fi|üfinâ ;t#áddl
sódio 2-4o 2-4o
!"!i*dê f*t*crr* me&ssêti* ü3$rsrle r€f,Bâsâ:í*
Cálcio 800 - 1200 ms 1000 - 1500 mq
Edkts ffi§lt1 1:.€rÍ4 Ê,frft},i r"5Hr.'6 VitA.DeE Seouir RDA Seouir RDA
fWBl{* &,s8rtsíriúd+lt't"É11c,âr*flãE0 §rry)Ê*?wfi»úirir ffi ir§rãv*nfitr"3§ â noÍássio Medir niveis sericos Medir niveis sericos
§it$É,. * ai* ffi nilss & §q;: üttSrérS 41.á t4 Oâç6 *
SÉl t§*tá § .fflaOne§lO Manter equilibrío Manter eouilibrio
rrl&Í{r"&§ sdáüôl'&* l**â f §dnftiÍç m$ Ê{Ê,1í*írwi}rrlÉ
lÉoüit' itt::tl:';:+'i"' 1000 -1500 ml 1000 -1500 ml
lWçstúlqis çw-dürrs ií#kÉJ§
i::átê 2 id#êÉãê"bós
rr,,iêté 2|m-â*êÉ pos ope ratório
ope

279
 CUPPARI ATENÇÃO! A figura a seguir mostra recomendaçôes
Na fase de pós transplante lardio, ocorrem problemas que difere.ntes da mencionadas do texto em relaçãó às
necessitam de conduta nutricional, conforme mostra a tabela proteínas.
abaixo:
Alterâçots , (ausa§ I Pós Transr:ra,rte lntÊdrato

Hiperíagia
Hqcopendaçõ,qp ,,,j;

h4udar hábiio alimenrai

,-**_----1 I

fvlelhora da abscrçâo Mudar imunossupresior (, PêciêrtlF I

0tiesidarie lnatividade Aumentar atividade Íisffij rusnspiântsds estÍi

benr nLrtrrclç?
I
D:*ta não balanceada 12043A% tJo GiR ,iÍ
]

lngestão exagerada

'r
r,:l'
Tratainentgclínico ,l-1:.
f;brf,'i
I "--:

".4 - *--' [ü;'i

6enética I
i
i *.i | ,*...
Resislência à insitlina
....... ,_ I

--
I
Defiriência de insulna Dieta para diabriiico E
Diabetes 0enética Agentes hi t-
l
Sasto enargótrco
bssêl + 1§ a 30% cu
Gastq *nerg*,tico I
0tesidade Mudar
I

I 3§ kcal ,It<,çldiu-
ou
tlasal + 50 a 75% I

ldade
I

L_.... _ts2lsLyusa;a.]
Ot)esidade
6enética i ,- I_-*_I -
- nri"i*, - I
Diâberos Diêia (iipldiÕs ii 30Vr lCarboidratos:i I j Lipideos:
,-- -'!%*.
--

HipÊíipliemiâ
Dietâ
ln"rtividade
lrãtâ|!'lento clirlico li:l it
tt
I

Disíunçáci renal
Mudar irnunossúpteí"lrrt
Óleo de peixe
| .s0aeo,r", i 12 a?,,úçikgrCloia-areoi j 20 a 300r, l
:
Àrrt,.h;irert enrivn
das calorias
i1.....__,.__-i I

prôteinúria
lmunossupr{t5sors5
f,rrlcsporine * J sóÍjíe (2,4qldiil)
i,lcrolirnr-r:c Perder prso
Pos - Transplante Tardio
hrpeÍtensâo Crnética Italar.Í}ento clirrin:
0bcsidade A Obesidade pode atingir até 667o dos transplantados. A
Joerrçâ p,evra maior parte do excesso de peso é adquirida no primeiro ano
Côrti(ôsieíóid( VitàÍnina D
pós{ransplante.
lnatividade Cáicro (1.1,5 üldi{r) A instituição de Hábitos alimentares saudáveis com reduçáo
ost$opurule Àblso de élcooi calórica + atividade física leve ou moderada apresenta- efáito
Restringií Íuil1í) r?
positivo para evitar ou controlaÍ a obesidade. ' '
-'-
Uso de dÍurótiro Istrolênit) t]ófü --
J [rtrogênir:r na mulhei MucJar
Hiperparatireoidismn
Ciqaro
Recomendações;
f-'
I pós*Transplante têrcliô^^ --t
§nergia
Clasto ent:rgôlir:c:
basarl + 1O a 30{2, çru
3Í ê 35" kc$t 1kg pü",. /dia
horas póstransplante. "'::!:" t::'\:':i''u:t
:;,';!t:rl

As recomendaçôes de proteínas são semelhantes a qualquer ÇêrbâIdretÕs:

cirurgia, em torno de 1 a 1,5g ptn / dia. §0 fi 70.y" dãs câÍ*:riêis
-l'
1
I

PrÔteinars:
.t)1;/ kg X3C'-" /cJis
-t
t-
I
I

lipiJeàsl I
3{)%, cJas cair:rias con]
recluçi:e: clo Ç$,âstêrsl §1 üc:rdlrr{a i
I

I sátlLrrâíJia
_l
(DAN 2009) Capítulo de tx de órgãos: parte de fígado

Obietivo Pós{ra ns o a nte(f ase ag uda) : Promover a cicalrizaçáo

I

adequada e prevenir infecções,

280
O catabolismo protéico (devido a altas doses de corticÓide) 5) A recomendação de proteínas para o paciente
permanece por até 2 semanas, necessitando de aporte hepatopata estável é: (Prefeitura Municipal de
proteico de 1,759/Kg/dia. Aguas de Lindóia - SP - São Paulo - 2005)

A TN no perÍodo pós-op deve ser instituída, preferencialmente, (A) 1,2 a 1,8 g/kg de peso/dia
nas primeiras 24 a 36 horas, até que a função do enxerto (B) 0,8 a '1,0 g/kg de peso/dia
hepático esteja totalmente estabelecida, o
que ocorre, (C) 0,6 a 0,8 g/kg de peso/dia
geralmente, em torno do 50 dia após o transplante. (D) 1 ,8 a 2,Q glkg de peso/dia

A sobrecarga calórica, sobretudo de CHO, deve ser
pelo risco de causar esteatose hepática.
Recomenda-se 30 a 50% do VET na forma
desde que não tenham hiperlipidemia.
evitada 6) A colecistite é geralmente causada por obstrução
das vias biliares por cálculos biliares. A conduta
de lipídios, dietoterápica envolve a prevenção da contração
biliar e a dieta deve ser: (Prefeitura Municipal de
Aguas de Lindóia - SP - São Paulo - 2005)

(A) hipercalórica
EXERCíCIOS (B) hipossódica
(C) hipercalêmica
1) Pacientes com cirrose hepática apresentam um (D) laxativa
equilíbrio de nitrogênio negativo, mas o (E) hipolipídica
fornecimento de proteínas deve ser cuidadoso
para não precipitar a eqcefalopatia hepátioa, 7) Na doença do fÍgado a função hepática pode
sendo recome.ndadgl {Gôvâinô do Ç,stado g i ' mudar drasticamente eo cuidado nutrlcional
PiauÍ-NCE/UFRJ-2006) deve ser ajustado de acordo com o estado dessa
função. A terapia Nutricional nesse caso tem
(A) 0,39 proteína/Kg peso entre seus objetivos: (Prefeitura Municipal de
(B) 0,5 g protelna/Kg peso Altamira - PA - Pará * 2005)
(C) 0,8 § proieína/Kg peso (A) normalizar o metabolismo do colesterol e manter
seus níveis sericos
(E) 2,59 proteína/Kg peso (B) prevenir lesão adicional das células hepáticas e
: aumentar sua regeneração
.
::''21 Pacientes com colelitíase, que no passado foram (c) melhorar a absorção dos carboidratos
;1,. submetidos à coleCistectomia, devem ser (D) prevenir a destruiÇão das células das ilhotas de
aconselhados a ingerir: (PEIROBRAS Langerhans
(E) melhorar a produção de insulina
ttl.

8) O suporte Nutricional enteral na cirrose hepática

devorá apresentar as seguintes caracterÍsticas:
(PreÍeitura Municipal de Barra do Garças - MT -
Malo Grosso - 2006)

(A) hipocalórico, hipolipídico, hiperproteico,

normoglicídico e reposição de vitaminas
hidrossolúveis
(8) normocalórico, hiperlipídico, normoproteico,
hipoglicídico e reposição de ácido Pantotênico
nôrmo ou hipercalórico, normolipídico,
J:) normoproteico, normoglicÍdico e reposição de
ivl!â,18,l.1.ta''B
(A) dieta oral zero associada a rrioráiáôaá:ànoJv[nosa r.,-::(D) hlpêrcalórico, normolipÍdico, hiperproteico,
(B) dieta oral fracionada com restrição de lipídeos normoglicídico e reposição de ácido fólico
(C) nutrição enteral hidrolisada por sonda nasogástrica (E) normocalórico, hiperlipídico, hipoproteico,
(D) nutrição enteral hidrolisada, por sonda nasojejunal hiperglicÍdico, reposição de vitamina C
após ângulo de Treitz
(E) Nutrição parenteral total sem emulsão lipidica 9) Com relaçáo à formação da bile é correto
afirmar: (Prefeitura Municipal de Campinas - São
4) As hepatopatias podem ser classificadas de Paulo-SP-2002)
várias maneiras. Na encefalopatia costuma
ocorrer um desequilÍbrio no metabolismo de (A) E sintetizada pela vesícula biliar
aminoácidos de cadeia ramificada e de (B) E sintetizada e armazenada no fígado
aromáticos. Um exemplo de aminoácido de (c) E sintetizada no hepatócito e armazenada na
cadeia ramiíiÇada e: (PETROBRAS - Cesgranrio vesícula biliar
- 2006) (D) E sintetizada pelo pâncreas
(E) E sintetizada pelo pâncreas e armazenada na
(A) valina vesícula biliar
(B) tirosina
(C) fenilalanina 10) Para pacientes com quadros de encefalopatia
(D) metionina hepática sistêmica portal, o tipo de proteína
(E) triptoÍano usada deve ser: (Prefeitura Municipal de
Campinas - São Paulo - SP - 2002)
281
 (C) em situação de destruição intensa do órgão,
(A) restrita a 0,39/kg/dia comumente pode ocorrer intoleráncia à glicose, que
(B) sem alteração acarretará mudanças adaptativas na dieta
(C) de fonte vegetal (D) O nutriente menos comprometido nos casos mais
(D) de fonte animal graves é a gordura, que comumente é bem digerida
(E) de fonte animal e vegetal e absorvida
't 1) São alteraçôes clínicas comuns nas 16) Paciente 56 anos, operado devido à abdome
hepatopatias: (Prefeitura Municipal de Carambeí agudo; durante laparotomia evidencia-se quadro
- PR - Paraná- 2006) de pancreatite aguda extensa. eual o tipo de
terapia nutricional pós operatória a ser instituida?
(A) Degeneração hepática pela deficiência de vitamina (Pinheiral -RJ - 2006)
BeeC
(B) altos níveis de hematócrito e de ferro sérico (A) enteral por sonda no inicio e, posteriormente,
(C) Deficiência de zinco parenteral por via central
(D) O armazenamento do ferro sob a forma férrica (B) parenteral inicialmente e enteral por jejunostomia
(E) O ferro gerado na hemólise feita pelo baço, não é quando for possível
recuperado pelo fígado gerando anemia ferropriva (C) enteral por gâstrostomia e via oral assim que
possível
12) Na cirrose sem enceÍalopatia hepática a quota (D) parenteral periférica e, posteriormente enteral por
de proteínas (g/Kg/peso) e lipídeos (% VET) a : .r.,.soDda gástrica
ser dada paru o paciente deve ser iÍE),,',.sem"teraPia nutricional
respectivamente: (Prefeturá Municipal de
lpanguaçu - RN - Rio G. do Norte - 2006) OBS: Esta informação náo consta na bibliografia, é
apenas para treinamento.
(A) 0,8 e 25
(B) 1,2 ê,30 ,i, :::.,r.ttii,i
17) Na coledocolitíase, a bile não passa para o
(C) 1;5 e 30 duodeno, tendo como conseqüência a seguinte
(D)iír§ e.25 alteração nutricional: (Tucurí - pará - 2006[
(Ê) '1;S e 35
(A) alta excreção de cálcio
r3) (A; uaixa absórção de gordura
(C) baixa absorção de proteÍna
(D) aumento na absorção de ferro

18) Na pancreatite aguda é iorreto afirmar que:

(Secretaria Estadual de administração - TO -
queljos

(A) A NPT com via oral zero é sempre indicada

(B) A pancreâtitê aguda grave resulta,emr estado
hipometabólico, no qual é indicada a dieta zero
(C) A monitorização rigorosa da glicose não é relevante
(D) Não há réstrições para nutrição enteral e percentual
't4l de lipídeos
(E) Na NPT os lipídios podem ser dados a pacientes
com triglicerídeos < 400mg/dl
(A) normoproteica (ptn
hipolipidica (TCM) : .,:1íg) 'Qual destes não é considerado
fator de risco
(B) hiperproteica(ptn hidrolisada), normoglicidica e para formação de cálculos biliares? (Secretaria
hipolipidica (TCM) Estadual de saúde - 2003)
(c) hipoproteica (ptn hidrolisada), hipoglicÍdica e
hipolipídica (TCM) (A) obesidade
(D) normoproteica (ptn hidrolisada), hipoglicídica e (B) sexo feminino
normolipídica (TCM) (C) gravidez
(E) hipoproteica (ptn hidrolisada), normoglicídica e (D) rápida perda de peso
hipolipidica (TCM) (E) nutrição enteral por longo prazo
20) Não faz parte do tratamento nutricional para
15) Quanto à pancreatite crônica, é correto afirmar pancreatite aguda: (Secretaria Estadual de
que: (Pinhais -Paraná - 2003) saúde - 2003)

(A) como o pâncreas é um órgão fundamental, cerca de
20% de comprometimento funcional já implica uma
administração medicamentosa de enzimas, a fjm de
viabilizar a dieta oral
(B) pacientes com estatorréia merecem preocupação
adicional com a reposição protéica, pois as proteínas
são perdidas em doses maciÇas pelas fezes
(A) uso de alimentos facilmente digeríveis
(B) uso de alimentos com baixo teor de gordura
(C) aumento da ingestão calórica
(D) ingestão protéica adequada
(E) aumento da ingestão de carboidratos simples

282
 21) O fígado desempenha papel central no 26) Com relação à terapia nutricional na pancreatite
metabolismo de nutrientes. Representa uma aguda, assinale a alternativa incorreta,
reação hepato-especÍíica: (Secretaria Estadual (Secretaria Estadual de saúde - Acre-2044)
de saúde - 2003)
(A) Suspender alimentação enteral e parenteral nas
(A) síntese do colesterol crises agudas
(B) síntese de glicogênlo (B) Nos casos menos graves e prolongados pode-se
(C) síntese de corpos cetônicos iniciar terapia nutricional enteral abaixo do ligamento
(D) síntese das proteÍnas séricas de Treitz usando uma dieta de fórmula definida
(E) síntese da bilirrubina (C) Quando a nutrição oral não puder ser iniciada em 5 a
7 dias, começar o suporte nutricional
22) O tratamento da desnutrição na hepatopatia não (D) Na pancreatite aguda grave, a nutrição parenteral
tem como objetivo: (Secretaria Estadual de deve ser iniciada quando triglicerídeos forem <
saúde - 2003) 400mg/dl, usando solução 3:1 e monitorando nÍveis
de triglicerideos
(A) dlminuir a ingestão calórica (E) Uma vez iniciada a nutrição oral fornecer; alimentos
(B) dieta normoproteica em cirrose estável facilmente digeríveis, dieta hiperlipídica, seis
(C) diminuir a ingestão protéica em encefalopatia refeições pequenas, ingestão protéica adequada e
(D) substituir TCL por TCM na esteatose hepática calorias aumentadas.
(E) suplementar vitaminas e minerais
27) Na pancreatite crÔnica associada ao alcoolismo crÔnico, é
23) Nas hepatopatias ocorÍeqn alteÍaÇÕes, lilloiriiç Íreqüehte a deficiência da seguinte vitamina: (Secretaria
séricos de aminoácidos. Rssináte a allgqnâtjv , . Esládual de saúde - RO -2006)
co rreta enr Lq], çap, g
.
àita conf, po;, (§êeiêwia'
(A) riboflavina
f

Estadual de saude - PE- 2003)

(B) piridoxina
(A) valina,alto e iirosina balxo (C) tiamina
(B) leucina alto e fenilalanina baixo, . (D) niacina
(C) tirosina alto ê triptoíano livre baixo (E) biotina
(D) leüc)na alto e valina baixo
(E) fenilalanina:alto e isoleucina baixo 28) Paciente masculino' 51 anos, desnutrido, com edema e
ascite, com diagnóstico de cirrose alcoÓlica foi
241 Sobre o tratamento nutricional dos distúrbios da internado no hospital X. O nutricionista deverá adotar
vesÍcula biliar, considere os itens seguir: a tratamento nutricional com as seguintes caracterÍsticas:
(UFRJ - 2006)

-
| Na colecistite, o tratamento dietético está diretamente (A) 25 a 35 kcal/ kg peso atual e distribuição normal de
relac-ionádó com a prevençãó* cohtráção dâ vesÍcula, m aÇronutrientes energtâticos
atreves de uma dieta normolipidica (B) 0,8 a 1g de proteínas /kg peso/dia e suplementação
Il .; Na colecistite crôniôa, o paciente necessita de dieta de Zincó e vitamina A
hi§olipÍdica por curto péríodo de tempo (C) 50 a 60% do VET de carboidratos e 109 de sal de
lll - Na colecisiite aguda, a alimentação oral poderá ser adíção/dIa
(D) 35 a 40Yo do VET de lipÍdios e redução do Íerro
interrompida até a melhora do quadro
|V - flâ:ç{iiêcis-litê'crônica;
poderá ôcorrer uú $üâdr9 de dietetico
(E) substituição de proteína animal por vegetal e 69 de
sal de adição/dia
Marque a alternativa correta:
(A) apenas I e ll são verdadeiros i ?9)-.lndivÍduo dorsexo masculino é rnternado na emergência
(B) Apenas os itens I e lll são veidâdêiroe r,.:= dô hôsp,ital com náuseas, vômitQs, diarréia fetida e
(C)Apenasositensllelllsãoverdadêilos.:'-.. goldüiôôa e forte dor abdominal, sendo diagnosticada
(D) Apenas os itens lll e lV são verdadeiros pancreatite aguda. Nesse caso, das alternativas abaixo
qual apresenta a conduta dietoterápica adequada para
25) No que se refere à hepatite íulminante, é correto o início do tratamento? (Universidade Federal de Santa
afirmar que: (Secretaria Estadual de saúde - Catarina - 2003)
Acre-2004)
(A) nenhuma alimentação por via oral e hidratação
(A) e uma síndrome na qual a disfunção hepática grave venosa
não é acompanhada por encefalopatia (B) dieta hipoproteica, hipolipÍdica, com restrição hídrica
(B) e deÍinida pela presença de hepatopatia preexistente e suplementação de aminoácidos de cadeia
(C) as causas desta hepatite incluem hepatite viral, ramificada
toxicidade quÍmica, doença de Wilson, f ígado (C) nutrição enteral com sonda em posição gástrica e
gorduroso da gravidez, entre outras fórmula oligomérica e isosmolar
(D) não apresentam complicaçÕes extra - hepáticas (D) dieta líquida completa, hipolipídica, sem irritantes
como edema cerebral, coagulopatia, insuficiência gástricos e reidratação oral
renal, complicações pulmonares, etc.
(E) e uma doença colestática crônica Çausada por 30) Na lnsuficiência Hepática, o tratamento nutricional
destruição progressiva de ductos biliares intra- preconiza: (Universidade Federal do Paraná - 2003
hepáticos pequenos e de tamanho intermediário
(A) deve-se manter o estado nutricional dos pacientes

283
 (B) as necessidades energéticas são em torno de 20 a ( ) Grandes quantidades de glicogênio são armazenadas
30Kcal/ Kg/peso/dia. dentro do hepatócito com efeitos significativos sobre a pressão
(C) uma variação de 20 a 45% de calorias de gordura é osmótica intracelular
recomendada.
(D) a quota de proteínas deve ser de 1,3 a 2,0 na ( ) A degradação de ácidos graxos fornece
encefalopatia hepática. uma fonte
(E) a quantidade de sódio, na presença de ascite, deve ser
alternativa de energia, juntamente com a glicose,
durante o jejum ou na inanição
de 2gldia.
( ) A sintese protéica no fÍgado é influenciada pelo estado
31) Nos casos de desnutrição e enfermidades hepáticas, nutricional, por hormônios, em particular insulina,
indique a proteina que é diminuída e sintetizada no fígado com glucagon e glicocorticóides
ação no transporte de tirosrna (Prefeitura Bom Jardim _ 2007):
(A) albumina;
(B) tranferrina;
( ) Acidos graxos liberados, ligados à albumina sangüínea,
(C)pre- albumina;
sâo lentamente removidos pelo hepatócito e
transportados para a mitocôndria
(D) proteÍna transportadora de retinol;
(E) somatomedina C. A seqüência CORRETA e:
32) No tratamento nutricional, em casos de hepatopatia, deve (A) F,F,v,F
ser recomendado (adaptada de prefeitura Bom Jardim _ (B) F,v,F,F
2007):
,, (o) .V,F,F,V
(A) ingestão protéica normal em cirrose.estavet:"'ti,i,il,/,1 .,,,tt
- -:'-:-'
:-- , (D) v,v,F,F
iaj reãtriçao de sódro riquoãr;
(C) terapia diurética: "
(o1 uso oe suptementos tiqúiUos oràis;
l '37) A conduta nutricional para pacientes obesos portadores de
êsteatose hepática não alcoólica inclui (Marinha 200g):
(E) alimentação enteral. 1

(A) Perda ponderal rápida de aproximadamente 20% do peso

33) O tratamento nutricionat puru prcien,", ** esteatose inicial
hepática nâo alcoólica, para normalizar as enzimas hepáticas, (B) Manutênção do peso inicial para evitar descompensaÇão
revertêr a resistência à insulina e minimizar :o quadro de do órgão
estêatose, deve ter as sôguintes caiácteristícàs: (adaptada de (C) Redução calórica de 30Okcal/dia, baseado no consumo
PreÍ. RJ-2008) alimentar habitual
(A) dieta hipercalórica, rica em fibras e em ácidos graxos
(D) Redução calórica de 500 a 1000kcat baseado no
recordatório alimentar de 3 dias
poliinsaturados (E) Perda ponderal de aproximadamente 10o/o do peso inicial
(B) dieta hipercalorica, rica em antioxidantes e ácidos
graxos sâturados 38) A intervenção dietética na cirrose visa ao controle de
(C) dieta hiperproteica, rica em AACR e ácidos graxos complicaçôes como ascite, ictericia, esteatorréia, anorexia,
saturados encefalopatia entre outras. Diante do exposto é incorreto
(D) dieta hiperglicídica, rica em monossacarÍdeos e AACR afirmar (Pref. São Gonçato 2010)
(E) dieta hipocalórica, rica eú antioxidantês e gordura
insaturada (A)A dieta deve ser hipolipídica, rica em fibras solúveis e ácido
e restrita em sódio, líquidos e fenilalanina e triptofano.
34) Em relação a avaliação do hepatopata êm estáqio l9t1go
(B)A dieta nesse caso deve ser hipercalórica, normoglicídica,
terminal, é incorretb aÍirmar que (temporário fstàOo lffSeÉ1- hipolipídica, rica em aminoácidos ramifícados e resjrita em
líquidos e sódio.
(C) dieta deve ser suplementada em TCL, rica em vitaminas
(A) o uso de laxantes aÍeta o oeso Coroorât r lipossolúveis, em especial a vitamina K e pobre em valina,
(B) há alteração nos testes de funÇáo imunolOoica leuCinâ ê i6oleucina
(C) o ín«jice de creatinina-altura é afetado pelJdesnutiição
(D) A concentração de proteínas viscerais e diminuída'peiô ' lDpiôta com elevado teor de proteÍna promove aumento de
amônia gerando danos à coordenação motora do paciente.
comprometimento hepático (E)a restrição protéica reduz o ritmo de progressão da
(E) O equilíbrio de nitrogênio está afetado devido a uma
-
encefalopatia
maior retenção no organismo
39) Marque a opção que apresenta um fator predisponente
35) Paciente foi internado em hospital geral com quadro de para encefalopatia hepática no paciente portador de cirrose
pancreatite. Devido à deficiência funcional do órgão com hepática (adaptada de residência HUpE 20i 1):
comprometimentô da absorção, a conduta dietôteráplca a) Desnutrição
imediata que deverá ser adotada é a restrição de (INCA _
2008):
b) Hiperhidratação
c) Hipertensão arterial
(A) Lipídeos d) Constipação intestinal
(B) Protídeos
(C)Carboidratos 40) Nas hepatopâtias, ocorre alteração no metabolismo de
(D)Bebida alcoólica nutrientes, que se correlaciona com o grau de
comprometimento funcional do fígado. Sobre essa afirmativa,
36) Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto a alternativa marque a alternativa correta. (Residencia UFF 2011)
relacionada às alterações no metabolismo intermediário por
disfunção hepática (INCA - 2008): (A) Na cirrose, ocorrem alterações no perfil lipídico,
apresentando redução slgnificativa de ácidos graxos

284
monoinsaturados e aumento dos ácidos graxos saturados e
poliinsaturados, podendo afetar a regulação da função renal e
do sistema imune.
(B) Nas doenças hepáticas, o metabolismo de proteÍna está
alterado em virtude do aumento da massa hepática íuncional,
da derivação porto-sistêmica e das alterações hormonais
sobre o metabolismo proteico muscular.
(C) O metabolismo de etanol origina Q excesso de
Nicotinamida Adenina DinucleotÍdeo Reduzida (NADH), o que
impede a neoglicogênese a partir de aminoácidos, lactato e
glicerol.
(D) Na cirrose hepática alcoólica, a
suplementação de
vitamina E deve ser feita com cautela, porque o álcool pode
potencializar o eÍeito hepatotóxico desta vitamina,
41)A fim de atingir um balanço nitrogenado equilibrado,
paciente com cirrose hepática sem encefalopatia, a
quantidade de proteÍnas na dieta será (adaptada de FIOCRUZ
201 0)
(A) 0,5 a 08 g/kg de peso corporal seco/dia. :
secoldia;,,,.,
:
(B) 0,8 a 1 ,09/kg de peso corporal ..:
(C) 1 ,2 a 1 ,5g/k9 de peso corporal seco/dia.
(D) 1,5 a 2,0g/kg de peso.ôoip.o-rafseco/dia. :"::':
(E) acima de 2,Og/kgrdepeso corpoial §eco/dia. ':: i
42) Nos casos de pancreatite grave deve ser adotada a
seguinte côndutá (ÊIOCRUZ 2010)
(A) via enteral por sonda nasogástrica e suplementação com
argrnrna.
(Bj via enteral por sonda jejunal e 1 ,5 a 2,5g de proteinasi kg
de peso/dia
iC; rvla elteiàl por sonda nàsogágirlca e §uplementação com
glutamina.
[n) via parenteral e lipídeos 357o do VET, ],
(E) üia parenteral e 0,89 de proteÍnas/kg de peso/dia,
dô çexo mas'ôúlino dêu entrada em um
l3i,-Um.p-..aclente
hospital com dlagnóstico de cirrose hepática Child C,
aprôêentando ascite, desnutrição proteico-calórica e não
"encefalopatia
apresentando 'sinais de hepática. De acordo
Estatura - i,zs'u,;
Peso corporal atual - 71,1 Kg;
Peso ideal - 67 ,4 Kg
Ao calcularmos as necessídades preconieadas og HilgrSia
proteína para esse paciente encontramos os seguinlesrvâlô1§§
(Residencia UFRJ 201 1 ):
a) na faixa de 2696 Kcal/Kg de peso/dia a 3370 Kcal/Kg de
peso/dia de energia e na faixa de 67 ,4 g /Kg de pesoidia a
121 ,32 g /Kg de peso/dia de proteÍna
b) na faixa de 2200 Kcal/Kg de peso/dia a 2750 Kcal/Kg de
peso/dia de energia e na faixa de 55 g/Kg de peso/dia a 99
g/Kg de peso/dia de proteína
c) na faixa de 2844 Kcal/Kg de peso/dia a 3555 Kcal/Kg de
peso/dia de energia e na faixa de 71,1 g/Kg de peso/dia a
127 ,98 glKg de peso/dia de proteína
d) na íaixa de 3048 Kcal/Kg de peso/dia a 3810 Kcal/Kg de
peso/dia de energia e na faixa de 76,2 g/Kg de peso/dia a
137,16 g/Kg de peso/dia de proteÍna
44) O tratamento nutricional tradicionalmente utilizado na
pancreatite durante a fase aguda consiste em (Residencia
UFRJ 2011):
a) dieta zero, com o objetivo de remover o estímulo da função
secretória do pâncreas por meio do repouso gastrintestinal
b) interrupção da ingestão oral, com o objetivo de reduzir o
volume plasmático circulante em decorrência da perda de
líquidos colóides pela Iesão pancreática
c) dieta enteral elementar pela via nasoduodenal, com o
objetivo de redução da concentração da amilase e lípase
séricas
d) dieta hipolipÍdica rica em triglicerídeo de cadeia média, com
o objetivo de redução da concentração sérica de amilase e
cálcio
45) Na impossibilidade da utilização da via oral para a
administração da dieta em um paciente com pancreatite
aguda, a via enteral se torna a opção mais fisiolÓgica, Quanto
à via de acesso da dieta enteral, é CORRETO aÍirmar que
(Residencia UFRJ 201 1 ):
em
a) a nasoduodenal geralmente é utilizada para nutrição no
pós-operatório em combinação com a descompressão gástrica
b) a jejunostomia é indicada quando a nutrição for inferior a 3
semanas devido ao risco de aspiração pulmonar
o) .a naçggástrica é preferencial paa a nutrição de curta
,
duração e'pârmite a administraÇão contínua
d) a nasôênterica permite o uso de sondas de maior calibre
',:-:t:i: qüe a enterostomia, o que facilita a administração de dietas
:
com maior osmolaridade
46) Nas doenças hepáticas um dos principais objetivos da
terapia nutricional é promover substratos energéticos e
proteicos suficientes para controlar o catabolismo proteico
'Marque
*ràãtrãi à ,iscerat. a opção correta (Residencia
rNCA 2011):
(A) Na encefalopatia hepática a oferta exÓgena de
de cadeia ramificada é válida, porque eles
aminoácidos
podem competir com os aminoácidos aromáticos pela
passagem na barreira hematoencefálica, prevenindo a entrada
de aminas toxicas no sistema nervoso,
(B) Fórmulas suplementadas com aminoácidos aromáticos
estão indicadas para tratar pacientes com encefalopatia grave,
de forma a garantir o fornecimento de nitrogênio adequado
para manter ó metabolismo sem prejudicar o estado mental.
iC) Pacientes hepatopatas estávei§ podem receber dieta
contendo 0,8 a 1,0g de proteínas/kg de peso atual ou ideal por
dia, para melhorar a retenção nitrogenada.
(D) Está indicada a restrição prcrteica como profilaxia da
encefalopatia hepática, pois a maioria dos pacientes com
ldo.ença hepática crÔnica não tolera bem a proteÍna dietética.
ê'
,.',-,l,lii,i;,'.''",,,r|
47) MáiQué" a alternativa que preenche as lacunas
corretamente (Residencia UNIRIO 201 1) .
A esteatose hepática consiste no aÇúmulo
de- nos tecidos hepáticos. A razão desse
acúmulo não está esclarecida, mas a causa básica é um
desequilÍbrio entre a e a exportação dos
forma de
A) triglicerídeos/ sÍntese enxógena/ triglicerÍdeos/ lipoproteÍnas
de baixa densidade (LDL)
B) diacligliceróis/ síntese exógena/ diacligliceróis/ lipoproteínas
de alta densidade (HDL)
C) toxinas /transaminação/ triglicerÍdeos/ lipoproteínas de
baixa densidade (LDL)
D) triglicerídeos/ sÍntese endógena/ triglicerÍdeos/
lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL)
E) diacligliceróis/ síntese endógena/ triglicerÍdeosi
lipoproteínas de alta densidade (HDL)
285
48) A causa mais comum de cirrose é a hepatite C, Marque a
alternativa que cita uma complicação que não é observada em
sua evolução (Residência UNIRIO 20.1 1).

A) Hipertensão porta.
B)Ascite.
C) Varizes esofagianas.
D) Resistência insulínica,
É) Febre.

49) Na pancreatitê, a ingestão alimentar agrava â dor

abdominal crônica, e isso frequentemente leva à reduçâo da
ingestão com emagrêcimento. Marque a alternativa que cita as
recomendações nutriciorrais para pacientes com pancreatite
aguda (Residênciâ UNtRtO 2A11)..

1) Dieta Zero por 48 horas.

2) Nos casos mênos çiiaves, refeições orais leves, líquidos e
pouca gordura.
3) Nos casos mais graves, alimentação jejunal

A) Somente 1

B)
c)
D) 'r,

286
 TRAUMA, SEPSE E QUEIMADURAS Prof. Fernanda Osso
fernandaosso@nutmed.com. br

Eventos como traumas, sepse (infecção), queimaduras,

cirurgias de grande porte, geram um estresse no organismo
cortisol, sendo a magnitude desta resposta hormonal
que deflagra uma resposta sistêmica, com alteragões
proporcional à gravidade da lesão. Além disso, ocorre
fisiolóoicas e metabólicas similqres em todos os casos, aumento do consumo de oxigênio (VOz) pela maior oxidação
podendo levar ao choque e suas conseqüências. Esta dos substratos energéticos, gerando aumento também da
resposta tem a intençêo de preservar alqumas funções demanda de trabalho respiratório para eliminar o COz
produzrdo em maior quantidade, podendo precipitar uma
Íundamentais tais
como: volemia. débito cardíaco,
insuficiência respiratória aguda.
oxiqenaÇão tecidual e Íinalmente oferta utilização de e A nutrição nesta Íase será de extrema importância
substratos. Entretanto, ela não ocorre igualmente em todos
visto que o organismo estará em franco. catabolismo. devido
os indivíduos, sendo a sua variabilidade dependente de
Íatores como: à oresença de um fenômeno chamado Síndronle da
* ldade do paciente resposta inflamatória sistêmica.
.:. Estado anterior de saúde §nda dentro da fase de fluxo, ocorre a fgge
.i. Doenças preexistente adaotativa, onde predominao anabolismo, em íunção da
ô Tipo de infecção redução gradual da resposta hormonal e do
, Presença de síndrome de disfunção de múltiplos hipermetabolismo. E justamente nesta fase que há um
potencial para recuperaÇão da proteÍna corporal.
órgãos
Esta resposta metabólica ao estresse orgânico pode ser
dividida em duas fases: SINDROME DA RESPOSTA
RIA s IsrÊM IcA (s I RS)
1. Fase tniciat (Ebb, hipofluxo o11,ry{WQ)::,t,;i,,iiiiili li iif I
:NFLAUI.#Io
,.:', I SfRS é a terminologia preferida para descrever a
+ Ocorre imediatamente aoós a lqsãg inflamação disseminada que pode ocorrer no paciente
çriticamente enfermo (pancrêatite, isquemia, queimaduras,
volemia; o{genação tecidual; débito cardíaco e trauma múltiplo, choque hemorrágico e lesão orgânica
co11sur,m ,i ,o',O}tigênio; dâ temperalura corporal ê do imunologicamente mediada), sendo diagnosticada de acordo
com os critérios abaixo:
- temperatura > 38 ou < 36oC
ü -FC>90bpm
- FR > 20 irpm
I N§TABITIDAD Ê.,HEMODI NÂM ICA - leucócitos > 12.000 ou < 4.000 9g > 10% bastões (na
n krause 2010/13 a nomenclatura náo é "bastÕes" e sim
\)lt "bandas")

DIETAZERO
Para que o paciente seja considerado com SIRS, é
A iii§tâbilidâd.ê:hernodinâmicq cômpreend e uma CPN TRA - necessário que estejam presentes 2 ou mais dos critérios
INDICAÇÃO absoluta de nutrição por qualquer via.
A SIRS pode ser dividida em duas vias, uma hormonal
(homônios contra-reguladores) e outra mediada por células
,

(citocinas).
Esta fase ocorrê l$SUiápi#La' §p.üscilação del,Íguidos'e êm
oposto ao que se obd-êzuaiÍi*|Íê§ê ifiiêiêfi ládúiisê ínliia o 1 ..Via Hormonal (na uroondócrina)
m a rca nte h i pe rcata bo I i$inô=; SpJâÇterí?liço;= d.g''i l f-:qggll!§t
qcoiiê g,leya#.q.dos hormônios contra-reguladores, o que
orientao môtàbôlismo no sentido catabóllco, conforme
dê§Crito abaixo;

do debito cardíaco (hiperdinamismo) e

.:. GLUCAGON t estimula gliconeogênese, a captura de
consumo de oxigênio temperatura aminoácidos vindos principalmente da degradação
; gasto energético e
corporal catabolismo muscular, ureiagênese e o catabolismo protéico
(proteólise)
protéico. I
il
\,, * CORTISOL a é liberado pelo córtex adrenal em
resposta ao estimulo do hormônio adrenocorticotrópico
RESTAURAÇAO DO TRANSPORTE DE
(ACTH), e intensiíica a deoradacão do músculo
OXIGENIO esouelético (proteólise)
e promove o uso hepático de
aminoácidos para gliconeogênese e síntese de
Nesta fase, como a restauração do fluxo sanguíneo e da proteínas de fase aguda,
oferta de oxigênio. Pode-se pensar em iniciar a nutrição.
n CATECOLAMINAS * estimula a lipolise, gerando
Fisiologicamente, ocorre um aumento marcante na elevação das concentrações séricas de ácidos graxos
produção de glicose, liberação de ácidos graxos livres, livres.
nÍveis circulantes de insulina, catecolaminas, glucagon e
Além dos hormônios contra-reguladores, também ocorre
estímulo para maior liberação de aldosterona e hormônio

287
 antidiurétjco, ambos com a intenÇão de preservar a volemia - estimula produção de TNF e tem sua síntese
através da maior retenção de sódio e água. estimulada por ele.

2.Via mediada por células (imunobíologica) * Eicosanóides: São produtos do metabolismo do ácido
araquidonico, derivado dos fosfolipídios das membranas
Em resposta ao dano tecidual, infecção, inflamaçâo e à celulares. Produzem vários efeitos fisiopatológicos (ver
substâncias quimicas, as células fagocÍticas libeiam as Fig. 1) e são estimulados por TNF e lL-1.
citocinas oró-inflamatórias, que de maneira geral, estimulam
a captura hepática de aminoácidos e síntese protéica, E*.sC*f <---rlt iá;h.;E.,hô.m Imr:) Íl*****-l
aceleram a quebra muscular e a gliconeogênese. As ,§ á.
principais citocinas envolvidas neste processo sãô:
'g-n*r*
(J,i/ \\
\ F
U
n Fator de necrose tumoral (TNF): E o orincioal Itíorboxano I lp.ostagtandinas L.ãr**l
t_

resoonsável oela redistribuicão dos substratos

eneroéticos, além de promover redução da 0
agregaÇão e aderôncia de
contratilidade cardíaca, aumento da atividade da medula Vasoconshiçáo polimoríonucleares
óssea e anorexia. Seus principais efeitos metabólicos plàquetária
Agregação I permeabilidade vascular
são:
- estimula os hormônios do estresse (catecolaminas,
glucagon e cortisol)
- .ri. F1ação Cr do complemênto:
mobiliza lipídeos do tecido adiposo,,er:inib.e sjntese de rfe§ti;,.r1ulâm,síntese de TNF e lL-1
enzimas lipogênicas r :: i,.,:,i, ,,tih.aülum â iiÀtese de eícosanóides
- acelera glicogenólise muscular ,,,. ,i' ,,, - danificam o endotélio pulmonar
- aumentõ do-catabotÍsmo ór i.o p1lscu1ai c8m,tiuáraçao - t vasodilatação e permeabílidade vascular

- provo-ca-febre. por estimular a liberação de prostaglandina

-P;,"".
E2 (PGE2) e,lnterleucÍna -'1(tL-1), ámbas àom. eTetto no Quadro 1: Resumo das características do estado
no oaciente crítico
- estimula a síntese de proteinas de fase aouda pelo fioado
.l Aumento da oxidação de substratos
* O grau de hipermetabolismo é proporcional à
Íab;í,i F das protêÍnas de fâse gravidade da lesão

i'\irírtlr\llliili g\irÍi:: {. O aumento do GEB é generalizado e envolve todos os

O3 do,complernênto
á -1 antitripsina
a- 2 macroolobülina
fribrihogêni6,,l
Ceruloplasmina
a -2 macroolobuliàa
,
tecidos
'unçâo imün0lógica .:. O aumento da TMB de cada tecido não é proporcional
opsonização/ ativação do à elevação do seu fluxo sanguíneo
:omplemeôto/ fagocitose .:. O hipermetabolismo está relacionado à ativação
neuroendócrina, citocinas e alterações da
termoregulação (t da produção e perda de calor)
)oágúiftâo',,

,
rleutralizaÇão de radicais livres
Je 02
.:. lnterleucina -rr,.í, alL.i): age iineqgicaÀeÀter.áo;ÍNf;
aumentando muitos dós seus efeitôô, .,.,::,r, ,,. "',
- provova febre + anorexia + sonofêniià'l depiér Aó.:Ue
vários sistemas enzimáticos 1ip.,1 , , 'i
- estimula a lL-6, síntese de proteínas de fase aguaa àtem
de promover intenso extravasamento de líquido
intravascular, contribuinte importante para o edema
freqüentemente observado nesses pacientes.
.i. lnterleucina-6 (1L.6): estimula várias funçÕes
linfócitos e a síntese de proteÍnas de fase aguda.
* Níveis muito elevados
correlacionam-se mais positivamente
com mortalidade do que os níveis de
TNF-alfa (proj diretrizes 20i 1)
* PAF (fator de ativação plaquetária): Não é uma
e sim um mediador eicosanóide, sintetizado
citocina
pelas células endoteliais, plaquetas e células
imunológicas.
- provoca hipotensão
- aumenta permeabilidade dos capilares pulmonares
- aumenta síntese de produtos da via da ciclo
lipooxigenase ( Fig.l )
S|NDRoME
SINDROME DE
DE DTSFUNÇAO DE
uúlnplos oRcÃos (sDMo)
Uma complicação comum da SIRS é o desenvolvimento
;i da sÍndrome de disfunçâo de múltiplos órgãos (SDMO), que
oeialnlentg começa com insuficiencia pulmonar e é seouida
pela, insüficiência do fíqado, podendo ainda, ocorrerem
;,âltêr.açÕês do sistema nervoso central a qualquer momento.
Os pacientes com SRIS + SDMO apresentam
hipermetabolismo, alto débito cardíaco com baixo consumo
de oxigênio, acidemia láctica, edema maciço e reducão das
oroteínas plasmáticas.
dos
Muitas hipóteses têm sido propostas para o
desenvolvimento da SDMO (mediada pela produção
de lL-6
excessiva de citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores
da inflamação), dentre elas a hipótese do intestino descrita
abaixo.
Papel do intestino (barreira mucosa) na SDMO
A hipótese do intestino sugere que o gatilho que deflagra
a SDMO, seja a ruptura da função da barreira intestinal
(barreira mucosa), favorecendo a translocação de bactérias
que irão para linfonodos mesentéricos, fígado e outros
órgáos. Esta "quebra' da barreira mucosa se dá pela
disfunção imunológica do sistema digeslivo (Fig.2)
A preocupação maior com a questâo da barreira mucosa
e
no paciente crítico se justifica pela presença de numerosas

288
 condições capazes de reduzir a defesa do trato ALTERAçAO NO METABOLISMO DOS
gastrointestinal, tais como:
MACRONUTRIENTES NO PACIENTE
.i. Desnutriçáo * torna o intestino mais suscetível a CRíTICO
endotoxina '$P'r*,r*"u
* Hipotensáo e choque * leva a hipoperfusáo da região * Proteínas
intestinal, favorecendo a quebra da barreira mucosa Após o estresse orgánlco, a produção de energia se
{. ileo paralÍtico (ausencia de peristalse nessa regiâo) * torna cada vez mais dependente da,proteína, ou melhor da
leva a estase do conteúdo intestinal, fvorecendo o oroteólise muscular. Os aminoácidos gliconeogênicos
crescimento bacteriano e possÍvel translocação advindos da degradação muscular irão servir de substrato
.l Sepse para gliconeogênese e para síntese de proteÍnas de fase
.l Quimio e radioterapia aguda. Os aminoácidos de cadeia ramificada (leucina,
.:. Enterites e diarréia isoleucina e valina) servirão de energia principalmente para
* Medidas iatrogênicas (dano causado pela equipe de o músculo.
saúde) * drogas que alteram secreÇáo salivar, gástrica Em função dessa proteólise intensa, ocorre balanço
e biliopancreática, alcalinização do estômago pelo uso nitrooenado neqativo e maiores perdas urinárias.de potássio,
excessivo de antiácidos, suspensão da alimentação fósforo e maqnésio, que irão perdurar até que o estresse
oral, etc. seja aliviado,

Lumen Intestinal Serosa * carboidratos

. A hioerqlicemia é.caracterÍstica marcante do oaciente
(;Àt,'r Ciítido1'ié;i :,goorre pela elevação dos hormÔnios Çontra-
regüfadôie§ (cortisol, glucagon e catecolaminas) que são
(Sistcma Imune do
hiperglicemiantes, alóm de maior produção de glicose a
.,ifi crrrargnrirmn'l' "
Tubq digestivo) partir da gliconeogênese acelerada. É importante ressaltar
Iln&ttaxincx s § que apesar da produção de glicose estar ocorrendo em larga
escala, a utiliz?çq,o pelo orgaqistrlo é limi!.ad? devido à
SRI,I
menor capacidade de oxidacão qerada pelo estresse, sendo
§ (Sistrma
6
§ Rctículo .r lipidios
IPARACI,]T,ULAR i Endotclial)
DiSIIiXÇÂO ? A elevação das catecolaminas associada à elevação da
:] relação ,glucagon/insulina gera lipólise acelerada com
-resti úãis d e peÍm e e t rq1 slo cação liberação de ácidos graxos livres, que podem ser utilizados
i,ls1 61,rr- : ,)
?çao para formação de cetonas (fonte de energia) ou para
:: :: I ill:ilir:.r:li.ti lt,l il:r:i : i i:,:ta.:t ..'...:,..:,:.: .

ressintetizar triglicerídeos.

Os ácidos graxos livres são o substrato energético

preferencial para o músculo esquelético

Tem sido encolrtrados valore§ reduzidos de LDL-c, HDL-c e

.:. colesterol tôtal em pacíentes crÍticos, o que sq correlaciona
com evolução clÍnica desfavôrável (Chemin)

Papel da glutamina na'SDMO

A glutamina é o aminoácido mais abühUanttí:do'rôiganismo e ::.li)a:tt I n,, ::.;'-,,',"

em situações de estresse metabólico, acorre reduÇâo'dôs O,:plcô tjê TNF estimula a sÍntese hepática de TG e
seus níveis séricos (sinal caracterÍstico da doença grave) lipoproteínas, além de inibir a lipase lipoprotéica sistêmica.
devido à rápida captação e utilização pelo enterócito, uma
vez que a glutamina é o aminoácido mais rmportante para o
metabolismo das células da mucosa intestinal. Desta forma DO QUE A CHEMIN DIZ!! (Dan 2009)
a glutamina exerce importante papel na manutenção da
integridade da barreira mucosa.

A mucosa íntegra e o sistema imune bem íuncionante, são

necessários no cumprimento da função de barreira contra
germes e toxinas.

289
 Tab. 2; Resumo das alteraçôes metabólicas no estresse Tab.3: comparação do metabolismo no jejum e estresse
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r êe&}sstrs á* nret§, tr§* ífçer*á
&ádáítl,? ,xêl\t,â,â Àôüre,x,â *J4*rên!§ íüssr*1ârlo t*,§ * ô,,?l {0.â * 0.s}
(6rr1!titl F*trra Âfárâçüs er ftádradô*
Cr*arí*qi&rr Í gt*eoue Ç#r,à"r*tireg Fdr*ͧ* tiâfi,u,â l&riüÉ
i rrüm***de*e r'r§adlrr*
i ef.rilí!ôáerúes OãdâS*ô üô Ge*,à
f ur&ra
i ,im*o ryfi#rc*de
.l .rtâ{!} $rr:tegô dt S{ô}*oít,
te.á6dl&, á,üryr$:|*t${e " afiira*eltd*s {ê*f/sdn*lrfi*ítt4
**Ífu,rt{, câç h8pálÊü
#ulô'rtiúsl" !&íeí)d$ á perde d{, rn{rs$e trru**Éaexq
rn}Á,rg&d4tÍ Faídà dÉ rutroç**or:
krhssâríw * sírs{*}4êg d6 a*+}nffiMw tfifl É ds h4xt*,* únftá8ê
h1.!]Í1áÍ!*r$ ffirfio *.tíJ*tnsáa" krdeâ*ô .*I árÍ-ó{,â
G*cn*a+ç4+er*
der l?1Àrâ8áe,Ê!t#lt&frâl
ârtdôcrât{} Êroá.lÇáâ dé üôrÉê
ffiiiãd{ ç*,t&!*d
lleff:n{xxlq ôô ct*qqrft}*{1tQ
effi;sl§!]Jt
/ter§{?iÍsfr{fl,ã
#a***o*
nqeg ENDAçÕES cERAtS PARA O
inâlJüiilâ {âôrrrúrt?t#}fü} PACIENTE CRITICO

rNANrÇÃO (JEJUM) X ESTRESSE Tratamento Médico

Freqüentemente se compara a respostâ metabólica do
.i tratar á causa do hipermetabolismo
jejum com âquela observada no estresse; em funÇão das ..'. fisioterapia
vias neuroendócrinas envolüidas serêm as mesmas, porem + exercício
com algumas diferenças qualitativas e quantitativas,
Tratamento Nutricional

JEJUM
Avaliação Nutriciona' ,

lnicial: - consumo das reservas de glicogênio (esgota em

Os métodos tradicionais de avaliação do estado
nutricional estão limitados no paciente órÍtico, conforme
aproximadamente 24h) explicado abaixo:
- J taxa metabólica
- glicose a partir de gliconeogênese (alanina, * histórico alimentar + paciente normalmente incapaz de
lactato e glicerol) para fornecer principalmente ao cérebro responder às perguntas
.l peso a está superestimado devido ao edema que
Tardio (fase de adaptação): freqüentemente está presente
- maior utilização de lipídios como fonte * antropometria r) aÕesso difÍcil, tambem é mascarada
energética para poupar a proteina pelo edema além de nâo detectar alterações agudas.
- 1 gliconeogênese a partir de lactato e glicerol e 1 * Albumina pré-albumina,transferrina e PTN ligadora do
utilizaçâo de AA, para poupar a proteína . retinol + níveis reduzidos pelo estresse, já que são
- SNC passa a usar corpos cetônicos r ".t dâs proteÍnas de fase aguda negativa, nâo refletem
bem o estado nutricional neste momento.
lhdice creatinina/altura I os resultados finais estão
No jejum as alterações metabólícas são facilmente comprometidos pelo grau do estresse, além de
revertidas com administração de nutrientes situações como dieta usada (conteúdo protéico) e
presença de doença renal.
x lmunidade celular e ÍesÍes de hipersensibitidade
cutânea r) No paciente crítico, a utilização destes testes
ESTRESSE que avaliam a competência imunológica está limitada
- 1taxa metabólica por inúmeros estados patológicos, como infecção,
- f gliconeogenêse a partir de AA, superior a do jejum e câncer, radioterapia, quimioterapia, queimaduras ê uso
não é suprimida com oferta de glicose, ou seja, ao de drogas associadas com anergia como corticóides e
contrário do jejum, não ocorre adaptação para poupar imu nossupressores.
proteínas. Teste de funçáo muscular + este teste consiste na
- lipólise acelerada avaliação da força muscular (diretamente relacionada
- balanço nitrogenado negativo persistente ao bom estado nutricional) através de um dinamômetro
apertado pela mão do paciente. Entretanto, para
estresse as alterações metabólicas NAO são
realização destê teste o estado de consciência do
facilmente revertidas com administração de nutrientes
paciente é determinante. E sabido que alguns fatores
metabólicos freqüentemente presentes no paciente
A tabela 3 sintetiza as principais diferenças metabólicas
entre uma situaÇão de jejum e uma condição de estresse
crítico interferem no teste, como é o caso da
metabólico, no caso. a sepse.
hipercapnia, hipoxia, sedativos e enfermidades
intrínsecas musculares.

290
 .:. > 120 para minlmizar risco de hipoglicemia e < 150 para
Portanto, diante das dificuldades, é fundamental oue a reduzir risco de infecções (Dan 09)
decisâo seia toFada com base no iulqamento clínico. sendo
a caoacidade de prever quando o oaciente irá retomar a via lniciando o suporte nutricional
oral, um componente chave desse processo
A primeira medida a ser tomada com um paciente crítico,
Em geral, a avaliação deve Íocar; antes de se pensar em nutrir, é a ressuscitaÇão de lÍquidos,
tendo em vista a importante vasodilatação + extravasamento
.:. estado nutricional pré-internação ou pré-lesão do líquido intravascular causados pela inflamação.
t presenÇa de disfunção orgânica (avalia-se pela O suporte nutricional só deve ser iniciado quando o
glicemia, balanço eletrolítico e ácido-base, parâmetros paciente estiver estável hemodinamicamente, o que pode
ventilatórios) ser observado por:
.:. estado de consciêncra * funções vitais estabilizadas
.l melhora da infecção (se presente) e da disfunção * equilíbrio hidroeletrolítico
.l
orgânica n equilíbrio ácido-base
necessidade de suporte nutricional inicial .! períusão tecidual adequada, pan permitir o
t opções possíveis para o acesso nutricional enteral ou transporte de oxigênio e nutrientes que serão
parenteral oÍertados
n nível de estresse orgânico, que varia de 0 a 3, obtido E de suma imoortância que o profissionql enten-da oue o
pelos seguintes parâmetros :
suoorte nutricional sozinho não é caoaz de eliminar a

c
Ni ve de 0 1
?:, 3
êstresse
Quadro clínico ELEL|Y0 :IRAUMA sEr§f; 1;r Determinando a necessidade de Nutrientes
Nz urinário ,.fr.5 íti,,!A Í0 í5r Energia
Consumô dér,,' Ê.0 ü;í,9: 1 1 lo í 60 rr29 180 t 20
que há uma
u2 Sabe-se aumento das necessidades
ollCêmiai 100r,Íi.20 150 ü 25 154*,25 250 r 50 energéticas nos diversos tipos de trauma; (Cuppari + Dan)
Lactátdrséilco 10 ür15 1Ê0iS,20 ,29;:,i:i2§ 250 * 50
Relàçgô :
Lesões ósseas: t '1 0 a 20% do GEB
gluôàgonl 2i*..0,5 zl§ii* 0,8 '|$r0:7 8*1,5 Trauma com infecção: 1 20 a 60% do GEB
insuliná i Queimaduras extensas : t 40 a '1 00% do GEB

Entretanto; apesar das necessidades estarem elevadas,

Os dados laboratoriais para esses pacientes não servem deve-se evitar dietas hipercalóricas, pois o organismo
para determlnar o estado nutricional, mas sim para p.lÊngjêI estressado é íncapaz de metabolizar de forma adequada
a prescrição nutricional. uma quantidade elevada de energia, podendo gerar efeitos
indesejáveis como:
+ hiperglicemia que gera > susceptibilidade à infecção e
possibilidade de coma não cetótico.
* uremia
* ASG tem sido utilizada como ferramenta para avaliação ,t hiperosmolaridadeplasmática
.:'
e quantificação do estado nutricional * desidratação
história de perdã dê pêso receq.rle e durante a:ê§tâdâ n.Q, a I produção de CO:
hospital , il;. çs!,9_gtose hepática
* quantidade de dieta " efetivámênle ihgeridá .i. ' díhdior.ne üa'realimentação, explicada abaixo (Fig.3)
(administrada)
.! o grau de catabolismo
.l tempo para o início da TN
':. baixa tolerabilidade e (ou) absorção de nutrientes
devem ser considerados.

Metas do suporte nutricional

.i. prevenção ou correção de deficiências nutricionais
especÍíicas
* fornecimento de calorias adequadas
* fornecer calorias adequadas para atingir as
necessidades
* controlar líquidos e eletrólitos para manutenção do
débito urinário e homeostase normal. Fig.3: fisiopatologia da síndrome de realimentação
* (Krause 2010) Manter glicemia < 11Omgidl * reduz
morbimortalidade
.:. (krause 2013) o controle mais moderado (150-
18Omg/dl) em vez de controle apertado (80-
1Omg/dl)está associado a resultados positivos
1
.l (Proj Diretrizes 201 1)manter a glicemia abaixo de 180
mg% (projeto diretrizes 2001 + Cuppari 2014)
291
 Recomendação: - T,2slKgldia
- no caso de nutrição parenteral, deve-se iniciar com baixa
(Cuppari) infusão de dextrose.
- nível de estresse > I ) 25 a 30 Kcal/ Kg/dia (fórmula de
bolso da ASPEN) Lipídios
- nível de estresse = 0 t 30 - 35 kcal/kg/dia (Cuppari)
- Harris Benedict:: GEB X 1,3 (Krause) - 15 a 40o/o do VET (Krause)
GEB x fator atividade (FA) x fator estresse - 30 a 50% do VET (Cuppari)
(FE) x fator térmico (FT) - (Cuppari)
- nível de estresse = 0 ) 25% do VET I (Cuppari)
- nÍvel de estresse > '1 I < 30% do VET
f
FA FE FT -)
Fratura de ossos longos
'1,1 5 - 1,3 38oC = 1,1 ATENÇÃO: a Cuppari no mesmo capítulo, sugere duas
390C -- 1,2 recomendações diferentes, como mostrado acima.
Peritonite/sepse
40oC = 1,3
Acamado = 1,2 1,1 -1,3
Deambula = 1,3 41oc = 1,4 - previnem deficiência de ácidos graxos essenciais
trauma múltiplo
1,2-1,4 aumenta 0,1 - ajudam a atingir as êlevadas necessidades energéticas,
para cada oc nos pacientes intolerantes à glicose.
q u e i m a d u ra -*..-,, r+*lt
..
:,: ;,.r.,principalmente
.

1.2-2.0 :''
..

'
,iiiririiiii =,,i ,
- no baso da emulsão lipídica de nutrição parenteral, deve-se
cuidadosamente os paoientes visto que os lipídios
SDMO ;. '
4:;lliLtrnonitorar
possuem âção imunomoduladora, sendo os ácidos graxos
' 1.2-1.i
.

da família N-3 (linolênico) antiinflamatórios (l TNF,

-tL-1
e
"única condigãó finê .ü': fâidÊ,.,êsrcs§:êi ,CIdê a PGE2) e os da Íamília N-6 (linoleico), prô-inflamatórios.
dobrar o GÉB
(Dan 09)
1«rause 20t0) ' - Excesso no aporte de lipídios pode ser imunossupressor e
- Nêo-sbe§o: 25 a 30 Kcall Kg/dia (ASPEN 0Z)
- Obeso: 18 a20 Kcallkaldia
- O uso de óleo de peixe por via enteral ou parenteral está
(Krause 2013) obesos: 14-lBkcal/kg/peso ATUAL ou 22 associado às melhores repostas imune, metabólica e
kcal/kg/peso IDEAL hipertérmica, com diminuição da respost, iÁnuÀriárir,-á"fã
menor produção de eicosanóides pró-inflamatórios.
(Dan 09 + projeto diretrizes 20't 1)
- 20- 25 KcallKg/dia na fase aguda/inicial
Proteínas
- 25 - 30 Kcal/Kg/dia na Íase de recuperação (após 4 a 7
dias) ou para pacientés com gravê desnutrição. Kcal n protéica /
,

- IMC > 30 kg/m2 = 12 e20 kcaUkg/dia..(projeto.diretrizes)

Deve-se ter atênção com pacientes,.. sedados em

ventilação mecânica, pois tanto á Íórmulát_de bólso da
ASPEN, quanto o cálculo por HB, podem superestímar as
necessidades, tendo em vista que' esses pacientes
apresentam até 30% da reduÇão das necessidacjôê, úêsnrô - (projeto diretrizes 2011) A oferta deve ser > 2 g/kg/dia em
na presença de sepse. (Dan 2009) por outro lado, uso de diálise, queimados e fistulas.
fisioterapia + desmame da prótese pode aumentá-lo em até
72%. - observa-se redução dos níveis sericos de AACR, de íorma
Apesar de podermos estimar as necessidades desses que soluções enriquecidas com eles resultam em melhor
pacientes pelos métodos citados acima, o método preferido retenção nitrogenada.
(padrão ouro) é a calorimetria indireta, salvo em condições
como presenÇa de dreno no tórax, acidose e oxigenoterapia, - a oferta de proteína não altera o estado catabólico, porém
que podem produzir resultados inválidos. diminui o balanço nitrogenado negativo por fornecer
substrato para o fígado sintetizar PTN de fase aguda que
Carboidratos conseqüentemente reduz o uso dos aminoácidos vindos da
degradação muscular.
- 60 a 70% do VET (Krause)

- nÍvel de estresse = O r)
l Aminoácidos condicionalmente essenciais: Glutamina e
Arginina
- níver de esrresse: 1 * 33í: 3: YEI j{cuonari)
Glutamina + torna-se essencial durante o estresse, quando
- a taxa máxima de oxidação é: o
. suprimento endógeno não alcança a demanda
5a7mg/kg/min(Krause 2010113) exarcebada.
. 4mg/kg/min (Dan 2009)

292
Recomendação:
(Dan) 1,5 a 2 ml/Kg de peso atual/dia, no máximo, Essg
quantidade não deve ser somada e coryta.da como proteína
total administrada, uma vez que é somente um AA e não
uma proteína completa.
(projeto diretrizes + Cuppari 2014) Recomenda-se o uso de
glutamina via enteral a pacientes traumatizados ou
oueimados-, na dose de 0,5 a 0,7 g/kg/dia. Glutamina por via
parenterjal está recomendada na dose de 0,3 a 0,5 g/kg/dia
nos pacientes com indicação de nutrição parenteral.
Arginina r) Estímulo ao sistema imune e à cicatrização de
feridas. A via metabólica quantitativamente mais importante
no consumo de arginina é sua conversão em uréia e ornitina
no fígado, como um componente do ciclo da uréia.
- prevenção da atroÍia de mucosa r) previne translocação
bacteriana
- atenuação do hipercatabolismo
- melhor controle glicêmico comparada à NP
- custo menor comparada à NP
- Preserva a síntese de lg A e a resistência bacteriana.
- diminui a intensidade das SIRS e morbidade infecciosa
e/ou séptica nos estados de agressão,(Dan 2009)
- atenua e/ou modula a produção de proteínas de fase
aguda, propiciando um ambiente inflamatório menos
agressivo.(Dan 2009)
Observa -se na figura 4, que a pel"istalse do intestino
delqado é a primeira a retornar, Portanto, para que se possa
íazer uma terapia nutricional precoce e bem sucedida
nesses pacientes de pós-operatorio, pode ser necessária a
passagem de uma sonda entérica.

Recomendação: em torno de 500m9/Kg/dia ou 25 a 309/dia

,'r"#o
H,
Micronutrientes Retorna peristalse em Rebrna peristalse em Rebrna peristalse
L2-24h 4 - 6h até 5 dias
Fig 4: tempos de retorno de peristalse após laparotomia

- E importante frisar que a alimentação no intestino delgado

-o catàbôlismo mú§cülar Ieva
magnésio, Íósforo e 2inco.
pode ser usualmente usada, mesmo na presença de atonia
gástrica e, íleq colônico (paresia do cólon). A pje§enca Jie
iuídos intestinaiê à auscülta e/ou eliminacão de flaig§ NÃO
são nece§pários oara. iniciar a. alimentaçã.q, es,pec.jelmente
se Íor pQs-pilóriqa.
- Caso não seja suficiente para atingir as necessidades
a peidas de potássio,
sozinha, a nutrição enteral não deve ser substituída pela
nutrição parenteral, mas esta deve entrar como coadjuvante,
tendo êm vista os beneÍícios para barreira mucosa gerados
pela nutrição enteral.

Srnals de intolerância à nutrição enteral:

- presença de diarréia
r-presênÇa de distensão abdominal
.,:,Éesíduo gástrico > 200m1 a cada 4h (krauses) ou em 2
* Via oral
meOiOas consecutivas, segundo Cuppari 201 4.
Apesar de ser sempre a primeira escolha, por ser a vla mais
fisiológica, normalmente não é possÍvel nos pacientes A tolerância à NE é definida pelo alcance de 90% das
crÍticos em função de: necessidades estimadas, por tempo > 48h, sem nenhuma
- intubação orotraqueal para ventilação mecânica disfunção gastrointestinal (resíduo gástrico aumentado,
- comprometimento na mastigação e/ou deglutição vômitos, diarréia e distensão abdominal)
- anorexia, induzida por medicações e pelo próprio estresse
orgânico
(Krause 2013) Posicionamento no intestino delgado e
Além disso, ainda que esses pacientes consigam ingerir por indicado quando resíduo gástrico > 250m1
via oral, freqüentemente a quantidade ingerida não
consegue suprir as necessidades.
Atenção: Risco de broncoaspiração ou intolerância gás
(distensão, refluxo,gastroparesia) podem utilizar
.l Via Enteral preferencialmente a via pós-pilorica quando disponível.
Embora não haja evidência convincente que este
Está indicada quando houver uma previsão de não utilização procedimento reduza a incidência de broncoaspiração,
parece adequado evitar a distensão gástrica nestes casos
da via oral por período prolongado
(Projeto Diretrizes 201 1

Os benefícios incluem:

293
 (Cuppari 2014) Após liberada a dieta oral, a via enteral Diretrizes da ASPEN (2002) para paciente Crítico (Krause
P;--.*"
:grêIJg,deve ser suspensa caso o paciente consiga ingerir 2010 | Krause2013 não aborda)
60 a70% das necessidades pela V.O. . *fiio{rrtdâde crili,Câ *§lâÊ êm ri§tô
U§ í;áfrteril€$ CÊrE

.:. NutriçãoParenteral rytltiaçnel §*r subã"retrdüs â lri.eüeílr paíâ idsÍ.tlii.ícar

Está indicada quando não é possÍvel usar o TGI ou
concomitante à nutrição enteral, (krause 20.,l0) caso o VET
não seja atingido em 7-1 0 dias.(krause 2013)
Srnais de intolerância à nutriçáo parenteral:
- hiperglicemia
- hiperosmolaridade plasmática
Quando íor retornar para via oral, a outra via só deve ser
retirada se o paciente for capaz de ingerir 213 a 314
necessidades.
e deroem
âtr*!s§ qr.É **cessilan* de âyalieçá* de rutnçao Íorm&l cnffi
r,l üe§enr.tJlv ffi*r1l* dr unil pl$;r+ de clrádaOO nvlríCi0rral
" * iiiorlill **peciirlàead,: d:e;* ssr injdadü quard,r
§ru}r:rlÉ nil;í
{rr*r*c,.ígtd,que *s paeienles *[icamgn|e dç*n1es
serán
iÍb:apsâf$ dÉ aliftSi{ §uas n*cêssidãdÉs dü í}í1tríi*rst#§
eelrêêülÊ pr:a *.nr prrirdlr rJe ã ;r 1ü dias
o A t*ra§a rulliritmart enlerai ir a via pzeÍeriCa de aljrnefl,lfi.Çiào
si,npãcl**Íe"§ cftlisemsniê doenrtes quê ne{essil*fil *€
$il$*rls nuiúci(sIâi ÊÉüériâiirâdô
. A üBÍàsiit nulrrcjunal Êilreíl,er*l rie*ie sçr reserrrada para
das suas aqueles gar{ent*s que necessiíant r{e satf,$1e rsuldcionel
Êi.í**xüliti){Ío c r,aqu*l*}s cr,r rquÊnt ii l*íi}pia *ulríça:nal
ênls!Í.i}i n,3r) Ê íX)§Sr'.,Êl

Selecionando a Formula
/r r I Iutq ESPEN Guidetines 2006 (Dan,2009)
,Recopen$3ções
.:. Escolha é de acordo com necessiàade de líquidos, lndiiacões de NE
p;""-*^
enersia, nurr e;liÊ.gfuneâo nrôstinal, ji_;j,1i. r..,,
, Para todos os pacientes em que não se espera
.:. A maioria dos oaciànteS . uma dieta oral completa
no de 3 dias.
. Pacientes orÍticos, hemodinâmicamente
prazo
tolera as dietas ooliméricas estáveis,
padrão_, porém glgyng podem faiertntotenancia OeviOo com TGI funcíonante inioiar precocemente (<24h).
ao màior,teor dé'lipídio. Nesses Càsós, dàve-se optar r fi NE deve ser ajustada de acordo com o
por fórmúlás enriqueiidas com TCM,, curso/progressão da
. Não existe diferençadoença.
significativa na eficácia de
* ' Não há vantagem da posição de sonda pós-pilórica em alimentaçâo jejunal versus gástrica em pacientes
rélação à gástrica pára a óferta dô nutrientes ao críticos.
paciénte grave. (projúo oiretrizes àôi 1) . Utilizar agentes de motilidade em casos
- - de
intolerânciá, como resíduo gástrico elevado.
* Recomenda-se o uso dietas oligoméricas para , Preferir NE em detrimenio da Np sempre que
paciêntes graúes, somente quando houver intolerância à
fórmulas poliméricas.(projeto diretrizes 201 1 ) . Pacientes com grave desnutrição deverão receber
NE até um totat de 25 - 30 KcáUKg/dia. Se NE nâo
+ As formulas específicas .para paciente crítico são alcançar necessidades, complemeãtri lo, frf p
--
hiperproteicas e ricas em AACR, gÍutamina e arginina.
nd icacão-de. Di etas ladoresm u no mod u
-P;r*-^
.t Observa-se melhor efêitô dos imunomodr,udor".
I

'
I

Pacientes com sepsê leve poãem receber

(arginina, glutamina, W-a1 no trrrrà g;";, q;;;;;;r;; - dieta
com arginina, nucleotídeor ÁC *ã porã,
e cirurgia grande,,especialmente se os pacientês forêm nenhum benefício foi
com esses "
observado
desnutridos. Doses de 3 .a 5g sào ,uêuàlmente nutrientes na sepse grave, onde as fórmulas
preconrzadas na literatura. imunomoduladoras podem ser prejudiciais.
r Pacientestramatizados
.:. No. pr.i"nt". ,eoti"o. r..,j ;úiü jiü,,.'üd,.,,or" : r i, Paeientes de UTI que não conseguem tolerar mais
fórmulas com w-3 possam ser oreiudiciãG- . ".ru.
' ,,
" , de 700m1 de dieta/dia não devem receber dieta
imunomoduladora.
.t Fórmulas com fibras ajudam
. Glutamina pode ser adicionada à formula padrão
a manter a integridade enteral para pacientes queimados e com trauma.
colônica, já que elas são fermentadas pelas bactérias
intestinais a ácidos graxos de cadeia curta (propionato,
acetato e butirato) Monitorização do suporte Nutricional
* (krause 2013) Fibras insolúveis devem ser evitadas em n a análise dos gases respiratórios é importante pois uma
paciente crítico, ao passo que as solúveis são benéficas elevação de COz sugere hiperalimentação
para os pacientes estáveis que desenvolvem diarreia. + hiperglicemia, alteraçôes séricas de fósforo, magnésio e
Pacientes com alto risco de isquemia intestinal NÃO potássio e esteatose hepática também relacionam_se
DEVEM RECEBER FIBRAS, com hipernutriçâo
.i. avaliação do balanço nitrogenado a cada S-7dias, pode
ser útil pata ajustar a oferta protéica. Azotemia
(elevação da uréia e creatinina séricas) excessiva é
indicação para redução da oferta protéica. O balanço
nitrogenado < 0Omg/dl é bem tolerado. A Interpretaçáo
'1

do catabolismo protéico pode ser avaliada p-eta

excreção de N2 obtida pelo balanço nitrogenado,
conforme já mostrado no quadro de nÍvel de estresse e
revisado abaixo:

294
N excretado até 5- ou 6#9 = catabolismo normal
N excretado de 5* ou 6 # - 10- ou 12#g = catabollsmo suave
ou moderado ( nível 1 de estresse)
N excretado 10* ou 12# 15- ou 1B#g = catabolismo
- Necessidade de lÍquidos (mt; = 4 x peso(kg) x % SCQ
moderado a aumentado (nível 2 de estresse)
N excretado > 15* ou'1 8#g = ç61r5olismo grave (nível 3 de
estresse)
* valores da Krause
# valores da CuppariS
.i. níveis de triglicerídeos ate 500m9/dl são aceitáveis
ô função hepática deve ser avaliada semanalmente
.l vitaminas e elementos traço não requerem avaliação
contínua, Apenas em pacientes com
internação
prolongada, a vitamina K e complexo B devem ser
repostos intramuscular, de acordo com protocolo
individual.
Uso do Hormôn io de cresci me nto. (Gfl ),,;,.,,-,,
(Krause 2010 + chemin I krause mê|s-lPorda)
?01S,,1,90
.! Sua adminrstraçâo em pacientes com trauma,
apresentando deficiência dele, mostrou melhora no
metabolismo de proteína (melhorou -balanço
Fórmula de Parkland (mais usada atualmente)
Z. Terapia Nutricional g---"*,zr
* E importante para cicatrização das feridas, que
ocorrerão apenas na fase anabólica
.1. Deve ser iniciada logo após a ressuscitação estar
completa
.:. A terapia nutricional enteral dentro de 4 a 12h diminui o
hipercatabolismo, a liberação de hormÔnios do estresse
e a perda de peso, reduzindo a permanência hospitalar
.:. A colocação de sondas nasoenterais durante a cirurgia
são benéficas pois minimizam o tempo que o paciente
fica sem nutrir.
.l Queimaduras de face: As queimaduras de 30 grau Çom
, necrose seca de lábios impedem a sua movimentação.
. Na fase de enxertia, a possibilidade de contaminacão dP
áreas oróximas à boca são contra-indicaÇão para via
.'-'"'' g-[q]. Nas queimaduras elétricas pode haver dificuldade
de ingestão e deglutiçao por lesões na língua,
3. Cálculo das necess ;iaaaes-Piemnran

* GH + Juportô nutricional = poupa proteína e intensifica

frente ao.câtabolismó.
Ênergia
.1" U; estudo multicêntrico (realizado em vários hospitais)
europeu sugere que o uso de'GH em pacientes crÍticos
* As necessidades variam de acordo com a SCQ, porém
está as,3ociãdo a uma mortalidade 2x maior.
uma vez que a SCQ exceder 50 a 60% ocorrem
aumentos mínimos na TMB
* paçientes septicos que receberam GH apresentaram * A capa cElórica nráxima.gue o co(po pode tolerar e de
é e maior 2xÇFB
",máior
diÍculdade no controle glicêmico
inortalidade (Chemin)
+ A meta em pacientes com sobrepeso é a manutenÇão
do peso até que a cicatrização esteja completa
Efeitos colatorais do uso do GH: hiperglicemia, resistência à
* A calorimetria indireta é o melhor método para estimar a
insulina e retenção suavê de sódio. necessidade energética no paciênte obeso

Formulas p.ara adultos

- curreri = (a9x peso(kg)l + 40 x %SCQ
RECOME coNSTDERAÇOES
\
ESPECíFICA§ ;: _
ria Krause esla 24
ATÇNÇ_{O: o máximo de %SCQ para aplicar na fórmula é
tt''.l' t,,.,ir : ,r, 50% (Krause 2010)
QUEIMADURAS i

, :,.,':'!:l'li:rt ' :';"

-
Atenção: Krause 2013 não cita Curreri
1. Repleção de líquidos e eletrólitos

- As - ireton Jones: 1 .784 - 11(idade) + 5 (peso) + 244 (sexo IH

1as 24 -
4Bh do paciente queimado são dedicadas à
= 1 e M = 0l) + 239 (trauma Ipresente -'l e ausente = 0])+
reposição h idroeletrol ítica
804 (queimadura I presente = 1 e ausente = 0]).
- metade do volume calculado para as 1as 24h deve ser dado
nas primeiras 8h, pois este éo perÍodo de maior E conveniente o reajuste das necessidades estimadas por
fórmula a intervalos periódicos de 2 semanas.
extravasamento do intravascular,

- ocorre perda evaporativa de água pelas feridas abertas,

que pode ser estimada em 2 a 3,1m|/ Kg peso/ dia/ Formulas para Pediatria
superfície corporal queimada (SCO), Quanto maior for a .:. Fórmula de Galveston: 1800 Kcal/nr2 + 2200 Kcal/m2 de
ferida, maior serão as perdas tanto de líquidos quanto de
queimadura
proteínas,

- além do peso corporal, o sódio e osmolaridade séricas são * Fórmula de Mayes(para crianças < 3 anos): 108 + (68 x
usados para avaliar a hidratação Peso em Kg) * e,g x %SCQ

- é essencial oferecer lÍquidos e eletrólitos o mais breve

possÍvel

295
 Podem ser necessárias calorias adicionais na presença de - 1 ,5 a Z,)glkgldia ou 15 - 20o/" VET
febre, sepse, trauma múltiplo ou cirurgia para adultos e - relação Kcal/g N ="1 50:1
cna
Nutrição enteral
Proteinas (Dan 2009)
- Gastrostomias e jejunostomias serão indicadas nos
- aÍé 2glkgldia ou 159 Nz / m2 de superf ície corporal/dia traumas graves de face e mandíbula, nos ferimentos de
(Dan) esôfago ou mesmo em lesÕes extensas do duodeno.
- kcal n protéica/g N < 150:1 - Benefícios no início precoce: 12- 18 h de pós-operatório.
- 20 - 25% VET/dia (Krauses 2010113) - volume inicial * 15ml/h no primeiro dia até chegar a 50ml /h
' pediatria: 2,5 - 3,09/kg/dia em 72h.
- AACR parece não ter efeito benéfico nesses doentes - observar distensão abdominal B horas após o início da TN.
- arginina melhora cicatrização

Carboidrato Nutrição Parenteral

- indicação: repouso do TGl, íleo adinâmico, fístulas de alto
- 30 - 40 kcal/kg/dia ou 60% VCT (Dan) débito, peritonite, pancreatite traumática
- máximo 5 a 7mg/kg/min (Dan) - evolução para VET pleno em 36 - 48 h

Lipídio Miçronutrientes
r,VlÍ',n'-(t1Ernlna, niacina) - importante para metabolismo de
glicose
- 20 - 30% VET (Dan) I K, Mg, P, Zn * perdas devido à degradação da massa
muscular
Micronutrientes ",l,,: - suplementar VIT C e Zn
ffioorrüi.2;, i,,,. i'ir n;;i !''i para
Íntese de colágeno
ri:: TRAUMA CEFALICO (krause 2O1Ol 2013 não
: Vit A (5000'Ul/l '::.::: t:.1! L iE:r: : menciona)
- Monitorar necessidade de supleméÀtaÇao Oe
_^o, fosfato e magnésio
pois podem estar l Energia

- pode ser alé 40% a mais do que o calculado por HB

- pacientes com morte cerebral ou sedados tem um gasto
14o/o menor que o previsto, em Contrapartida, pacientes com
uma escala de Glasgow entre 4 e 5 com freqüência
apresentam maior gasto energético.
i. t4irr"nrt*r {Í rr#*S**{§} r:xrtah#e*t p«': - podg ser calculadà por HB f1.4
n S**tt,S*,Sil !*t?S!r)f?ã!ufü allyr&seiú (manter em 30 graus)
. t.{*nuxo*ç*e dn Bsttq,} df { qüd& e êt*iíd',iàs Proteína
- 1,5 - Z,2gtksldia
" t$n{ít& {rs *),Í * ôfi§rer{id*
r fr*h*rll}Í'1 ds-§'i${}$i}Í ffeff$*fl}fr$i4
t À1ry.rÍ ês ô4ôfrs*.àásd** t*útr€yx:.*.t* wtl Atenção: É esperado um balanço nitrogenado negativo por 2
. Fôrr**f{Í}ÍnÍ* #8 trâh,nâã. É{*üql}**,!$ p&r§ íynt*«r f a 3 semanas independente da oferta protéica, e uma oferta
p*td* dr *ü§4 d* creis & itp,i *
p*a*cmw'ât nx*aN
protéica superior à recomendada acima, gera maior
r éxcreção nitrogenada.
rôfrscHrlsÍ1h) #s F$4êitr e,wiâsü sâífi Lqiâ,,:rç{
í?d,Ísq{f§*m pÇ&ItJr,ü ü ,?xi}r§Jí@áfl *§} rnp[{4*c #
" A,ãdrninistráção de AACR pode normalizar o perfil de AA
l$tf*i&l$ ffíücrlâfl**s plasmáticos e melhorar o balanço nitrogenado.
. F*ír:ra*ar*nl* ds §t4hmçr1m*â d* ud*r"!xü* ts nw*rir§
ewkun-* rrdu.**) Micronutrientes
3. Ppy*mr* úkx*n rla 0er*trrfpr
. F**ro*lm«l* d* ffrl$ff$üd *{r 1É{,1F,sg ftiltí*{}l,*ei - observa-se redução de complexo B, vitamina C e zinco
#3lqr&6 Ítg1rlJ&]]r$
*úlceras de Curling: úlceras pépticas
de êstresse que ocorrem Líguidos
Deve-se restringir para controlar o edema cerebral

TRAUMA Os pacientes com TCE capazes de ingerir por Via oral

(Escala de Glasgow > 12) podem apresentar disfagia e
Calorias alteração da velocidade de alimentação, tanto para mais ou
para menos.
(Dan 2009)
- 25 - 30 Kcal/Kg/dia
- 20 KcallKgldia para Obesos
TRAUMA DE ABDOME ABERTO (Krause 2013)
Proteinas A síndrome do compartimento abdominal ocorre quando há
aumento da pressão intra-abdominal após trauma
(Dan)
abdominal. Como consequência há instabilidade
296
hemodinâmica e respiratória, renal e anormalidade
neurológica. Proteínas
- (Krause)1,2 g/kg peso pré doença/dia ou;
Tratamento médico: consiste em laparotomia - (Krause + Dan 2009) kcallg Nz = 80 a 100
descompressiva. O fechamento do abdome não é executado - (Dan 2009) 1,3 a 1,59 de ptns/Kg peso usualidia + 309
e coloca-se uma compressa temporária. Nessa situação Glutamina/dia
ocorre perda acentuada de líquidos e de proteína. - (Chemin)giram em torno de 1,2 a 1,5g/kg/dia mesmo em
insuficiência renal. onde não deve-se-reduzir a oferta mas
Conduta nutricional: uma sonda nasojejunal deve ser sim iniciar diálise.
posicionada na cirurgia, para Íacilitar a terapia precoce -(Dan 2009)
- A qlutamina e arqinina tornam-se AA condicionalmentq
SEPSE essenciais na seose, iá que o suprimento endÓgeno não
* definição de sepse; Resposta sistêmica à infecção atinge a demanda. Ambos devem ser administlados na dose
deÍinida pela presença de dois ou mais sintomas que d-q.
(Krause 2010 e Dan 2009)
compõem a SRIS. (Chemin)
1. Arqinina: 25-309/dia por via entérica ou (Dan
2009) 500mgikg/dia
* definição de choque séptico: Ocorre aumento na
produção de óxido nÍtrico na sepse (vasodilatador
potente) que como conseqüência ocorre hipotensáo ATENÇÃO!l diretrizes atuais CONTRAINDICAM o uso da
arginina na sepse qrave devido a falta de uniformidade dos
arterial que leva a hipoperfusão tecidual,(Chemin)
g1ly§og gobre o efeito da sua administração exogena,(Dan
(Dan 2009) ''," , ,;,,,',',
No planejamento da terapia nutricional (TN) na sepso está
2. Glutan.nir,rq:1,5 a 2ml/kg peso atual/dia no
máximo, Por via Parenteral.
estabelecido que.,,les§â,se iniciará ô úais precoeênLênte
óàriiuel, a partir de'12 até no máx.7?h apÓs o estimulo Essá..quantjdàde nâp dçve sçI qQmadq e-çp!1êde--agrno
protgÍna-tótal a4ministradq. unrp vez gue é somenlÇ um AA
A orientação atual dà 'TN no paciente séptico e
hipermetabólico se norteia em: e não, uma-proteín.? corEp.lgta.(P.ar.r 2009
o Fase-inLetal: Manutenção da integridade da mucosa do
- pacientes sépticos apresentam elevação plasmática de
Nutrir adequadamente o fenilalanina e metionina e redução de glutamina, alanina,
o Fase lntermediária: tubo
glicina e treonina.
direstN'o. . I estudos não comprovaram a eficácia da utilização dos
o Fáse "terdià: Equilíbrio do,r,'[l'rocess'o , catabÓlico com
ão!r,,fiisraçãq- aporte pràteico-calórico que não
do AACR nos sépticos.
inCiémente o hipermetabolismo vigente.
Lipídios
- is'2" Oo VET é recomendado, ofortando-se soluções e
Na vjgência da sepse o endotélio sofre alteraçÔes,que
misturas nutritivas contendo TCL, TCM e W-3.
env'Éilüêm propriedades pró-coagulantes e
pró-adesivas,
aumento da
sua permeabilidade alterá$es das e
propriedades vasomotoras. Paralelamente, as alterações do
epitelio intestiÀàl levam à ativação da virulência dos
Carboidrato
patógenos oportunísticos e à perda da função de baneira da - relação entre percentual de carboidratos:lipÍdios, segundo
mucósa inteétÍhâI, e§eá'ullima caüsánoô a manÚten@ô:.de estudos e de 70:30,
um ciclo vicioso ná sepse grave, ônd.e" à Íacilidade de - ataxa máxima de oxidação de glicose é
translocacão bacteriana pode : promgvqr sucessivas
infeccões e novos ourdrffi I inÍusao de glicose:

Um estudo çaracterizou os principais fatoresrl'Gl para á

manutenção do equilíbrio da microbiota intestinal:
Fatores estimulantes: Barreira ácida gástrica, válvula íleo
cecal, ação de limpeza da motilidade intestina e muco, lgA,
e - VIT C, E e B caroteno podem ser oÍerlados empiricamente
produtos do metabolismo bacteriano (ac. Láctico)
biliares.
Fatores inibidores: Agentes neutralizantes da acidez
gástrica (omeprazol), aminas vasopressoras, opiáceos
(reduz motilidade) e nutrientes via parenteral ou nutrientes
de absorção jejuno-ileal (dieta oligomonoméricas),
Calorias
- 25-30 kcal/kg/dia (peso atual, exceto em obeso) (Chemin
Krause + Dan 2009)
-25 a 30 Kcal/Kg/dia na fase de recuperação (Dan 2009)
- HB x 1,2 (Chemin)
Micronutrientes
(Krause)
sais
em quantidades de 5 a 10x superiores à recomendação
diária., devido à sua importante aÇão antioxidante.
- VIT B1 => Por ser importante na utilização da glicose pelas
células e um co-fator no crclo de Krebs, deve-se ofertar a
tiamina na dose de até S0mg/dia, uma vez que suas
concentrações estão, com Íreqüência, baixas.
(Dan 2009)
+
Vitamina C, E, beta caroteno e selênio: Apesar do eíeito
antioxidante já conhecidos sobre estes nutrientes, o uso
desses em situaçÕes como a sepse não mostrou efeito
não existe evidência
antiflamatório signiÍicativo, Iogo
consistente para a utilização de antioxidantes na sepse

297
 a - cetog|utarato ornitina
- melhorâ do balanço nitrogenado e níveis de pré - albumina
na dose de 20 - 2\gldia.
Dieta imunomoduladora (Chemin 201 0)
Citado um trabalho onde os autores encontraram diversos
benefícios com a utilização de dieta imunomoduladora em
pacientes SÉPTICOS GRAVES, incluindo menor
mortalida-de. ATENÇÃO pois a fórmula imunomoduladora
usada NAO possuía arginina mas somente suplementação
com W-3. Lembre-se que a arginina ê contra-indicada em
sepse grave,
NPf na sepse
- não existe relato de maior incidência de sepse de cateter
neste estado clínico
- a concentração final na solução de glicose não deve
exceder 15%
- autores recomendam oÍerta de 1 a 2,5 vezes . as
necessidades recomendadas de Vit A, complexo B, vit C, K,
Mg, Ca, PO4, Fe, Zn e Çu.
TNE na sepse (Chemin) " . : hipoproteica
(E) Na prática clínica, não pode ser utilizada a fórmula
de Harrrs Benedict corrigida pelos fatores de
atividades, estresse e fator térmico.
2) Em um paciente com quadro de trauma
cránioencefálico, em sepse clÍnica, sob ventilação
mecânica, sedado e curarizado, como poderia estar
o seu gasto energético? (Prefeitura Municipal de
Cruzeiro SP - São Paulo- 2006)
(A) igual ou menor que o basal
(B) sempre igual ao basal
(C) sempre maior que o basal
(D) maior que o GER em 30%
(E) maior que o valor da alternativa D
3) Nos casos de queimados com mais de 20% de
superfície corporal queimada, deve-se proceder da
seguinte forma: (Prefeitura Municipal de Diadema -
SP - São Paulo - 1999)
(A)-suspenqer a alimentação por via oral nas primeiras
48h e implantar a alimentação parenteral
(B) Após às 48h, iniciar uma dieta hipocalórica e
(C) Após as 4Bh, na etapa de alimentação por via oral, a
dieta deve ser semi-líquida
(D) deve ser iniciada nutrição enteral ou parenteral

4) Um indivÍduo com queimadura de. 1ô grau

generalizada, em sua prescrição dietética, Não
pode deixar de têr as seguintes recomêndâções:
(Maricá:2003) ..,,, ,

(A) restrição hídrica, VET adequado à idade, complexo

(B) aumento da ingestão hídrica e do VET, das

.! Monitoração da TN (Cl'remin)
- é praticamente impossível lmpedir a perda de massa
magra pelos doentes enquanto houver hipermetabolismo, o
que torna a monitoraçâo da eficiênôia oa
JN difíci! ,,',;,:
-prioriza-se evitar a'hiperalimentaçâo e restrição p'rôtéioa
apesar de nenhum trabalho até hoie ter mostrado reducão
da mortalidade com diminuição do balanço nitrogenádo
negativo.
EXERCíCIOS
1) Quanto aos cuidados com pacientes
politraumatizados e CORRETO dizer: (prefeitura
Municipal de Campo de Brito - SE - Sergipe -
2005)
(A) Deve-se ter o cuidado de não superalimentar esses
pacientes.
(B) A terapia nutricional, apenas a enteral excluindo
parenteral, deve ser iniciada com alta velocidade.
(C) Quando a alimentação por via oral não puder ser
iniciada, deve-ser ter o cuidado para não
interromper a nutrição enteral.
(D) As necessidades protéicas nesses pacientes variam
entre 0,8 a 1,39 I kg / dia.
vitaminas do complexo B, vitaminas A, C e zinco
(c) restrição hídrica e de eletrólitos, VET adequado à
idade, complexo B aumentados e potássio e zinco
diminuídos
(D) aumento da ingestão hídrica, do VET e do zinco,
complexo B e vitamina A normais
(Ê) aumento do VET, vitaminas A, C e complexo B,
porém diminuir zinco e ingestão hídrica
5) Assinale a alternativa correta no que se refere à
terapia nutricional indlcada para o estresse
melabólico grave como ocorre na sepse, trauma e
:
grandes cirurgias. (Secretaria Estadual de Saúde -
Acre- 2006)
(A) Energia em torno de 4000 a 5000 kcal/dia, com o
objetivo de minimizar o catabolismo protéico e
prevenir a hipoglicemia
(B) Suplementação de arginina na dose de 30% do
total de energia, o que melhora a cicatrização e
inibe a produção de óxido nítrico prevenindo a
hipotensão
(c) A necessidade protéica varia de 1,2 a 2,0 g/kg/dia
com uma relação energia não protéica/ S
a nitrogênio de 80 a 100:1
(D) A terapia nutricional parenteral é a via preferida de
alimentação, pois previne a translocação
bacteriana e pode ser ulilizada no paciente
hemodinamicamente instável
(E) A terapia nutricional seja qual for só pode ser
iniciada após estabilidade hemodinâmica que
ocorre por volta do '1 Oodia de internação

298
6) A implementação da terapia nutricional enteral no D) Vitamina 81, selênio, ferro
paciente critico deve ocorrer em curto espaço de
tempo. Para inÍcio da sua administração, é 12) Nos pacientes com trauma crânio-encefálico, é correto
exigência primária: (UERJ - 2002) afirmar que (Pref. do RJ - 2008):

(A) albumina sérica acima de 2mg/dl (A) a taxa metabólica basal está reduzida.
(B) hemoglobina acima de 10mg/dl (B) a excreção urinária de nitrogênio está reduzida.
(C) balanço ácido - básico normal (C) o consumo de oxigênio está inalterado.
(D) estabilidade hemodinâmica (D) a taxa metabólica basal está aumentada.
(E) a síntese de proteínas de fase aguda está reduzida.
7l Em pacientes com trauma, em fase de fluxo, na
resposta aguda, observa-se: (UFRJ - 2006) 13) O paciente séptico durante a fase hiperdinâmica,
apresenta secreção aumentada da tríade hormonal
(A) aumento de glicocorticóides catabólica (glucagon, catecolaminas e glicocorticóides), o
(B) diminuição da excreção de nitrogênio que promove (Pref. do RJ - 2008):
(C) diminuição do consumo de oxigênio
(D) manutenção da utilização de nutrientes (A) gliconeogênese
(E) predominância do anabolismo (B) lipogênese
(C) proteogênese
(D) glicogênese

8) Em relação aos objetivos do cuidads .,nutricÍonal J4) Na iespgsta aguda da fase de fluxo que ocorre apÓs
para pacientes queirnedps',;l nao §g êncôntrà$; lesão grave, predomina:
(UFRJ - 2oog,) It iiti .,',,;,; l:1;.|.,,::,ii;',

i,i (A) diminuição dos glicocorticóides

(B) aumento das catecolaminas
(C) menor produçãog das proteÍnas de fase aguda
(D) diminuição de exor:eção de nitrogênio

15) $ão respostas mêtabólicas durante o quadro do sepse

(EAOT - 2008):

(A) Anorexia; ráduçao na prodüção de glicose hepática;

'da hepática de aminoácidos,
aumento da captura
(B) Redução sínt,ese de proteínas de fase aguda;
aumento de norepinefrina circulante; redução de ferro na
circulação sanguínea.
(Ô) Aumento dós triglicerídios, na circulação sanguínea;
Í rg/kgldia, redução na produção de glicose hepática; anorexia.
:ti§rg/ks1Çia (D) Aumento da glicose na circulação sanguÍnea: aumento
Z;§.t§,{l,ig1l§t;4 do efluxo dê aminoácidos da musculatura esquelética;
2$ltgldiâ,1 aumento de glucagon circulante;

1O) Assináleili:râ ,ílleTattiori , ihcoirgla ,qüán10 qos 16) Assinale o aminoácido considerado condicionalmente
cuidados ' ,r'i'nü'triciOttáiç til êrn,.i . ,:::.riiipâciente§ essencial em situações de estresse metabólico (Adaptado
politraumatizados;, (fJniüereidadel Fodeçát,do. fâná Marinha 2009):
- 2003) a..t : t ): t:a'|f,. ,

(A): [iistidinaiii'
(A) na pratiea clinica pode ser usada a foimula de (B) Triptofano
Harris Benedict, corrigida pelos fatores de (C) Glutamina
atividades, estresse e fator térmico (D) Cisteína
(B) deve-se ter o cuidado de não superalimentar esses (E) Tirosina
pacientes
(u) a terapia nutricional, tanto enteral quanto
parenteral, deve ser iniciada com velocidade baixa
(D) quando a alimentação por vla oral puder ser 17) A terapia nutricional na sepse deve apresentar como
iniciada, deve-se ter o cuidado para não finalidade (Marinha 2009):
interromper a nutrição enteral, se o paciente não
aceitar 213 ou% das necessidades diárias | - proteção e atenuação do hipermetabolismo presente
(E) as necessidades protéicas desses pacientes ll- manutenção da integridade de mucosa gastrointestinal e
variam entre 1,2 - 2 glkgldia massa celular hepática, utilizando a via enteral
preferencialmente
11) São agentes antioxidantes importantes na lll- manutenção da síntese de proteÍna de fase aguda
recuperação do paciente séptico: (Prefeitura de São lV- aporte calórico aumentado, maior que 35% do VET
José-CE-2003)
(A) Apenas I e ll verdadeiras
A) Vitamina A, cálcio, fósforo (B) Apenas l, ll e lll verdadeiras
B) VitaminaEevitaminaC (C) Apenas lll e lV verdadeiras
c) Vitamina 81, cálcio, selênio (D) Apenas lV verdadeira
299
(E) l, ll, lll e lV verdadeiras
18) Com relação às diferenças entre o catabolismo da
inanição e o catabolismo relacionado ao estresse, podemos
afirmar que, em ambos os casos, ocorre: (Residência UFF
2011)

(A) aumento da taxa metabólica.

(B) intensa cetogênese.
(C) aumento da glicemia.
(D) predomÍnio da secreção do glucagon sobre a de insulina

19) Com relação à nutrição de pacientes críticos ou graves,

é correto afirmar (Residência UFF 2011):

(A) Ofertas superiores a 45 Kcal por Kg de peso podem

acarrêtar em estêatosê hepática.
(B) Altas doses de glicose podem levar à reversâo do quadro
catabólico.
C)A

20) O trato

opçao.;§g!T

ro
mucosa

i;rriit
n1âipr, iir',i:::':.
foqte§.,,
0elo"

capacidade

(A)As afirmativas"Íf
(B) As afirmativas I e li
(C) Apenas a afirmativa lll
(D)As afirmativas ll e lll estão

GABARITO
1A 2A 3D
4B 5C 6D 7A
8E 9C 10E 118
12D 13A 148 15D

16C 178 18D 194

20B

300
 NUTRrÇAO E CIRURGIA Prof. Fernanda Osso
fernandaosso@nutmed.com.br

A cirurgia, especialmente as de grande porte, instauram no INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

organismo um estresse metabólico semelhante ao
observado nos pacientes críticos (ver capítulo de paciente Paciente ambulatorlal:
crÍtico). Uma característica marcante é a resistência à .l Avaliar precocemente necessidade de terapia
insulina, que é bastante associada à complicações clínicas e nutricional;
catabolismo protéico.
t No caso de indicação de terapia nutricional enteral ou
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL parenteral

{. iniciado no primeiro encontro com o profissional=> ll tní.io imediato!

{.}
definição de objetivos e conduta
ACOI\,4PANHAIMENTO AMBULATORIALiDOMICILIAR

* Segundo a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e !t

n- \Y
Parenteral, pacientes gralzemente desnutridos deverão Permite a internação de maror disponibilidade
iniciar a terapia nutricional entre 1 a 3 dias da sua pacientes em melhores U custo hospitalar
de leitos cirúrgicos
admissão hospitalar. condições nutriclonais;

(Dan)
,,r:-
* Antropometria (peso, altur:a, lMCI|.: pfeCqg- lêúeôs|, 6Eôfipânhamento nutricional deverá incluir:
circunferência e át.ea.,musoutaf d.o ArAç,p),-: ,|::iil!:! ,i, ãcompanhamento regular e freqüente da ingestão de
.! Dosagens laboratonais (proteínas viscàiàis, nutrientesr aconselhamento dietético e psicológico.
hemograma, vitàminas e minérais séricos, índice
creatiãina/altura): qALCUtO pA NFCESSIDApFS NU-rFlCloNAls
* Avaliação Su6letiva Global:- Quando realizada
adequadámênte é
confiável para diagnóstico de o A avaliação das necessidades nutricionais pode ser
DESNUTRIÇAO realizada por:
.:. Calorimetria indireta ou direta;
* Estimativasteóricas:
,

Alterações nutricionais
i nad eq uàiç ão
I
a I i me
no pié; e pós-.operatôrio:
que podem acarretar a Fórmula oara çálsulQ de calorias (Her.4s-Benedict)r
ntar e co mi pio m etime n to n utr i c i o n a I GEB (Homens):66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) + (6,7 x l)
GEB (Mulheres): 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x l)

.l lmpedimento da alimentação por obsirução do TGI: Fator adicional:

.l Ooençàs que interferem sohle,, a di§estão,e, absorção Alimentação via oral (anabolismo) - 1,3 a '1,5 x GEB;
acornpanhadas de diarreias crÔnicas; Alimentação via oral (manutenção) - 1,2 x GEB
.i AltêraçÕes no metabolismo hepático:
.:. Vômitos . e/ou anorexia e/ou náuseas entre outros Calculo por Kcal/kq pesô: 30 - 35 Kcal/Kg/dia
* perda de peso > 10o/o
sintomas => iniciar çom peso atual
:- " IMC> 25 => peso ajustado.

. (cn@1l)fL i;-'.
A internação do paciénie,-dôve.se inve,s.,,llg,?ti. r,ii,L ., ,., C.álculo estimativo das necessidades orotéicas:

- alterações de peso e apetite

Deve-se ainda realizar triagem para identificação
pacientes sob risco nutricional. Abaixo encontramos
parâmetros que definem risco nutricional, caso
apresente pelo menos um deles.
P;**
- - perda de peso > 10 a 15% em 6 meses
- IMC < 18,5 kgim2
- ASG grau C ou indicando desnutrlção grave
- albumina sérica < 3g/dl
Atenção: Sabe-se que a desnutrição aumenta o risÇo de
complicações pós operatórias, porém a obesid-ade.também
pode levar a complicacões. pós ooeratórias, especialmente
as oulmonares.
(Dan)
de
os OBJETIVOS DO PLANO DIETOTERAPICO (Dan):
o paciente
A formulação de um plano dietoterápico deverá levar em
consideração:
t A fase do tratamento (pre ou pós-operatório);
* Condição nutricional pregressa e atual;
.t A doença de base;
., O nível socioeconÔmlco e cultural do paciente.
Os objetivos podem ser sumarizados em:
1 * Fase pré-operatóriat lngestão de todos os nutrientes e
calorias para recuperar e/ou manter o estado nutricional.
2- Fase pré-ooeratória imediata: Objetiva-se o preparo do
TGI para intervenção cirúrgica,
3- Fase pós-operatória: Contornar as intolerâncias
alimentares do procedimento cirúrgico, adequar dieta para
fornecimento de calorias e nutrientes, melhorar e/ou manter

301
 o estado nutricional, promover a sensação de bem estar ao
paciente.
4 - Fase pós-ooeratório tardio: Adequar a dieta ao hábito
alimentar do paciente par alta domiciliar, acompanhar o
estado nutricional do paciente
SUPORTE NUTRICIONAL
A relaçã,c da desnutrição com o aumento das
complicações e mortalidade no pós-operatório é bastante
conhecida. Studley, demonstrou essa relação há mais de 60
anos através de um trabalho relacionando a perda de peso
pré-operatória e aumento da mortalidade pós-operatória. De
acordo com Studley:
-Relação entre oerda de oeso oré-ooeratória e mortalidade
0ós-operatória:
Perda de peso Mortalidade
Pré-operatória Pós-operatória
>2Ao/o 33,3%
0 3,5%
Com o surgimento da nutriçâo enteral.re paÍentêml ê
a necessidade de avaltar se essas técnicas ser:iam Capaees
de reverter os efeitos da desnutrição nor paãi"ntái
cirúrgicos, várlos trabalhos foram publicádos,
Entreiântôi as conclusÕes dêstes trabdhôs. foram
questionadas, principaÍmente pela falta de uniformidade em
d,versôs parâmetros investigados, como:
* Critérios para diagnosticar e quantiflcar a desnutrição,
* Grau de desnutriçâo, doença básica, estágio
-1"ú da
doença, presença 'oe comfriãáçoÀr, üroã, àã
operaçâo, entre outros;
* 'Quantidade e tempo de administração do suporte
nutricional e;
.I A ocorrêncía de problemas técnlcos intra-operatórios
quase nunca levados em consideraçâo.
Mesmo diante de tantas dificuldades, ó consenso
geral que o suporte nutriciqnal no periooeratório é eapaz de
t broncoaspiração. Contraindica.se em casos de
pacientes Çirúrqicos moderado a oravemánte de$ruÍridos
orandeoorte. .-
Segundo Detsky et a[, o supofiê, lihüiricional
perioperatório reduz o risco de complicacôôs em 20,7% e a
mortalidade em 32,4o/o.
SUPORTE Í\IUTFICIONAL PRE.oPERAToRIô
gí;."--^ o suporte nutricionale utilizado no pré-operatório
para pacientes desnutridos e
deve ser aplicado por no
mínimo 7 dias (Dan) e segundo Krause,2010/13 e projeto
Diretrizes 2011, o suporte deve ser administrado por 7 a 14
dias, para pacientes moderada a qravemente desnutridóí
A utilização do suporte pré-operatório
recuperação total do estado nutricional do paciente e SIM o
fortalecimento do sistema imunológico, recuperaç-ão
funcional dos múltiplos órgãos, melhora do estreàse
oxidativo e melhora dos resultados pós-operatórios, o que é
conseguido, geralmente nesse período. De acordo com o
projeto diretrizes 2011, a Terapia Nutricional deve continuar
no pós- op por mais 5 a 7 dias.
Vários trabalhos demonstram que a nutrição enteral
e parenteral são igualmente eficazes para essa finalidade.
Entretanto, deve-se dar preferência a enteral por ser mais
fisiológica, mais simples, ter menos complicações e menor
custo. Logo, a parenteral deve ser reservada para os casos
.,ã9ffi que o tubo digestivo não possa ser utlizado.
Starcnzm
Muitos estudos têm mostrado a importância do
su0ofte nutricional no pré-operatório de pacientes com
desnutricão qrave. Entretanto, parece não haver benefícios
adicionais para os oacientes sem desnutricão ou com
desnutricão leve. portanto não tendo indicacão nesses
casos.
Casos de exceeão (Proieto Diretrizes 2011):Para pacientes
candidatos a grandes procedimentos cirúrqicos de cabeca e
oescoco. tórax e intra-abdominais, tanto desnutridos quanto
nutridos se beneficiam de formula imunomoduladora no
perioperatorio. A TN deve ser implementada no pré-
operatório, por 5 a 7 dias, preferencialmente por via oral ou
enteral,
Fast track surgery (Dan 2009)
Nos últimos anos houve intenso crescimento do
conceito fast-track surgery (conjunto de medidas com
intenção de reduzir o estresse cirúrgico e possibilitar
recuperação pós operatória mais rápida, menor taxa de
complicações e alta hospitalar precoce). Nestes protocolos
incluem-se a reabilitação pós-op agressiva, através de
nutriçâo oral ou enteral precoce, além de Suplementos Orais
Pré operatórios como w-3, arginina, nucleótídeos e
antioxidantes, por 5 dias, na quantidade de 500 a
íO0Kcal/dia. Esta medida atenua a resoosta inflamatória e
modula a resposta lmune.
'9a**
Jejum ou Alimentação Oral Pré - operatória
(Dan 2009 + krause 2013 + Proj Diretrizes 1í)
Atualmente, a ASA( American Society of Anesthesiologists)
libera o uso de líquidos claros + carboidratos (12,5Yô até
2 horas antes da operação, 150m1 de líquidos claros para
tomar com a medicaçào até uma hora antes, e dieta leve
(sólidos) até 6 horas antes.
Este tipo de conduta está indicado apenas àqueles
pacientes "sadios'', que não possuem risco de
gastroparesia, obstrução intestinal e mau esvaziamento
gástrico, e relativa contra-indícação nos casos de DRGE,
obesidade mórbida e DM.
Benefícios: Redução da sede e da ansiedade pré-operatória,
,ê diminuição da resistência insulínica, o que pode atenuar
resposta metabólica ou trauma subseqüente.
No Biasit, estas condutas fazem parte do programa
ACERTO em cirurgias abdominais, que está inserido no
conceito de fasl - track surgery.
Tipos de Cirurgias
t cirurgias eletivas:
não deve ser ofertado alimento nas 6h que
antecedem a cirurqia. (Krause, 2010). Atencão
que a Krause 2013 não faz mais essa
recomendação.
com anestesia geral e dieta via oral =>
recomendado a utilização de dietas de
consistência leve (leite, mingaus, ovo mole ou
cozido, bolachas, sopas, pudins, frutas macias
cruas ou cozidas) 15 horas antes da operação,
seguida de jejum por I a 12 horas antes da
intervenção (Dan)
302
* cirurgias de emergência: recomenda-se lavagem Nutrição precoce por via oral no paciente cirúrgico no
gástrica (Krause, 201 0). pós operatório;

(Dan, 2009 + Chemin 2010)

* Cirurgias que necessitem eliminar resíduos do cólon - existem benefícios em retornar a alimentação por via oral
- (Krause,2010) Dieta com baixo teor de resíduo por 2 a 3 em cirurgia eletiva - principalmente em cirurgia sobre o
dias antes da cirurgla intestino grosso, mas inclui herniorrafias, colecistectomias e
correções de doença do refluxo.
- (Dan) Dieta baixa em alimentos formadores de resíduos
20h antes do procedimento e jejum por 12 horas - a dieta deve ser iniciada, preferencialmente no mesmo dia
(dentro de 24 horas) da cirurgia de pequeno ou médio porte.
- (Chemin)
Exçluir/ evitar: - ATENÇÃOl! mesmo que o paciente apresente distçrnsão
- fontes de fibras insolúveis abdominal discreta e não-elimine flatos, a nutrição precoce
-raízes e tubérculos pois possuem fitatos que não está contra-indicada
inibem amilase e consequentemente prejudicam a digestão
de amidos, formando resíduos - (Chemin 2010) Não há diferença na taxa de deiscência de
- leite e derivados anastomose entre os pacientes que permaneceram em
jejum até presença de ruídos hidroaéreos (intestinais) e
Preferir: aque!.os gue foram alimentados com dieta enteral no pÓs
- carnes brancas pelo menor leorrdê tôç;'Conjuntivo operatório imediato.
- clara de ovo pois tem boa digestibilidade(rica em
albumina) - iniciar com líquida e progredir rapidamente para dieta
branda/normal com tolerância em 70 a 85% dos casos
O preparo é
dieta vai Ue IeÍp o,ar: Ír,,nliHÍ',q.,, flll$r' - por falta de evidência - a alimentação precoce por via oral
não está indicada em pacientes submeiidos a operações do
TGI alto, nstadamente aqueles submetidos à ressecção
: esofágica e da junção esôfago-gástrica,
que NÁo' necessitem preparo fle cólon
fdírT*1Xi Benefícios da nutrição oral precoce no pós-operatÓrio:
n consistêncía normalmente não é alterada e o Jejum e
prescritopoi8a 12h. - Pode ser prescrita com segurança nas primeiras 24h de
., :;: pós-operatório
:1.' Pacientes com retardo Jo esuariamento gástrico: - é tolerada pela maioria dos pacientes
Dieta baixa eçn alimentos formadores de resíduos - Melhora a cicatrização
intesiinais com consistência leve ou líquida (chá, ovo - Reduz complicaçÕes septioas
qúànte, gelatina, sopas e súcos) durante o dia que . Melhora o balânço nitrogenado
antéCede a
:crrurgia (Dan) - Diminui a necessidade de fluÍdos intravenosos
- Reduz o tempo de internação
Proposta da ESPEN para redução do tempo de - Reduz custos
internação para cirurgia (Chemin)
* Evitar longo jejum no pré-operatorio (projeto Diretrizes 201 1 )
*RestabelecerviaoralomaiSprecocepossivel * inÍcio precoce (12 a 24h) de TN no pos-operatório,
quando previsão de mais de sete dias sem conseguir
.i. Redução de fatores hipercatabólicos e que prçjq$igú'em
".'.!:];il§e alimentar ou se não conseguir ingerir 60%
de suas
o TGI .).tl ::,i.a.:,:. : :;,1:l:;
necessidades por sete a 1 0 dias;
SUPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
* Para pacientes eletivos: ressecção parcial do

Nutrição Parenteral estômago, intestino delgado ou grosso, recomenda-se

O suporte nutricional parenteral no ato cirÚrgico, embora a reintrodução da dieta por via oral ou enteral de 12-
permitido e aceito por alguns especialistas, não é 24 h após a operação, mesmo com anastomose
recomendado, pois envolve riscos como; disparo acidental digestiva.
da solução, interação medicamentosa distúrbios e
metabólicos, Entretanto, os pacientes que vinham recebendo * Pacientes submetidos a operações de ressecções de
NPT em doses habituais (35 a 45kcal/kgidia) sem evidências neoplasias de cabeça e pesccrço, ressecções
a
de estresse metabólico, infusão poderá ser mantida esofágicas ou gastrectomia total devem receber TN
durante a operação, sem problemas (Dan).
por SNE ou por jejunostomia tarnbém de modo
precoce, em 12-24 horas após a operação. Nesses
Nutrição Enteral casos, a realimentação oral é possível após 7 dias da
No caso de pacientes que estejam utilizando nutrição operação
enteral, esta também deve ser suspensa no dia da
cirurqia.(Dan) n Na maioria dos casos, a TN pré-operatÓria pode ser
realizada com fórmula polimérica padrão, salvo em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço e TGl,
SUPORTE NUTRICIONAL POS-OPERATORIO
onde fórmulas imunomoduladoras são preferidas.
303
 * Não há evidência consistente para o uso de Escolha da via de acesso
probióticos ou simbióticos no perioperatório.
(Chemin)
Estímatíva das necessidades vm DE AnmlNlsrnaçÃ,o rr'rptca,ÇÂo
Oral Sêmpre quê o trato digê§tório e§tivêr
{. Energia Íuncionante Ê possa sêr uiiliaêdo
com sesuíânçâ, Náo deve hâver
contrâ-indicaÇáo para utilizaÇão da
(Chemin 10)
oavidade oral
Deve seÍ êstâbêlêcida ô mâis
GEB X fator atividade (FA) x fator lesão (FL) pr6cocêm(rnlê pos§[vêl
Eniaral Paôiêntss subnútÍidos, ôom
FA => 1,2 (acamado) e '1,3 (deambulando) impcssibilídade dg âiimêntaçáo pôr vía
oral por mais de 7 diâs nô psríodo
pBriôpêrâtóriô; por exernplo, após
FL *> cirurgia eletiva - I a 1,2 cirurgias de môdiô ê grândê porte dq
Fratura múltipla * 1,2 a 1,3 cabeça e pescoço
Peritonite -1,2a1,5 Paoientos quê têm acellaçáo âiimêntâr
por via oral abaixo de 607o por mai§ @
Trauma em tecidos moles - 1,14 a 1,32 10 dias
Enteral e perênteral Pâclêntes com nutriçào por via entêra,.
mas qus nà0 atingem 607" das
(Dan 2009 + Projeto Diretrizes 11) necessidad€s nutÍicionais por essa via
A nutíiÇão pârêntêral dsvê c.ômplêmêntaÍ
a olBrla nutriciônal
Parêntolâl Presença de ôbstrúÇáo intastinâl

Atenção: lsto vai contra todas as outras

bibliografias, que recomendam estabilidade
hemodinâmica para início de qualquer terapia
Nutricional! A mesma tabela consta nas edições
de 2007 e 2010.

* Pós-op "não complicado"

A via oral é indicada nos primeiros 5 dias =>Neste período a
conduta clássica é a hidratação, fornecimento dos principais
eletrólitos (Na e K) e a reposição calórica é realizada a baixo
das recomendações, aproximadamente 100g glicose/dia
(400kcal) porvia intravenosa até que se inicie a
nutrição.(Dân)

* Paciente com dieta monomérica (JST) no pré op -

Reiniciada nutriçâo no 1o dia de PO
* Lipídio
faciente estiver com dieta via sonda ou GST no pre'op
-.Águardar o retorno do peristaltismo (2. ou 3" dia de
pól
.:. Pós operatório "complicado"

Em qualquer circunstância que haja uma previsão de

retardo do início da dieta via oral por período acima de 5 a 7
dias ou 7-10 dias de acordo com a Krause, o suporte
nutricional não deve ser neqliqenciado, nem deve-se esperar
(krause 20'13) Oleo de peixe
aparecer os sinais de desnutrição para iniciá-lo. Segundo
Resultados iniciais mostraram redução da
inflamação Dan, a Terapia nutricional parenteral por curto prazo (Z a 1O
sistêmica, perda de massa magra e gordura, após a cirurgia
dias), em pacientes desnutridos, tem impacto significativo
t Fórmula imunomoduladora (krause 2013)
na redução da incidência de morbimortalidade pós-
operatória, pela Restauração do estoque de glicogênio
Estão associadas à diminuição das complicações em hepático e conseqüente melhora da resposta homeostática à
pacientes de cirurgia no TGI
cirurgia, à infecção e a hemorragia.

(Dan)
Muito pesquisadores têm ressaltado a superioridade do
suporte nutricional pós-operatório, quando comparado com a
dieta via oral, devido:
.! Redução do tempo de cicatrização de Íeridas;

304
 {. Diminuição da incidência de complicações . pós-
vi operatórias;
* Diminuição do tempo de internação hospitalar;
* Redução de custo.

Em certas circunstâncias como: fístulas digestivas,

sepse pós-operatória e presença de sÍndrome do intestino
curto, o uso do suporte nutricional torna-se imperativo.
Da mesma forma que no pré-operatório, a nutrição
enteral e parenteral são igualmente eficazes. Entretanto,
deve-se dar preÍerência a enteral por ser estimulante do
sistema imune, maior proteção Çontra translocação
\-, bacteriana, menor taxas de complicações, mais simples e
tem menor custo,

EXERCíCIOS

1) Uma ou duas semanas de nutrição pré-operatÓria, por

via enteral óu parenteral, melhoram a evolução pós
cirurgia em pacientes com: (Marinha 2009)

(A) Desnutrição grave

(B) Estado nutricional
(C) Desnutrlção leve
(D) Qualquer
(E) Médio ri
l{ífra
a
' ido

Gabarito
1Al2D

305
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