Resumo

Resumo de Diabetes Mellitus Gestacional 0

Diabetes Mellitus
Gestacional

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1. Introdução
O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla
caracterizado por hiperglicemia crônica e alteração do metabolismo de carboidratos,
gorduras e proteínas, por defeitos na secreção e/ou ação da insulina.

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia detectada pela

0
1ª vez na gestação, não se considerando gravidade ou evolução, diagnosticado no fim
do 2º ou início do 3º trimestre de gestação.

-
Gestação normal caracteriza-se por hipoglicemia no jejum, decorrente da captação

0-
de glicose pela placenta, não insulino-dependente, e por hiperglicemia pós-prandial e

0 -
intolerância aos carboidratos, resultado da ação diabetogênica dos hormônios
placentários. O aumento na resistência insulínica permite maior oferta de glicose ao feto
=

e coincide com o aumento da secreção de insulina para manter a homeostasia glicêmica.

- -

-
O aumento é exponencial durante o 2º trimestre e estabiliza no final do 3º trimestre.
-
-

O DMG está associado a desfechos adversos maternos – aumento do risco de pré-

eclâmpsia e hipertensão gestacional – e desfechos perinatais – crescimento fetal
excessivo, distócia de ombro e trauma de parto. O DMG é um dos preditores de
desenvolvimento futuro de DM II: 50% daquelas com DMG terão DM II em 10 anos.

2. Avaliação Pré-Concepcional em Mulheres com DM

Objetiva reduzir a incidência de malformações fetais, abortamentos e mortalidade
perinatal através do controle metabólico adequado. Estudos observacionais mostram
risco aumentado de embriopatia diabética (anencefalia, microcefalia, cardiopatia
congênita e regressão caudal) diretamente proporcional à elevação da hemoglobina
glicada (HbA1c) nas 10 primeiras semanas de gestação.
Diabetes
anomalias congenitas ->

prévia.

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A recomendação é de otimizar o controle glicêmico antes da concepção, mantendo

a HbA1c <6,5%, a qual associa-se ao menor risco de anomalia congênita. Métodos
ocontraceptivos seguros devem ser empregados até que o controle glicêmico seja obtido.
Fontere e

Automonitorização intensiva da glicose capilar (antes de cada refeição, 1-2h após as

-refeições e ao deitar-se) associada ao ajuste da dose de insulina é o método mais

utilizado.

3. Avaliação das Complicações Crônicas e Morbidades

Amincipal mincop/guen
Fundoscopia realizada por oftalmologista
Possui diabetes prévia
Avaliação da função tireoidiana, principalmente se DM I associado

Eletrocardiografia em repouso e de esforço

Avaliação da função renal com medida da creatinina

Avaliação da pressão arterial

Avaliação da imunidade contra rubéola, sífilis, toxoplasmose, hepatite, HIV

Avaliação do tipo sanguínea e citopatologia do colo de útero

Tabela 1: Avaliação das complicações crônicas do DM e morbidades associadas

4. Orientações Terapêuticas

Perda de peso naquelas com IMC >27kg/m2

Estímulo à prática de exercício físico

Aconselhamento sobre tabagismo (se pertinente)

Substituição de antidiabéticos VO por insulina naquelas com DM II*

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Suspensão ou substituição dos medicamentos em uso**

Prescrição de ácido fólico (5g/dia) por, no mínimo, um mês antes da concepção até
12 semanas de gestação

Alvo para HbA1c <6,5%, desde que não acarrete hipoglicemia excessiva

Tabela 2: Orientações terapêuticas para pacientes com risco para DMG ou com DM
instalada.

IMC: índice de massa corporal; VO: via oral; HbA1c: hemoglobina glicada.
*Com exceção de metformina.
**Estatinas, IECAs e BRAs estão contraindicados durante toda a gestação. β-
bloqueadores e nifedipino podem ser mantidos. Metildopa é o anti-hipertensivo de
escolha.
*DM pré-gestacional determina risco aumentado de desfechos maternos adversos
(agravamento de complicações crônicas do DM, desenvolvimento de doença
hipertensiva da gestação) e perinatais (abortamento, mortalidade intrauterina,
malformações congênitas, prematuridade, macrossomia e disfunção respiratória
neonatal).

*As taxas de mortalidade perinatal nas gestações com DM são 2-9x maiores que
nas gestações sem DM.

5. Classificação Etiológica do DM

Destruição das células β-pancreáticas levando à deficiência

DM Tipo I
absoluta de insulina

Redução progressiva da secreção de insulina subjacente a um

DM Tipo II
estado de resistência insulínica

DM DM diagnosticado no 2º ou 3º trimestre gestacional, sem critérios

Gestacional para DM fora da gestação

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DM neonatal, MODY, fibrose cística (pâncreas), DM por fármacos

Outros tipos
etc.

Tabela 3: Classificação etiológica da DM

DM: diabetes mellitus; MODY: Maurity-onset diabetes of the young.

6. Pré-Diabetes

Glicemia de Jejum
Glicemia 100-125mg/dL Maior risco para
Alterada
desenvolvimento de DM ou DCV
Tolerância à Glicose Glicemia 2h pós-TTOG
no futuro.
Diminuída entre 140-199mg/dL

Tabela 4: Níveis de glicemia encontrados com pacientes pré-diabéticos.

TTOG: teste de tolerância oral à glicose com 75g glicose; DCV: doença cardiovascular.

7. Critérios Diagnósticos

Glicemia de Sobrecarga Glicemia 1ª Glicemia 2ª Glicemia 3ª

Organização
Jejum Oral Hora Hora Hora

ACOG* ≥95mg/dL 100g-3h ≥180 ≥155 ≥140

IADPSG**

OMS 2013
≥95mg/dL 75g-2h ≥180 ≥153
ADA 2014

FIGO 2015

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ADIPS** ≥92mg/dL 75g-2h ≥180 ≥180

CDA* ≥95mg/dL 75g-2h ≥191 ≥191

NICE** ≥5,6mmol/L 75g-2h

ALAD** ≥100mg/dL 75g-2h

Tabela 5: Critérios diagnósticos de DMG de acordo com diferentes organizações

*≥2 valores são exigidos para o diagnóstico.

**Um valor é suficiente para o diagnóstico.
ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists; ADA: American Diabetes
Association; ADIPS: Australasian Diabetes in Pregnancy Society; ALAD: Asociación
Latinoamericana de Diabetes; CDA: Canadian Diabetes Association; FIGO: Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia; IADPSG: International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups; NICE: National Institute for Health and Care
Excellence; OMS: Organização Mundial da Saúde.

A maior parte das entidades oficiais endossou as recomendações da

International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) que
preconiza:

• Realizar medida de glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal para identificar

DM preexistente.

• Realizar TTOG 75g 2h entre a 24ª e 28ª semana com o objetivo de detectar DMG.

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Figura 1: Fluxograma para o diagnóstico de DMG.

FONTE: Rotinas de Obstetrícia, 7ª Edição.

&
8. Tratamento Não-Farmacológico
Envolve uma abordagem multifatorial: cuidados com alimentação, prática de
atividade física, uso de medicamentos e monitorização metabólica e obstétrica
continuadas.

No que se refere à dieta, o cálculo do valor calórico e ganho de peso durante a

gestação é feito com base no peso ideal pré-gestacional. Para o cálculo energético,
recomenda-se o valor calórico prescrito para não gestantes acrescidos de 300-450kcal
diárias no 3º trimestre – desde que não determine ganho excessivo de peso.

A orientação nutricional é o 1º passo terapêutico. Dietas de baixo índice glicêmico

foram efetivas na redução da necessidade de insulina em 23%. O valor calórico total da
dieta e distribuído em 3 refeições e 2 a 3 lanches: o café da manhã deve conter 10% das
necessidades calóricas; almoço e jantar 30% cada; lanches somados também 30%.

A quantidade mínima de carboidratos recomendada na gestação é de 175g/dia.

Dietas muito restritivas (<1500kcal/dia) podem induzir cetonemia e NÃO são
recomendadas.

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A prática de exercício físico deve ser estimulada. Recomenda-se a realização de

exercício de baixo impacto por 25-30min, até 4x/semana. No DMG, recomenda-se 15-
30min de atividade física diária, com automonitorização da atividade fetal e,
idealmente, glicemia capilar antes e após a atividade.

9. Contraindicações à Prática de Exercício Físico na Gestação

ABSOLUTAS RELATIVAS

Ruptura prematura das membranas Aborto espontâneo prévio

Trabalho de parto prematuro Parto pré-termo prévio

Doença hipertensiva na gestação Doença cardiovascular leve/moderada

Incompetência istmocervical Anemia (Hb <10)

Restrição de crescimento fetal Doença respiratória leve/moderada

Gestação múltipla (≥tripla) Desnutrição ou distúrbio alimentar

Placenta prévia >28ª semana Gestação gemelar >28ª semana

Sangramento persistente no 2º ou 3º
trimestre

DM I descompensado

Doença tireoidiana, DCV, DR ou sistêmica

grave

Algumas modalidades de exercício*

Tabela 6: Contraindicações absolutas e relativas à pratica de exercício físico durante o

período gestacional.

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DM I: diabetes mellitus tipo I; DCV: doença cardiovascular; DR: doença

respiratória; Hb: hemoglobina.
*Mergulho com descompressão, exigência de equilíbrio e risco de queda ou
trauma abdominal.

10. Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico PADRÃO para o DMG é a insulina. Mais recentemente,
medicamentos VO têm sido empregados, como metformina e glibenclamida.

Medicamentos Orais

A metformina apresenta passagem placentária, mas NÃO há aumento no risco

de malformações congênitas quando utilizada durante o 1º trimestre. Tem eficácia e
segurança semelhantes às da insulina nos desfechos perinatais e neonatais, apesar de –
frequentemente – ser necessária a suplementação insulínica para alcançar o controle
glicêmico adequado. Os efeitos adversos principais incluem náuseas e desconforto
gastrintestinal.

A glibenclamida, utilizada a partir do 2º trimestre da gestação, mostrou pequena

passagem placentária e eficácia semelhante à da insulina no controle glicêmico. Estudos,
entretanto, sugerem que possa apresentar benefício inferior à insulina e à metformina,

o
por aumentar o risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal. O efeito adverso
principal é a hipoglicemia.
-

Insulinoterapia

Considerado o tratamento PADRÃO na DMG pela eficácia e segurança: o elevado

-ol
peso molecular da insulina impede a passagem placentária em quantidades -

significativas. Indicado nas gestantes que não atingem as metas de controle glicêmico
-

por provável falha do tratamento VO – glicemia de jejum >140mg/dL ou TTOG 2h

- . . -

>200g/dL.
-

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-
A dose e tipo dependem do padrão da hiperglicemia: (1) se há predomínio de
hiperglicemia de jejum, indica-se insulina de longa ação (NPH), dose de 0,2UI/kg; (2) se
há predomínio de hiperglicemia pós-prandial, insulina rápida ou ultrarrápida – iniciar

0
com 1,5UI por 10g de carboidrato no café da manhã e 1UI por 10g de carboidrato no
e n

almoço e jantar; contudo, se houver (3) predomínio de hiperglicemia pré e pós-prandial

0
-

o tratamento é intensivo, com 4 doses diárias de insulina - dose inicial de 0,7UI/kg com
aumento progressivo até o controle. Gestantes obesas ou próximas do termo podem

i
necessitar de até 2UI/kg.

Administrar 50-60% da dose diária como insulina NPH e 40-50% como insulina
rápida. O ajuste das doses deve ter como base a monitorização da glicemia capilar diária.

Durante a gravidez, doses insulínicas crescentes são necessárias, especialmente

a partir do fim do 2º trimestre, com estabilização ao fim do 3º trimestre.

A complicação mais comum é a hipoglicemia. Não há relatos associando

hipoglicemia materna (mesmo os episódios graves) a efeitos adversos no feto.

INÍCIO DA PICO DA DURAÇÃO DA

INSULINA POSOLOGIA
AÇÃO AÇÃO AÇÃO

Ultrarrápidas*

Lispro 4-5 horas

Logo antes ou logo
Asparte <5-15min 30-90min 4-6 horas
após as refeições
Glulisina 3-4 horas

Rápida

30min antes das

Regular 30-60min 2-3 horas 5-8 horas
refeições

Intermediária

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NPH 2-4 horas 4-10 horas 10-18 horas Doses fracionadas

Ultralentas**

Glargina 2-4 horas 20-24 horas

Detemir 1-3 horas Sem pico 18-22 horas Conforme o perfil

Degludeca 2 horas 25-42 horas

Tabela 7: Tipos, atuação e indicação das insulinas.

*Lispro e asparte mostraram eficácia semelhante no controle glicêmica à insulina

regular.
**Glargina, degludeca e glulisina não foram avaliadas e ensaios clínicos randomizados
em gestantes.

11. Manejo da Hipoglicemia

Glicose capilar <60mg/dL ou 70mg/dL com sintomas.

Se consciente: 1 copo de suco de laranja (10-15g de carboidrato de absorção rápida)

é suficiente*.

Se inconsciente: glucagon subcutâneo ou glicose hipertônica (se em ambiente

hospitalar).

Tabela 8: Manejo da hipoglicemia em ambiente domiciliar e/ou hospitalar

*Resolvido o episódio agudo → ingerir alimentos com mais carboidratos de absorção

lenta → prevenir recorrência.

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11

12. Acompanhamento Pré-Natal

A avaliação da glicemia de jejum isolada NÃO é capaz de detectar gestantes com
controle inadequado. Controle pós-prandial somado à glicemia de jejum mostrou-se
mais eficaz em reduzir as taxas de cesariana, macrossomia e hipoglicemia neonatal
quando comparada a monitorização isolada da glicemia de jejum.

Idealmente, a monitorização deve ser diária. Na impossibilidade de

automonitorização domiciliar, medidas seriadas semanais da glicose capilar (pré e pós-
prandiais) em regime semelhante a hospital-dia devem ser aplicadas. O intervalo entre
os perfis glicêmicos é definido pelo controle: a cada 2 semanas (se controle adequado)
ou semanalmente (se ajustes forem necessários).

As variações fisiológicas da hemoglobina na gravidez parecem comprometer o

desempenho da HbA1c

como instrumento principal de monitorização metabólica.

Medida rotineira da cetonúria é útil na monitorização de gestantes com dietas

restritivas em carboidratos. Em geral, a cetonúria em resposta ao jejum prolongado e/ou
à restrição de carboidratos é leve e não indica modificação no tratamento. Por outro
lado, gestantes com glicemias >240 mg/dL, sintomas de DM descompensado,
intercorrência com doença grave durante a gestação ou perda de peso devem avaliar a
cetonúria para a detecção precoce de cetoacidose diabética.

Quando um ou mais valores de glicemia capilar estiverem além dos alvos

terapêuticos após 2 semanas de tratamento não farmacológico ou quando a avaliação
ultrassonográfica mostrar sinais de crescimento fetal excessivo, inicia-se o tratamento
farmacológico.

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13. Alvos Glicêmicos para o DM na Gestação

Instituição Jejum Pré-prandial 1h Pós-prandial 2h Pós-prandial

ADA 95mg/dL - 140mg/dL 120mg/dL

ACOG 90mg/dL 105mg/dL 130-140mg/dL 120mg/dL

NICE 95mg/dL - 140mg/dL 120mg/dL

FIGO 95mg/dL - 140mg/dL 120mg/dL

Tabela 9: Alvos glicêmicos para a DMG nos diferentes momentos de acordo com as
diferentes associações

ADA: American Diabetes Association; ACOG: American Congress of Obstetricians

and Gynecologists; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; FIGO:
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

14. Tratamento Modulado pelo Crescimento Fetal

O crescimento fetal acompanhado por ultrassonografia (USG) seriada pode servir
como orientação da necessidade de controle mais estrito das glicemias. As medidas
fetais por USG a partir da 26ª a 28ª semana, especificamente a circunferência abdominal
(CA), permitem identificar a resposta fetal ao controle metabólico materno. Medida de
CA fetal >percentil 75 para a idade gestacional (IG) pode indicar hiperinsulinismo fetal.

O controle glicêmico materno mais estrito – glicemia de jejum de 80mg/dL e 2h pós-

prandial de 100mg/dL em gestantes com fetos de crescimento excessivo (≥percentil 75)
– e controle mais flexível – glicemia de jejum de 100mg/dL e 2h pós-prandial de
140mg/dL em fetos com crescimento >percentil 25 e <percentil 75 – reduziu a incidência
de macrossomia, de recém-nascidos grandes para IG (GIG) e também pequenos para IG
(PIG).

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13

A ecocardiografia (ECC) fetal é solicitada para as gestantes com DM em torno da 26ª

semana objetivando o diagnóstico específico de malformações cardíacas (mais
frequentes na gestação diabética) e de hipertrofia septal, um dos indicadores indiretos
de hiperinsulinismo fetal.

O rastreamento para doença hipertensiva da gestação com a medida da pressão

arterial (PA) é realizado a cada consulta pré-natal, pois, mesmo no DM leve (sem
hiperglicemia de jejum) há aumento de risco de pré-eclâmpsia.

O rastreamento trimestral de bacteriúria assintomática é recomendado, visto que

infecção urinária e pielonefrite são as causas mais comuns de descompensação
metabólica e de cetoacidose na gestação com DM I.

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14

Figura 2: Fluxograma de acompanhamento obstétrico.

FONTE: Retirado de Rotinas de Obstetrícia, 7ª Edição.

CTG: cardiotocografia; MAP: monitorização anteparto; PA: pressão arterial;

PBF: perfil biofísico fetal; US: ultrassonografia.

15. Avaliação da Vitalidade Fetal

As gestantes são orientadas a observar a movimentação fetal a partir da 28ª semana
de gestação e a buscar atendimento obstétrico caso haja movimentação fetal reduzida
ou ausente.

Após 32 semanas, sugere-se avaliação da vitalidade fetal semanal, que deve ser
antecipada na presença de comorbidade. Nas gestantes com bom controle glicêmico,

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em tratamento não farmacológico e sem comorbidades, a avaliação de vitalidade fetal

não é necessária até o termo. Não há procedimento de avaliação de vitalidade fetal
específico para a gestação com DM.

A cardiotocografia/monitorização eletrônica anteparto (CTG/MAP) e o perfil -

biofísico fetal (PBF) são os instrumentos mais utilizados para avaliação da condição fetal,
apesar dos baixos valores preditivos positivos de ambos.

16. Condições Associadadas à Gestação com DM

A hipótese de Peterson e Jovanovic-Peterson estabelece uma associação entre
glicose materna e adiposidade fetal, gradiente-dependente, com evidências de que a
insulina fetal seja a mediadora dessa relação.

O hiperinsulinismo fetal secundário à hiperglicemia materna pode estar implicado

no retardo da produção do surfactante pulmonar e na hipoxemia fetal crônica, mesmo
na ausência de vasculopatia materna. A produção fetal de surfactante pulmonar parece
estar associada ao controle glicêmico materno: quanto maior e mais persistente a
descompensação metabólica, maior o retardo.

A aplicação de corticoide provoca descompensação glicêmica, a qual pode ser grave.

É necessário controle metabólico intensivo com medicação hospitalar. O algoritmo
adaptado de Kaushal é utilizado para manter controle intensivo das glicemias capilares
até o retorno aos níveis de glicose prévios à corticoterapia, através de infusão contínua
de insulina suplementar.

O uso da bomba de infusão deve ser mantido enquanto for necessário suplementar
a insulina (HGTs fora do alvo) ou até, pelo menos, 12h após a última dose da
administração do corticoide.

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16

Normalização das glicemias maternas é o fator isolado mais importante na

prevenção do hiperinsulinismo fetal.

Bomba de Infusão Contínua de Insulina Suplementar – Algoritmo de Kaushal

HGT Dose de Insulina/dia

<40UI 40-80UI 81-120UI >120UI

Interromper Interromper Interromper Interromper

<108
temporariamente temporariamente temporariamente temporariamente

109-
5mL/h 10mL/h 20mL/h 30mL/h
126

127-
10mL/h 20mL/h 30mL/h 50mL/h
144

145-
15mL/h 30mL/h 40mL/h 70mL/h
162

163-
20mL/h 40mL/h 60mL/h 100mL/h
180

>180 30mL/h 60mL/h 80mL/h 130mL/h

Tabela 10: Prescrição das doses de insulina suplementar diárias de acordo com os
valores de HGT (Algoritmo de Kaushal)

HGT: Hemoglicoteste (glicemia capilar).

17. Momento e Via do Parto

Uma publicação oficial da FIGO (2015) recomenda que o peso fetal seja estimado
ao redor das 38 semanas:

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 Resumo de Diabetes Mellitus Gestacional 17

17

(1) mulheres sem complicações do DM e com peso fetal estimado (PFE) <3800g
podem aguardar até 40-41 semanas; (2) mulheres com PFE entre 3800-4000g são
candidatas à indução eletiva do parto na ausência de contraindicação obstétrica; (3)
aquelas com PFE >4000 g devem ser esclarecidas sobre os riscos da macrossomia fetal,
e deve-se oferecer a opção de cesariana eletiva.

As recomendações oficiais do NICE indicam interrupção da gestação ao redor das

38 semanas naquelas com DM prévio à gestação. Mulheres com DMG, na ausência de
complicações, podem evoluir até 41 semanas.

A interrupção eletiva da gestação antes de 38 semanas em mulheres com DM

mal compensado deve ser antecedida de avaliação da maturidade pulmonar fetal por
amniocentese.

18. Interrupção da Gestação

Corticoterapia antenatal + infusão contínua de insulina por

<37 Semanas
bomba

Não há indicação precisa de determinação de maturidade

>37 Semanas
pulmonar fetal

Se mau controle metabólico → possível amniocentese para

>37 e <38 semanas
determinar MPF

Interrupção eletiva da gestação por indução do parto ou

>38-40 semanas
cesárea*

Tabela 11: Condutas relacionadas a interrupção da gestação

MPF: maturidade pulmonar fetal.

*Avaliar o risco de distócia se peso fetal estimado >4000g

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18

19. Manejo do Trabalho de Parto

Hiperglicemia materna durante o parto está associada à hipoglicemia neonatal. O
consenso é empregar insulina de curta ação e monitorizar a glicemia capilar a cada 1-
2h, objetivando valores entre 72-126mg/dL. Aqueles <70mg/dL indicam infusão de
solução glicosada 5%, e aqueles >120mg/dL indicam aplicação de insulina de ação
-

rápida. ricic
Na interrupção por cesárea programada pela manhã, o jejum fisiológico do sono é
aproveitado, não
- se aplica insulina e controla-se a glicemia capilar durante o
procedimento.

Mulheres com DMG compensado apenas com dieta não precisam de cuidado
adicional.

E &O
Nas situações de trabalho de parto espontâneo em que a gestante já tenha aplicado
insulina, a monitorização da glicemia capilar determina a conduta: se <100mg/dL,
manter solução glicosada; se >120mg/dL pode-se iniciar infusão contínua ou
suplementar com insulina regular a cada hora (se >140mg/dL).

No puerpério imediato de mulheres com DM pré-gestacional, mantém-se controle

da glicemia capilar a cada 2-4h associado à infusão de soro glicosado 5% para aporte
calórico. Insulina de ação rápida deverá ser administrada caso a glicemia capilar
ultrapasse 200mg/dL.

Mulheres com DM prévio habitualmente não necessitam de insulina nas primeiras

24h, retornando às doses praticadas antes da gestação.

Assim que a via oral estiver restabelecida, o controle das glicemias e os ajustes de
doses de insulina serão feitos conforme os protocolos para adultos fora da gravidez.

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19

Figura 3: Recomendações para uso de bomba de insulina para infusão contínuas.

FONTE: Rotinas em Obstetrícia, 7ª Edição.

20. Manejo no Pós-Parto

Todas aquelas com diagnóstico de DMG devem ser reavaliadas no puerpério para a
reclassificação da condição metabólica. O TTOG com 75g de glicose deve ser realizado 6
a 8 semanas após o parto.

Glibenclamida não foi detectada no leite materno e as glicemias dos bebês foram
normais, sugerindo que o fármaco seja seguro e compatível com aleitamento, apesar do
risco teórico de hipoglicemia no recém-nascido.

Metformina é excretada no leite em quantidade <1% da dose materna ajustada pelo

peso. Apesar disso, não é recomendada na lactação por alguns autores. No entanto, o
guia de referência sobre fármacos na gestação e na lactação relata que esta excreção
ocorre em doses compatíveis com a lactação.

Clorpropamida e a tolbutamida são excretadas no leite e potencialmente tóxicas

para o bebê. Repaglinida pode provocar anormalidades esqueléticas no recém-nascido.

Fármacos para o tratamento de complicações do DM que foram suspensos no

aconselhamento pré-concepcional ou na gestação, por razões de segurança, NÃO
devem ser retomados durante a lactação. Enalapril e nifedipino são considerados

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20

compatíveis com a lactação pela American Academy of Pediatrics (AAP) apesar da

ausência de evidências robustas. Bloqueadores dos receptores da angiotensina NÃO são
considerados compatíveis com aleitamento.

Referências Bibliográficas

1. OPPERMANN, Maria Lúcia da Rocha; GENRO, Vanessa K.; REICHELT, Angela Jacob.
Diabetes Melito e Gestação. In: MARTINS-COSTA, Sérgio H. et al. Rotinas em
Obstetrícia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Cap. 36. p. 1050-1085.

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Resumo de Diabetes Mellitus Gestacional 21

21

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SUMÁRIO
1. Definição ....................................................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 4
3. Fisiopatologia .............................................................. 5
4. Diagnóstico .................................................................. 6
5. Complicações .............................................................. 8
6. Tratamento ................................................................10
7. Seguimento ................................................................16
Referências Bibliográficas ........................................19

hiper insulinoma não

pneumo a-to tipo
II

matura .
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 3

1. DEFINIÇÃO Logo, temos que:

Para melhor compreendermos as re-
percussões da hiperglicemia ao longo
da gestação, é importante partirmos
da definição de conceitos importan-
tes e que dentro do próprio estudo
da Clínica Médica acabamos por nos
apropriar.
De modo simplificado, o Diabetes
Mellitus (DM) é um conjunto de al-
terações metabólicas que acarretam
em hiperglicemia decorrente de uma
deficiência insulínica, a qual pode ser
fruto de: redução na produção pan-
creática, inadequada liberação e/ou
resistência periférica à insulina. Com
isso, temos diversas classificações
etiológicas que configuram diver-
sas apresentações do DM, dentre
elas está o DM tipo 1, DM tipo 2 e
CONCEITO DMG: Mulher com hipergli-
cemia detectada pela primeira vez du-
rante a gestação, com níveis glicêmicos
que não atingem critérios diagnósticos
para DM.
CONCEITO DM diagnosticado na ges-
tação (DM prévio): Mulher sem diag-
nóstico prévio de DM, em que a hiper-
glicemia foi detectada na gestação,
mas que os níveis glicêmicos encontra-
dos nos exames, atingem os critérios
da Organização Mundial da Saúde
(OMS) para DM prévio, ou seja, na au-
sência da gestação.
HIPERGLICEMIA
NA GESTAÇÃO

DM Gestacional (DMG).
Tal distinção é de extrema importân-
cia, pois considerando o período da DM antes da
DMG
gestação, algumas mulheres já serão gestação
previamente diagnosticadas com al-
guns dos tipos etiológicos de DM, ou-
tras que possivelmente já tinham DM DM durante a gestação:
no entanto só chegam a receber tal Glicemia em jejum
diagnóstico durante a gestação, en- ≥ 126mg/dL ou 2h após
TOTG(75g) ≥ 200mg/dL
quanto outras terão esta apresenta-
ção exclusivamente no ciclo gravídi- Hiperglicemia na gestação (Fonte: OPAS, 2017).
co-puerperal o qual chamamos DMG.
Com isso, há uma diferença entre
DM diagnosticado na gestação (ou
Overt Diabetes, como vimos na
aula de Dr. Vinicius Carruego) ou
DMG.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Diante disso, é preponderante frisar
fatores de risco associados a hiper-
glicemia na gravidez, os quais não
devem ser entendidos como neces-
sários estar presentes para iniciar o
rastreio para DMG, uma vez que se-
gundo os protocolos mais recentes o
diagnóstico para DMG é universal.
Dentre os fatores de risco apresenta-
dos abaixo, vale ressaltar que, o prin-
cipal risco para o desenvolvimento
de DM tipo 2 em mulheres é o ante-
cedente obstétrico de DMG. O que
faz da hiperglicemia no ciclo gravídi-
co-puerperal um relevante problema
de saúde.
FATORES DE RISCO
Idade (aumento do risco com o progredir da idade)
Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2)
Antecedentes familiares de DM em
parentes de 1º grau
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
• HbA1c ≥ 5,7%
• Síndrome dos ovários policísticos
• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Doença cardiovascular aterosclerótica
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes
(corticoides, diuréticos tiazídicos)
Antecedentes obstétricos:
• 2 ou + perdas gestacionais prévias
• DMG
• Polidrâmnio
• Macrossomia (peso > 4kg)
• Óbito neonatal/fetal
• Malformação fetal
Tabela 1. Fatores de risco para hiperglicemia na gravi-
dez (Fonte: OPAS, 2016)
4
Além disso, a hiperglicemia na gesta-
ção representa riscos para que o bebê
tenha no futuro, maior predisposição
a desenvolver obesidade, síndrome
metabólica e diabetes.
BOX SE LIGA! Independente dos fato-
res de risco, toda gestante deve ter ga-
rantida a possibilidade de diagnóstico
de DMG.
2. EPIDEMIOLOGIA
O DM e suas complicações estão en-
tre as principais causas de morte na
maioria dos países, de modo que, 1 a
cada 12 mortes no mundo pode ser
atribuída ao DM. O Brasil é o quarto
país com maiores taxas de DM na po-
pulação adulta com um total de 14,3
milhões de pessoas entre 20-79
anos.
E, apesar da prevalência de DMG va-
riar a depender dos critérios diagnós-
ticos e da população estudada, mui-
tos estudos mostram um aumento
nas últimas décadas de mulheres
com diagnóstico de diabetes na
idade fértil e durante o ciclo graví-
dico puerperal. A prevalência média
mundial de DMG é de 16,2% esti-
mando-se que, na atualidade, 1 em
cada 6 nascimentos ocorra em mu-
lheres com alguma forma de hiper-
glicemia durante a gestação, sen-
do 84% dos casos decorrentes de
DMG.
 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 5

1 em cada 6 puérperas
apresenta alguma forma
de hiperglicemia durante a
gestação

3. FISIOPATOLOGIA Com isso, há um aumento da produ-

ção de insulina nas gestantes saudá-
A compreensão das alterações fisio-
veis, pois aquelas que já estavam com
lógicas que ocorrem no organismo
sua produção de insulina “no limite”,
feminino decorrente das demandas
não conseguem elevar sua produção
metabólicas do feto nos auxiliarão
de insulina, o que leva ao estado hi-
no entendimento da fisiopatologia da
perglicêmico, podendo desenvolver
DMG. O organismo materno passa a
diabetes durante a gestação.
ser responsável pelo crescimento e
desenvolvimento do feto e, para isto, Aquela resistência à insulina que se
í é desencadeado um estado de hipo- inicia no 2º trimestre progride por
glicemia de jejum, um catabolismo toda a gestação, elevando as neces-
exagerado de lipídeos e progressiva sidades de insulina no organismo
resistência à insulina. materno até próximo ao termo. Já no
puerpério, por não haver mais atua-
A partir do 2º trimestre da gestação
ção de hormônios contrainsulínicos
desenvolve-se uma resistência à in-
há uma queda brusca da necessida-
sulina comandada pelos hormônios
de de insulina.
contrainsulínicos (lactogênio placen-
tário, estrogênio, cortisol, progeste-
rona, prolactina) que reduzem a atu-
ação da insulina em seus respectivos
receptores como forma de direcionar
os produtos do metabolismo da gli-
cose para o feto, deixando a gestan-
te com os produtos do metabolismo
dos lipídeos. Cerca de 80% do gasto
energético fetal é realizado pelo me-
tabolismo da glicose.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 6

PUERPÉRIO
1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE
↓ brusca da
Tendência a Hormônios contra- ↑ necessidade de
necessidade de
hipoglicemia insulínicos insulina
insulina

 Próximo ao termo:
necessidade de ↓ necessidade de
insulina insulina

Alterações fisiológicas nas necessidades de insulina no organismo da gestante

SAIBA MAIS:
Como aprendemos na aula de Dr. Vinicius Carruego, as gestantes costumam apresentar al-
gumas alterações decorrentes deste processo fisiológico, sendo alguns sinais bem marcan-
tes naquelas que apresentam uma DMG: glicosúria (mesmo nas que não tem DM devido ao
aumento da taxa de filtração glomerular), maior predisposição à infecção urinária, candidíase
vaginal, progressão de lesões vasculares (retinopatia diabética principalmente, sobretudo,
nas que possuem DM prévio), associação com pré-eclâmpsia (importância das profilaxias).

4. DIAGNÓSTICO Naqueles locais em que é viável ofe-

Neste ponto, além do que tratare-
mos a seguir acerca dos passos para
o diagnóstico, é importante ressaltar
que a depender da disponibilidade
técnica do local e viabilidade finan-
ceira da paciente será disponibilizado
o melhor recurso para investigação
diagnóstica. O teste atualmente com
melhor sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico de DMG é o Teste
Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)
com 75g. Porém, ressalta-se que to-
das as gestantes devem dosar a
glicemia em jejum até as 20 sema-
nas de gestação.
recer à gestante o teste de TOTG, o
mesmo deve ser realizado entre 24-
28 semanas para gestantes com re-
sultado de glicemia em jejum < 92mg/
dL. E, para aquelas que realizaram o
início do pré-natal tardiamen-
te (após 20 semanas) deve
ser realizado o TOTG o
mais breve possível.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 7

GLICEMIA EM JEJUM
(SOLICITADA NA 1ª
CONSULTA)

≥ 92 mg/dL e
< 92 mg/dL ≥ 126 mg/dL
< 125 mg/dL

rastreio negativos

Fazer TOTG com Repetir

DMG
24-28 semanas glicemia

≥ 126 mg/dL
Se na 2ª hora > TOTG (75g):
200mg/dL 0h: < 92 mg/dL
1h: < 180 mg/dL
2h: < 153 mg/dL
DG
(DM prévio)

(DM prévio)
tempo dedão
Um ou mais destes valores alterados
diagnostica DMG. NPH e regatear
durarão rardidada
Diagnóstico de DMG em condições onde é viável realizar o TOTG (75g).Intermediária
refutou
controle da glicose ↳ controla
entre arrebites nori

Em situações onde a gestante tem re-
duzida viabilidade financeira e/ou não
há disponibilidade técnica no local
para realização do TOTG, todo ras-
treio para DM prévio e DMG deve ser
feito com base no exame de glicemia
em jejum independentemente da
idade gestacional que seja iniciado
o pré-natal. Com isso, valores de gli-durante
cemia em jejum entre 92 e 125mg/ areki.at
dL diagnosticam DMG, enquanto que
valores ≥ 126mg/dL representam que
a gestante possui DM prévio. Valores
< 92mg/dL representam normalidade
na glicemia.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 8

GLICEMIA EM JEJUM
(SOLICITADA NA 1ª CONSULTA
INDEPENDENTE DA IDADE
GESTACIONAL)

92 -125mg/dL < 92 mg/dL ≥ 126 mg/dL

DMG Repetir glicemia DM prévio

em jejum 24-28
semanas

rastreio negativo

< 92 mg/dL

Normal

Diagnóstico de hiperglicemia na gestação em situações de reduzida viabilidade financeira

e/ou disponibilidade diagnóstica.

Devido ao risco aumentado de de-
senvolver DM tipo 2 em mulheres
que tiveram DMG, recomenda-se re-
petir TOTG 6 semanas após o parto
naqueles locais em que este teste é
disponível, sendo este o padrão ouro
para diagnóstico de DM após a ges-
tação devendo ser realizado também
a dosagem da glicemia em jejum con-
comitantemente. Na ausência deste
teste, realiza-se a dosagem da glice-
mia em jejum apenas. Vale ressaltar
que não há validação para uso de he-
moglobina glicada no puerpério, de-
vendo todo seguimento da gestante
ser realizado com glicemia em jejum
e TOTG (75g).
5. COMPLICAÇÕES
Diversas são as complicações de-
correntes do DM durante a gestação,
sendo ele prévio ou gestacional. A
figura abaixo sintetiza as principais
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 9

complicações tanto materna, quanto lheres que possuem DM previamente

neonatais, fetais e a longo prazo tanto a gestação realizem controle glicêmi-
para mãe como para o filho associa- co periconcepcional buscando redu-
das ao DMG. zir os riscos de complicações como
No que tange o DM prévio à gesta- abortamento.
ção, este é mais associado ao risco de
malformações fetais (cerca 6-10%), SE LIGA! A anomalia congênita mais
assim como está mais associado a cobrada nas provas de residência, ape-
sar de não ser a mais comum, é a síndro-
abortamento, oligodramnia e ano-
me de regressão caudal!
malias congênitas (cardíaca é a mais sindromc da sereia
(> desenvolvimento dar membros
comum). Importante que aquelas mu- nao
inferiores

TPP

NEONATAIS
Hipoglicemia
MATERNA

RPMO
Hipocalemia
Polidrâmnio
Icterícia
Pré-eclâmpsia
Desconforto
Infecções
respiratório
Atonia uterina

A LONGO PRAZO
FETAIS

Feto GIG Obesidade

Macrossomia DM
Óbito feta HAS

Complicações maternas, neonatais, fetais e a longo prazo do DMG. Legenda: TPP= trabalho de parto prematuro;
RPMO= ruptura prematura de membranas ovulares; Feto GIG= feto gigante para idade gestacional; DM= diabetes
mellitus; HAS= hipertensão arterial sistêmica.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Apesar da macrossomia e do Diabe-
tes serem fatores de risco para dis-
tócia de ombro, estes não são bom
preditores para a ocorrência da mes-
ma, uma vez que quase 50% dos
bebês com esta complicação pesam
menos de 4kg. No entanto, como vi-
mos na aula de Dr. Vinicius é impor-
Figura 2. Posição de McRoberts e pressão suprapúbica simultânea (Fonte: REZENDE, 2014).
6. TRATAMENTO
O reconhecimento precoce e trata-
mento do DMG é fundamental não só
para gestante, mas também para o
feto. Com isso, a Organização Pan-a-
mericana da Saúde (OPAS) em Con-
senso acerca do tratamento da DMG
no Brasil, publicado em 2019, delimi-
ta os objetivos primordiais do trata-
mento da gestante com DMG são a
10
tante estar atento para a ocorrência
das distócias de ombro e saber como
manejá-las. Um sinal importante que
revela esta distócia é a saída e pos-
terior retração da cabeça do bebê.
A principal manobra a ser realizada
como tratamento é a de McRoberts e
pressão suprapúbica:
diminuição da morbimortalidade peri-
natal e da morbidade materna a curto
e longo prazo.
Logo, o controle eficaz da glicemia
materna aumenta a probabilidade do
nascimento de um recém-nascido
vivo, com parto a termo, com cres-
cimento adequado e sem distúrbios
respiratórios e/ou metabólicos após o
nascimento.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
SE LIGA! Ao diagnosticar o DMG é fun-
damental que o médico explique para
a paciente do que se trata este diag-
nóstico, os riscos de complicações para
a mesma e para o feto, bem como ex-
plique as mudanças no estilo de vida
e talvez uso de insulina que a mesma
precisará fazer, ressaltando a importân-
cia do tratamento do DMG logo após o
diagnóstico.
• Terapia Nutricional: Orientações
nutricionais devem ser dadas à
gestante logo após o diagnóstico
como forma de atingir as metas
glicêmicas, ganho de peso ade-
quado e para prevenir desfechos
desfavoráveis.
Com isso, a orientação dietética
tanto pode ser baseada na distri-
buição energética dos macronu-
trientes nas refeições ou pela con-
tagem de carboidratos, cabendo à
gestante a decisão do melhor mé-
todo. É fundamental para adesão
da gestante a esta terapêutica um
acompanhamento com nutricio-
nista (quando possível).
Independentemente do método
para orientação nutricional empre-
gado, o cálculo do valor energético
total (VET) deve ser individualizado,
devendo a distribuição dos macro-
nutrientes ocorrer com base neste
VET: 40-55% carboidratos (res-
trição de açúcar e sacarose), 15-
20% proteínas e 30-40% lipídios.
11
• Exercício Físico: A prática regular
de exercício físico deve ser enco-
rajada sendo ressaltado que sua
execução é um dos pilares do tra-
tamento do DMG. É fundamen-
tal que os profissionais de saúde
avaliem as comorbidades clínicas
e obstétricas antes de recomen-
dar exercícios durante a gravidez.
Alguns exemplos de atividades fí-
sicas seguras são: natação, cami-
nhada, aeróbica de baixo impacto,
yoga e pilates (ambos devendo
evitar posturas que dificultem o re-
torno venoso), treinamento de for-
ça e exercícios ergométricos.
A monitorização glicêmica deve ser
realizada desde o diagnóstico e até o
pós-parto, buscando adequada ava-
liação da eficácia e adesão terapêu-
tica, bem como obtenção de controle
glicêmico adequado. O método mais
indicado para realizar a monitorização
é automonitorização da glicemia
capilar com glicosímetro. Com isso,
as gestantes devem anotar os valores
de glicemia capilar e mostrar os resul-
tados que devem ser analisados em
cada consulta médica.
 -
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 12

Abaixo, as metas para controle glicê-

mico independentemente da idade
gestacional:

HORÁRIO JEJUM 1H PÓS-PRANDIAL 2H PÓS-PRANDIAL

O
< 95mg/dL
on
< 140mg/dL
-
< 120mg/dL

Limites de
Em uso de insulina: < 70 mg/dL Em uso de insulina: 100mg/dL
Glicemia

No trabalho de parto e durante o parto: 70-120mg/dL

Tabela 2. Limites de glicemia capilar em pacientes com DMG (Fonte: OPAS, 2019).

SAIBA MAIS:
A análise de 1h pós prandiais, ou seja, 1h após o início das refeições, é a que melhor reflete
os valores dos picos pós-prandiais avaliados pela monitorização glicêmica, estando mais as-
sociada ao risco de macrossomia fetal.

(Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Gi-
necologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil.
Brasília, DF: OPAS, 2019. 57 p.: il.)

A frequência da monitorização gli-

cêmica em pacientes que não fazem
uso de medidas farmacológicas deve
acontecer 4 vezes por dia (jejum, pós-
-café, pós-almoço, pós-jantar) e, para
aquelas que fazem uso de insulina a
medida deve ser 6 vezes ao dia (je-
jum, pós-café, antes do almoço, pós-
-almoço, antes do jantar, pós-jantar).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 13

Jejum

SEM uso de terapia

4x Pós-café
farmacológica

Pós-almoço

FREQUÊNCIA DE Pós-jantar
MONITORIZAÇÃO
GLICÊMICA

Jejum

EM USO de terapia Pós-café

farmacológica 6x

Antes almoço

Pós-almoço

Antes jantar

Pós-jantar

Fluxograma. Frequência do controle glicêmico.

Para aquelas pacientes diagnosti- lizar este controle, indica-se a insuli-

cadas com DMG, é possível tentar o noterapia.
controle glicêmico dentro dos limites
• Insulinoterapia: Esta abordagem
adequados adotando mudanças de
medicamentosa, com base em
estilo de vida (terapia nutricional e
evidências científicas, continuam
exercício físico). Caso os primeiros 15
sendo a 1ª escolha no tratamento
dias não sejam suficientes para rea-
medicamentoso da hiperglicemia
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 14

na gestação. As insulinas mais uti- concentração pela manhã, antes

lizadas e disponíveis são: a NPH,
de ação intermediária, utilizada
para o controle da glicemia de
jejum e pré-prandiais; e, a Regu-
lar, de ação rápida, indicada para
o controle das glicemias pós-
-prandiais.
A Sociedade Brasileira de Diabe-
tes recomenda a dose inicial entre
0,3 e 0,5 UI/kg/dia via subcutânea,
devendo ser realizados ajustes a
cada 15 dias até a 30ª semana e
semanalmente após a 30ª semana
baseado nos resultados da moni-
torização glicêmica. Dependendo
da dose diária calculada, a mes-
ma pode ser dividida em múlti-
plas aplicações diárias, com maior
do café da manhã.
Importante: Para aquelas gestan-
tes que usam insulina à noite, de-
ve-se reforçar a necessidade de
realizar uma ceia contendo 25g de
carboidratos, proteínas e lipídios
para prevenir a ocorrência de hipo-
glicemia.
CONCEITO! A insulina é a 1º escolha
no tratamento de hiperglicemia na ges-
tação, na dose inicial entre 0,3 e 0,5UI/
kg/dia, dividida entre múltiplas aplica-
ções diárias, com maior concentração
no jejum. A dose da insulina deve ser
ajustada nas consultas subsequentes
a depender da monitorização glicêmica
apresentada pela gestante.]

SAIBA MAIS:
Cerca de 86% das gestantes com DMG não necessitam de controle glicêmico intraparto, no en-
tanto, caso seja necessário o mesmo deve ser mantido entre 70-120mg/dl. Valores < 70mg/dL
devem ser corrigidos com infusão contínua de glicose a 5 ou 10%. Assim como, caso os níveis glicê-
micos estejam ≥ 120mg/dL deve-se aplicar insulina regular subcutânea devido a sua ação rápida.]
(Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento
do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019. 57 p.: il.)

• Antidiabéticos Orais: Em Con- a Metformina) pode ser considera

senso sobre Tratamento do DMG
no Brasil realizado entre a OPAS,
Ministério da Saúde e FEBRASGO,
no ano de 2019, recomenda-se
que a 1ª escolha para o tratamen-
to do DMG e de hiperglicemias
na gestação é a insulina, porém o
uso de antidiabéticos orais (como
apenas nas seguintes situações:
◊ Não acessibilidade à insulina;
◊ Dificuldade na administração
da insulina;
◊ Estresse exacerbado decor-
rente do uso da insulina se-
guido de restrição alimentar
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 15

mesmo após orientação ade-

quada;
◊ Necessidade de altas doses
de insulina (> 100UI) sem res-
posta adequada no controle
glicêmico e ganho de peso ex-
cessivo em uso de insulina.
SE LIGA! Mulheres com DM prévio a
gestação que estavam em uso de anti-
diabéticos orais devem ter os mesmos
substituídos pela insulina durante a
gestação, retornando com os respecti-
vos antiabéticos orais e suas doses logo
após o parto.

MAPA MENTAL DO TRATAMENTO

Exercício físico

Terapia nutricional 40 – 55% de

carboidratos

Insulinoterapia
30 – 40% de lipídios

TRATAMENTO

0,3 - 0,5 UI/Kg, SC 15- 20% proteínas

Controles
Antidiabéticos orais Somente se:
- Não acessibilidade à insulina;
- Dificuldade na administração
da insulina;
- Estresse exacerbado
1 – 2h pós-prandial: decorrente do uso da insulina
Jejum: < 70 mg/dL seguido de restrição alimentar
100 mg/dL
mesmo após orientação
adequada;
- Necessidade de altas doses de
insulina (> 100UI) sem resposta
adequada no controle glicêmico
e ganho de peso excessivo em
uso de insulina.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 16

7. SEGUIMENTO de: função renal e proteinúria, urocul-

tura, fundo de olho. O Ministério da
No seguimento desta gestação é im-
Saúde, em seu Manual Técnico para
portante que as consultas sejam re-
Gestação de Alto Risco publicado em
alizadas quinzenalmente até a 30ª
2012, determina as seguintes condu-
semana e semanalmente após a
tas de avaliação fetal:
30ª semana, assim como deve-se
proceder com a realização trimestral

DIABETES GES-
GESTANTES DIABÉTICAS GESTANTES DIABÉTICAS
TACIONAL BEM
INSULINO-DEPENDENTES INSULINO-DEPENDENTES
CONTROLADO
SEM VASCULOPATIA COM VASCULOPATIA
COM DIETA

Ultrassonografia e 18-20 semanas ou

18-20 semanas 18-20 semanas
ecografia inicial no diagnótico

Início da contagem de
não indicada 26-28 semanas 26-28 semanas
movimentos fetais

Início da avaliação do
28 semanas 28 semanas 28 semanas
crescimento fetal

Periodicidade da avalia-
Cada 4 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas
ção do crescimento fetal

Cardiotocografia basal ou
não indicada 32 semanas 28-32 semanas
PBF início

Periodicidade da Cardio- 2 vezes por semana, poden- 2 vezes por semana, podendo
não indicada
tocografia basal ou PBF do alternar os dois exames alternar os dois exames

Dopplerfluxometria de
não indicada não indicada não indicada
artéria umbilical fetal

Pode ser anterior ao

Com evidências de maturida-
Limite para o parto 40 semanas termo das condições
de pulmonar ou 38 semanas
maternofetais

Tabela 3. Indicação de avaliação fetal de acordo com gravidade do diabetes (Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Interrupção da gestação: A idade
gestacional ideal para programação
do parto depende do controle meta-
bólico materno e alterações no cres-
cimento fetal.
As gestações em que há bom contro-
le metabólico, adequado crescimento
fetal e/ou líquido amniótico a gesta-
ção não deve passar 40 semanas e
6 dias. Porém, aquelas em que houve
difícil controle glicêmico, alterações no
crescimento fetal e no líquido amnió-
tico não se deve passar de 39 sema-
nas e 6 dias, devendo individualizar
17
cada caso. Gestantes em uso de in-
sulina devem ter o parto realizado
até 38 semanas.
Quanto à via do parto, a vaginal é a
preferencial, devendo a cesárea ser
indicada em situações em que não há
boa progressão do trabalho de parto.
IMPORTANTE! DMG não é indicação
de parto cirúrgico. O mesmo deve ser
indicado pelo obstetra de acordo com as
individualidades de cada caso.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 18

- Antecedentes familiares de DM
Resistência à insulina comandada em parentes de 1º grau
pelos hormônios contrainsulínicos - HbA1c ≥ 5,7%
- Síndrome dos ovários policísticos
FATORES DE - Hipertensão Arterial Sistêmica
FISIOPATOLOGIA
RISCO - DMG
- Polidrâmnio
Catabolismo exagerado de lipídeos
- Macrossomia (peso > 4kg)
- Óbito neonatal/fetal
- Malformação fetaL

≥ 92 mg/dL e
Glicemia de jejum
DMG
< 125 mg/dL Controle alimentar

DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

0h: < 92 mg/dL e/ou Insulinoterapia

TOTG com 24-28
1h: < 180 mg/Dl e/ou
semanas
2h: < 153 mg/dL
COMPLICAÇÕES
Antidiabéticos orais

MATERNA FETAIS NEONATAIS A LONGO PRAZO Exercício físico

TPP Feto GIG Hipoglicemia Obesidade

Polidrâmnio Macrossomia Hipocalemia DM

Pré-eclampsia Óbito feta Icterícia HAS

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 19

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das As-
sociações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2016.
Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das As-
sociações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do
diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019. 57 p.: il.
REZENDE. Obstetrícia Fundamental/ Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge de Re-
zende Filho. 13ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-
gramáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. Ministério da Saúde, Se-
cretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed.
– Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p.
ALMEIDA, M. C. et al. Consenso “Diabetes Gestacional”: Atualizações 2017. Revista Portu-
guesa de Diabetes. 2017; 12 (1): 24-38.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 20