ANAMNESE INFANTIL

Data: ____/_____/________.
Responsáveis (nome / parentesco / contatos): ___________________________
_________________________________________________________________
1. Identificação:
Nome:___________________________________________________________
Apelido (s):____________________________________ Idade: ____________
Sexo: ________ D.N.: ____/_____/_______. Local: ______________________
Telefone (s): _____________________ Escolaridade: _____________________
Escola:___________________________________ Série / Turno: ____________
Nome do Professor (a): _____________________________________________
Nome do pai: ___________________________________ Idade: _________
Grau de instrução: _______________ Profissão: ______________________
Local de trabalho: __________________________________________________
Estado Civil: _______________ Religião:
_____________________________
Nome da mãe: _____________________________________ Idade: _________
Grau de instrução: _______________ Profissão: ________________________
Local de trabalho: __________________________________________________
Estado Civil: _______________ Religião: _____________________________
2. Dados Familiares:
Irmãos: ( ) Sim ( ) Não Quantos: ________________________
Nomes / Idades: ___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Relação entre os irmãos: ____________________________________________
_________________________________________________________________
Quem reside com a criança? __________________________________________
Nome: _______________________________ Parentesco: _________________
Nome: _______________________________ Parentesco: _________________
Nome: _______________________________ Parentesco: _________________
Nomes: ______________________________ Parentesco: _________________
3. Queixa principal: ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Como e quando iniciou o problema? Qual a evolução do quadro?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Já procurou outros especialistas? ( ) Sim ( ) Não
Quais?___________________________________________________________
Está em algum tratamento? Qual (is)? __________________________________
_________________________________________________________________
Esquema medicamentoso, se houver: __________________________________
_________________________________________________________________
4.Antecedentes pessoais:
4.1. Gestação:
Histórico de abortos? ( ) Sim ( ) Não Quantos? ___________________
Natimortos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? ______________
Como se sentiu ao saber da gravidez? __________________________________
Foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Desejada? ( ) Sim ( ) Não
Condições de saúde durante a gravidez: ________________________________
Ameaça de aborto? ( ) Sim ( ) Não
Condições emocionais: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Sofreu algum acidente (queda, traumas, etc)? ___________________________
_________________________________________________________________
Doenças durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________
_________________________________________________________________
Exames de RX durante a gravidez? ____________________________________
Algum episódio marcante? ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4.2. Condições de nascimento (lembranças, tempo de gestação, tipo de parto,
apgar, incubadora, reencontro mãe-bebê, participação do pai, depressão pós
parto, mudanças na rotina do casal): ___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Desenvolvimento
5.1. Saúde
Doenças típicas da infância:
__________________________________________
____________________________________________________________
_____
Acidentes / Cirurgias:
_______________________________________________
_________________________________________________________________
Alergias: _________________________________________________________
Doenças respiratórias: ______________________________________________
Limitação visual ou auditiva: _________________________________________
Dor de cabeça: ____________________________________________________
Desmaios? Quando? Como? __________________________________________
_________________________________________________________________
Convulsões: ______________________________________________________
Histórico familiar de convulsões, desmaios, ataques? Quem?_________________
_________________________________________________________________
5.2. Alimentação
Mamou? Até quando? _______________________________________________
Desmame: _______________________________________________________
Como é a sua alimentação? __________________________________________
_________________________________________________________________
É forçada a se alimentar? ____________________________________________
Come sozinha? ____________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
5.3. Sono
Tem medo da noite ou do escuro? _______________________________
Quantas horas de sono em média? __________ Como é o sono (agitado,
tranquilo, pesadelos, terror noturno)? __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Fala dormindo? ___________ Sonâmbulo? _____________ Range os dentes?
______________ Dorme com quem? __________________________________
Quartos separados dos pais? _________________________________________
Acorda e vai para cama dos pais? _____________________________________
Observações: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
5.4. Desenvolvimento Psicomotor
Sentou com quantos meses? __________ Engatinhou? Meses? ______________
Andou com que idade? _______________ Tinha medo de andar? ____________
Caia muito? Era estimulado? _________________________________________
Lento para alguma tarefa? ___________________________________________
Consegue fazer só: Vestir ( ) Tomar banho ( ) Calçar ( ) Amarrar
Cadarço ( ) Comer ( ) Escovar os dentes ( ) Pentear o cabelo ( )
É desastrado? _____________________________________________________
Pratica esportes? _________ Quais? ___________________________________
Rói unhas? _____________ Usou/ usa chupeta? __________________________
Chupa/Chupou dedo? ________________________ Manias ou Tiques? Quais?
_________________________________________________________________
Solicita muita ajuda para fazer algo? ___________________________________
_________________________________________________________________
6. Escolaridade
Gosta de ir à escola? ________________________________________________
Interação com outras crianças: _______________________________________
_________________________________________________________________
Repetiu alguma série? _________ Motivo: ______________________________
_________________________________________________________________
Aprendeu a ler e escrever? ___________________________________________
Tem dificuldades para aprender? Geral ou disciplina específica? ______________
_________________________________________________________________
Precisa de ajuda para atividades escolares? ______________________________
Os pais estudam com a criança? Diariamente ou às vezes? __________________
_________________________________________________________________
Mudou de escola? Quantas vezes? Por que? ______________________________
_________________________________________________________________
Inquietação na sala de aula ou escola? _________________________________
Principais dificuldades na vida escolar: _________________________________
_________________________________________________________________
Relato dos professores? _____________________________________________
_________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Linguagem
Falou com que idade? ________ Primeiras palavras? ______________________
Dificuldades na fala? Quais? __________________________________________
Descreva a comunicação atual: _______________________________________
_________________________________________________________________
8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? ___________ De quem? ________________
Como? ___________________________________________________________
Curiosidade sexual? ________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? ______________________
Masturbação? _____________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Aspectos socioambientais
Prefere brincar só ou com amigos? ____________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? _________________
Faz amigos com facilidade? __________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais? ________________________
E com familiares? __________________________________________________
Como normalmente estabelecem limites com a criança?____________________
_________________________________________________________________
Quem os usa? _____________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? ______________________
_________________________________________________________________
10. Características pessoais e afetivo-emocionais
Agressiva ( ) Passiva ( ) Dependente ( ) Inquieta ( ) Medos ( )
Retraída ( ) Excitada ( ) Desligada ( ) Outros: _____________________
_________________________________________________________________
Reações quando contrariada: _________________________________________
Atividades preferidas: _______________________________________________
Como é o comportamento da criança sob o ponto de vista emocional? _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Atividades Diárias da criança
Descreva a rotina da criança: _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________